Organon do Brasil Ind. e Com. Ltda.

ETONOGESTREL (Assoc.)

Contraceptivos

Cada anel vaginal contém: Etonogestrel 11,7 mg; Etinilestradiol 2,7 mg; Excipientes (copolímero de etileno vinil acetato — EVA, estearato de magnésio) q.s.p. 1 anel.

Anel vaginal: NUVARING é um anel flexível, transparente, praticamente incolor, com um diâmetro externo de 54 mm e espessura de 4 mm. NUVARING libera uma quantidade média diária de etonogestrel e etinilestradiol de 0,120 mg e 0,015 mg, respectivamente, por um período de 3 semanas. NUVARING é apresentado em cartucho contendo um anel vaginal. Cada anel é acondicionado em um sachê de alumínio à prova de água que pode ser fechado novamente após sua abertura.

Contracepção. NUVARING destina-se a ser utilizado por mulheres em idade fértil. Sua segurança e eficácia foram estabelecidas em mulheres com idades entre 18 e 40 anos.

NUVARING não deve ser utilizado na presença de qualquer das condições mencionadas a seguir. Caso ocorra qualquer das condições pela primeira vez durante o uso de NUVARING, o anel deve ser retirado imediatamente. Trombose venosa atual ou pregressa, acompanhada ou não de embolia pulmonar. Trombose arterial ou pregressa (por exemplo, acidente vascular cerebral ou infarto do miocárdio), ou respectivas condições prodrômicas (por exemplo, angina pectoris e episódio isquêmico transitório). Predisposição hereditária ou adquirida para trombose venosa ou arterial, tal como resistência à proteína C ativada, deficiência de antitrombina III, deficiência de proteína C, deficiência de proteína S, hiper-homocisteinemia e anticorpos antifosfolípides (anticardiolipina e anticoagulante lúpico). Diabetes mellitus com comprometimento vascular. Presença de um fator de risco grave ou múltiplos fatores para trombose venosa ou arterial também podem constituir uma contra-indicação (ver Precauções e advertências). Presença ou história de hepatopatias graves com persistência de valores anormais das provas de função hepática. Presença ou história de tumores hepáticos (benignos ou malignos). Condições malignas suspeitas ou conhecidas dos órgãos genitais ou das mamas, quando induzidas por esteróides. Sangramento vaginal não-diagnosticado. Hipersensibilidade a qualquer dos componentes de NUVARING.

A própria mulher pode inserir NUVARING na vagina. O médico deve aconselhá-la sobre como inserir e remover NUVARING. Para a inserção a mulher deve escolher a posição que achar mais confortável, por exemplo, em pé com uma das pernas levantada, agachada ou deitada. NUVARING deve ser comprimido e inserido na vagina até se obter sensação de conforto. A posição exata de NUVARING na vagina não é crítica para o efeito contraceptivo do anel (ver Figuras 1-4). Uma vez inserido, NUVARING deve permanecer na vagina durante 3 semanas, continuamente (ver Como iniciar o uso de NUVARING). Caso o anel seja expelido acidentalmente (por exemplo, ao retirar um absorvente interno), ele pode ser enxaguado com água fria ou morna (não utilizar água quente) e deverá ser re-inserido imediatamente. NUVARING deve ser removido após 3 semanas de uso, no mesmo dia da semana em que o anel foi inserido. Após um intervalo de uma semana sem o uso do anel, um novo anel é inserido (por exemplo, quando NUVARING for inserido em uma quarta-feira por volta de 22 horas, o anel deverá ser removido novamente em uma quarta-feira aproximadamente às 22 horas, 3 semanas após a inserção. Na quarta-feira seguinte deve ser inserido um novo anel). NUVARING pode ser removido enganchando o dedo indicador sob o anel ou segurando o anel entre os dedos indicador e médio e puxando-o para fora. Uma vez retirado, o anel usado deve ser colocado no sachê e descartado no lixo comum. O sangramento de privação normalmente se inicia 2-3 dias após a remoção de NUVARING e pode não ter terminado completamente antes da data da próxima inserção. Como iniciar o uso de NUVARING: Sem ter utilizado nenhum contraceptivo hormonal no ciclo anterior: Contando o primeiro dia da menstruação como 'dia 1', inserir NUVARING entre os dias 1 e 5, mas não depois do dia 5 do ciclo, mesmo que o sangramento menstrual ainda não tenha cessado. Durante os 7 primeiros dias de uso de NUVARING, recomenda-se a utilização concomitante de um método contraceptivo de barreira, como, por exemplo, preservativo. Troca de contraceptivo oral combinado (COC) por NUVARING: Inserir NUVARING, o mais tardar, no dia seguinte ao intervalo sem medicamento ou após tratamento com placebo do medicamento usado previamente. Troca de um método à base de progestagênio isolado, por exemplo, pílula de desogestrel, minipílula, injeção ou implante por NUVARING: A troca pode ser feita em qualquer dia após a interrupção do método de progestagênio isolado. No caso de uso de implante, NUVARING deve ser inserido no dia da retirada do implante e, em caso de injeção, no dia em que deveria ser tomada a próxima injeção. Em todos esses casos, a mulher deve utilizar um método adicional de barreira durante os primeiros 7 dias de uso de NUVARING. Após aborto no primeiro trimestre de gestação: Pode-se iniciar imediatamente. Nesta eventualidade não há necessidade de utilizar também outros métodos contraceptivos. Caso a mulher não queira inserir NUVARING imediatamente após o aborto, deve ser utilizado um método contraceptivo alternativo e, quando da inserção, devem ser seguidas as orientações do item Sem ter utilizado nenhum contraceptivo hormonal no ciclo anterior. Após o parto ou pós-aborto no segundo trimestre de gestação: Para mulheres que estejam amamentando, ver item sobre lactação. NUVARING deve ser inserido durante a quarta semana após o parto ou aborto no segundo trimestre de gestação. Quando iniciar mais tarde, recomenda-se utilizar também outros métodos de barreira para evitar a gravidez durante os primeiros 7 dias de tratamento. No entanto, se a mulher já tiver tido alguma relação sexual antes de iniciar o tratamento, deve-se ter certeza de que não está grávida antes de inserir NUVARING, ou então deve se esperar que ocorra a primeira menstruação para se iniciar o tratamento contraceptivo. Desvios do esquema recomendado: A eficácia contraceptiva e o controle do ciclo podem ser comprometidos caso a mulher se desvie do esquema recomendado. As recomendações a seguir visam evitar a perda da eficácia contraceptiva em casos de desvio. O que fazer caso o intervalo sem o anel seja prolongado: A mulher deverá inserir um novo anel assim que se lembrar. Um método contraceptivo de barreira, como, por exemplo, preservativo, deverá ser utilizado, além do anel, nos 7 dias seguintes à colocação do anel. Caso tenha havido relação sexual durante o intervalo sem o uso do anel, deve-se considerar a possibilidade de gravidez. Quanto maior o intervalo sem o anel vaginal, maior o risco de gravidez. O que fazer se o anel ficar temporariamente fora da vagina: NUVARING deve permanecer na vagina por um período contínuo de 3 semanas. Caso o anel seja expelido acidentalmente e permaneça fora da vagina por um período menor que 3 horas, a eficácia contraceptiva não será reduzida. A mulher deverá re-inserir o anel assim que possível, porém o mais tardar dentro de 3 horas. Caso NUVARING tenha ficado fora da vagina por mais de 3 horas, a eficácia contraceptiva poderá ser reduzida. A mulher deverá re-inserir o anel assim que se lembrar e utilizar um método adicional de barreira (como preservativo) até que NUVARING tenha permanecido na vagina por um período contínuo de 7 dias. Caso o primeiro destes 7 dias estiver dentro da terceira semana de uso do anel, NUVARING deverá ser utilizado por mais de três semanas. O anel deve ser então removido e um novo anel inserido após um intervalo de uma semana sem o uso do anel. Se ocorrer remoção do anel por mais de 3 horas durante a primeira semana de uso, deve-se considerar a possibilidade de gravidez. O que fazer em caso de aumento do período de uso do anel: Desde que NUVARING tenha sido usado por, no máximo, 4 semanas, a eficácia contraceptiva ainda estará adequada. A mulher deve manter seu período de uma semana sem o uso do anel e, subseqüentemente, inserir um novo anel. Se NUVARING tiver sido deixado no lugar por um período maior que 4 semanas, a eficácia contraceptiva pode ter sido reduzida e deve-se ter certeza de que a mulher não está grávida antes de inserir um novo anel. Como alterar o dia ou atrasar uma menstruação: Para atrasar uma menstruação a mulher deve inserir um novo anel sem fazer o intervalo de uma semana. O novo anel poderá ser usado por até 3 semanas seguidas. A mulher pode apresentar pequenos episódios de sangramento. O uso normal de NUVARING pode então prosseguir após o intervalo habitual de uma semana sem o anel. Para alterar a menstruação para um outro dia da semana diferente daquele em que ocorrerá com o esquema atual de uso de NUVARING, ela pode ser orientada a encurtar o próximo período de intervalo sem tratamento em quantos dias desejar. Quanto mais curto o intervalo, maior o risco dela não apresentar sangramento de privação e apresentar períodos curtos de sangramento durante o uso do próximo anel vaginal.

As reações adversas relatadas mais freqüentemente nos estudos clínicos com NUVARING foram cefaléia, vaginite e leucorréia, cada uma relatada por 5%-6% das mulheres. A tabela a seguir lista as reações adversas possivelmente relacionadas a NUVARING. Freqüência das reações adversas Sistema Comuns > 1/100 Incomuns < 1/100, > 1/1.000 Pele e acessórios Acne Prurido genital, exantema (rash) Sistema nervoso central e periférico Cefaléia, enxaqueca Vertigem Psiquiátrico Depressão, labilidade emocional, diminuição da libido Ansiedade Gastrointestinal Dor abdominal, náusea Diarréia, vômitos Metabólico e nutricional Aumento de peso Urinário n.a. Cistite, infecção do trato urinário Sistema reprodutivo masculino n.a. Problemas relacionados ao dispositivo (p. ex., problemas no coito) Sistema reprodutivo feminino Dor abdominal (ginecológica), dor nas mamas, problemas relacionados ao dispositivo (p. ex., expulsão, problemas no coito e sensação de corpo estranho), dismenorréia, leucorréia, desconforto vaginal, vaginite Cervicite Neoplasma n.a. Fibroadenose na mama Corpo como um todo n.a. Reações adversas relatadas em mulheres utilizando COCs são discutidas com mais detalhes no item Precauções e advertências. Essas reações incluem: distúrbios tromboembólicos venosos; distúrbios tromboembólicos arteriais; hipertensão; tumores hormônio-dependentes (por exemplo, tumores no fígado, câncer de mama); cloasma.

Se qualquer das condições/fatores de risco mencionados a seguir estiverem presentes, os benefícios do uso de NUVARING devem ser analisados contra os possíveis riscos em cada caso, individualmente, e devem ser discutidos com a mulher para que ela se decida sobre a utilização deste método contraceptivo. A mulher deve ser orientada a contatar o seu médico caso apareçam tais condições pela primeira vez, ou caso ocorra agravamento de qualquer das condições ou fatores de risco. O médico deve, então, decidir se o tratamento deve ser interrompido ou não. Todos os dados apresentados a seguir estão baseados em dados epidemiológicos obtidos com contraceptivos orais combinados (COCs). Não há dados epidemiológicos disponíveis sobre a via vaginal de administração para os hormônios, mas considera-se que as advertências também se aplicam quando do uso de NUVARING. 1. Distúrbios circulatórios: O uso de contraceptivos hormonais tem sido associado com a ocorrência de trombose venosa (trombose venosa profunda e embolia pulmonar) e trombose arterial e suas complicações, algumas vezes com conseqüências fatais. O uso de todo contraceptivo oral combinado (COC) implica em um aumento do risco de tromboembolismo venoso (TEV) em relação a mulheres que não usam COC. Este risco aumentado é menor do que aquele de TEV associado à gravidez, que é estimado em 60 por 100.000 mulheres grávidas ano. O TEV é fatal em 1%-2% dos casos. Não se sabe se NUVARING influencia o risco quando comparado aos COCs. Há relatos extremamente raros da ocorrência de trombose em outros vasos sangüíneos de usuárias de COCs, por exemplo, veias e artérias hepáticas, mesentéricas, renais, cerebrais ou retinais. Não há consenso quanto à associação destes eventos ao uso de COCs. Sintomas de trombose arterial ou venosa podem incluir: dor e/ou inchaço unilateral na perna, dor intensa e repentina no tórax, com ou sem irradiação para o braço esquerdo; dispnéia repentina; tosse repentina; qualquer cefaléia não-habitual, intensa e prolongada; perda repentina, parcial ou total da visão; diplopia; distúrbios na fala ou afasia; vertigem; desfalecimento com, ou sem, crise focal; fraqueza ou entorpecimento bastante acentuado, afetando, repentinamente, um dos lados ou uma parte do corpo; distúrbios motores; abdome agudo. O risco de TEV em usuárias de COCs aumenta com: aumento da idade; antecedentes familiares positivos (isto é, tromboembolismo venoso mesmo em irmãos ou pais em idade relativamente precoce). Caso se suspeite de predisposição hereditária, a mulher deve consultar um especialista antes de se decidir pelo uso de um método contraceptivo hormonal; imobilização prolongada, cirurgia grande, qualquer cirurgia nas pernas ou traumatismo importante. Nestas condições, é recomendável interromper o uso (no caso de cirurgia eletiva, pelo menos quatro semanas antes) e não reintroduzir o tratamento até duas semanas após completa deambulação; obesidade (índice de massa corporal acima de 30 kg/m2); e, possivelmente, também com tromboflebites espontâneas e veias varicosas. Não há consenso a respeito do possível papel dessas condições na etiologia da trombose venosa profunda. O risco de complicações tromboembólicas arteriais em usuárias de COCs aumenta com: aumento da idade; dislipoproteinemia; tabagismo (o risco aumenta ainda mais com o aumento da quantidade e também da idade, especialmente em mulheres com mais de 35 anos de idade); obesidade (índice de massa corporal acima de 30 kg/m2); hipertensão; doença cardíaca valvular; fibrilação atrial; antecedentes familiares positivos (isto é, trombose arterial em irmãos ou pais em idade relativamente precoce). Caso se suspeite de predisposição hereditária, a mulher deve consultar um especialista antes de decidir pelo uso de um método contraceptivo hormonal. Fatores bioquímicos que podem ser indicativos de predisposição hereditária ou adquirida para trombose venosa ou arterial incluem resistência à proteína C ativada, deficiência de antitrombina III, deficiência de proteína C, deficiência de proteína S, hiper-homocisteinemia e anticorpos antifosfolípides (anticardiolipina e anticoagulante lúpico). Outras condições médicas que foram associadas a eventos adversos circulatórios incluem diabetes mellitus, lúpus eritematoso sistêmico, síndrome hemolítica urêmica, doença intestinal inflamatória crônica (doença de Crohn ou colite ulcerativa). Deve-se considerar o aumento do risco de tromboembolismo no puerpério (ver Gravidez e lactação). Aumento na freqüência ou intensidade de crises de enxaqueca, durante o uso de contraceptivos hormonais (que pode ser considerado prodrômico de evento cerebrovascular), pode ser uma razão de descontinuação imediata de NUVARING. Mulheres usando contraceptivos hormonais devem ser especificamente orientadas a contatar seus médicos no caso de possíveis sintomas de trombose. No caso de suspeita ou confirmação de trombose o contraceptivo hormonal deve ser descontinuado. Devem ser tomadas medidas contraceptivas imediatamente devido à teratogenicidade da terapia anticoagulante (cumarinas). 2. Tumores: Alguns estudos epidemiológicos mostraram aumento do risco de câncer cervical uterino em usuárias de contraceptivos orais por períodos prolongados, mas continua a haver controvérsias sobre até que ponto estes achados podem ser atribuídos a fatores que podem confundir as conclusões, como os efeitos do comportamento sexual e outros fatores como o papilomavírus humano (HPV). A meta-análise de 54 estudos epidemiológicos mostrou que há um discreto aumento do risco relativo (RR = 1,24) de apresentar câncer de mama diagnosticado em mulheres utilizando contraceptivos orais. O risco aumentado desaparece gradativamente durante o curso de 10 anos após cessar o uso de contraceptivo oral. Considerando que o câncer de mama é raro em mulheres abaixo de 40 anos de idade, o número excedente de diagnósticos de câncer de mama em usuárias atuais e recentes de contraceptivos orais é pequeno em relação ao risco de câncer de mama durante toda a vida. O câncer de mama diagnosticado em usuárias de contraceptivos tende a ser clinicamente menos avançado do que o câncer diagnosticado em mulheres que nunca utilizaram contraceptivos orais. O padrão de risco aumentado observado pode ser devido ao diagnóstico mais precoce nas usuárias de contraceptivos orais, aos efeitos biológicos dos contraceptivos orais ou à combinação de ambos. Foram relatados em usuárias de contraceptivos orais, em raros casos, tumores benignos do fígado e, ainda mais raramente, tumores malignos do fígado. Em casos isolados, esses tumores ocasionaram o aparecimento de hemorragia intra-abdominal que colocou a vida da mulher em risco. Por isto, deve-se considerar a presença de tumor hepático no diagnóstico diferencial de usuárias de NUVARING que apresentam dor na parte superior do abdome, aumento do fígado ou sinais de hemorragia intra-abdominal. 3. Outras condições: Mulheres com diagnóstico ou com antecedentes familiares de hipertrigliceridemia poderiam estar sob risco aumentado de pancreatite quando em uso de contraceptivos hormonais. Embora tenham sido relatados pequenos aumentos da pressão arterial em muitas mulheres recebendo contraceptivos hormonais, são raros os aumentos clinicamente relevantes. Não foi estabelecida uma relação entre o uso de contraceptivos hormonais e o diagnóstico clínico de hipertensão arterial. Entretanto, se forem detectados valores constantemente aumentados da pressão arterial durante o uso de NUVARING, é prudente suspender o uso do anel e tratar a hipertensão. Quando o médico considerar apropriado, o uso de NUVARING pode ser restabelecido se puderem ser alcançados valores normotensos com terapia anti-hipertensiva. A ocorrência ou a deterioração das condições mencionadas a seguir foram relatadas tanto durante a gravidez quanto durante o uso de contraceptivos hormonais, mas a evidência de associação com o uso dos contraceptivos não foi conclusiva: icterícia e/ou prurido relacionado a colestase, formação de cálculos biliares, porfiria, lúpus eritematoso sistêmico, síndrome hemolítica urêmica, coréia de Sydenham, herpes gestacional, perda de audição relacionada a otosclerose. Distúrbios agudos ou crônicos da função hepática podem necessitar a descontinuação de NUVARING até que os valores das provas de função hepática retornem ao normal. Se houver recorrência de icterícia colestática e/ou prurido relacionada à colestase, ocorridas previamente durante a gravidez ou durante a utilização anterior de esteróides sexuais, o uso de NUVARING deve ser suspenso. Embora os estrogênios e os progestagênios possam apresentar um efeito sobre a resistência periférica à insulina e tolerância à glicose, não há evidências de que seja necessário alterar o esquema terapêutico em pacientes diabéticas utilizando contraceptivos hormonais. Entretanto, pacientes diabéticas devem ser cuidadosamente controladas, especialmente durante os primeiros meses de uso de NUVARING. Foram relatadas piora da doença de Crohn e colite ulcerativa em associação ao uso de contraceptivos hormonais. Ocasionalmente pode ocorrer cloasma, especialmente em mulheres com história de cloasma na gravidez. As mulheres com tendência a apresentar cloasma devem ser orientadas a evitar exposição solar ou exposição à radiação ultravioleta durante o tratamento com NUVARING. Caso a mulher apresente uma das condições a seguir, ela pode não ser capaz de inserir NUVARING corretamente ou pode perder o anel: prolapso uterino, cistocele ou retocele, constipação grave ou crônica. Ocasionalmente as pacientes podem apresentar vaginite durante o uso de NUVARING. Não há indicações de que a eficácia de NUVARING seja afetada pelo tratamento de vaginite, nem que o uso de NUVARING afete o tratamento da vaginite.