06 - Melhoria do acesso

Equipe Editorial Bibliomed

A oferta do máximo acesso ao máximo de métodos anticon-cepcionais é essencial para ajudar as pessoas a fazerem esco-lhas informadas. Na medida em que mais métodos fiquem disponíveis e que o acesso a tais métodos aumente, mais pes-soas poderão encontrar o método que mais lhes agrade. Muitas pessoas estão usando um método de planejamento familiar diferente do que prefeririam usar. Por exemplo, em nove países com dados comparáveis de uma pesquisa de saúde reprodutiva, o percentual de mulheres que disseram que gostariam de estar usando um outro método variava de 11% em Maurício, a 48% na Costa Rica (veja a Figura 4). As razões apresentadas mais frequentemente foram as de que o método preferido era mais caro, muito difícil de obter, ou de que não estava nunca disponível. Outras razões incluíam a não aprovação do ponto de vista médico e a desaprovação da família. Outros estudos fizeram observações semelhantes (19, 393, 407).

Mais métodos significa mais opções

Com a disponibilização de mais métodos anticoncepcionais, mais pessoas podem achar o método que mais lhes convém inicialmente e, mais tarde, se for o caso, trocar de método (170). Hoje, existe uma variedade de anticoncepcionais nunca antes vista. Mesmo assim, para garantir maiores opções a um número maior de pessoas, novos métodos anticoncepcionais fazem-se necessários (130, 159, 187, 287) e vários encontram-se já em desenvolvimento (48).

A variedade de opções anticoncepcionais é grande. Entre as regiões em desenvolvimento, a América Latina oferece a maior variedade de métodos e a África, a menor (357). Apesar de praticamente todo país ter à disposição pelo menos alguns métodos, em muitos países as pessoas têm pouco ou nenhum acesso a certos métodos.

Entre os 88 países em desenvolvimento estudados em 1999, a média percentual de casais que tinham um acesso conveniente aos preservativos era de 79%, ou 76% no caso dos anticoncepcionais orais, 61% ao DIU, 43% à esterilização feminina e 29% à esterilização masculina. Esta análise dá pesos iguais aos países, seja qual for o tamanho de sua população. O mesmo estudo observou que casais de 50 países têm pouco ou nenhum acesso à vasectomia; em 29 países, à esterilização feminina; em 14 países, ao DIU; em 5 países, aos anticoncepcionais orais; e em 2 países, aos preservativos (357). Como reflexo das diferenças de disponibilidade de anticoncepcionais específicos, os países demonstraram variar consideravelmente na combinação de métodos anticoncepcionais disponíveis (151). Em nível nacional, a combinação de métodos de um país pode indicar se as pessoas podem fazer ou não escolhas informadas (41).

A opção para trocar de método é essencial à continuidade do uso do planejamento familiar (90). Quando se dispõe de uma variedade de métodos, as pessoas podem trocar de método quando suas necessidades particulares mudam, ao invés de continuar a usar um método que tenha se tornado inadequado ou insatisfatório ou, pior ainda, ao invés de deixar de praticar a contracepção inteiramente. A oferta de uma variedade de métodos também ajuda a garantir que pelo menos alguns métodos estarão sempre disponíveis, mesmo quando faltam outros métodos por ocorrência de problemas na cadeia de fornecimento (60).

Para ampliar as opções anticoncepcionais, os programas de planejamento familiar podem oferecer métodos baseados na observação da fertilidade feminina juntamente com métodos de suprimento (189). O pessoal dos serviços tem que saber explicar às clientes os métodos baseados na percepção da fertilidade ou então saber a quem encaminhar as clientes para receber treinamento sobre os mesmos. Existem estudos em andamento em cinco países para examinar o acesso aos métodos baseados na percepção da fertilidade (160, 273).

Quantos métodos? Poucos programas dispõem dos recursos para oferecer uma gama completa de métodos de planejamento familiar. Qual é o grau de variedade de métodos que um programa deveria oferecer para garantir a escolha informada pelos clientes? As diretrizes da OMS sobre a combinação de métodos anticoncepcionais não mencionam métodos específicos que os programas deveriam oferecer. Mas informam que os “programas devem oferecer uma variedade de tipos de métodos que permita atender às necessidades diferentes de pessoas e casais diferentes” (465). Outros especialistas recomendam que os programas ofereçam:

(Veja Foto 7)

- Opções anticoncepcionais tanto para homens como mulheres,
- Métodos temporários e métodos permanentes,
- Métodos hormonais e não hormonais,
- Métodos de suprimento e métodos baseados na percepção da fertilidade,
- Métodos controlados pelos serviços de atendimento e métodos controlados pelos usuários,
- Opções anticoncepcionais para mulheres que amamentam, inclusive o Método da lactação e amenorréia (LAM), e
- Contracepção de emergência (178).

Como a maior parte dos programas de planejamento familiar de países desenvolvidos depende da doação de suprimentos e produtos, estes programas geralmente oferecem somente os métodos fornecidos pelas entidades doadoras. As reduções das contribuições de doadores reduzem, portanto, o acesso das pessoas ao planejamento familiar. O maior apoio por parte dos doadores é essencial para garantir uma escolha informada (ver "A comunicação necessária à escolha informada"). Além disso, as mudanças de entidades doadoras e os métodos que os doadores fornecem, bem como os ciclos de fornecimento e a coordenação inadequada geralmente causam faltas temporárias dos suprimentos de anticoncepcionais (429).

Oferta de mais fontes de prestação de serviços

A ampliação dos tipos de prestação de serviços pode oferecer mais opções, especialmente para pessoas que os programas convencionais têm dificuldade de atender (327). Entre estas estão as pessoas de baixo nível de renda, as que vivem nas áreas rurais, mulheres que não podem sair de casa e outras que desejam manter confidencial seu uso de anticoncepcionais (335, 395). Além disso, quando há mais pontos de prestação de serviço, as pessoas que desejam um anticoncepcional particular—por exemplo, uma marca específica de preservativo ou uma formulação especial da pílula—podem encontrá-lo mais facilmente.

Muitas pessoas escolhem um método de planejamento familiar em função do acesso que têm ao método—particularmente quando a visita a uma clínica exige uma viagem longa (160). Uma fonte mais próxima pode ser determinante na decisão entre usar a contracepção e não usá-la nunca. Por exemplo, no Marrocos, uma pesquisa feita com mulheres que em 1992 não tinham a intenção de usar a contracepção constatou que, em 1995, as que viviam próximo a um hospital, clínica, médico ou farmácia tinham maior probabilidade de estar usando o planejamento familiar do que as que viviam mais longe. É possível que outros fatores tais como diferenças econômicas e sociais ou mudanças das intenções reprodutivas possam explicar a diferença, mas os pesquisadores concluíram que a proximidade de uma fonte de suprimento era a razão mais provável (276).

Os programas podem oferecer métodos por meio de distribuição de base comunitária (DBC), marketing social e provedores de serviços privados, além de clínicas de planejamento familiar e hospitais. Nos programas de DBC, existe o pessoal de campo que visita cada lar da comunidade ou usa organizações comunitárias e outras instituições para oferecer os anticoncepcionais (16, 323).

Apesar da DBC ser de sustentação cara (217), ela expande as opções de planejamento familiar trazendo os métodos anticoncepcionais às pessoas ao invés de exigir que as pessoas visitem as clínicas ou farmácias (197). A DBC pode ser particularmente útil se seus agentes forem treinados para dar injeções com segurança, aumentando desta forma as opções de métodos que eles oferecem (337). Mas os agentes da DBC não podem ser conselheiros eficazes se preferirem oferecer somente métodos que podem aplicar imediatamente pois, desta forma, colocam maior pressão sobre os métodos de suprimento do que os métodos que implicam num encaminhamento a outro serviço (244).

O marketing social de anticoncepcionais—ou seja, a promoção e venda de métodos de planejamento familiar a preços subsidiados—pode melhorar o acesso tornando os anticoncepcionais mais conhecidos, mais econômicos e mais disponíveis em lojas, farmácias e outros pontos de varejo. Normalmente, os programas de marketing social oferecem preservativos, pílulas e espermicidas e têm sucesso particularmente no marketing de preservativos para a prevenção de infecções sexualmente transmitidas (108, 135, 375).

Em geral, os programas de marketing social são adotados para promover anticoncepcionais específicos e não para garantir informação sobre vários métodos e acesso aos mesmos. Por esta razão, alguns argumentam que os programas de marketing social—por mais bem intencionados que sejam—influenciam inevitavelmente as pessoas a escolher um determinado método de planejamento familiar ao invés de outros (335).

Por isso, os programas de marketing social estão cada vez mais treinando farmacêuticos, lojistas, assistentes comunitários de saúde e outros que vendem as marcas de marketing social a oferecer aos clientes mais informações sobre várias opções de planejamento familiar (11, 126). Os programas de marketing social podem estimular os lojistas a discutir com os clientes a gama de métodos disponíveis e a oferecer informações sobre segurança e instruções de uso apropriado dos anticoncepcionais (17, 148, 334).

As farmácias, os médicos de clínica geral e outros provedores de serviços do setor privado constituem uma fonte crescente de suprimentos e serviços de planejamento familiar (238, 270). Nos países em desenvolvimento, o setor comercial serve a 20% das mulheres que usam métodos anticoncepcionais modernos (390). Em alguns países, as pessoas dizem que os serviços privados de planejamento familiar oferecem melhor qualidade que os serviços públicos e as pessoas podem e estão cada vez mais dispostas a pagar o preço integral de tais serviços (47, 390, 417).

Population Reports is published by the Population Information Program, Center for Communication Programs, The Johns Hopkins School of Public Health, 111 Market Place, Suite 310, Baltimore, Maryland 21202-4012, USA

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