03 - Estudo das novas evidências

Equipe Editorial Bibliomed

Pesquisas recentes mostram que esperar 3 anos entre um parto e outro é ainda melhor para as crianças do que os intervalos de 2 anos. As crianças que nascem de 3 a 5 anos após um parto anterior têm 1,5 vezes mais chance de sobreviver até os 5 anos do que se nascerem a intervalos de 2 a 3 anos, e 2,5 vezes mais chance de sobreviver do que as crianças nascidas a intervalos inferiores a 2 anos. As mulheres que dão um espaço de 3 a 5 anos não só têm bebês mais saudáveis mas continuam elas próprias com melhor saúde. Sabe-se há muito tempo que evitar partos muito próximos um do outro beneficia a saúde da criança. O espaçamento de 2 anos foi amplamente identificado e promovido como "o intervalo saudável". Muitos estudos constataram que os filhos nascidos com um espaçamento de pelo menos 2 anos têm maior chance de sobreviver do que os nascidos dentro desse período de 2 anos (53, 69, 70, 99, 100, 111, 112, 130, 175, 200). Além disso, as crianças nascidas mais de 2 anos após um parto anterior têm menor probabilidade de serem prematuras (56, 94, 110, 213), menor probabilidade de ter peso insuficiente ao nascer (61, 97, 109, 110) e menor probabilidade de serem mal-nutridas (110, 114). As chances de sobrevivência do penúltimo filho melhoram também quando as mães têm um espaçamento de pelo menos 2 anos entre os filhos (74, 90, 102, 115, 153).

Constatações do estudo DHS

Em resultados publicados em 2002, os pesquisadores do programa de Pesquisas Demográficas e de Saúde (DHS) mostraram que as crianças nascidas de 3 a 5 anos após um parto anterior são mais saudáveis ao nascer e têm mais chances de sobreviver em todos os estágios da infância até os 5 anos do que as crianças nascidas menos de 3 anos após o dito parto (ver a Figura 1). Ao analisar mais de 430.000 gravidezes em 18 países, o estudo comparou crianças nascidas a intervalos de 3 a 4 anos com as nascidas antes de 2 anos, entre 2 e 3 anos, entre 4 e 5 anos, e 5 ou mais anos após um parto anterior (159, 161).

Muitos fatores além do espaçamento dos nascimentos afetam a sobrevivência e saúde das crianças pequenas, entre eles o nível de instrução da mãe e se esta teve ou não atendimento pré-natal e com que freqüência. No passado, os estudos dos intervalos entre os partos puderam explicar estatisticamente alguns desses fatores desconcertantes, mas não todos eles. No novo estudo DHS, controlaram-se ou explicaram-se estatisticamente as diferenças das variáveis demográficas e socioeconômicas, diferenças de atendimento pré-natal, sexo, e sobrevivência do filho anterior, além de outros fatores que afetam a sobrevivência e saúde das crianças (159, 161).

Separadamente, o estudo também examinou os efeitos confundidores da amamentação sobre a mortalidade infantil e o espaçamento dos nascimentos. O fato da mãe amamentar ou não, e por quanto tempo, influencia as chances de sobrevivência do filho. O controle estatístico dos efeitos da amamentação dá maior certeza aos pesquisadores de que os intervalos entre partos estão independentemente associados à sobrevivência das crianças, de forma separada dos efeitos da amamentação. A análise mostra que as crianças que deixam de ser amamentadas correm maior risco de morte. Mas quando se controla estatisticamente a amamentação, observa-se pouca ou nenhuma mudança na correlação entre intervalos dos partos e sobrevivência das crianças. As crianças nascidas menos de 3 anos após um parto anterior ainda correm maior risco de morte do que as crianças nascidas a intervalos de 3 a 4 anos ou de 4 a 5 anos, depois de levada em conta a amamentação.

O estudo DHS constatou que, quando uma mãe tem o próximo filho de 3 a 5 anos após o parto anterior ao invés de menos de 3 anos, este próximo filho tem mais chances de sobreviver em todos os estágios de seu primeiro desenvolvimento: o período perinatal (desde 28 semanas de gestação até a primeira semana de vida), o período neonatal inicial (primeira semana de vida), o período neonatal propriamente dito (primeiros 28 dias de vida), o período até os 12 meses, e o período até os 5 anos de idade (159, 161) (ver a Tabela 1).

As crianças nascidas de 3 a 5 anos após um parto anterior não só têm mais chances de sobreviver como também têm menor probabilidade de serem mal-nutridas durante a primeira infância e a infância até os 5 anos de idade, é o que constatou o estudo. As crianças nascidas 3 anos ou mais após um parto anterior sofrem menos casos de crescimento insuficiente (altura menor para a idade) e falta de peso (peso menor para a idade) do que as crianças nascidas menos de 3 anos após um parto anterior (161).

No mundo inteiro, a mortalidade infantil e a mortalidade antes dos 5 anos constitui um problema grave (ver a Tabela 2). O estudo DHS estima que, em todos os países, milhares de crianças poderiam sobreviver a cada ano se todas as mulheres esperassem pelo menos 3 anos para ter o próximo filho. Na Nigéria, por exemplo, a mortalidade infantil poderia reduzir-se de 75 a 54 mortes por 1.000 nascimentos – uma queda de 28% – se todas as mulheres esperassem pelo menos 3 anos até o próximo filho. A mortalidade antes dos 5 anos poderia reduzir-se de 140 a 108 mortes por 1.000 nascimentos, uma queda de 23% (162).

Ver Foto e Figura 1

De forma semelhante, no Paquistão, a mortalidade infantil poderia reduzir-se de 90 a 55 mortes por 1.000 nascimentos – uma queda de 39% – se todas as mulheres esperassem pelo menos 3 anos para ter o próximo filho. A taxa de mortalidade antes dos 5 anos poderia cair de 117 a 63 mortes por 1.000 nascimentos – uma queda de 46% (160).

Resultados do estudo CLAP

Novos resultados obtidos de um estudo do ano 2000 feito na América Latina fornecem evidências de que os intervalos de 3 a 5 anos entre partos são mais saudáveis também para as mães (38). O estudo conduzido pelo Centro Latino-americano de Perinatologia e Desenvolvimento Humano (CLAP) é o maior estudo a avaliar como o espaçamento dos nascimentos afeta a saúde das mães, usando dados de mais de 450.000 mulheres. O estudo emprega uma variedade de indicadores detalhados de saúde materna e explica estatisticamente um grande número de fatores antes confusos. Nas pesquisas anteriores, os benefícios dos intervalos mais longos entre os partos para a saúde das mães não estavam tão claros como os benefícios para seus filhos. Alguns estudos viram que os intervalos de menos de 2 anos colocam em risco a saúde das mães (44, 101, 167, 173), mas outros estudos não chegaram a essa conclusão (55, 154).

O estudo CLAP agrupou e analisou dados coletados de prontuários hospitalares de 1985 a 1997 em 19 países da América Latina e Caribe. Os dados cobrem vários indicadores, inclusive as características socio-demográficas das mães, seu histórico reprodutivo, o atendimento de saúde que receberam durante a gravidez e o parto, e sua saúde e sobrevivência após o parto. Trata-se de um estudo hospitalar que representa menos de 2% de todos os nascimentos da América Latina e Caribe. Apesar dos dados terem vindo de uma grande variedade de hospitais e terem sido coletados por profissionais variados de atendimento de saúde, a coleta de dados foi padronizada por um especialista em coleta de dados em cada hospital, o qual dava sua entrada em um banco de dados e verificava com os médicos ou enfermeiras presentes quaisquer problemas de dados que pudessem surgir (38).

Ver Foto

Outro estudo feito pelo CLAP reforça as constatações do estudo DHS sobre o espaçamento dos nascimentos e a saúde dos recém-nascidos (36, 39). Usando dados dos mesmos registros hospitalares, referentes a mais de 1 milhão de gravidezes entre 1985 e 2000, o estudo examinou como os intervalos entre as gravidezes podem afetar a saúde desde as 28 semanas de gestação até a primeira semana de vida. Estatisticamente, o estudo levou em consideração as características demográficas e socioeconômicas das mulheres, bem como a saúde e sobrevivência de seus filhos anteriores.

O estudo CLAP analisa os dados dos intervalos entre as gravidezes – tempo transcorrido entre o parto e o momento em que a mulher engravida novamente – ao invés do tempo transcorrido entre dois partos consecutivos, como no caso do estudo DHS. Como o Estudo CLAP focaliza mais as gravidezes do que os partos, ele leva em consideração as gravidezes que terminam em aborto espontâneo ou induzido. Ao acrescentar 9 meses a um intervalo entre gravidezes, estes dados podem ser comparados aos dados de intervalos entre nascimentos. Population Reports converteu estes intervalos entre gravidezes a intervalos entre nascimentos de forma a uniformizar este informe. O estudo CLAP também relatou dados mensais ao invés de anuais, convenção esta que se decidiu manter neste informe. Tanto o estudo das mães como o estudo dos filhos comparou intervalos de nascimentos de 27 a 32 meses como intervalos mais curtos e mais longos (36, 38).

Sobrevivência e saúde materna. As mulheres que têm filhos de 27 a 32 meses após um parto prévio têm maior probabilidade de sobreviver à gravidez e parto do que as mulheres que dão à luz seja depois de intervalos muito curtos (9 a 14 meses) ou intervalos muito longos (69 meses ou mais). Estas mulheres têm também melhor saúde durante e logo após a gravidez (ver a Tabela 3).

As mulheres com intervalos de 27 a 32 meses entre um parto e outro têm menos chances do que as mulheres que têm um parto a apenas 9 a 14 meses após o primeiro de experimentar sangramento no terceiro trimestre, inclusive placenta prévia (quando a placenta localiza-se na parte inferior do útero e sangra) e desprendimento da placenta (quando a placenta sangra, independentemente de sua localização), ruptura prematura das membranas (rasgamento do saco amniótico que envolve o feto), anemia, e endometrite puerperal (infecção do útero depois da gravidez). Além disso, as mulheres com intervalos de 27 a 32 meses entre os partos têm menor probabilidade do que as mulheres com intervalos iguais ou superiores a 69 meses de ter uma pré-eclâmpsia (hipertensão induzida pela gravidez e altos níveis de proteína na urina), eclâmpsia (convulsões ou ataques devido à hipertensão induzida pela gravidez e altos níveis de proteína na urina), e diabetes gestacional (altos níveis de glicose no sangue durante a gravidez).

Apesar da diferença não ser estatisticamente significativa, as mulheres com intervalos de 27 a 32 meses entre partos parecem ter menos tendência à eclâmpsia do que as mulheres com intervalos de 9 a 14 meses. Também podem ter menos probabilidade do que as mulheres com intervalos de 69 meses ou mais de morrer durante a gravidez ou parto, ou de experimentar sangramento do terceiro trimestre e diabetes gestacional. As mulheres com intervalos de 27 a 32 meses entre os partos parecem ter maior probabilidade do que as mulheres com intervalos de 9 a 14 meses ou mulheres com intervalos de 69 meses ou mais de experimentar hemorragia puerperal (sangramento após o parto) (38).

Sobrevivência e saúde perinatal. As crianças nascidas de 27 a 32 meses após um parto prévio da mãe têm mais chances de sobreviver ao período perinatal (que vai das 28 semanas de gestação até completar a primeira semana de vida) do que as crianças nascidas a apenas 9 a 14 meses desse parto. Apesar da diferença não ser estatisticamente significativa, essas crianças parecem também ter mais probabilidade de sobreviver ao período perinatal do que as nascidas a intervalos de 15 a 20 meses e de 21 a 26 meses após o parto anterior. Além disso, as crianças nascidas de 27 a 32 meses têm maior probabilidade de sobreviver ao período perinatal do que as crianças nascidas depois de 69 meses ou mais do dito parto (36, 39) (ver a Tabela 4).

O estudo estima que, se as mulheres espaçarem os partos no mínimo 27 a 32 meses, a mortalidade perinatal na América Latina pode diminuir em até 14%, passando de 39 a cerca de 34 mortes por 1.000 nascimentos. O número total de mortes perinatais seria reduzido em 60.500 mortes ao ano.

Também os recém-nascidos são mais saudáveis quando nascem a intervalos de 27 a 32 meses do que quando nascem a intervalos de 9 a 14 ou 15 a 20 meses. Eles têm menos probabilidade de ter baixo peso (<2.500 gramas) ou peso muito baixo (<1.500 gramas) ao nascer, de serem prematuros (menos de 37 semanas de gestação) ou muito prematuros (menos de 32 semanas de gestação), de serem pequenos de acordo com a idade gestacional, ou de ter um baixo índice de Apgar cinco minutos após o nascimento. O índice de Apgar é um índice composto que reflete o estado de saúde do recém-nascido ao incluir o esforço respiratório, a freqüência cardíaca, o tônus muscular, a irritabilidade reflexa e a cor da pele ao nascer.

Além disso, os recém-nascidos após um intervalo de 27 a 32 meses são mais saudáveis do que aqueles nascidos após um intervalo mais longo, particularmente os nascidos após 69 meses ou mais. Eles têm menor probabilidade de ter peso baixo ou muito baixo ao nascer e de serem prematuros ou muito prematuros (36).

Por que os intervalos mais longos são melhores?

Vários mecanismos biológicos e comportamentais são citados com freqüência para explicar como os intervalos mais curtos entre os partos afetam a mortalidade infantil e maternal. Os mecanismos que fazem dos intervalos mais longos os mais saudáveis para as crianças e as mães são difíceis de identificar. A razão é que muitos fatores, tais como o número de filhos que a mulher já tem e a sua idade à época do parto influenciam os intervalos entre partos e afetam a saúde infantil e materna de forma independente. Também, o intervalo entre os partos afeta mais de uma criança, tanto o filho anterior como o filho subseqüente, e qualquer um desses intervalos (o anterior ou o posterior ao parto) pode ser responsável pela morte de uma criança (10, 45, 134, 201).

• Síndrome da depleção materna: Uma hipótese há muito apresentada é a de que os intervalos mais curtos entre os partos não dão à mãe tempo suficiente para restaurar suas reservas nutritivas depois do parto e da amamentação (80). Apesar de não estar resolvida a questão ou mesmo a existência da síndrome da depleção materna (67, 202, 203), estudos recentes confirmam que os intervalos curtos afetam a energia das mães (107), seu peso (83, 171) e seu índice de massa corporal (83). A desnutrição de uma mãe pode, por outro lado, afetar a nutrição e o crescimento do feto (19, 81, 121) e, portanto, a sobrevivência infantil (32).
• Parto prematuro:
Alguns estudos detectam que os intervalos mais curtos estão associados com um maior risco de nascimento prematuro (36, 56, 110, 213), ao passo que outros estudos não detectaram tal associação (51, 81, 94, 169). Tanto o parto prematuro e o retardo do crescimento fetal podem resultar em bebês de baixo peso ao nascer, que correm maior risco de morrer na primeira infância (210).
• Diminuição da produção do leite:
Se as mães tiverem seu próximo filho enquanto ainda amamentam o anterior, elas freqüentemente não conseguem produzir leite suficiente para o filho anterior (2). Quando as crianças são desmamadas muito cedo, seu crescimento é afetado, elas têm maior chance de sofrerem de diarréia e infecções da pele (26), e correm, portanto, maior risco de morte (186). A diminuição da produção do leite tem maior probabilidade de ocorrer quando as mulheres têm mais filhos e encontram-se subnutridas (57). Os benefícios de um espaçamento mais longo dos nascimentos não diminuem significativamente quando se leva em consideração estatística a duração da amamentação, sugerindo que o espaçamento dos nascimentos beneficia as crianças por meio de outros mecanismos, além de permitir uma amamentação mais prolongada (112, 159).

Ver Quadro: Espaçamento dos filhos: uma questão de escolha

Rivalidade entre irmãos: Filhos de idade próxima competem pelos recursos da família e pela atenção da mãe (128). As mães poderão não estar em condições de amamentar a criança de maior idade corretamente, seja porque seu leite flui mais lentamente, seja porque seu tempo está ocupado com o atendimento ao recém-nascido. Pode ser também que as mães não consigam amamentar os recém-nascidos corretamente, expondo-os ao risco de deficiência nutritiva, doenças infecciosas transmitidas por irmãos mais velhos, e outros problemas de saúde que ocorrem quando baixa a imunidade (23, 165). Mas ainda não está claro se a competição entre irmãos pelos recursos é um fator importante para explicar os efeitos do espaçamento mais curto. O risco de mortalidade da criança nascida há mais tempo permanece o mesmo se o recém-nascido morrer (42, 175), porém o risco de mortalidade do recém-nascido diminui se o irmão mais velho morrer (7) ou se este tiver no mínimo 5 anos de idade (159).

Por que os intervalos superiores a 5 anos são menos saudáveis. Pouco se sabe sobre as razões pelas quais um intervalo superior a 5 anos entre dois partos consecutivos é menos saudável para as mães e seus filhos. Os pesquisadores dos programas DHS e CLAP sugerem que, depois de 5 ou mais anos sem ter filhos, as mães podem já ter perdido os benefícios protetores de partos anteriores, tais como risco reduzido de pré-eclâmpsia e eclâmpsia. Portanto, elas têm a mesma probabilidade que as mães iniciantes de terem problemas de saúde associados com a gravidez. Seus filhos também poderão ter a mesma probabilidade de ter problemas de saúde ou de correr um risco de morte que seu primeiro filho nascido.

Muitas mulheres de países em desenvolvimento sofrem de problemas de saúde reprodutiva, tais como doença inflamatória pélvica e fibromas uterinos e são, portanto, menos férteis. Pode ser que estas mulheres engravidem somente a longos intervalos (95, 140, 193) e seu risco maior de ter complicações na gravidez pode ser devido a problemas subjacentes de saúde reprodutiva e não aos intervalos mais longos (1, 13, 20).

Population Reports é publicado pelo Population Information Program, Center for Communication Programs, The Johns Hopkins School of Public Health, 111 Market Place, Suite 310, Baltimore, Maryland 21202-4012, USA.

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