Population Reports - Série J - Nº52 - Planejamento Familiar - Melhoria do Desempenho - 02 - Visão geral

A maioria das pessoas acredita que pode fazer seu trabalho melhor. Elas poderiam trabalhar mais, com maior qualidade, de forma mais rápida ou errar menos. O treinamento pode ajudar, mas nem sempre e nunca por si só, já que a falta de conhecimento e de habilidades pode não ser um problema ou o único problema. Tanto na área de saúde como em outras, os funcionários necessitam do apoio de suas organizações em vários aspectos, além de maior conhecimento e habilidades. Por exemplo, muitas pessoas não sabem exatamente o que se espera do seu trabalho. Outras necessitam de espaços mais adequados para trabalhar, ou de equipamentos mais avançados, ou de fontes mais confiáveis de suprimentos. Algumas pessoas necessitam de recompensas para continuar a produzir um trabalho de excelente nível.

A Melhoria do Desempenho (MD) é um processo que ajuda as organizações a criarem condições de alta produtividade por parte dos funcionários. Usada na indústria desde os anos 60, a Melhoria do Desempenho está agora sendo adaptada nos países em desenvolvimento por organizações que prestam serviços de saúde reprodutiva e atendimento geral de saúde básica. Nesta fase introdutória, a Melhoria do Desempenho já mostrou resultados promissores. Ela ajudou a aumentar a qualidade do atendimento, estimulou a colaboração entre organizações de saúde reprodutiva e identificou prioridades de desenvolvimento de programas. Os profissionais continuam a testar e a aperfeiçoar o processo, e as organizações de saúde reprodutiva estão adaptando os princípios da Melhoria do Desempenho às suas necessidades específicas.

A Melhoria do Desempenho é útil em ambientes de poucos recursos porque ela oferece soluções de baixo custo para os problemas de desempenho. E para corrigir muitos fatores freqüentemente negligenciados pelas organizações, existem soluções de baixo custo como, por exemplo, esclarecer para os funcionários as expectativas que existem sobre seu trabalho, e realizar avaliações mais freqüentes do seu desempenho.

O processo de MD aumenta o leque de opções das organizações de saúde reprodutiva que buscam melhorar seus serviços (veja Population Reports, Programas de Planejamento Familiar: Melhorando a Qualidade, Série J, No. 47, de novembro de 1998). Outras abordagens incluem a Pesquisa Operacional (PO), usada na área de saúde reprodutiva desde os anos 70, e outras iniciativas introduzidas nos anos 80 e 90 tais como a Melhoria de Qualidade e COPE (do inglês "Orientação ao Cliente, Eficácia na Prestação do Serviço"). Estas abordagens variam um pouco na teoria e nas ferramentas que usam para analisar o desempenho. Mas todas têm a vantagem principal de oferecer um processo sistemático de investigação das causas dos problemas e de busca de soluções.

O processo de MD

A Melhoria do Desempenho promove um entendimento da organização como um sistema de funções e pessoas interdependentes. O sistema responde aos estímulos do ambiente – particularmente, as necessidades de seus clientes – e transforma recursos em produtos ou serviços. Numa organização bem administrada, existe alinhamento da estrutura, metas e estratégias com os processos adotados para realizar o trabalho e o desempenho dos funcionários (142).

É essencial concentrar a atenção sobre o desempenho. O desempenho não é um comportamento ou conhecimento, mas sim o resultado do comportamento ou conhecimento. Na maioria dos casos, o desempenho pode ser medido e avaliado (48).

Geralmente, os problemas de desempenho revelam deficiências no nível de apoio que as organizações dão aos seus funcionários, ao invés de problemas inerentes a estes funcionários (48, 142). A Melhoria do Desempenho permite que as organizações vejam os problemas de forma sistêmica e abordem todas as áreas que podem contribuir para melhorar o desempenho.

A Melhoria do Desempenho é abrangente: participam todas as pessoas afetadas pelo problema de desempenho ou que tenham interesse em resolvê-lo. Estes participantes são as "partes interessadas" e incluem, principalmente, os próprios funcionários e os clientes que eles servem. Outras partes interessadas incluem geralmente os gerentes de mais alto nível da organização, os supervisores do pessoal, representantes da comunidade, autoridades governamentais e instituições doadoras. As partes interessadas geralmente necessitam da ajuda dos facilitadores, que são as pessoas que já receberam treinamento ou que têm experiência com a Melhoria do Desempenho.

No atendimento de saúde reprodutiva, os facilitadores de MD utilizam um processo em etapas (veja a Figura 1). A Melhoria do Desempenho traz vários benefícios (veja o quadro 2.2). Muitos problemas organizacionais têm causas que não seriam descobertas se não fosse a reflexão sistemática e abrangente estimulada pelo processo de MD. O processo de Melhoria do Desempenho em etapas ajuda as partes interessadas a organizar e analisar a informação antes de decidir o que fazer. Com este processo, desestimula-se a prática de fazer conjecturas sobre possíveis causas de problemas de desempenho, ou escolher soluções prematuramente. Sem este processo, é freqüente os gerentes culparem injustamente alguns funcionários pelos problemas de desempenho, sugerirem soluções não eficazes, ou sugerirem uma solução única para casos que exigem múltiplas soluções (4, 63, 101, 141).

Veja Foto 1 e Figura 1

Veja Quadro

Desde 1998, as organizações de atendimento de saúde reprodutiva de mais de doze países vêm usando a Melhoria do Desempenho para resolver problemas relacionados ao trabalho de profissionais de atendimento, supervisores, pessoal de apoio, pessoal de logística e instrutores (veja a Tabela 1) (46, 79, 91, 130, 131, 135). O processo de MD já ajudou estas organizações a:

• Responder a pedidos de clientes por melhores serviços – particularmente, um tratamento mais atencioso – na República Dominicana. O Instituto Dominicano de Previdência (IDSS) é uma das organizações que usaram o processo de MD do início ao fim para melhorar os serviços de saúde reprodutiva (veja o quadro 2.3).
• Descobrir por que alguns prestadores de serviços de saúde em Gana não estavam seguindo as diretrizes de prevenção de infecções, apesar de já terem recebido treinamento para fazê-lo.
• Descentralizar os serviços de saúde da Tanzânia, fortalecendo os Centros de Treinamento por Zonas.
• Investigar por que os prestadores de serviços do Quênia, que receberam treinamento para oferecer atendimento pós-aborto, não estavam usando as habilidades aprendidas.
• Realizar avaliações das necessidades nacionais de atendimento de saúde reprodutiva, analisar problemas de desempenho organizacional e decidir sobre certas prioridades na Armênia, Burkina Faso (veja o quadro 2.5), Nigéria e Tanzânia.
• Definir as qualificações e o apoio organizacional a ser dado a novos distribuidores comunitários em Burkina Faso.
• Melhorar a formação clínica nas escolas de parteiras de Gana antes de começarem a prestar serviços.
• Identificar as barreiras à prestação de serviços por parte das parteiras comunitárias do Iêmen.
• Criar incentivos para que profissionais do setor privado da Índia aconselhem clientes quanto às suas necessidades de planejamento familiar e para que ofereçam serviços deste tipo (ver quadro)

O processo de MD também estimulou as agências cooperadoras da USAID (Agência dos EUA para o Desenvolvimento Internacional) a colaborarem na análise de deficiências de desempenho e de causas profundas, e a gerar e implantar soluções em suas áreas específicas de especialização tais como comunicações, logística, gerência e treinamento (46, 91, 120, 135, 136).

Condução do processo de MD

Os gerentes de nível superior estão em excelente posição para levar a cabo o processo de MD porque têm uma visão mais abrangente da organização (143). Mesmo que sejam outras as pessoas que dão início ao processo, pelo menos os gerentes de nível superior têm que endossar o processo e apoiar tais pessoas em seus esforços, além de participarem nos estágios mais importantes, entre eles o da definição do desempenho desejado.

A condução das mudanças – sobretudo, para enfrentar a resistência que as mudanças sempre provocam – é também de responsabilidade da gerência. A resistência poderá vir de funcionários que temem serem obrigados a trabalhar mais sem receber mais remuneração. Os gerentes necessitam comunicar uma visão sólida da organização e salientar a urgência das mudanças. Ao tomar a decisão de usar o processo de MD, os gerentes de nível superior devem também considerar as qualificações dos facilitadores, quanto tempo o pessoal deverá dedicar ao mesmo, e o custo.

A facilitação ou promoção do processo de MD exige um entendimento profundo da metodologia e uma sólida habilidade na gerência de projetos. Em geral, os facilitadores necessitam saber comunicar-se bem, inspirar confiança no processo, estimular as pessoas a participarem, saberem conduzir reuniões, negociar, promover o consenso e mobilizar pessoal e recursos (129). Necessitam ser bons ouvintes e saber como estimular uma discussão bem informada sobre questões controversas. Os facilitadores necessitam de tato para convencer as partes interessadas a não agirem de forma precipitada na busca das causas dos problemas de desempenho e na escolha das soluções. Também necessitam de tato para persuadir os gerentes a delegarem parte de sua autoridade e a permitirem que as partes interessadas tomem suas decisões.

Uma ou duas pessoas poderão perfeitamente facilitar um projeto de MD de menor porte, contudo poderá ser necessária uma equipe inteira no caso de projetos de maior envergadura. Se possível, pelo menos duas pessoas devem facilitar o processo para que possam comparar suas percepções e observações, e dividir o trabalho entre si. Veja quadro 2.2

Veja a tabela 1, quadro 2.3 e quadro 2.4

Estes facilitadores poderão mudar durante o processo, pois, às vezes, mudam também as habilidades necessárias para etapas específicas. No início, os facilitadores são pessoas que sabem ouvir bem, que sabem negociar e levar ao consenso. Ao final, para ajudar os membros do pessoal de uma organização a implantar e avaliar as soluções, os facilitadores poderão ter que contratar especialistas em áreas tais como procedimentos de avaliação de desempenho ou incentivos de desempenho (129). Por exemplo, em um programa de Honduras para fortalecer o planejamento familiar e os serviços pré-natais, as partes interessadas viram que incentivos insuficientes provocavam deficiência de desempenho e os facilitadores criaram uma equipe de motivação e incentivo para tratar do problema (38).

Os gerentes podem indicar funcionários ou contratar consultores para facilitar o processo de MD. Uma combinação de funcionários e consultores poderá funcionar muito bem em certas organizações. Por um lado, os funcionários conhecem muito bem a organização e podem detectar problemas que merecem ser abordados pelo processo de MD (140). Além disso, as partes interessadas preferem, às vezes, trabalhar com pessoas que já conhecem e que estão sempre disponíveis, ao invés de trabalhar com consultores que logo em seguida têm que deixar este trabalho para iniciar um outro (154). Por outro lado, os consultores dispõem de conhecimentos especializados que as partes interessadas respeitam e prezam. É mais fácil para eles insistirem na realização de cada passo do processo de MD e resistirem às pressões das partes interessadas que desejam implantar o processo muito rapidamente (121). Eles contribuem com seu conhecimento dos problemas de desempenho já enfrentados por outras organizações e de soluções que já funcionaram em outros casos (101).

Além disso, adotando uma perspectiva sempre nova, os consultores podem, às vezes, detectar problemas com os quais os funcionários já se acostumaram e que nem notam mais. Devido à sua independência, os consultores são menos reticentes do que os funcionários na descrição franca dos problemas (121) e não têm o tipo de relacionamento com as partes interessadas, que pode impedir os funcionários de trabalharem como facilitadores.

Tempo e custo. O tempo exigido para o processo de MD depende principalmente da escala do problema de desempenho, da disponibilidade das partes interessadas e da prioridade que elas derem à resolução dos problemas. Em geral, os funcionários necessitam de uma a duas semanas para aprenderem a facilitar o processo, e de um dia a várias semanas para observarem o desempenho propriamente dito (88). Por exemplo, para fortalecer os Centros de Treinamento em Zonas da Tanzânia, os facilitadores de MD prepararam listas de verificação e guias de entrevistas durante reuniões realizadas ao longo de cinco dias, e coletaram informações sobre o desempenho efetivo em quatro semanas, durante visitas aos centros (135).

Na avaliação das necessidades de desempenho, o custo principal é o tempo gasto longe do trabalho pelas partes interessadas e os funcionários facilitadores. A necessidade de fazer reuniões e observações, geralmente exige a realização de viagens e acarreta o custo de diárias. Mas o melhor nível de trabalho, a maior eficácia e a melhoria da disposição das pessoas, que resultam do processo de MD, compensam plenamente pelo tempo gasto.

As partes interessadas geralmente participam de várias reuniões para discutir o problema de desempenho, definir o desempenho desejado, analisar as causas profundas e decidir o que fazer. Por exemplo, no Iêmen, um programa de trabalho com parteiras baseadas na comunidade, os facilitadores de MD levaram cerca de um mês para ajudar as partes interessadas a medir a deficiência de desempenho, analisar as causas profundas e selecionar soluções (141). No projeto do centro de treinamento da Tanzânia, o facilitador de MD realizou reuniões com as partes interessadas durante um período de dois meses para chegar a um acordo quanto ao problema de desempenho, decidir sobre os funcionários cujo melhor desempenho poderia ajudar a resolver o problema, definir o desempenho desejado, selecionar indicadores e fontes de dados e criar ferramentas de coleta de dados. As partes interessadas se reuniram novamente, durante a coleta e análise dos dados para discutir deficiências de desempenho e causas profundas, e para decidir o que fazer (135).

Se for usado somente para avaliar as necessidades de desempenho, o processo abreviado de MD pode ser levado a cabo em uma única reunião. Por exemplo, em Gana, 22 partes interessadas reuniram-se durante meio dia para descrever as deficiências de desempenho na área de prevenção de infecções, determinar as causas e recomendar soluções. As partes interessadas representavam o Ministério da Saúde, o Conselho de Enfermeiras e Parteiras, escolas de medicina, centros de treinamento regional, a USAID, e outras organizações de desenvolvimento que trabalham com a USAID. Os funcionários do ministério e a JHPIEGO facilitaram a reunião (20).

Veja quadro 2.5

O tempo necessário para colocar em prática as soluções depende da escala do projeto e dos recursos disponíveis. Geralmente, os procedimentos para comunicar as expectativas ou para avaliar o desempenho em um departamento podem ser colocados em marcha em algumas semanas. A redação de diretrizes ou manuais geralmente leva vários meses (26). Já o treinamento de um grupo nacional de provedores de atendimento de saúde poderá exigir um ano ou mais (131).

O custo das soluções depende das causas profundas que estão sendo abordadas e da escala das soluções. O reforço do conhecimento e das habilidades por meio do treinamento pode ser caro, ao passo que o fornecimento de recursos de auxílio à execução do trabalho – por exemplo, um quadro ou uma lista de verificação – pode ser igualmente eficaz e custar muito menos. Mudar uma diretriz, explicar as expectativas do trabalho ou estabelecer um procedimento de avaliação para os funcionários não implicam necessariamente em altos custos. Por exemplo, na República Dominicana, o IDSS criou um sistema de fichas de avaliação e caixas de sugestões para os clientes comentarem sobre o atendimento recebido, a um custo de cerca de US$1.700 para o projeto, produção, treinamento e distribuição a 12 unidades de atendimento de saúde de duas províncias (63, 119).

O orçamento de um projeto que usa o processo de MD pode ser feito em duas etapas, já que não se conhece desde o início do processo o custo real da eliminação das deficiências de desempenho. O orçamento inicial estima o custo para medir a deficiência de desempenho, encontrar as causas profundas e selecionar as soluções potenciais. As partes interessadas e os facilitadores de MD podem estimar aproximadamente o custo das soluções potenciais neste ponto, já que o custo é um critério usado para selecionar soluções. Depois que as partes interessadas já selecionaram as soluções, os facilitadores de MD e os gerentes de programas podem estimar seus custos mais precisamente e concluir a segunda parte do orçamento (42).

A Melhoria do Desempenho é semelhante à Melhoria da Qualidade, a qual foi adaptada para as organizações de atendimento de saúde de países em desenvolvimento pelo Projeto de Garantia de Qualidade (98). Ambas estimulam as organizações a comparar seus serviços com os padrões de atendimento, a sondar as causas do atendimento abaixo do padrão, e a identificar e selecionar soluções que ajudem os funcionários a atender ou superar os padrões (122). Os praticantes observam que estes dois processos surgiram em áreas diferentes e, portanto, abordam geralmente os problemas a partir de ângulos diferentes.

A Melhoria da Qualidade surgiu nas áreas de engenharia, estatística e gerência, enquanto que a Melhoria do Desempenho surgiu na psicologia comportamental e design instrucional – áreas que tratam da análise de deficiências em conhecimento e desenvolvimento e avaliação de treinamento (18, 39, 139, 151). Como resultado, os praticantes da Melhoria da Qualidade geralmente começam analisando os sistemas e processos que afetam o desempenho individual (98). Em contraste, os praticantes da MD começam geralmente analisando o desempenho de indivíduos ou grupos de funcionários tais como enfermeiras-parteiras ou supervisores, e depois examinam os sistemas e processos que dão apoio ao desempenho individual (102).

Também, a Melhoria de Desempenho pode ser usada para organizar uma nova função ou acrescentar uma nova habilidade às responsabilidades de um indivíduo ou grupo de funcionários. A Melhoria da Qualidade, por outro lado, aborda os problemas de desempenho, porém geralmente não trata do estabelecimento de novas funções (85).

O processo de MD é semelhante aos processos que orientam o desenvolvimento de projetos de treinamento ou comunicação. Muitos programas de treinamento usam o modelo APDIA (Análise, Projeto, Desenvolvimento, Implementação, Avaliação), que foi um precursor do processo de MD (139). Muitos programas de comunicação usam o Processo P (análise; projeto estratégico; desenvolvimento, pré-teste e produção; gerência, implementação e monitoramento; e avaliação de impacto) (126).

A Melhoria do Desempenho complementa uma outra abordagem à melhoria da qualidade, a Iniciativa MAQ (Maximização do Acesso e da Qualidade) que a USAID lançou no início dos anos 90. A Iniciativa MAQ – por meio do intercâmbio de informações sobre as melhores práticas em saúde reprodutiva – encorajou os programas a desenvolver e seguir as diretrizes que estabelecem os mais altos padrões. A lista MAQ de abordagens à melhoria do acesso e da qualidade – tais como recompensas aos prestadores de serviços, engajamento por parte dos clientes e da comunidade, e desenvolvimento de lideranças – pode ajudar as partes interessadas a selecionarem soluções para os problemas de desempenho (64, 122, 124, 141).

A Iniciativa IBP (Implementação das Melhores Práticas) também promoveu altos padrões de atendimento de saúde reprodutiva. Criada em 1999, a Iniciativa IBP está atualmente sendo colocada em prática por um consórcio formado pela Organização Mundial da Saúde (OMS), USAID, o Fundo Populacional das Nações Unidas (UNFPA) e oito organizações colaboradoras. Estas entidades usam a experiência obtida com programas de saúde reprodutiva realizados no mundo inteiro para estabelecer, disseminar e aplicar as melhores práticas baseadas em evidências, por meio de um processo semelhante ao processo de MD (162).

Population Reports is published by the Population Information Program, Center for Communication Programs, The Johns Hopkins School of Public Health, 111 Market Place, Suite 310, Baltimore, Maryland 21202-4012, USA

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