06 - Mais Evidência no Debate sobre o Câncer
Equipe Editorial Bibliomed
Na década de 80, vários estudos epidemiológicos avaliaram o risco de câncer entre
as mulheres que usavam injetáveis. Entre estes, o maior e mais cuidadosamente controlado
foi o Estudo Colaborativo de Neoplasia e Anticoncepcionais Esteróides da OMS, conduzido
de 1979 a 1988 em 10 países. Ele examinou o risco dos cânceres da mama, cérvix,
endométrio, ovário e fígado entre as usuárias de vários anticoncepcionais hormonais.
O estudo pesquisou o AMPD no Quênia, México e Tailândia, informando achados
tranqüilizadores (consulte a Tabela 6).
Existe pouca informação disponível sobre o EN NET ou sobre os injetáveis mensais. As
inferências sobre os injetáveis mensais não podem ser feitas a partir das descobertas
sobre anticoncepcionais orais, pois eles usam hormônios diferentes e os níveis diários
de hormônios no fluxo sangüíneo também diferem (283).
Câncer de Mama
Depois do câncer da pele, o câncer de mama é o câncer mais comum entre as mulheres
do mundo inteiro. Em 1985, o último ano em que as estimativas globais estão
disponíveis, houve 719.000 casos estimados de câncer de mama em todo o mundo, comparados
com 437.000 casos de câncer cervical, cuja incidência é a seguinte maior na lista (239)
(consulte a Tabela 6).
AMPD. O estudo da OMS não descobriu aumento de risco global de câncer de mama
entre as mulheres que usam o AMPD. Descobertas similares foram relatadas por um estudo bem
controlado na Nova Zelândia. Entretanto, os dois estudos descobriram que as mulheres
jovens enfrentavam um aumento de risco, assim como as mulheres nos primeiros anos de uso
do AMPD (243, 301). Uma análise de dados combinados dos dois estudos revelou que o
aumento de risco ocorria principalmente entre as mulheres nos primeiros cinco anos após o
início do uso de AMPD (risco relativo de 2,0, estatisticamente significativo). A maioria
dessas usuárias recentes eram mulheres jovens. Se as mulheres não haviam desenvolvido
câncer de mama no prazo de cinco anos após o início de AMPD, não enfrentavam aumento
de risco (284). Os poucos estudos anteriores de AMPD e câncer de mama, de menor porte e
menos confiáveis do que os estudos da OMS e da Nova Zelândia, comunicaram resultados
conflitantes (104, 180, 183).
A tendência detectada de aumento de risco em usuárias recentes, mas não em usuárias
no passado distante, sugere que o AMPD pode acelerar o crescimento de tumores existentes e
não transformar células normais em células cancerosas (243, 284, 301). Se o AMPD
iniciasse o câncer de mama, as mulheres expostas a quantidades maiores de AMPD — isto
é, as mulheres que usavam AMPD há mais tempo - teriam o mais alto risco de câncer de mama. Entre todas as usuárias, entretanto, a duração do uso ocasiona pouca diferença no risco.
A melhor detecção do câncer de mama entre as usuárias de AMPD pode explicar parte
do aparente aumento de risco. Se as usuárias de anticoncepcionais, de 20 a 34 anos de
idade, detectassem o câncer de mama um ano antes do que as não-usuárias, seu risco
relativo seria de 1,2 (284). Entretanto, o tamanho relativo dos tumores em usuárias e
não-usuárias sugere pouca ou nenhuma parcialidade na detecção; os tumores em usuárias
de AMPD eram tão grandes ou maiores que os tumores em não-usuárias (301). Outra
explicação possível é a ocorrência de doença benigna de mama que pode ocultar o
câncer de mama: o AMPD suprime a doença benigna de mama, podendo, assim, revelar tumores
cancerosos que permanecem ocultos em mulheres que não usam o AMPD (98).
As usuárias de AMPD e de anticoncepcionais orais combinados podem enfrentar riscos
similares de câncer de mama. A maior parte dos estudos não revela aumento global no
risco de câncer de mama entre as usuárias de anticoncepcionais orais, mas usuárias
jovens ou recentes podem estar sujeitas a um risco ligeiramente superior (192, 314).
A gravidez tem um efeito similar sobre o risco de câncer de mama. Vários estudos
relatam que, após uma gravidez completa, as mulheres têm um risco maior de câncer de
mama do que as mulheres sem filhos (44, 141, 178, 325). Entretanto, depois de 15 anos, as
mulheres com um filho podem apresentar menos risco de câncer de mama do que as mulheres
sem filhos (141, 178). Este padrão também sugere que níveis mais altos do que os
normais de hormônios reprodutivos aceleram o desenvolvimento de tumores existentes.
Se o AMPD realmente aumenta o risco de câncer de mama, os casos adicionais
atribuíveis ao AMPD seriam poucos. A maioria das usuárias são mulheres jovens cujo
risco de câncer de mama é baixo; apenas cerca de 15% dos cânceres de mama ocorrem em
mulheres com menos de 40 anos (69). De acordo com o estudo da OMS, em Chiang Mai, na
Tailândia, estima-se que um número adicional de 1 a 2 mulheres em cada 100.000 pode ser
diagnosticado com câncer de mama, a cada ano, por terem usado o AMPD. Esta estimativa
aplica-se a mulheres entre 20 e 35 anos, cujo risco relativo de câncer de mama no estudo
era de 1,4, entre as que usavam o AMPD. A incidência de câncer de mama entre mulheres
neste grupo etário, que nunca tinham usado o AMPD, seria de 3,2 em cada 100.000 por ano,
de acordo com o estudo, ao passo que, para as mulheres que já tinham usado o AMPD, seria
de 4,5 em cada 100.000 mulheres por ano — uma diferença de 1,3 casos em cada 100.000
por ano (301). As descobertas sobre o câncer de mama não justificam restrições à
disponibilidade do AMPD.
Injetáveis mensais. O único estudo de câncer de mama entre usuárias de
injetáveis mensais revelou um risco relativo de 0,8 (um efeito levemente protetor), não
significativo estatisticamente. O relatório usou dados coletados pelo estudo da OMS no
Chile e México do qual participaram 267 mulheres com câncer de mama e 1.520 mulheres no
grupo de controle (13).
Câncer Cervical
AMPD. O estudo da OMS não revelou nenhum aumento de risco de câncer cervical
invasivo (consulte a Tabela 6). Não havia
tendências no risco de câncer invasivo segundo a duração do uso ou segundo o intervalo
transcorrido entre o primeiro e o último uso. Os pesquisadores controlaram o
comportamento sexual das mulheres e de seus maridos e a história de doenças sexualmente
transmissíveis, entre outras variáveis (303).
O estudo relatou um leve aumento de risco de câncer cervical in situ (câncer
confinado ao epitélio, a camada superficial do cérvix) — 1,25 entre mulheres com
sintomas (estatisticamente significativo). Para evitar parcialidade na triagem — maior
detecção de câncer in situ sem sintomas entre as usuárias de AMPD porque elas estavam
visitando os provedores com mais regularidade do que as não-usuárias — os
pesquisadores enfatizam os resultados para mulheres que tinham sintomas no diagnóstico.
Os pesquisadores concluem com estes resultados —aumento de risco de câncer in situ mas não-invasivo — que as lesões in situ induzidas pelo AMPD podem ser reversíveis ou que elas não levam ao câncer invasivo (304). Outros estudos sobre o câncer cervical
entre usuárias de AMPD não constataram aumento significativo de risco de displasia cervical (lesões pré-cancerosas) (221, 222), câncer in situ ou câncer invasivo (227).
Injetáveis mensais. O único estudo publicado, dedicado exclusivamente aos
injetáveis mensais, conclui que as usuárias podem ter um leve aumento de risco de
câncer cervical (risco relativo de 1,3). O relatório, que analisou dados coletados no
estudo da OMS, incluiu mulheres do Chile e México que haviam usado um injetável mensal
contendo acetofenido de dihidroxiprogesterona e um estrogênio, geralmente enantato de
estradiol (300).
Câncer do Endométrio
As mulheres que usam o AMPD reduzem o risco de câncer do endométrio, de acordo com o
estudo da OMS. As mulheres que usam o AMPD têm um risco relativo de 0,2 comparado com as
não-usuárias (consulte a Tabela 6). O efeito
protetor durou mais de 12 anos após o primeiro uso e 8 anos após o último uso. Como
apenas três mulheres com câncer do endométrio tinham usado o AMPD, o estudo não
permitiu concluir se o risco diminuía com a duração do uso.
O efeito protetor do AMPD pode ser até mais forte do que o estudo da OMS sugere. Todas
as três usuárias de AMPD que tinham câncer do endométrio também haviam ingerido
estrogênio para regular o sangramento. O estrogênio aumenta o risco de câncer do
endométrio (317).
Câncer Epitelial de Ovário
O estudo da OMS não constatou uma ligação entre o uso de AMPD e o câncer epitelial
de ovário (291), que é responsável por mais de 90% dos cânceres de ovário (67). O
risco relativo global entre as usuárias de AMPD era de 1,1, não significativo estatisticamente. O estudo não constatou nenhuma tendência de risco relacionada à
duração do uso, ao tempo transcorrido desde o primeiro ou último uso ou à idade da
mulher no momento do primeiro uso (291).
É surpreendente que não se tenha encontrado um efeito protetor. Como os
anticoncepcionais orais, o AMPD impede a ovulação, reduzindo o risco de câncer de
ovário. Portanto, o injetável deveria oferecer proteção similar contra o câncer de
ovário. As mulheres que já haviam usado anticoncepcionais orais estavam sujeitas a
dois-terços do risco de câncer de ovário das não-usuárias, sendo que o uso durante
cinco anos ou mais cortava risco de câncer de ovário pela metade (290).
Câncer Hepático
Os dois estudos sobre o câncer hepático e os anticoncepcionais injetáveis, o estudo
da OMS e um estudo da África do Sul, não relatam nenhum aumento de risco. O estudo da
OMS informou os resultados para o Quênia e a Tailândia, únicos países onde o uso de
AMPD é suficientemente alto para se avaliar o risco de câncer hepático. O risco
relativo de câncer hepático entre as usuárias de AMPD no Quênia era de 1,6 e entre as
usuárias tailandesas, de 0,3. Os pesquisadores têm mais confiança nos dados da
Tailândia porque a maior parte dos casos de câncer hepático foram confirmados
histologicamente na Tailândia, mas somente cerca de um-terço foi confirmado
histologicamente no Quênia (269). O estudo da África do Sul revelou que as usuárias de
injetáveis de somente progestogênio tinham um risco relativo de câncer hepático de
0,4, estatisticamente não significativo, mas, como os dados tailandeses, sugerindo um
efeito protetor (159).
Population Reports is published by the Population Information Program, Center for Communication Programs, The Johns Hopkins School of Public Health, 111 Market Place, Suite 310, Baltimore, Maryland 21202-4012, USA
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