08 - DIU nos Programas de Planejamento Familiar
Equipe Editorial Bibliomed
A segurança, eficácia e aceitação dos tipos de DIU atualmente disponíveis dependem
parcialmente do próprio DIU e mais ainda da qualidade dos serviços de colocação do
DIU. Para poder contar com os melhores resultados, os programas de planejamento familiar
devem garantir que haja:
Os programas de planejamento familiar devem oferecer o DIU junto a outros métodos
anticoncepcionais, ajudando as clientes a escolher os métodos mais adequados a cada caso.
Como em muitos locais continua a haver certas percepções errôneas quanto ao DIU (589),
os programas necessitam empreender todos os esforços para passar ao público e aos
serviços de atendimento de saúde as informações mais corretas sobre o DIU.
Orientação
Triagem das Usuárias
Potenciais do DIU
O DIU é um método anticoncepcional seguro e eficaz para muitas mulheres. No entanto,
como qualquer outro método, ele se adapta melhor a algumas mulheres do que a outras.
Os provedores de serviços de saúde devem estar familiarizados com os problemas
médicos que tornam aconselhável o uso de outro método ou que descartam totalmente o uso
do DIU (veja o Quadro 9). O provedor de saúde
deve questionar a cliente para identificar se ela tem algum problema desse tipo e, se não
tiver, deve realizar um exame pélvico. Todas as clientes devem ser avaliadas cuidadosamente quanto a sintomas clínicos de doenças sexualmente transmissíveis (395,
398) (veja o Quadro 6). Quando as clientes
correm um risco baixo de exposição a essas doenças, os exames laboratoriais de rotina
não são necessários (634). Se uma mulher exibir sintomas de DST, o exame microscópico
de fluidos pode ajudar a determinar rapidamente o tratamento mais adequado (614).
Como parte do processo de orientação (veja o Quadro
7), o serviço de atendimento de saúde deve procurar saber da cliente se ela e seu
parceiro participam de um relacionamento sexual mutuamente fiel (para poder avaliar a
exposição potencial da mulher às DST). Como a mulher poderá ter dificuldade para falar
francamente sobre seu comportamento sexual ou o de seus parceiros sexuais, os programas de
planejamento familiar necessitam descobrir outras formas de informar à mulher sobre o
risco de DST antes que ela venha discutir pessoalmente com o serviço a escolha do
método. A partir daí, as mulheres podem decidir por si sós se o DIU é a sua melhor
opção. Por exemplo, a própria clínica pode ser utilizada pelo responsável pelo
atendimento de saúde para se dirigir a um grupo de clientes e descrever os métodos de
planejamento familiar, ou então podem ser usadas transmissões radiofônicas que informem
quais são as mulheres mais indicadas para cada método diferente.
O DIU pode ser colocado dentro de 48 horas após o parto, dentro de 7 dias depois de um
aborto ou, decorridas quatro semanas após o parto, a qualquer momento que o serviço de
saúde possa ter certeza razoável de que a mulher não está grávida. No entanto,
existem várias situações especiais em que a colocação do DIU após um parto ou após
um aborto não é recomendada, por haver:
A orientação é um dos papéis essenciais cumpridos pelos serviços de planejamento
familiar. Uma orientação informativa e compreensiva ajuda as clientes a fazer a melhor
escolha de um método anticoncepcional, além de auxiliá-las a usar o método de forma
segura, eficaz e com satisfação. Para as usuárias de DIU, uma boa orientação é tão
importante quanto uma triagem cuidadosa. Como no caso de todos os outros métodos de
planejamento familiar, as novas usuárias necessitam estar informadas sobre o tipo de
problema que poderão enfrentar. Mais particularmente, as usuárias do DIU devem entender
que o sangramento menstrual deverá aumentar, mas que tal ocorrência é raramente
perigosa. Uma boa orientação é essencial para que a usuária fique satisfeita.
Sempre que a colocação do DIU após o parto estiver disponível, o ideal é que ela
seja discutida, juntamente com outras opções de planejamento familiar, durante os
cuidados pré-natais recebidos pela mulher. Nesse caso, se ela escolher usar o DIU, um
profissional experiente poderá colocá-lo no útero imediatamente após a expulsão da
placenta. Alguns programas orientam as mulheres quanto à colocação do DIU após o parto
e realizam a colocação durante as primeiras 48 horas após o mesmo (535). Durante o
parto, os provedores de serviços de saúde não devem tentar dar orientação às
mulheres ou esperar que elas tomem uma decisão adequada sobre o método anticoncepcional
que desejam usar (veja o Quadro 8).
Treinamento para os
Serviços de Saúde
O uso eficaz e seguro do DIU exige profissionais de atendimento de saúde que sejam
competentes e bem preparados. O treinamento deve ensinar como colocar e remover o DIU
adequadamente e como se comunicar com as clientes.
Treinamento clínico. Para ser eficaz, o treinamento deve incluir experiências
práticas na realização de exames pélvicos e na colocação e remoção do DIU (319,
436). A Organização Mundial da Saúde (OMS) recomenda que as pessoas que recebem
treinamento devem realizar pelo menos de 50 a 60 exames pélvicos e de 10 a 15
colocações de DIU, sob supervisão, para serem consideradas como preparadas e dotadas da
auto-confiança necessária para trabalharem sozinhas (126). No entanto, o treinamento
deve ser flexível o suficiente para permitir a prática de quantas colocações de DIU
sejam necessárias. O treinamento deve também enfatizar o tratamento dos efeitos
colaterais. O treinamento prático deve ser feito em grupos pequenos para garantir uma
supervisão adequada (126, 287). A colocação do DIU após o parto exige um treinamento
especial. Quando o pessoal já treinado voltar ao seu trabalho nas clínicas ou centros de
atendimento de saúde, necessita continuar praticando continuamente a colocação e
remoção do DIU para manter em dia a sua habilidade (287, 319).
O melhor treinamento é aquele baseado na competência, ou seja, onde cada pessoa é
treinada até se tornar competente para prestar os serviços relacionados ao DIU. A
abordagem baseada na competência reconhece que profissionais diferentes necessitam de
diferentes níveis ou intensidades de prática antes que eles possam ser considerados
competentes. A abordagem também exige que os programas de treinamento reconheçam que
alguns profissionais ou serviços de saúde não conseguirão chegar a uma condição de
competência durante o curso de treinamento e que, portanto, não poderão ser
certificados como competentes (571).
O valor da abordagem baseada em competência para o treinamento sobre a colocação do
DIU já foi suficientemente demonstrado. O Programa Johns Hopkins de Educação
Internacional em Saúde da Reprodução (JHPIEGO) desenvolveu treinamentos baseados em
competência para os instrutores de colocação do DIU (614). Em um estudo comparativo
feito na Tailândia, as parteiras treinadas por esses instrutores tinham uma probabilidade
maior de atingir a competência do que as parteiras cujos instrutores foram treinados por
técnicas convencionais. Além disso, as clientes do primeiro grupo de parteiras
demonstraram estar mais satisfeitas com os serviços que recebiam, e o treinamento custava
menos. Entre os aspectos principais da abordagem do JHPIEGO está a padronização da
forma em que os próprios instrutores prestam serviços relacionados ao DIU, praticando a
colocação num modelo pélvico até se tornarem suficientemente competentes para praticar
com clientes verdadeiras. Além disso, avaliam a capacidade técnica dos treinandos antes
do início do treinamento, para determinar as áreas em que cada um deles necessita
melhorar. Mesmo no caso do treinamento mais convencional, as parteiras da Tailândia
necessitavam de uma média de apenas 6,5 práticas com clientes. Mas com a nova abordagem
de treinamento, as parteiras se tornaram competentes depois de apenas três práticas com
clientes (571).
O treinamento completo sobre a colocação do DIU, juntamente com a orientação e o
acompanhamento cuidadosos levam a um uso mais prolongado do DIU. Em certas regiões de Sri
Lanka, em que os médicos e parteiras dos serviços públicos de saúde passaram por
cursos de reciclagem que enfatizavam as técnicas de colocação, orientação e
acompanhamento, as taxas de abandono devido à expulsão ou a complicações eram muito
mais baixas do que em outros locais onde não haviam se submetido a nenhum tratamento
especial (107, 353).
Treinamento em comunicação. Conforme observado, os serviços de planejamento
familiar que oferecem o DIU devem ser capazes de aconselhar as clientes de forma precisa e
compreensiva. Para fazê-lo, eles próprios necessitam tanto de treinamento em técnicas
de orientação como de informação precisa sobre o DIU. Às vezes, os próprios
serviços de saúde acreditam nos boatos sobre o DIU, como por exemplo, de que o DIU pode
se deslocar até alojar-se no coração ou no cérebro, ou de que o fio do DIU pode se
enroscar no pênis durante o coito. Quando um treinamento é eficaz, ele identifica as
percepções errôneas do pessoal que recebe o treinamento e dá os esclarecimentos
necessários de forma direta. O resultado pode ser uma atitude nova e positiva com
relação ao DIU (593). Os gerentes de programas, funcionários dos ministérios e outras
pessoas de nível decisório também necessitam ser atualizados sobre o DIU. Sem tais
atualizações, não estarão cientes de que os dados científicos recentes confirmam que
o DIU moderno é um método anticoncepcional seguro, altamente eficaz e confortável para
a maioria das mulheres.
O papel de enfermeiras, parteiras e paramédicos. No Chile, China, Equador,
Gana, Indonésia, Nigéria, Suécia, Tailândia, Turquia, Estados Unidos e muitos outros
países, as enfermeiras, parteiras e profissionais paramédicos fazem normalmente a
colocação do DIU (51, 203, 268, 270, 351, 429, 436, 448, 482). Estudos realizados em
vários países constataram que, quando recebem treinamento especial, esses profissionais
da área de saúde podem prestar serviços seguros e eficazes relacionados ao DIU (18, 35,
268, 293, 313, 353, 436, 439, 448, 482, 484). Por exemplo, um estudo da OMS realizado nas
Filipinas e Turquia constatou que os médicos e enfermeiras-parteiras assistentes,
encarregados da colocação do DIU, eram igualmente capazes de identificar os critérios
de triagem de candidatas ao uso de DIU e as complicações resultantes do uso. Além
disso, as taxas de expulsão, gravidez, remoção médica e continuação eram semelhantes
para as clientes dos dois tipos de profissionais (439). Um estudo brasileiro também não
pôde identificar quaisquer diferenças significativas nas taxas de complicação ou de
continuação entre as mulheres designadas, por um processo aleatório, a um médico ou a
uma enfermeira para a colocação do seu DIU (35). Nos casos em que enfermeiras, parteiras
ou profissionais paramédicos prestam serviços relacionados ao DIU, os médicos podem
estar disponíveis para a supervisão, consulta e, quando necessário, diagnóstico e
tratamento de possíveis complicações.
Os trabalhadores comunitários na área de saúde, parteiras tradicionais treinadas e
outras pessoas com treinamento mais breve na área de saúde também podem ter um papel
importante na prestação de serviços relacionados ao DIU. Se tiverem tido treinamento
adequado, poderão informar às mulheres sobre o DIU e outros métodos e ajudar na
orientação quanto a efeitos colaterais mais comuns, reconhecimento de complicações e
recomendação de cuidados médicos às mulheres, se for necessário (125, 436). Também
as usuárias de DIU que estejam satisfeitas podem ser úteis ao disseminar informações
positivas sobre o DIU. Em Sri Lanka, quando as parteiras trabalhavam em conjunto com
usuárias satisfeitas do DIU, elas conseguiram recrutar, em média, dois terços mais de
novas clientes do que quando as parteiras trabalhavam sozinhas (107, 353).
Agora que já temos disponível a segunda geração de DIU de cobre, de maior
duração, e agora que as pesquisas já identificaram as usuárias mais adequadas, a
atenção está sendo concentrada na melhoria das formas em que os programas oferecem o
DIU. Como em todos os métodos de planejamento familiar, é essencial ajudar a cliente a
decidir se o DIU atende às suas necessidades ou, caso o DIU não possa ser recomendado
clinicamente, encorajar a mulher a escolher um outro método. Ao mesmo tempo, necessita-se
de profissionais muito bem treinados para colocar e retirar o DIU de forma adequada e para
ajudar sempre que a usuária tiver algum problema. Quando as mulheres certas usam o DIU e
contam com o suporte certo, o resultado é a maior eficácia, um processo anticoncepcional
seguro e um conjunto de clientes satisfeitas.
Population Reports is published by the Population Information Program, Center for Communication Programs, The Johns Hopkins School of Public Health, 111 Market Place, Suite 310, Baltimore, Maryland 21202-4012, USA
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