05 - Impacto sobre a saúde reprodutiva da mulher

O abuso físico e sexual está por trás de alguns dos problemas de saúde reprodutiva mais difíceis de resolver dos nossos tempos: a gravidez indesejada, a infecção pelo HIV e outras infecções sexualmente transmitidas, e as complicações da gravidez. Um número crescente de estudos documenta as formas pelas quais a violência praticada por parceiros íntimos e a coerção sexual minam a autonomia sexual e reprodutiva das mulheres e comprometem sua saúde.

A violência toma caminhos muito variados até afetar a saúde reprodutiva e sexual das mulheres (veja a Figura 2, na pág. 13). A violência física e o abuso sexual podem expor a mulher diretamente ao risco de uma infecção ou gravidez indesejada se, por exemplo, a mulher for forçada a ter uma relação sexual ou se não utilizar anticoncepcionais ou preservativos porque ela teme a reação do parceiro. Já um histórico de abuso sexual durante a infância pode indiretamente levar a uma gravidez indesejada ou a uma DST, pois aumenta a exposição ao risco sexual durante a adolescência e a idade adulta. (veja as figura 1.

Autonomia sexual e gravidez não desejada

Em muitas partes do mundo o casamento é visto como uma concessão ao homem de um direito incondicional de acesso sexual à esposa, além do poder de exercer este direito até com o uso da força, caso necessário (409). As mulheres que não dispõem de autonomia sexual estão geralmente impotentes para recusar o sexo, quando não o desejarem, ou para usar anticoncepcionais e, assim, exporem-se a uma gravidez não planejada.

Como disse uma mulher de 40 anos em Uttar Pradesh: “O que mais posso fazer sozinha para evitar uma gravidez indesejada se ele também não concordar em fazer algo? Uma vez tomei coragem e disse que queria evitar ter relações sexuais com ele, mas ele me disse: ‘E para quê eu me casei com você?’. Ele me bate por qualquer motivo e eu tenho que concordar em fazer sexo toda vez que ele quiser.” (248)

Não surpreende que muitas mulheres concordem em ter relações sexuais mesmo quando não estão interessadas. Por exemplo, na região das Visayas Ocidentais das Filipinas, 43% das mulheres casadas em idade reprodutiva, entrevistadas por um estudo, declararam ter medo de recusar os avanços sexuais dos maridos, sobretudo porque se recusassem poderiam ser espancadas (103).

Muitos estudos notaram que a violência contra as mulheres é mais comum em famílias com muitos filhos (103, 130, 233, 268, 288, 318, 386, 436). Há muito que os pesquisadores assumem que, quando a mulher tem muitos filhos, ela corre também um risco mais elevado de ser maltratada, talvez devido aos níveis elevados de tensão interna na família ou talvez porque tal situação provoque mais discordâncias conjugais. No entanto, os resultados de uma recente pesquisa na Nicarágua sugerem que a relação pode ser inversa, ou seja, é a maior incidência de violência doméstica que aumenta a probabilidade de que uma mulher tenha muitos filhos. O estudo constatou que as mulheres que sofrem abusos têm duas vezes maior probabilidade do que outras de ter quatro ou mais filhos. Mas 50% de todas as ocorrências de abuso físico começaram dentro dos primeiros dois anos do relacionamento, e 80% dentro de quatro anos (131). O fato constatado de que o abuso ocorria antes do aumento da prole sugere que a violência é um fator de risco e não uma conseqüência da existência de uma prole grande. (Veja a figura 2)

Uma ampla pesquisa de homens casados em Uttar Pradesh, na Índia, demonstra diretamente que o sexo forçado pode levar à gravidez involuntária. Os homens que admitiram terem forçado suas esposas ao ato sexual tinham 2,6 vezes maior probabilidade que outros homens de terem causado uma gravidez não planejada (288).

Uso anticoncepcional. Muitas mulheres relutam em discutir o controle da natalidade, temendo que seus parceiros reajam violentamente (23, 33, 84, 135, 157, 158, 411). Em algumas culturas, os maridos podem reagir negativamente por acharem que a proteção contra a gravidez encorajaria a infidelidade conjugal de suas esposas. Em sociedades onde ter muitos filhos é indicação de virilidade, o marido poderá interpretar o desejo de sua esposa de fazer planejamento familiar como uma afronta à sua masculinidade (411). No Quênia, alguns homens dizem que se opõem ao uso da contracepção pois temem que ela reduziria seu controle sobre as esposas (32, 463).

A percepção que a mulher tem sobre a atitude de seu marido quanto ao planejamento familiar influencia fortemente sua decisão de usar ou não anticoncepcionais, conforme mostram estudos realizados em Gana, Filipinas, Indonésia, Quênia e outros países (31, 135, 238, 269, 392). Em um total de 13 pesquisas DHS, uma média de 9% das mulheres casadas cujas necessidades de planejamento familiar continuam não atendidas-ou seja, mulheres que querem evitar a gravidez mas não estão usando nenhum método anticoncepcional-citam a desaprovação dos maridos como a razão principal para não usarem anticoncepcionais (35). Apesar de, nos levantamentos, apenas uma minoria dos casais dar a impressão de que discorda quanto ao uso da contracepção, os estudos mais detalhados sugerem que, provavelmente, estes casais representam uma grande parcela dos casais cujas necessidades permanecem não atendidas (377).

Freqüentemente, as mulheres fazem uso da contracepção de forma clandestina, com medo de serem espancadas ou abandonadas se o fizerem abertamente. Se uma mulher for flagrada usando anticoncepcionais, poderá sofrer conseqüências severas por estar assim solapando a autoridade masculina. Em Gana, 51% das mulheres e 43% dos homens disseram concordar que o espancamento da esposa pelo marido é justificado se ela usar um método de planejamento familiar sem o conhecimento dele (23).

Consultados sobre o que deveria acontecer se uma mulher fizer planejamento familiar sem o consentimento do marido, alguns homens entrevistados em Gana deram as seguintes respostas: “Você está certo em bater na sua mulher se ela não consultá-lo antes de iniciar o planejamento familiar” e “Não vale a pena manter uma mulher deste tipo, porque ela fez o que fez sem consultá-lo previamente” (135). Na Cidade do Cabo, na África do Sul, mulheres jovens descreveram como seus parceiros as espancaram e rasgaram suas fichas de registro em clínicas anticoncepcionais (475).

Para as mulheres que vivem com homens violentos, o medo de uma reação negativa é geralmente suficiente para impedir uma discussão sobre a contracepção. Como disse uma mulher sobre seu marido: “Se ele ouvir alguém discutindo planejamento familiar pelo rádio, ele fica furioso e grita, ameaçador. Se ele ameaça um simples rádio, imagine o que ele faria comigo se eu quisesse discutir esta questão?” (23)

Felizmente, nem todas as mulheres que temem uma resposta negativa correm, necessariamente, o risco de sofrer abusos. Os estudos sugerem que, na verdade, muitos maridos são mais receptivos ao planejamento familiar do que suas esposas podem imaginar (117). Mas a comunicação conjugal sobre o sexo é geralmente tão limitada que os casais freqüentemente desconhecem a visão de seu parceiro ou parceira sobre o planejamento familiar. As esposas cujos maridos são receptivos ao planejamento familiar poderão errar ao assumir que suas atitudes refletem as normas culturais reinantes que desaprovam o planejamento. Em Uganda, por exemplo, 24% das mulheres pensavam que seus maridos desaprovavam a contracepção quando, na verdade, eles a aprovavam (33).

A violência leva ao comportamento sexual de alto risco

Crianças que sofreram abuso sexual adotam freqüentemente, quando se tornam adolescentes e adultos, um comportamento sexual que os expõe aos riscos de gravidez não intencional ou doença sexualmente transmissível. Alguns estudiosos interpretam o comportamento sexual arriscado das vítimas de abuso como um esforço para controlar ou dominar uma experiência da infância na qual se sentiram violadas e impotentes (154). Outros notam que a experiência de incesto e abuso sexual torna mais difícil para as vítimas estabelecerem relações íntimas saudáveis. Um pesquisador observou que uma destas vítimas aparentava uma “necessidade exagerada de intimidade que, juntamente com a sexualização do afeto, poderia levá-la a buscar aconchego e proximidade em repetidos encontros sexuais” (116).

Gravidez na adolescência. As vítimas de abuso sexual na infância parecem mais propensas que outras adolescentes a engravidar. No início da década de 90, alguns estudos dos EUA começaram a detectar uma correlação consistente entre o abuso sexual na infância e a gravidez na adolescência (25, 37, 56). Os estudos também detectaram um vínculo claro e consistente entre a vitimização sexual precoce e uma variedade de comportamentos de risco, inclusive a iniciação sexual precoce, o consumo de drogas e álcool, um maior número de parceiros sexuais e o menor uso de anticoncepcionais (148, 455). (Veja a figura 2)

Observando que os programas enfrentam dificuldades para reduzir os índices de gravidez na adolescência utilizando apenas a educação sexual e o acesso a anticoncepcionais, alguns pesquisadores sugeriram que a vitimização sexual na infância poderia ajudar a explicar a atividade sexual de alto risco e a gravidez na adolescência (37). Alguns procuraram responder se é a própria vitimização sexual que contribui ao risco de gravidez na adolescência ou se são ambos causados por um terceiro fator, tal como uma vida doméstica insalubre e desorganizada. Alguns estudos mostraram que muitos dos fatores que predispõem uma criança ao abuso sexual, tais como a ausência ou negligência dos pais, são também fatores de risco da gravidez na adolescência (314, 385). (Veja o quadro)

Apesar da questão não ter sido ainda esclarecida a contento, três recentes estudos que examinaram os efeitos independentes de abuso sexual e de outros fatores sugerem que o abuso sexual tem, ele próprio, um efeito no comportamento sexual adulto, além do efeito dos antecedentes familiares (149, 314, 315). Em todos os três estudos a vitimização na infância pareceu contribuir de forma independente aos problemas de saúde mental, sexualidade e funcionamento social na idade adulta.

Os pesquisadores continuam interessados em identificar o mecanismo exato pelo qual o abuso sexual aumenta o risco de gravidez na adolescência. O abuso sexual parece contribuir indiretamente à gravidez na adolescência ao diminuir a idade da primeira relação sexual e aumentar a exposição ao risco sexual entre os jovens (424). Estudos realizados em Barbados, Nova Zelândia, Nicarágua e EUA confirmam que, em média, as vítimas de abuso sexual começam a ter uma atividade sexual voluntária significativamente mais cedo que pessoas que não sofreram abusos (37, 149, 155, 199, 241, 336, 385, 424). Estes estudos também vinculam o abuso sexual a uma variedade de comportamentos sexuais de alto risco na adolescência, inclusive ter relações com múltiplos parceiros, consumir drogas e álcool em excesso, não usar anticoncepcionais, e ter relações sexuais em troca de dinheiro ou drogas.

O abuso na infância também já foi associado à gravidez involuntária da mulher adulta. Um estudo de 1.200 mulheres nos EUA constatou que as mulheres que informaram ter sofrido abuso psicológico, sexual e/ou físico, ou cujas mães foram espancadas por seus parceiros, estavam sujeitas a índices mais elevados de primeira gravidez involuntária do que outras mulheres que não sofreram abuso. A probabilidade da primeira gravidez de uma mulher ser involuntária aumentava em função tanto do número dos diferentes tipos de abuso que ela tinha sofrido como da freqüência de tais abusos (114).

DST, inclusive HIV/AIDS. O abuso sexual na infância parece aumentar o risco de doenças sexualmente transmissíveis (DST) entre adultos, principalmente por afetar o comportamento sexual de alto risco (98, 148, 149, 199, 239, 385, 389, 424, 455, 487). Vários estudos conseguiram demonstrar a associação entre um histórico de abuso sexual e a prática sexual em troca de dinheiro ou drogas (37, 229, 389, 423, 484). Por exemplo, pesquisadores de Rhode Island, EUA, observaram que homens e mulheres que tinham sido estuprados ou forçados a algum tipo de ato sexual durante a infância ou adolescência tinham quatro vezes mais probabilidade de dedicar-se à prostituição que outras pessoas. Também tinham duas vezes mais probabilidade de ter múltiplos parceiros sexuais em um único ano e de ter relações sexuais informais ou displicentes (487). Entre as mulheres, as vítimas de agressão sexual na infância tinham duas vezes mais probabilidade de consumir álcool em excesso e três vezes mais probabilidade de engravidar antes dos 18 anos. Apesar das mulheres estudadas que tinham sofrido abuso não apresentarem taxas mais altas de exposição ao HIV, os homens que tinham sofrido abuso sexual na infância tinham duas vezes mais probabilidade de serem HIV-positivos do que outros homens, com ou sem histórico de uso intravenoso de drogas ou de prostituição (487).

Em um estudo nacional representativo de homens e mulheres em Barbados, o antropólogo Penn Handwerker observou que o abuso sexual era o fator determinante mais importante para explicar atividades sexuais de alto risco durante a adolescência, inclusive a iniciação sexual muito jovem e o alto número de parceiros sexuais (199). O efeito direto que o abuso sexual na infância tem sobre o número de parceiros continua a ser significativo mesmo quando os entrevistados já têm mais de trinta anos. Para os homens, o abuso sexual na infância também parece estar relacionado intimamente à recusa de usar preservativos quando adultos, mesmo quando se leva em conta outras variáveis que afetam o uso do preservativo. (Veja a figura 3)

O abuso na infância também aumenta o risco de doenças sexualmente transmissíveis devido ao seu efeito sobre o consumo de drogas. As mulheres que sofrem abuso ou agressão sexual freqüentemente procuram alívio no consumo de drogas, além de adotar comportamentos insalubres tais como o sexo desprotegido e o comércio do sexo em troca de dinheiro ou drogas (21, 43, 162, 254, 349, 372, 412, 426).

Em um estudo conduzido em uma clínica ambulatorial de manutenção de metadona no South Bronx, em Nova Iorque, o abuso sexual precoce-especialmente o incesto-despontou como uma das experiências mais determinantes que as mulheres viciadas em crack, cocaína e heroína tinham passado em suas vidas. Os pesquisadores concluíram que o “sentimento de estigmatização e vergonha” deixava nas vítimas a sensação de que “não eram amadas nem inspiravam amor nos outros, tornando-as incapazes de dizer ‘não’ a atividades de que não queriam participar, tais como relações sexuais ou uso de drogas” (482).

Não causa surpresa, portanto, que as vítimas de outros tipos de violência, particularmente o abuso pelo parceiro, corram também maior risco de contrair uma DST. Por exemplo, no estado americano da Carolina do Norte, as mulheres que declararam ter sofrido abuso físico e sexual de um parceiro tinham duas vezes mais probabilidade de contrair uma DST do que outras mulheres, mesmo levando-se em consideração certas variáveis de efeito conflitante. Alguns dados da Índia sugerem que os homens abusivos são mais propensos a expor suas esposas a uma DST, já que eles têm significativamente maior probabilidade do que outros homens de manter relações sexuais não conjugais e de apresentar os sintomas das DST (286).

A violência compromete a proteção contra o HIV

Em discurso recente, o Diretor Executivo da UNAIDS, Peter Piot, observou que a violência contra as mulheres tem muitos vínculos com a HIV/AIDS. “A violência contra as mulheres não é apenas uma causa da epidemia de AIDS”, comentou. “Ela pode também ser a conseqüência.” (357)

Negociação quanto ao uso do preservativo. A violência influencia diretamente o risco de contrair o HIV e outras DST pois ela interfere com a capacidade das mulheres de negociar o uso de preservativos. Para muitas mulheres, sugerir o uso do preservativo pode ser até mais difícil do que discutir o uso de outros anticoncepcionais, porque os preservativos são freqüentemente associados à promiscuidade, infidelidade e prostituição. (Veja a figura 4)

É particularmente difícil discutir o uso do preservativo dentro do casamento ou de outros relacionamentos importantes (107). Como disse uma entrevistada de 46 anos no Brasil: “Se eu pedir agora ao meu marido que use um preservativo, ele vai me perguntar ‘Por quê?’. Ele vai pensar que eu estou traindo-o ou que estou acusando-o de me trair, duas coisas que não podem estar acontecendo” (185).

O relatório resumido do Programa de Pesquisa sobre Mulheres e AIDS do Centro Internacional de Pesquisas Femininas (ICRW) conclui que “no mundo inteiro, simplesmente não é prático para muitas mulheres tomarem a iniciativa de uso do preservativo” (466). Na Guatemala, India, Jamaica e Papua-Nova Guiné, as mulheres informaram que quando se faz menção ao uso de preservativos-com a implicação de que um ou outro parceiro pode estar sendo infiel-arrisca-se a enfrentar uma reação violenta (170, 214, 234, 483).

Muitas mulheres do Brasil, Haiti, Ruanda, África do Sul, Uganda e EUA expressaram temores semelhantes (33, 186, 194, 245, 441, 449, 472, 481). Na África do Sul, estava tão arraigado entre os trabalhadores migrantes o conceito de que a indignação violenta é uma resposta adequada às mulheres que sugerem o uso de preservativos que, durante a apresentação de um teatro de rua abordando a prevenção do HIV, o público de 1.000 homens irrompeu em aplausos quando o personagem masculino golpeou sua esposa quando esta sugeriu que ele usasse preservativos (172)

Orientação e exames voluntários. Em alguns lugares, o medo que as mulheres têm da reação dos homens mantém-nas afastadas dos programas de orientação sobre HIV/AIDS e dos exames de detecção da doença (45). Esta reticência tem implicações tanto sobre o controle da transmissão sexual do vírus como sobre os esforços para reduzir a transmissão da mãe ao feto.

Somente mais recentemente, os profissionais da área de saúde começaram a considerar as implicações de encorajar as mulheres a revelarem aos seus parceiros que estão infectadas pelo HIV. Preocupados com o fato de que muitas mulheres infectadas não estavam informando seus parceiros sobre os resultados dos testes, os pesquisadores em Nairobi começaram a se perguntar qual seria a razão disto. De 243 mulheres pesquisadas, só 66 tinham revelado sua infecção aos parceiros. Destas 66, pelo menos 11 tinham sido expulsas de casa ou substituídas por outra mulher, 7 tinham sido espancadas por seus parceiros, e 1 tinha se suicidado, de acordo com relatórios dados expontaneamente pelas mulheres ou seus familiares (431).

Em função disto, a equipe do estudo revisou seu protocolo para permitir que as mulheres decidissem voluntariamente se desejavam ou não receber os resultados e para dar orientação às mulheres quanto aos possíveis riscos e benefícios da revelação a um parceiro íntimo. Como resultado, os relatos de violência diminuíram sensivelmente no ano seguinte, sem que houvesse queda no número de parceiras aconselhadas.

Nos EUA, não foram conclusivas as pesquisas sobre o impacto do medo da violência sobre a disposição das mulheres de submeterem-se a exames de HIV. Entre as mulheres atendidas nas clínicas de triagem de DST em Miami ou Newark, o temor da violência não constituiu fator dominante na decisão das mulheres que se recusaram a fazer o exame de HIV. Quase uma em cada seis mulheres informou ocorrências de violência do parceiro no ano anterior à pesquisa, mas as vítimas não tinham mais probabilidade que outras mulheres de recusar-se a fazer o exame, exceto entre as mulheres que tinham sido feridas pelo parceiro nos últimos 12 meses (283).

Porém, outros estudos concluíram que o medo da violência é uma preocupação muito forte de algumas mulheres, o que parece indicar que a violência doméstica deve ser considerada quando se preparam diretrizes de notificação dos parceiros e quando se dá orientação sobre o HIV (175, 387). Em uma pesquisa de 136 serviços americanos de atendimento relacionado ao HIV, 24% deles relataram pelo menos uma paciente que sofreu violência física depois que revelou ser HIV-positiva ao seu parceiro, e 45% dos serviços tiveram pacientes que temiam este tipo de reação dos parceiros (388).

Redução da transmissão perinatal. O medo da violência também afetou os esforços para reduzir a transmissão do HIV da mãe ao feto. Por exemplo, em um estudo de programas perinatais de seis países africanos, o medo do ostracismo e da violência doméstica constituiu uma razão importante pela qual algumas mulheres grávidas recusaram o teste de HIV ou não retornaram para saber dos resultados (45). Em outros locais, o medo da violência afetou a disponibilidade e capacidade das mulheres de seguir integralmente um tratamento breve de AZT para reduzir a transmissão perinatal de HIV. Na Costa do Marfim, somente 3% das mulheres estudadas tomaram todas as doses recomendadas de AZT durante o trabalho de parto. Os pesquisadores chegaram à conclusão de que as mulheres relutavam em tomar o AZT por receio em revelar sua infecção de HIV aos amigos e família, principalmente por medo da violência (45).

Preocupações semelhantes foram relatadas por mulheres infectadas pelo HIV, as quais foram aconselhadas a não amamentarem seus bebês para evitar a transmissão de HIV. Nas regiões onde a amamentação é a norma, as mulheres temem que o uso da mamadeira ao invés da amamentação natural as identifique como pessoas infectadas pelo HIV, o que provavelmente as exporia a atos de violência (45).

A violência leva à gravidez de alto risco

Ao redor do mundo, uma de cada quatro mulheres sofre abuso físico ou sexual durante a gravidez, geralmente perpetrado por seu parceiro (18, 64, 99, 132, 167, 240, 268, 274, 325, 326, 386). Mas as estimativas variam amplamente. Nos EUA, por exemplo, as estimativas de abuso durante a gravidez variam de 3% a 11% das mulheres adultas, chegando a 38% das mães adolescentes (99). Sem dúvida, parte desta variação pode ser explicada pela forma e freqüência das perguntas e por quem as fez (167, 355).

Fatores de risco obstétrico. A violência antes e durante a gravidez podem ter conseqüências sérias para a saúde das mulheres e de seus filhos. As mulheres grávidas que já passaram por situações de violência tendem mais frequentemente a ignorar a necessidade do atendimento pré-natal (99, 113, 296, 351, 430, 447, 448) e a não aumentar de peso de forma suficiente (27, 99). Elas também são mais propensas a ter um histórico de DST (6, 287), gravidez não desejada (68, 88, 167, 448), infecções vaginais e cervicais (99, 296, 351), infecções renais (88) e sangramento durante a gravidez (99, 351).

Resultados adversos da gravidez. A violência também pode ter um impacto muito forte sobre o resultado da gravidez. Já foi constatada a ligação entre a violência e o aumento do risco de abortos expontâneos ou provocados (6, 232, 386), de trabalho de parto prematuro (88) e de sofrimento fetal (88). Vários estudos também enfocaram o relacionamento entre a violência durante a gravidez e o baixo peso ao nascer, um dos fatores que provocam a morte infantil nos países em desenvolvimento (6, 28, 51, 63, 88, 99, 121, 150, 193, 351, 355, 404, 447, 448). Apesar das observações não serem conclusivas, sete estudos sugerem que a violência durante a gravidez contribui substancialmente para diminuir o peso ao nascer, pelo menos em algumas situações (51, 63, 99, 150, 351, 447, 448). Outro estudo, realizado no hospital regional de León, na Nicarágua, concluiu que, depois de estabelecer controles por outros fatores de risco, a violência contra as mulheres grávidas foi responsável por um aumento de três vezes na incidência de baixo peso ao nascer. Este fator foi responsável por 16% dos casos de baixo peso entre as crianças estudadas, constituindo um risco maior do que outros fatores tais como pré-eclampsia, sangramento e fumo (448).

Ainda não está claro como a violência expõe a gravidez a riscos acima da média, mas algumas explicações já foram sugeridas (326, 355). O traumatismo abdominal cego pode levar à morte fetal ou ao baixo peso ao nascer, ao provocar um parto prematuro (92, 342, 397). A violência também pode afetar indiretamente o resultado da gravidez ao aumentar a probabilidade de que a mulher adote hábitos nocivos à saúde tais como o fumo e o consumo de álcool ou drogas (veja a pág. 19), todos eles associados ao baixo peso ao nascer (6, 67, 88, 121, 193, 285, 296, 351). Assim, sobretudo nos casos onde o fumo e o consumo de drogas na gravidez são relativamente comuns, estes comportamentos podem constituir os meios principais pelos quais a violência na gravidez reduz o peso ao nascer (99, 351).

O excesso de estresse e ansiedade provocado pela violência durante a gravidez podem levar a um parto prematuro ou ao retardamento do crescimento fetal, ao aumentar os níveis hormonais ou mudanças imunológicas por estresse (179, 225, 454). O estresse pode reduzir a capacidade das mulheres de obter os níveis adequados de nutrição, repouso, exercício e atendimento médico (64, 355). O estresse resultante do abuso é a explicação mais provável do vínculo entre a violência e o baixo peso ao nascer constatado nos estudos da Nicarágua e México onde o fumo e o consumo de álcool na gravidez são raros, mas é comum a ocorrência de violência durante a gravidez (447, 448).

Violência e mortes maternas. Na Índia, a violência pode ser responsável por uma proporção considerável porém subestimada de mortes relacionadas à gravidez. Na Índia, as autópsias verbais obtidas em um recente estudo de vigilância de todas as mortes maternas em mais de 400 aldeias e 7 hospitais, em três distritos de Maharastra, revelou que 16% de todas as mortes durante a gravidez estavam relacionadas à violência doméstica (164). Na área rural de Bangladesh, os homicídios e suicídios motivados por problemas de dotes ou pelo estigma de estupro e/ou gravidez fora do casamento, foram responsáveis por 6% de todas as mortes maternas entre 1976 e 1986 e por 31% das mortes maternas entre 15 e 19 anos de idade (141). O risco de morte como resultado de ferimentos era quase três vezes mais alto para adolescentes grávidas do que para adolescentes não grávidas ou para mulheres grávidas mais velhas (384). (Veja a figura 3)

A violência aumenta os riscos de outros problemas ginecológicos

A violência física e sexual parece aumentar o risco da mulher sofrer vários distúrbios ginecológicos comuns, alguns dos quais podem ser bastante debilitantes. Entre estes está a dor pélvica crônica que, em muitos países, é o motivo de até 10% de todas as consultas ginecológicas e 25% de todas as histerectomias (125, 271, 456).

Apesar da dor pélvica crônica ser causada comumente por adesões, endometriose ou infecções, cerca de metade dos casos de dor pélvica crônica não têm nenhuma patologia identificável. Vários estudos observaram que as mulheres que sofrem de dor pélvica crônica têm, invariavelmente, maior probabilidade de ter um histórico de abuso sexual na infância (456), agressão sexual (80, 90, 125, 230, 369) e/ou abuso físico e sexual por seus parceiros (401, 403).

Os traumas do passado podem levar à dor pélvica crônica por meio de lesões não identificadas, devido ao estresse ou ainda ao aumentar a suscetibilidade da mulher à somatização, ou seja, a expressão de angústia psicológica por sintomas físicos (125, 145, 259). Também, o abuso sexual na infância já foi associado à maior exposição ao risco sexual aumentado e, portanto, ao perigo de contágio de uma DST, o que pode levar à dor pélvica crônica, cuja origem mais freqüente é a doença inflamatória pélvica.

Outros distúrbios ginecológicos associados à violência sexual incluem a hemorragia vaginal irregular (180), descarga vaginal, menstruação dolorosa (184, 230), doença inflamatória pélvica (402) e deficiência orgânica sexual (dificuldade de atingir o orgasmo, falta de desejo sexual e conflitos quanto à freqüência do ato sexual) (184, 402, 403). A agressão sexual também aumenta o risco do sofrimento pré-menstrual, condição esta que afeta de 8% a 10% das mulheres que menstruam, e provoca distúrbios físicos, do estado emocional e do comportamento (183). O número de sintomas ginecológicos parece estar relacionado à severidade do abuso sofrido e à possibilidade de que haja ocorrido tanto abuso físico como sexual, de que a vítima tenha reconhecido o agressor, ou de que tenha havido múltiplos agressores (181, 182).

Population Reports is published by the Population Information Program, Center for Communication Programs, The Johns Hopkins School of Public Health, 111 Market Place, Suite 310, Baltimore, Maryland 21202-4012, USA

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