03 - O Movimento de Qualidade nos Serviços de Saúde

Equipe Editorial Bibliomed

Hoje em dia, o movimento de qualidade nos serviços de saúde e planejamento familiar se alimenta de fontes díspares, ou seja, das áreas de medicina e indústria. Ao longo da história, a medicina assumiu um papel de guardiã, dependendo de licenças governamentais, credenciais profissionais, auditorias internas e, mais recentemente, de inspeções externas para manter os padrões, identificar e substituir os funcionários que não desempenham bem seu trabalho e resolver problemas. A indústria adotou outra filosofia nos últimos 50 anos: treinar os funcionários para evitar problemas, fortalecer os sistemas de organização e melhorar continuamente o desempenho (34, 294). Na década de 80 o campo da saúde também começou a adotar essas estratégias, que agora estão sendo aplicadas também nos serviços de planejamento familiar e em outros programas de atendimento primário dos países em desenvolvimento.

Origens do Movimento de Qualidade

Em algumas partes da Índia e China, os padrões que definem quem pode exercer a medicina datam do primeiro século D.C. Na Europa, a partir de 1140, a Itália deu origem aos esforços de licenciamento de todos os médicos, esforços esses que deram lugar a padrões educacionais uniformes, exames estatais e licenciamento no século XIX (237, 330). Nos EUA, o movimento moderno de garantia de qualidade no campo da saúde iniciou-se em 1917, quando o Colégio Americano de Cirurgiões compilou o primeiro conjunto de padrões mínimos para que os hospitais americanos identificassem e eliminassem os serviços de saúde deficientes (38, 50). Essa estratégia preparou as bases de um processo de credenciamento, atualmente administrado pela Comissão Conjunta para o Credenciamento de Organizações na Área de Saúde (38, 76, 178). (Veja Foto 5)

Nos anos 80, as falhas dos processos de inspeção, a persistência da qualidade deficiente e a criação de novas técnicas gerenciais na indústria, bem como o aumento dos custos, levou os profissionais de saúde dos países desenvolvidos a começar a reavaliar a garantia da qualidade com base em credenciamento e padrões (194, 262, 305). As organizações de saúde dos EUA começaram a testar as filosofias industriais da Melhoria Contínua da Qualidade (MCQ) e do Qualidade Total (QT) (38, 194). Ao mesmo tempo, o sistema de credenciamento dos hospitais concentrou-se ainda mais nas inspeções e promoção da melhoria da qualidade (50, 305). No Reino Unido, o Serviço Nacional de Saúde adotou uma política formal de qualidade em 1991 e reconheceu o MCQ como a maneira mais eficiente de colocá-la em prática (262).

Como Entender MCQ e QT

As definições de MCQ e QT variam. Enquanto a MCQ se concentra nos métodos industriais e o QT na filosofia administrativa, esses termos são freqüentemente intercambiáveis, devido à história e características que têm em comum (186). A MCQ e o QT se baseiam no trabalho dos pioneiros em administração industrial, tais como W. Edwards Deming, Joseph Juran, Armand Fiegenbaum e Kaoru Ishikawa. Essas pessoas ajudaram a transformar o setor industrial do Japão na década de 50, aplicando métodos estatísticos para administrar os processos de produção, tornando a satisfação do cliente o enfoque de todas as operações e habilitando os funcionários por meio do trabalho de equipe e o compartilhamento das decisões (262). Desde então, as teorias e métodos de MCQ e QT foram adotados por diversos tipos de organizações no mundo inteiro, inclusive pelas organizações de saúde e organizações governamentais (52, 62, 129, 154). (Veja Foto 6)

Segundo essas estratégias, a boa qualidade deve fazer parte dos produtos e processos desde o início de forma a evitar problemas futuros. As inspeções são importantes para rejeitar produtos ou serviços deficientes, mas não podem, por si só, elevar a qualidade dos produtos ou serviços produzidos (79). Portanto, os encarregados de administrar a qualidade conceberam uma série de ferramentas e métodos que os gerentes e funcionários podem utilizar para fortalecer os sistemas das organizações, evitar problemas e melhorar a qualidade (62, 262).

No entanto, existem duas diferenças importantes entre a área de saúde e as indústrias que fabricam produtos de consumo: primeiro, a maioria dos clientes não têm conhecimento suficiente para julgar a qualidade técnica dos serviços de saúde e planejamento familiar; segundo, o bem-estar físico de um cliente e até a sua própria vida, e não somente sua satisfação e lealdade, dependem da qualidade dos serviços. Portanto, os métodos convencionais para controlar a qualidade, tais como o licenciamento, o estabelecimento de padrões e o credenciamento continuam sendo particularmente importantes no campo da saúde para eliminar os serviços deficientes e proteger os clientes (9).

A Garantia da Qualidade, Hoje em Dia

As estratégias modernas relacionadas com a qualidade no campo da saúde podem ser representadas por um triângulo que reflete os conceitos de administração elaborados por Juran (veja a Figura 1) (180). Os três pontos do triângulo — projeto de qualidade, controle da qualidade e melhoria da qualidade — são componentes essenciais, interrelacionados e mutuamente reforçadores da garantia de qualidade (89):

O projeto de qualidade é um desenho de planejamento que define a missão da organização, inclusive seus clientes e serviços. Distribui os recursos e estabelece os padrões para a prestação de serviços.

O controle da qualidade consiste no monitoramento, supervisão e avaliação para assegurar que todo funcionário e toda unidade de trabalho atendam a esses padrões e prestem constantemente serviços de boa qualidade.

A melhoria da qualidade procura elevar a qualidade e os padrões continuamente mediante a solução de problemas e a melhoria dos processos.

Os programas de planejamento familiar e outros serviços de saúde nos países em desenvolvimento estão começando a adotar alguns ou todos esses três componentes da garantia da qualidade (62, 194, 285). Na década de 80, o Projeto de Pesquisa Operacional sobre o Atendimento Primário de Saúde (PRICOR), financiado pela Agência dos Estados Unidos para o Desenvolvimento Internacional (USAID), demonstrou a utilidade da garantia da qualidade para os serviços de saúde nos países em desenvolvimento (38, 89). Representantes de 17 países em desenvolvimento aprovaram formalmente essa estratégia na Reunião de Assessoria sobre a Garantia da Qualidade nos Países em Desenvolvimento, realizada em 1993, em Maastricht, Holanda (295).

Algumas pessoas resistem à idéia de estabelecer princípios universais de administração e crêem que a MCQ e o QT são uma imposição indevida dos valores culturais ocidentais (145, 244, 366). Mas a filosofia da melhoria da qualidade não está presa aos valores de uma cultura específica. Os analistas ressaltam que muitos de seus princípios, tais como a tomada de decisões em grupo, são, na verdade, antagônicas às normas ocidentais de administração (244, 298, 366). De fato, as culturas que têm a tradição de tomar decisões coletivamente estão, provavelmente, mais familiarizadas com alguns dos princípios da administração da qualidade do que as culturas ocidentais.

Os partidários e ativistas desempenharam um papel importante no movimento da qualidade. A partir dos anos 80, o movimento internacional de saúde da mulher argumentou que os direitos individuais e o bem-estar da mulher devem ter precedência sobre as metas numéricas nacionais, tais como as metas demográficas. Esta perspectiva ajudou a formular o Programa de Ação adotado na CIPD de 1994 (134). Além disso, a Federação Internacional de Planejamento Familiar (IPPF) vem promovendo há muitos anos o atendimento de boa qualidade entre suas associações afiliadas, que tratam do planejamento familiar no mundo inteiro (159, 160). Os partidários da saúde feminina estabeleceram clínicas de saúde reprodutiva que constituem novos modelos de atendimento de boa qualidade (83, 185).

A Organização Mundial da Saúde (OMS) e a USAID lideram e dão apoio ao crescente interesse pela qualidade no âmbito internacional do planejamento familiar. Além disso, financiaram projetos que abarcam todo aspecto da qualidade, inclusive a administração, a prestação de serviços, o treinamento e a orientação técnica (133, 184, 389). A Iniciativa MAQ (Maximizar o Acesso e a Qualidade) da USAID, começou, no início dos anos 90, a identificar as barreiras médicas desnecessárias ao planejamento familiar, que comprometem o nível de acesso e a qualidade dos serviços (328). Isso gerou esforços internacionais para criar consenso, os quais deram lugar aos requisitos de aprovação médica das clientes interessadas em métodos anticoncepcionais, estabelecidos pela OMS (388), e às recomendações do Grupo de Trabalho de Orientação/Competência Técnica com relação às práticas de prestação de serviços de planejamento familiar (355, 356). Mediante a colaboração de muitas organizações, inclusive das agências que cooperam com a USAID — organizações privadas e sem fins lucrativos que oferecem cooperação técnica e financiamento aos programas de países em desenvolvimento, com apoio da USAID — a iniciativa MAQ está ajudando a criar maior consciência quanto aos assuntos relacionados com a qualidade nos serviços de planejamento familiar e em outros serviços de saúde reprodutiva, além de difundir materiais e métodos para ajudar os programas a garantir a boa qualidade (326, 329, 373).

Elementos Essenciais da Qualidade dos Serviços de Planejamento Familiar

Os métodos sistemáticos de garantia da qualidade nos serviços de planejamento familiar e de saúde reprodutiva continuam evoluindo tanto nos países desenvolvidos como nos países em desenvolvimento. Mas o enfoque básico já está claro. A boa qualidade exige:

• Uma perspectiva centrada no cliente, que ajude a definir a qualidade e estabelecer objetivos e padrões nos programas;

• Um conjunto de princípios administrativos que exijam uma tomada de decisões participativa, cooperativa e baseada na informação, onde sejam focalizados os sistemas e processos para apoiar e habilitar o pessoal; e

• Uma metodologia para conseguir realizar, manter e avançar os serviços de boa qualidade ao abarcar os três pontos do triângulo de garantia da qualidade, ou seja, o projeto de qualidade, o controle da qualidade e o melhoria da qualidade.


Population Reports is published by the Population Information Program, Center for Communication Programs, The Johns Hopkins School of Public Health, 111 Market Place, Suite 310, Baltimore, Maryland 21202-4012, USA

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