08 - DIU nos Programas de Planejamento Familiar

Equipe Editorial Bibliomed

A segurança, eficácia e aceitação dos tipos de DIU atualmente disponíveis dependem parcialmente do próprio DIU e mais ainda da qualidade dos serviços de colocação do DIU. Para poder contar com os melhores resultados, os programas de planejamento familiar devem garantir que haja:

  • uma triagem cuidadosa das usuárias potenciais do DIU;
  • uma orientação informativa e compreensiva;
  • um treinamento clínico prático dos provedores de serviços de saúde; e
  • cuidados normais de acompanhamento e cuidados médicos de reserva em caso de complicação.

Os programas de planejamento familiar devem oferecer o DIU junto a outros métodos anticoncepcionais, ajudando as clientes a escolher os métodos mais adequados a cada caso. Como em muitos locais continua a haver certas percepções errôneas quanto ao DIU (589), os programas necessitam empreender todos os esforços para passar ao público e aos serviços de atendimento de saúde as informações mais corretas sobre o DIU.

Triagem das Usuárias Potenciais do DIU

O DIU é um método anticoncepcional seguro e eficaz para muitas mulheres. No entanto, como qualquer outro método, ele se adapta melhor a algumas mulheres do que a outras.

Os provedores de serviços de saúde devem estar familiarizados com os problemas médicos que tornam aconselhável o uso de outro método ou que descartam totalmente o uso do DIU (veja o Quadro 9). O provedor de saúde deve questionar a cliente para identificar se ela tem algum problema desse tipo e, se não tiver, deve realizar um exame pélvico. Todas as clientes devem ser avaliadas cuidadosamente quanto a sintomas clínicos de doenças sexualmente transmissíveis (395, 398) (veja o Quadro 6). Quando as clientes correm um risco baixo de exposição a essas doenças, os exames laboratoriais de rotina não são necessários (634). Se uma mulher exibir sintomas de DST, o exame microscópico de fluidos pode ajudar a determinar rapidamente o tratamento mais adequado (614).

Como parte do processo de orientação (veja o Quadro 7), o serviço de atendimento de saúde deve procurar saber da cliente se ela e seu parceiro participam de um relacionamento sexual mutuamente fiel (para poder avaliar a exposição potencial da mulher às DST). Como a mulher poderá ter dificuldade para falar francamente sobre seu comportamento sexual ou o de seus parceiros sexuais, os programas de planejamento familiar necessitam descobrir outras formas de informar à mulher sobre o risco de DST antes que ela venha discutir pessoalmente com o serviço a escolha do método. A partir daí, as mulheres podem decidir por si sós se o DIU é a sua melhor opção. Por exemplo, a própria clínica pode ser utilizada pelo responsável pelo atendimento de saúde para se dirigir a um grupo de clientes e descrever os métodos de planejamento familiar, ou então podem ser usadas transmissões radiofônicas que informem quais são as mulheres mais indicadas para cada método diferente.

O DIU pode ser colocado dentro de 48 horas após o parto, dentro de 7 dias depois de um aborto ou, decorridas quatro semanas após o parto, a qualquer momento que o serviço de saúde possa ter certeza razoável de que a mulher não está grávida. No entanto, existem várias situações especiais em que a colocação do DIU após um parto ou após um aborto não é recomendada, por haver:

  • Ruptura prolongada das membranas (por período superior a 24 horas);
  • Sintomas de infecção abdominal ou pélvica, inclusive febre;
  • Hemorragia durante ou após o parto que continue depois do esvaziamento completo do útero;
  • Problemas de sangramento; ou
  • Trauma aos órgãos genitais (487, 634).

Orientação

A orientação é um dos papéis essenciais cumpridos pelos serviços de planejamento familiar. Uma orientação informativa e compreensiva ajuda as clientes a fazer a melhor escolha de um método anticoncepcional, além de auxiliá-las a usar o método de forma segura, eficaz e com satisfação. Para as usuárias de DIU, uma boa orientação é tão importante quanto uma triagem cuidadosa. Como no caso de todos os outros métodos de planejamento familiar, as novas usuárias necessitam estar informadas sobre o tipo de problema que poderão enfrentar. Mais particularmente, as usuárias do DIU devem entender que o sangramento menstrual deverá aumentar, mas que tal ocorrência é raramente perigosa. Uma boa orientação é essencial para que a usuária fique satisfeita.

Sempre que a colocação do DIU após o parto estiver disponível, o ideal é que ela seja discutida, juntamente com outras opções de planejamento familiar, durante os cuidados pré-natais recebidos pela mulher. Nesse caso, se ela escolher usar o DIU, um profissional experiente poderá colocá-lo no útero imediatamente após a expulsão da placenta. Alguns programas orientam as mulheres quanto à colocação do DIU após o parto e realizam a colocação durante as primeiras 48 horas após o mesmo (535). Durante o parto, os provedores de serviços de saúde não devem tentar dar orientação às mulheres ou esperar que elas tomem uma decisão adequada sobre o método anticoncepcional que desejam usar (veja o Quadro 8).

Treinamento para os Serviços de Saúde

O uso eficaz e seguro do DIU exige profissionais de atendimento de saúde que sejam competentes e bem preparados. O treinamento deve ensinar como colocar e remover o DIU adequadamente e como se comunicar com as clientes.

Treinamento clínico. Para ser eficaz, o treinamento deve incluir experiências práticas na realização de exames pélvicos e na colocação e remoção do DIU (319, 436). A Organização Mundial da Saúde (OMS) recomenda que as pessoas que recebem treinamento devem realizar pelo menos de 50 a 60 exames pélvicos e de 10 a 15 colocações de DIU, sob supervisão, para serem consideradas como preparadas e dotadas da auto-confiança necessária para trabalharem sozinhas (126). No entanto, o treinamento deve ser flexível o suficiente para permitir a prática de quantas colocações de DIU sejam necessárias. O treinamento deve também enfatizar o tratamento dos efeitos colaterais. O treinamento prático deve ser feito em grupos pequenos para garantir uma supervisão adequada (126, 287). A colocação do DIU após o parto exige um treinamento especial. Quando o pessoal já treinado voltar ao seu trabalho nas clínicas ou centros de atendimento de saúde, necessita continuar praticando continuamente a colocação e remoção do DIU para manter em dia a sua habilidade (287, 319).

O melhor treinamento é aquele baseado na competência, ou seja, onde cada pessoa é treinada até se tornar competente para prestar os serviços relacionados ao DIU. A abordagem baseada na competência reconhece que profissionais diferentes necessitam de diferentes níveis ou intensidades de prática antes que eles possam ser considerados competentes. A abordagem também exige que os programas de treinamento reconheçam que alguns profissionais ou serviços de saúde não conseguirão chegar a uma condição de competência durante o curso de treinamento e que, portanto, não poderão ser certificados como competentes (571).

O valor da abordagem baseada em competência para o treinamento sobre a colocação do DIU já foi suficientemente demonstrado. O Programa Johns Hopkins de Educação Internacional em Saúde da Reprodução (JHPIEGO) desenvolveu treinamentos baseados em competência para os instrutores de colocação do DIU (614). Em um estudo comparativo feito na Tailândia, as parteiras treinadas por esses instrutores tinham uma probabilidade maior de atingir a competência do que as parteiras cujos instrutores foram treinados por técnicas convencionais. Além disso, as clientes do primeiro grupo de parteiras demonstraram estar mais satisfeitas com os serviços que recebiam, e o treinamento custava menos. Entre os aspectos principais da abordagem do JHPIEGO está a padronização da forma em que os próprios instrutores prestam serviços relacionados ao DIU, praticando a colocação num modelo pélvico até se tornarem suficientemente competentes para praticar com clientes verdadeiras. Além disso, avaliam a capacidade técnica dos treinandos antes do início do treinamento, para determinar as áreas em que cada um deles necessita melhorar. Mesmo no caso do treinamento mais convencional, as parteiras da Tailândia necessitavam de uma média de apenas 6,5 práticas com clientes. Mas com a nova abordagem de treinamento, as parteiras se tornaram competentes depois de apenas três práticas com clientes (571).

O treinamento completo sobre a colocação do DIU, juntamente com a orientação e o acompanhamento cuidadosos levam a um uso mais prolongado do DIU. Em certas regiões de Sri Lanka, em que os médicos e parteiras dos serviços públicos de saúde passaram por cursos de reciclagem que enfatizavam as técnicas de colocação, orientação e acompanhamento, as taxas de abandono devido à expulsão ou a complicações eram muito mais baixas do que em outros locais onde não haviam se submetido a nenhum tratamento especial (107, 353).

Treinamento em comunicação. Conforme observado, os serviços de planejamento familiar que oferecem o DIU devem ser capazes de aconselhar as clientes de forma precisa e compreensiva. Para fazê-lo, eles próprios necessitam tanto de treinamento em técnicas de orientação como de informação precisa sobre o DIU. Às vezes, os próprios serviços de saúde acreditam nos boatos sobre o DIU, como por exemplo, de que o DIU pode se deslocar até alojar-se no coração ou no cérebro, ou de que o fio do DIU pode se enroscar no pênis durante o coito. Quando um treinamento é eficaz, ele identifica as percepções errôneas do pessoal que recebe o treinamento e dá os esclarecimentos necessários de forma direta. O resultado pode ser uma atitude nova e positiva com relação ao DIU (593). Os gerentes de programas, funcionários dos ministérios e outras pessoas de nível decisório também necessitam ser atualizados sobre o DIU. Sem tais atualizações, não estarão cientes de que os dados científicos recentes confirmam que o DIU moderno é um método anticoncepcional seguro, altamente eficaz e confortável para a maioria das mulheres.

O papel de enfermeiras, parteiras e paramédicos. No Chile, China, Equador, Gana, Indonésia, Nigéria, Suécia, Tailândia, Turquia, Estados Unidos e muitos outros países, as enfermeiras, parteiras e profissionais paramédicos fazem normalmente a colocação do DIU (51, 203, 268, 270, 351, 429, 436, 448, 482). Estudos realizados em vários países constataram que, quando recebem treinamento especial, esses profissionais da área de saúde podem prestar serviços seguros e eficazes relacionados ao DIU (18, 35, 268, 293, 313, 353, 436, 439, 448, 482, 484). Por exemplo, um estudo da OMS realizado nas Filipinas e Turquia constatou que os médicos e enfermeiras-parteiras assistentes, encarregados da colocação do DIU, eram igualmente capazes de identificar os critérios de triagem de candidatas ao uso de DIU e as complicações resultantes do uso. Além disso, as taxas de expulsão, gravidez, remoção médica e continuação eram semelhantes para as clientes dos dois tipos de profissionais (439). Um estudo brasileiro também não pôde identificar quaisquer diferenças significativas nas taxas de complicação ou de continuação entre as mulheres designadas, por um processo aleatório, a um médico ou a uma enfermeira para a colocação do seu DIU (35). Nos casos em que enfermeiras, parteiras ou profissionais paramédicos prestam serviços relacionados ao DIU, os médicos podem estar disponíveis para a supervisão, consulta e, quando necessário, diagnóstico e tratamento de possíveis complicações.

Os trabalhadores comunitários na área de saúde, parteiras tradicionais treinadas e outras pessoas com treinamento mais breve na área de saúde também podem ter um papel importante na prestação de serviços relacionados ao DIU. Se tiverem tido treinamento adequado, poderão informar às mulheres sobre o DIU e outros métodos e ajudar na orientação quanto a efeitos colaterais mais comuns, reconhecimento de complicações e recomendação de cuidados médicos às mulheres, se for necessário (125, 436). Também as usuárias de DIU que estejam satisfeitas podem ser úteis ao disseminar informações positivas sobre o DIU. Em Sri Lanka, quando as parteiras trabalhavam em conjunto com usuárias satisfeitas do DIU, elas conseguiram recrutar, em média, dois terços mais de novas clientes do que quando as parteiras trabalhavam sozinhas (107, 353).

Agora que já temos disponível a segunda geração de DIU de cobre, de maior duração, e agora que as pesquisas já identificaram as usuárias mais adequadas, a atenção está sendo concentrada na melhoria das formas em que os programas oferecem o DIU. Como em todos os métodos de planejamento familiar, é essencial ajudar a cliente a decidir se o DIU atende às suas necessidades ou, caso o DIU não possa ser recomendado clinicamente, encorajar a mulher a escolher um outro método. Ao mesmo tempo, necessita-se de profissionais muito bem treinados para colocar e retirar o DIU de forma adequada e para ajudar sempre que a usuária tiver algum problema. Quando as mulheres certas usam o DIU e contam com o suporte certo, o resultado é a maior eficácia, um processo anticoncepcional seguro e um conjunto de clientes satisfeitas.

Population Reports is published by the Population Information Program, Center for Communication Programs, The Johns Hopkins School of Public Health, 111 Market Place, Suite 310, Baltimore, Maryland 21202-4012, USA

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