04 - A Atenção Centrada no Cliente
Equipe Editorial Bibliomed
A decisão de dar prioridade máxima ao cliente é essencial para melhorar a qualidade
dos serviços de saúde e planejamento familiar. Os planejadores, administradores e
prestadores de serviços podem criar e oferecer serviços que atendam aos padrões
médicos e tratem os clientes como desejariam, eles mesmos, ser tratados.
A adoção de um enfoque centrado no cliente deve vir acompanhada de uma mudança de
atitude. Mesmo quando buscam oferecer um atendimento de boa qualidade, a maioria dos
prestadores de serviços e demais funcionários partem da premissa de que eles, como
especialistas no campo de saúde, é que sabem o que convém ao cliente. Com um enfoque
mais centrado no cliente, reconhece-se que as inquietações e preferências do cliente
também são válidas e importantes.
A orientação centrada no cliente também proporciona uma nova perspectiva com
relação à administração de programas. É preciso também cobrir os desejos e
necessidades do pessoal do programa para que eles também se motivem e prestem serviços
de boa qualidade constantemente. Portanto, os profissionais de atendimento direto e seus
supervisores podem ser considerados, em terminologia administrativa, como "clientes
internos".
Dando Prioridade Máxima
ao Cliente
Muitas organizações de saúde, bem como muitas empresas privadas, sempre viram o
cliente como um recipiente passivo dos serviços ou produtos (262). Como especialistas, os
administradores de nível mais alto se consideram no topo da hierarquia de sua
organização, colocando o cliente na base da organização. Já as organizações
voltadas para o cliente colocam-no na posição mais elevada (veja a Figura 2).
Nos serviços de saúde centrados no cliente, o cliente é primordial em todos os
momentos do planejamento, implantação e avaliação da prestação de serviços (99). O
cliente é que é o especialista quanto às suas próprias circunstâncias e necessidades
(262, 372). O pessoal do programa reúne informação sobre os clientes para criar e
oferecer serviços adequados (344). As preferências do cliente orientam todos os aspectos
da prestação de serviços, desde o horário da clínica até as técnicas de
orientação e a tomada de decisões anticoncepcionais (19, 113, 151). (Veja Foto 7)
Também, os serviços centrados no cliente continuam a valorizar a experiência dos
profissionais de saúde. Os prestadores de serviços possuem as habilidades e os
conhecimentos especializados para ajudar o cliente a tomar decisões informadas, para
garantir a segurança do cliente e para manter a qualidade técnica do atendimento. Por
exemplo, a cliente deve escolher seu próprio método anticoncepcional, baseando-se em
seus planos para ter filhos, em sua situação pessoal e em suas preferências
individuais, mas somente depois que um profissional de saúde tenha lhe fornecido
informação sobre a gama de métodos disponíveis e sobre as vantagens e desvantagens do
método preferido pela cliente e depois de examinar a cliente para garantir que ela esteja
em condições médicas de usar métodos anticoncepcionais (189).
O Que os Clientes Desejam?
Em todo lugar, as pessoas avaliam continuamente a qualidade dos serviços que recebem.
Se tiverem opção, escolhem os prestadores de serviços e instalações que ofereçam o
melhor atendimento disponível do ponto de vista dessas pessoas (251). Por exemplo, um
estudo realizado pelo programa Estrela Dourada do Egito durante um período de dois anos,
constatou aumentos dos fluxos de clientes nas clínicas que satisfaziam a pelo menos 90%
dos indicadores de qualidade. Nessa análise, foi feito controle em termos do efeito dos
fatores de linha de base, tais como a localização da clínica, os quais afetam a
quantidade de clientes que procuram os serviços de uma instalação. O que explica a
diferença em termos de fluxos são os clientes que regressaram, que já conheciam a
qualidade dos serviços prestados na clínica (103). (Veja quadro 2 e quadro
3)
Em entrevistas realizadas na Nigéria também se revelou o poder que a boa qualidade
tem para atrair os clientes. Quase 40% das mulheres entrevistadas não foram à clínica
mais próxima. Nove de cada dez mulheres que foram às clínicas mais remotas afirmaram
que a razão foi o oferecimento de melhores serviços por parte dessas clínicas mais
distantes (249). Também, mulheres de áreas rurais do Peru declararam haver trocado de
prestadores de serviços públicos para os privados pois assim receberiam um melhor
atendimento (110).
Como os clientes julgam a qualidade dos serviços de planejamento familiar e de outros
serviços de saúde? Cada vez mais as pesquisas estão descobrindo o que desejam os
clientes e como medir a satisfação do cliente. Tanto nos países desenvolvidos como nos
países em desenvolvimento, os clientes revelam as seguintes sete preocupações
principais (6, 8, 10, 22, 110, 111, 185, 198, 212, 229, 262, 267, 268, 316, 317, 319, 341,
351, 354, 365, 376, 400) que são:
1. Respeito. O cliente deseja ser tratado respeitosa e amigavelmente. O cliente
interpreta a cortesia, confidencialidade e privacidade como sinais de que os prestadores
de serviços os estão tratando com eqüidade. Na Bolívia, por exemplo, quando uma
médica se desculpou por estar atrasada perante uma sala cheia de mulheres e lhes explicou
a causa do atraso, ela eliminou as percepções negativas das clientes com relação à
clínica (316). Tratar com prestadores de serviços que as tratem mal é mais do que
algumas pessoas estão dispostas a tolerar.
2. Compreensão. O cliente valoriza o serviço individualizado e prefere ser
atendido por alguém que se esforce por entender sua situação e necessidades
específicas. O cliente deseja que os prestadores de serviços o escutem, que lhe
expliquem as opções em termos que possa entender e que lhe assegurem que os problemas
podem e serão resolvidos. Quando os prestadores de serviços não atendem a essas
necessidades, o cliente frustrado acaba se dando por vencido. "Tomei a pílula
durante um ano. Sentia-me enjoada e perdi o apetite. Falei com eles [os trabalhadores
comunitários] a respeito, mas não disseram nada", explicou uma cliente de um
programa comunitário de Bangladesh. "Por isso deixei de tomar a pílula e aí me
senti melhor. Mas, logo em seguida, engravidei pela terceira vez". (317)
3. Informação completa e exata. O cliente valoriza a informação. Fica
preocupado se acha que os prestadores de serviços de planejamento familiar não lhe
informam sobre todos os fatos, especialmente informação negativa sobre os métodos
anticoncepcionais. Na Indonésia, por exemplo, as clientes pensavam que somente poderiam
saber a verdade sobre os efeitos secundários por meio de amigos e parentes e que as
parteiras somente lhes informariam sobre as vantagens dos métodos (351).
4. Competência técnica. O cliente pode e deve julgar a competência técnica
dos serviços que recebe, mesmo que nem sempre use os mesmos critérios do prestador de
serviços e não disponha da precisão técnica de outros. Por exemplo, alguns clientes
entrevistados no Chile basearam suas opiniões na limpeza da clínica (376); no Quênia e
em Zâmbia, na forma em que foram examinados (267, 268); e na Indonésia, nos tipos de
medicamentos que receberam (351). Definitivamente, o cliente julga a competência técnica
conforme sejam cobertas suas necessidades ou sejam resolvidos seus problemas.
5. Acesso. O usuário de planejamento familiar deseja ter acesso imediato aos
serviços e suprimentos anticoncepcionais. Uma localização conveniente e serviços
prestados com agilidade são importantes, mas o acesso também significa que os serviços
são fidedignos e acessíveis e que não existem barreiras. Por exemplo, o acesso é
limitado quando os trabalhadores comunitários deixam de regressar conforme programado,
quando os suprimentos acabam nas instalações ou quando os prestadores de serviços
despacham os clientes sem lhes dar orientação ou atendimento (317, 341).
6. Eqüidade. O cliente deseja que os prestadores de serviços ofereçam
explicações detalhadas e exames minuciosos a todos e igualmente. O cliente se queixa de
que os prestadores de serviços oferecem tratamento especial aos seus amigos, pacientes,
pessoas de classe social mais alta ou a certos grupos étnicos, aos que têm conexões
políticas ou quando recebem suborno (22, 110, 351). Em estudos realizados em Bangladesh e
Nepal, constatou-se que os prestadores de serviços ofereceram menos informação e
trataram com menos respeito os clientes mais pobres e de menor nível de instrução (318,
319).
7. Resolubilidade. O cliente procura serviços por uma razão específica. Não
gosta quando lhe pedem que volte no dia seguinte ou que vá a uma outra instalação ou,
ainda, quando os prestadores de serviços agem como se as queixas ou inquietações do
cliente não tivessem importância (267). No caso de mulheres pesquisadas no nordeste do
Brasil, o fato de obter os serviços que desejavam teve mais peso que quase todos os
demais fatores na forma em que julgaram a qualidade do atendimento, inclusive longas
esperas ou tratamento indelicado (174).
Mudando as
Atitudes dos Prestadores de Serviços
O enfoque no cliente significa, nas palavras de uma obstetra chilena, "que nós,
os prestadores de serviços, nos colocamos no lugar do cliente e o atendemos como se se
tratassem de nós mesmos" (84). De fato, uma das formas mais eficazes de mudar as
atitudes dos prestadores de serviços é pedir-lhes que reflitam sobre suas próprias
experiências quando buscaram serviços de saúde (151, 213).
No Hospital Kumudini de Bangladesh, utilizou-se o enfoque COPE (Dirigido ao Cliente,
Eficaz como Provedor) para ajudar o pessoal a entender a visão que o cliente tem dos
serviços (veja quadro 6). Pediu-se ao pessoal
do hospital que respondesse à pergunta: "O que você esperaria obter se você ou um
membro de sua família viesse a uma clínica de planejamento familiar em busca de
serviços?". Colocando-se na posição dos clientes, os membros do quadro de pessoal
puderam definir a qualidade de uma forma bem concreta incluindo aspectos tais como
instalações limpas, confortáveis e bem-equipadas; horários flexíveis; atendimento
rápido e eficaz com o mínimo de desconforto ou dor possível; ampla gama de serviços e
opções de métodos; informação clara, concisa e precisa; pessoal competente e amável;
privacidade e confidencialidade (23).
O enfoque no cliente é particularmente essencial para a orientação porque esta é a
base de uma escolha bem informada por parte do cliente, escolha esta que, por sua vez, é
um marco da qualidade do atendimento em planejamento familiar. Muitos provedores de
serviços acham que sabem o que é melhor para os clientes, já que têm mais
experiência, maior nível de instrução ou são de classe mais elevada do que a do
cliente. Pode ser que duvidem da capacidade do cliente de fazer escolhas de forma sábia
(318, 337). Por isso, muitos provedores de serviços controlam as seções de
orientação: eles fazem todas as perguntas e dão direções, sem encorajar a
participação dos clientes (1, 190, 310, 332). Fazendo assim, perdem a oportunidade de
aprender mais sobre as situações específicas de cada cliente e orientá-los de forma
correta, ao passo que os clientes não conseguem aprender o suficiente para tomar
decisões acertadas (189, 257). Muitos dos clientes acabam simplesmente concordando com
tudo o que diz o profissional de atendimento.
Em contraste, a orientação centrada no cliente exige que o profissional respeite o
conhecimento que cada cliente tem de sua própria situação e que utilize seu
conhecimento profissional para ajudar o cliente a tomar decisões bem informadas. O
prestador de serviços encoraja cada cliente a falar de suas próprias preocupações. Por
exemplo, o segundo dos 6 passos da abordagem REALCE de orientação em planejamento
familiar recomenda consultar os clientes sobre suas necessidades, desejos e
circunstâncias (303). Essa informação permite que os prestadores de serviços
recomendem práticas, comportamentos e métodos seguros, adequados e viáveis para cada
indivíduo. Os prestadores de serviços personalizam a informação e as instruções de
forma que cada cliente possa relacioná-las à sua própria vida (190, 303, 310). (Veja Foto 8)
A orientação centrada no cliente demonstrou ser mais satisfatória tanto para os
clientes como para os prestadores de serviços de planejamento familiar e outros serviços
de saúde (31, 304). Também é responsável pelo aumento dos índices de cumprimento e de
continuação do uso de anticoncepcionais (1, 86, 342, 401). A orientação centrada no
cliente melhorou os resultados entre os pacientes que sofrem de enfermidades crônicas,
tanto por medidas objetivas tais como a pressão sangüínea, nível de açúcar no sangue
e alívio dos sintomas, como por medidas subjetivas, tais como a avaliação que o cliente
faz sobre sua própria saúde (140, 182).
Satisfação do Cliente
A satisfação do cliente é um dos resultados mais importantes de um atendimento de
boa qualidade. Como a satisfação dos clientes influencia enormemente o seu
comportamento, é uma meta muito valiosa para todo programa. A satisfação dos clientes
pode determinar:
• Se os clientes buscam ou não o atendimento.
• Onde eles buscam o atendimento.
• Se eles estão dispostos a pagar por tais serviços.
• Se as pessoas que necessitam de planejamento familiar acabam adotando um método
anticoncepcional.
• Se os clientes seguem as instruções dos serviços de saúde quanto ao uso correto dos
métodos.
• Se os clientes continuam a usar o método escolhido.
• Se eles voltam a procurar o serviço de saúde; e
• Se eles recomendam os serviços a outros (78, 85, 94, 96, 116, 170, 183, 207, 367, 395,
399).
A satisfação dos clientes depende não só da qualidade do serviço mas também das
expectativas dos clientes: eles ficam satisfeitos quando os serviços atendem ou superam
suas expectativas (360). Se essas expectativas são baixas ou se os clientes têm acesso
limitado aos serviços, eles poderão se satisfazer até com serviços medíocres. Como
declarou uma mulher pobre em Bangladesh: "Apesar de não me terem tratado bem, tenho
que ficar contente. Já é uma sorte grande podermos receber os medicamentos que nos dão
na clínica". (318).
De modo geral, os clientes dos estabelecimentos de saúde esperam receber um
atendimento de baixa qualidade, aceitam-no sem reclamação e até mostram sua
satisfação com serviços relativamente medíocres, quando são entrevistados (52, 309,
316, 318, 319, 351). A satisfação do cliente, expressa em entrevistas ou sondagens de
opinião, não significa necessariamente que a qualidade é boa; poderá simplesmente
indicar que as expectativas originais eram baixas. Os clientes poderão dizer que estão
satisfeitos porque desejam agradar ao entrevistador (52, 267, 382), porque temem que os
serviços sejam negados no futuro (231), porque obedecem a preceitos culturais que impedem
suas queixas (64), ou porque respondem positivamente à palavra "satisfeito"
(309, 399).
Por isso, os administradores não devem supor que os serviços prestados são
adequados, simplesmente porque os clientes não reclamam. Mesmo um índice muito baixo de
insatisfação — digamos, 5% — deve ser levado em conta com seriedade (382).
Quando o cliente percebe a qualidade de forma imprecisa, sua expectativa pode
influenciar o comportamento dos profissionais e acabar diminuindo o nível de qualidade do
atendimento (27, 116, 277, 282). Às vezes, os clientes desejam fazer testes,
procedimentos ou tratamentos inadequados, que imaginam erroneamente ser de boa qualidade
(27, 116, 183). Tentando satisfazer as exigências dos clientes, os profissionais podem
cometer erros, como o caso de médicos peruanos que receitaram medicamentos
desnecessários para a diarréia infantil (282) e serviços indonésios que deram
injeções desnecessárias a adultos enfermos (28). Em ambos os casos, os profissionais
temiam que os clientes trocassem de serviço se não recebessem o atendimento que exigiam.
A orientação dos clientes e a informação ao público sobre o que constitui um
atendimento adequado são, freqüentemente, aspectos importantes do atendimento de boa
qualidade.
A satisfação do cliente é um indicador importante da qualidade de serviços (379).
No entanto, é difícil avaliar a satisfação do cliente (211, 309, 320). Os métodos e
medidas de coleta de dados influenciam normalmente as respostas do cliente (380). Como já
mencionado acima, a maioria dos clientes afirma estar satisfeita mesmo que a qualidade
real não seja a melhor. Além disso, tanto o acesso aos serviços como os resultados na
saúde (por exemplo, quando ocorrem efeitos colaterais) podem afetar a satisfação do
cliente a tal ponto que passam a não mais refletir o processo de prestação do
atendimento (353).
A fim de vencer esses obstáculos, os pesquisadores estão explorando diferentes
maneiras de medir e analisar a satisfação do cliente. Podem ser feitas entrevistas nas
saídas das clínicas e postos de atendimento pedindo aos clientes que descrevam o que
aconteceu durante a consulta ao invés de tentar avaliá-la (68, 381). Entrevistas mais
aprofundadas e discussões em grupos de enfoque podem ser úteis para se obter
informações mais detalhadas ao invés de fazer perguntas sobre satisfação (6, 14).
Também pode-se fazer com que a avaliação da satisfação seja feita por um membro
qualquer da comunidade, que se faz passar por cliente em busca dos serviços, assumindo-se
que essa pessoa realmente possa ter as mesmas percepções que um cliente normal (155,
156, 235, 319, 353).
Elevando as Expectativas
do Cliente
A maioria dos esforços para melhorar a qualidade do planejamento familiar e
atendimento de saúde concentrou-se na prestação de serviços e outros fatores do lado
da oferta. Igualmente importante é desenvolver uma expectativa de boa qualidade entre os
clientes para que eles insistam em receber serviços de boa qualidade. Os programas de
saúde podem ensinar aos clientes a qualidade do atendimento que eles devem esperar e
corrigir idéias errôneas de várias formas, inclusive a exibição de cartazes e
folhetos nas clínicas, realização de reuniões e eventos comunitários e uso de
campanhas nos meios de comunicação de massa, como foi feito pelo Programa Estrela
Dourada do Egito.
Uma das abordagens consiste em criar um modelo de comportamento, ou seja, apresentar
exemplos de comportamento desejável para que as pessoas o imitem. Pode-se aproveitar os
meios de massa para apresentar dramatizações de visitas a clínicas que mostrem aos
clientes e prestadores de serviços o que é um bom atendimento e, assim, criar novas e
mais elevadas normas de qualidade. Por exemplo, o Projeto de Comunicação Radiofônica do
Nepal desenvolveu dois programas radiofônicos complementares, uma rádio-novela para o
público em geral e um seriado de aprendizado à distância voltado para os trabalhadores
da área de saúde, ajudando a modificar as atitudes tanto de clientes como do pessoal
encarregado dos serviços de saúde. Os programas radiofônicos mostravam profissionais
como pessoas respeitosas e solícitas. Também mostravam clientes participando de forma
ativa nos serviços que lhes eram prestados, ao mesmo tempo que os programas ensinavam
técnicas melhores de comunicação pessoal aos serviços de saúde (175). A exposição
aos programas radiofônicos melhorou significativamente a capacidade orientadora dos
profissionais de saúde, aumentou a participação dos clientes e aumentou o uso de
serviços de planejamento familiar (346, 347).
Outra abordagem, utilizada por programas da Bolívia, Egito, Gana, Índia, Indonésia e
Quênia, é a de melhorar a imagem pública dos prestadores de serviços, bem como suas
habilidades. Ao promover a percepção de que os profissionais de saúde são competentes
e se preocupam com a saúde de seus clientes, uma campanha de comunicação pode elevar as
expectativas do público com relação à qualidade do atendimento (302). Qualquer
comunicação dirigida aos clientes deve vincular-se ao treinamento e a outros esforços
para melhorar a qualidade do atendimento. Se a imagem passada por um programa for melhor
do que ele é na realidade, os clientes ficarão desapontados e insatisfeitos.
Profissionais
de Saúde como Clientes Internos
Os membros do quadro de pessoal de uma organização podem ser considerados como
"clientes internos" porque recebem de colegas profissionais produtos e serviços
essenciais ao seu trabalho (61, 262). Os gerentes devem ouvir e responder às necessidades
do pessoal e supervisores de atendimento direto e de outros clientes internos da mesma
forma que ouvem e respondem às necessidades dos clientes externos (337, 372). A estrutura
conceitual da IPPF, cobrindo os direitos do cliente e as necessidades do profissional de
saúde, reconhece que o suporte aos profissionais de atendimento direto é essencial para
garantir a boa qualidade.
Os prestadores de serviços de planejamento familiar dependem dos colegas de trabalho
para o fornecimento e manutenção de equipamento, para garantir que os suprimentos
estejam disponíveis, para arquivar registros, dar treinamento e supervisão, referir
clientes a eles e, em troca, aceitar suas referências de clientes, além de realizar
muitas outras tarefas (92, 113, 344). Quando os colegas de trabalho não atendem a essas
necessidades, os profissionais têm dificuldade para em oferecer um bom serviço.
Em vez de culpar outros membros do quadro de pessoal pelas deficiências de um
programa, os supervisores devem analisar e reorganizar sistemas de suporte para facilitar
seu trabalho (344). Por exemplo, os gerentes no Hospital Masaka de Uganda melhoraram os
serviços de atendimento primário de saúde fornecendo aos profissionais uniformes,
horários de trabalho, supervisão regular, suplementos de salário extraídos das tarifas
cobradas aos clientes, além de um fluxo confiável de suprimentos (278). Antes, muitos
pacientes de ambulatórios esperavam o dia inteiro sem tratamento, em grande parte devido
à pouca motivação, supervisão medíocre e baixos salários percebidos pelos
profissionais. O novo sistema eliminou os longos atrasos e tanto os pacientes como o
pessoal expressaram maior satisfação. O uso dos serviços ambulatórios aumentou em 47%
depois de seis meses. (Veja Foto 9)
No caso do pessoal, a satisfação no trabalho e o desempenho dependem,
freqüentemente, das expectativas. Quando os membros do pessoal esperam que todos
trabalhem juntos para obter melhor qualidade, podem instar seus companheiros a melhorar
(344). Por exemplo, uma equipe de melhoria de qualidade de uma clínica de saúde
costa-riquenha elevou primeiro as expectativas do pessoal ao melhorar o fluxo de registros
médicos. Ao aumentar o ímpeto geral do programa, todos começaram a se envolver, como,
por exemplo, os laboratoristas que começaram a ajudar na área de recepção durante o
horário mais movimentado da manhã (119).
Population Reports is published by the Population Information Program, Center for Communication Programs, The Johns Hopkins School of Public Health, 111 Market Place, Suite 310, Baltimore, Maryland 21202-4012, USA
Palavras chave: cliente, serviços, saúde, é, também, atendimento, prestadores serviços, prestadores, qualidade, clientes, oferecer, cliente é, o , e , pessoal, os , mais, pessoal programa, o cliente, orientação tomada decisões,
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