Population Reports - Série J - Nº 50 - Programas de Planejamento Familiar - Escolhas bem informadas de planejamento familiar - 02 - Por que uma escolha bem informada é importante

As escolhas relativas à procriação e à contracepção estão entre as mais importantes decisões de saúde que muitas pessoas tomam (162). Estas escolhas têm maior probabilidade de atender às necessidades das pessoas quando refletem seus interesses e valores individuais, quando são baseadas em informações precisas e relevantes e quando são adequadas do ponto de vista médico, ou seja, quando são escolhas bem informadas (22).

“O processo que um indivíduo utiliza para chegar a uma decisão sobre saúde” é considerado informado quando “se baseia no acesso e entendimento integral de todas as informações necessárias do ponto de vista do cliente”, segundo a definição de EngenderHealth, ex-AVSC International. “O processo deve permitir que o indivíduo decida, de forma livre e bem informada, se quer ou não utilizar serviços de saúde e, em caso positivo, que método ou procedimento escolherá e consentirá em adotar” (22).

O conceito de escolha informada pode ser aplicado a uma ampla gama de decisões de saúde reprodutiva e sexual. Esta edição de Population Reports focaliza a escolha informada no contexto do planejamento familiar, quando a pessoa decide se vai evitar ou não a gravidez, se deseja espaçar os filhos e planejar em que época os terá, se quer praticar a contracepção, que método de planejamento familiar usar e, finalmente, se e quando deseja continuar ou trocar de método.

O termo “escolha informada” refere-se a uma decisão que a pessoa pode tomar por si própria e não a um processo empreendido por uma clínica ou serviço de planejamento familiar. Mas os responsáveis pelas políticas de saúde, os gerentes de programas e os profissionais dos serviços de saúde têm papéis importantes neste processo (veja o quadro 1). A melhor forma dos programas de planejamento familiar ajudarem as pessoas a fazerem escolhas informadas é adotando uma estratégia que compreende cinco áreas: políticas, programas de comunicação, acesso, liderança e gestão, e comunicação entre clientes e provedores (ver " Diretrizes para uma escolha informada").

Como entender a escolha informada

Ambas as palavras da expressão “escolha informada” referem-se a um aspecto essencial da tomada de decisão sobre o planejamento familiar (182). Para se tomar uma decisão amadurecida, é essencial estar informado, mas não suficiente. É preciso também dispor de opções, inclusive acesso a vários e diferentes métodos anticoncepcionais, fontes convenientes de fornecimento, serviços de boa qualidade e a possibilidade de continuar ou descontinuar o uso do método, conforme desejado (103).

As pessoas somente podem fazer escolhas informadas quando as diretrizes sociais prevalentes, as normas comunitárias e o papel que a sociedade permite para cada sexo dão apoio à tomada de decisão pessoal sobre o planejamento familiar. Este tipo de apoio permite que as pessoas tenham a confiança e aproveitem a oportunidade de tomar suas próprias decisões de planejamento familiar, ao invés de aceitar que tais decisões lhes sejam impostas por outros, sejam estes profissionais de saúde, familiares, pressões comunitárias ou outras. Evidentemente, as pessoas contam com níveis diferentes de acesso a informações e a opções. O nível de instrução, os antecedentes familiares, a classe social e as atitudes dos provedores de serviços de saúde estão entre os fatores que podem auxiliar ou prejudicar a capacidade da pessoa de fazer escolhas bem informadas de planejamento familiar.

(Veja foto 1)

Benefícios da escolha informada

A escolha informada tem muitos benefícios. A possibilidade de escolher como fazer seu próprio planejamento familiar aumenta o controle das pessoas sobre a própria vida, incentiva- as a assumir maior grau de responsabilidade sobre sua própria saúde e cria um relacionamento mais íntimo entre clientes e provedores de serviços de saúde (306).

Uso contínuo de anticoncepcionais. A escolha informada promove a continuidade do uso dos anticoncepcionais. As pessoas usam um método de planejamento familiar por mais tempo quando são elas mesmas que o escolheram (316, 318). Um estudo feito de 1984 a 1987 com mais de 11.500 mulheres de seis países—Guatemala, Hong Kong, Jordânia, Nepal, Quênia, e Trinidad e Tobago—constatou que a continuidade do uso de um determinado método anticoncepcional estava muito relacionada ao fato da cliente ter obtido justamente o método que desejava, à motivação da cliente em evitar a gravidez, e ao fato dela saber que seu parceiro concordaria com sua escolha de método (193). De forma semelhante, um estudo feito na Indonésia em 1988 observou que 91% das mulheres que obtiveram o método que preferiam ainda usavam o mesmo método depois de um ano, comparado a 28% das outras mulheres (317). Vários estudos nos EUA observaram que as pessoas que tomam suas próprias decisões de saúde têm também maior probabilidade de colocar em prática tais decisões (105, 110, 137, 168).

O oferecimento de muitas opções de métodos estimula o uso da contracepção em geral, tornando mais fácil para as pessoas escolherem o método de que gostam e trocarem de método quando desejarem (170). Cada método anticoncepcional adicional que exista num país aumenta 3,3% (em média) o número de mulheres casadas que pratica a contracepção, revela uma análise dos dados das DHS (Pesquisas Demográficas e de Saúde) feitas em 44 países (45, 351). Muitas pessoas trocam de método anticoncepcional pelo menos uma vez, e algumas usam muitos métodos diferentes durante a fase reprodutiva de suas vidas (165, 174, 281).

Em Matlab, em Bangladesh, depois que um projeto local de planejamento familiar passou a oferecer uma gama completa de métodos de planejamento familiar, constatou-se que 80% das mulheres ainda usavam um método específico depois de um ano de pesquisa, comparado com 40% quando só haviam disponíveis preservativos e pílulas anticoncepcionais (466).

Atendimento de boa qualidade. A escolha informada é um aspecto essencial de um planejamento familiar de alta qualidade. Na estrutura de qualidade de atendimento proposta por Judith Bruce em 1990, dois dos seis elementos que caracterizam a boa qualidade— escolha do método e recebimento de informações pelos clientes—são essenciais às escolhas informadas (59). Para os programas de planejamento familiar, a preocupação em oferecer um bom atendimento atrai os clientes e aumenta sua satisfação, ao oferecer os serviços, suprimentos, informações e apoio emocional de que os clientes necessitam para satisfazer suas metas reprodutivas (256, 445). (Ver Population Reports, Programas de planejamento familiar: Melhoria da qualidade, Série J, No. 47, Nov. 1998)

Evolução da escolha informada

O conceito de escolha informada remonta ao final do século 18, quando vários médicos de proeminência nos EUA iniciaram um movimento para desmistificar a medicina, dando ao cidadão comum maior acesso às informações médicas e explicando aos pacientes a natureza real de seu estado físico. O movimento baseava-se na idéia de que pacientes melhor informados estariam melhor preparados para seguir as recomendações dos médicos, mas não considerava ainda a necessidade dos pacientes de tomarem decisões informadas por conta própria (125).

Com o advento do movimento de planejamento familiar no início do século 20, os defensores de um bom atendimento de saúde reprodutiva buscaram expandir o acesso por parte do público à informação médica e ampliar suas opções de planejamento familiar (84). No final da década de 60, os EUA aprovaram sua primeira legislação referente ao apoio financeiro governamental aos programas de planejamento em países em desenvolvimento, por intermédio da Agência dos EUA para o Desenvolvimento Internacional (USAID), legislação esta que defendia vigorosamente a prática voluntária do planejamento familiar em todos os programas deste tipo (433, 435).

A própria expressão “escolha informada” apareceu pela primeira vez nos textos de planejamento familiar no início dos anos 70 (210, 233, 457), quando era aplicada principalmente à necessidade de aumentar o acesso ao planejamento familiar. Em 1982, o conceito de escolha informada ganhou destaque na política internacional de planejamento familiar quando a USAID declarou que seu “apoio a programas de serviços de planejamento familiar se baseava em dois princípios fundamentais: ação voluntária e escolha informada” (434).

Um dos primeiros simpósios internacionais para líderes de planejamento familiar que abordou a ação voluntária e a possibilidade de escolha ocorreu em 1984, patrocinado pela Federação Mundial de Agências de Saúde para o Progresso da Contracepção Cirúrgica Voluntária. O enfoque do simpósio foi a importância da escolha voluntária nas decisões sobre esterilização (24, 409).

Em 1987, a Força Tarefa de Escolha Informada reuniu-se para discutir o tema da escolha informada em todos os métodos de planejamento familiar. Patrocinada pela USAID, a força tarefa contava com representantes de 17 organizações, inclusive o Fundo Populacional das Nações Unidas (UNFPA), a Federação Internacional de Planejamento Familiar (IPPF), o Banco Mundial e as Agências Cooperadoras da USAID (411). Mais tarde, na Conferência Internacional sobre População e Desenvolvimento realizada no Cairo em 1994, 179 países concordaram que a escolha informada no planejamento familiar tem como base os direitos humanos (426). Hoje, a maioria dos programas de planejamento familiar do mundo inteiro adotam os princípios da escolha informada.

(Veja Figura 1)

Escolha informada e consentimento informado. Os conceitos “escolha informada” e “consentimento informado” estão relacionados mas são bem diferentes em seus intentos. O consentimento informado significa que o/a cliente entende o procedimento médico proposto e as outras opções disponíveis e concorda com o atendimento que está sendo-lhe oferecido. Mas o consentimento informado não constitui, por si só, uma escolha informada. O objetivo da escolha informada é garantir que todos os clientes decidam por si sós sobre o atendimento de saúde que melhor corresponde às suas necessidades.

Em contraste com a evolução da escolha informada, o consentimento informado reflete, de modo geral, as opiniões jurídicas primeiro elaboradas em 1767 na Inglaterra, quando um tribunal condenou dois médicos que utilizaram um dispositivo experimental no tratamento de um paciente, sem o conhecimento ou consentimento do dito paciente (125). A própria expressão “consentimento informado” foi utilizada pela primeira vez na jurisprudência americana em 1957, após o que a comunidade médica foi gradualmente se conscientizando da exigência legal de obter o consentimento informado do paciente para proceder com o tratamento proposto para o caso (231). Hoje, um dos objetivos de se obter o consentimento informado é, com freqüência, o de proteger o médico ou profissional de saúde contra falsas acusações de erro, inclusive processos sob a alegação de imperícia ou negligência médica.

Nos EUA, o conceito de consentimento informado, no que se refere ao planejamento familiar, passou por mudanças ao final da década de 60, em resposta a políticas e práticas relacionadas à esterilização sem o consentimento do paciente (23). Hoje, nos programas de planejamento familiar, o consentimento informado é normalmente exigido somente para a esterilização, por se tratar de um método permanente. O consentimento informado implica geralmente na assinatura de um documento onde o paciente declara estar informado e ciente do método, do procedimento médico e dos riscos associados.

Questões práticas. A escolha informada tornou-se a meta de muitos programas de planejamento familiar. No entanto, persistem certas questões práticas sobre a melhor forma de transformar a escolha informada numa realidade para todos. Por exemplo, quanto uma pessoa realmente necessita saber para poder fazer uma escolha bem informada? Até que ponto este conhecimento pode variar de uma pessoa para outra? Quanto a pessoa deveria saber sobre outros métodos anticoncepcionais antes de decidir e escolher um método específico? (Veja Quadro 8)

Também para os provedores de serviços de saúde continuam a existir certas questões. Como os provedores podem melhor orientar os clientes a fazer escolhas informadas sem impor suas próprias preferências e valores? Cabe ao provedor de serviços determinar se o cliente fez uma escolha informada ou não? Qual é a melhor forma do provedor do serviço confirmar respeitosamente se o/a cliente entende perfeitamente a situação? É com estas e outras questões de ordem prática que os programas se enfrentam ao tentar transformar a escolha informada numa realidade para seus clientes.

(Veja Quadro 2)

Population Reports is published by the Population Information Program, Center for Communication Programs, The Johns Hopkins School of Public Health, 111 Market Place, Suite 310, Baltimore, Maryland 21202-4012, USA

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