União Química Farmacêutica Nacional S.A

MIDAZOLAM

Sedativos e ansiolíticos

Solução injetável: Cada ampola de 5 ml contém: Midazolam 5 mg. Veículo: Álcool benzílico, edetato dissódico, cloreto de sódio, água para injeção. Cada ampola de 3 ml contém: Midazolam 15 mg. Veículo: Álcool benzílico, edetato dissódico, cloreto de sódio, água para injeção. Cada ampola de 10 ml contém: Midazolam 50 mg. Veículo: Álcool benzílico, edetato dissódico, cloreto de sódio, água para injeção.

Solução injetável 5 mg: Caixa com 5 ampolas de 5 ml. Solução injetável 15 mg: Caixa com 5 ampolas de 3 ml. Solução injetável 50 mg: Caixa com 5 ampolas de 10 ml.

O midazolam é um indutor de sono de ação curta e é indicado a pacientes adultos, pediátricos e neonatos para: a. sedação consciente antes de procedimentos diagnósticos ou terapêuticos, com ou sem anestesia local (administração EV); b. pré-medicação antes de indução anestésica, incluindo administração IM ou retal em crianças; c. indução e manutenção de anestesia; como um agente indutor em adultos em anestesia inalatória ou um componente sedativo em anestesia combinada, incluindo anestesia endovenosa total (injeção ou infusão EV); d. ataranalgesia em combinação com ketamina em crianças (administração IM); e. sedações prolongadas em unidades de terapia intensiva (administração EV como injeção em bolus ou infusão contínua).

O midazolam é contra-indicado em pacientes com hipersensibilidade aos componentes da fórmula ou aos benzodiazepínicos.

Midazolam é um sedativo potente e requer administração lenta e individualização da dose, que deverá ser ajustada para o estado de sedação desejado de acordo com a necessidade clínica, estado físico, idade e medicação concomitante. Em adultos acima de 60 anos e em pacientes debilitados ou com doenças crônicas, a dose deve ser determinada com cautela e os fatores especiais individuais devem ser considerados. Quando doses adicionais são administradas, é necessário um intervalo de 2 a 3 minutos entre as doses para permitir o efeito clínico. A administração intramuscular de midazolam deve ser feita em local com grande massa muscular. Durante a administração de midazolam deve-se manter monitoração contínua das funções cardíacas e respiratórias. A dose total de midazolam vai depender da resposta do paciente, do tipo e duração do procedimento diagnóstico ou intervenção cirúrgica, assim como do tipo e dosagem da medicação concomitante. Para sedação da consciência: Para sedação basal (consciência) prévia à intervenção cirúrgica ou diagnóstica, midazolam deve ser administrado por via EV. A dose deve ser individualizada e titulada. Midazolam não deve ser administrado por injeção rápida ou em bolus único. O início da sedação pode variar individualmente, dependendo do estado físico do paciente e das circunstâncias da dosagem (por exemplo, velocidade de administração e quantidade da dose). Se necessário, doses subseqüentes podem ser administradas de acordo com a necessidade individual. Midazolam tem efeito em torno de 2 minutos após a administração da injeção. O tempo médio para o efeito máximo é de 2,4 minutos. Adultos: A injeção EV de midazolam deve ser administrada lentamente a uma taxa de aproximadamente 1 mg em 30 segundos. Adultos com menos de 60 anos: Administração endovenosa (EV): A dose inicial é de 2,5 mg de midazolam, administrada lentamente, 5 a 10 minutos antes do início do procedimento. Se necessário, doses adicionais de 1 mg podem ser administradas. A dose média total tem sido em torno de 3,5 a 7,5 mg. Geralmente, não é necessário uma dose total maior que 5,0 mg. Adultos com mais de 60 anos, pacientes debilitados ou com doenças crônicas: Administração endovenosa (EV): A dose inicial deve ser reduzida para até 1 mg de midazolam, administrada 5 a 10 minutos antes do início do procedimento. Se necessário, doses adicionais de 0,5 a 1 mg podem ser administradas. Geralmente, não é necessário uma dose total maior que 3,5 mg. Crianças: Administração intramuscular (IM): Dose de 0,1 a 0,15 mg/kg de peso corporal, administrada 5 a 10 minutos antes do início do procedimento. Para pacientes mais ansiosos, doses de até 0,5 mg/kg podem ser administradas. Geralmente, não é necessário uma dose total maior que 10,0 mg de midazolam. Administração endovenosa (EV): Midazolam deve ser titulado lentamente até o efeito clínico desejado. A dose inicial deve ser administrada em 2 a 3 minutos. Deve-se esperar um tempo adicional de 2 a 3 minutos para avaliar completamente o efeito sedativo antes de iniciar o procedimento ou repetir a dose. Se for necessária sedação complementar, continuar a titular com pequenos incrementos até que o nível apropriado de sedação seja alcançado. Bebês e crianças pequenas menores que 5 anos de idade podem necessitar de doses substancialmente mais altas que crianças de mais idade e adolescentes. Pacientes pediátricos menores que 6 meses de idade: Informações limitadas estão disponíveis em pacientes pediátricos não-intubados menores que 6 meses de idade. Por serem particularmente vulneráveis à obstrução de vias aéreas e hipoventilação, é essencial uma titulação com pequenos incrementos até o efeito clínico e uma monitorização cuidadosa. Pacientes pediátricos de 6 meses a 5 anos de idade: A dose inicial é de 0,05 a 0,1 mg de midazolam por kg de peso corporal. Uma dose total de até 0,6 mg/kg pode ser necessária para atingir o efeito desejado, porém geralmente não deve exceder 6 mg. Pacientes pediátricos de 6 a 12 anos de idade: A dose inicial é de 0,025 a 0,05 mg/kg de peso corporal. Uma dose total de até 0,4 mg/kg pode ser necessária para atingir o efeito desejado, mas não deve exceder 10 mg. Pacientes pediátricos de 12 a 16 anos de idade: Considerar a dosagem de adultos. Anestesia: Pré-medicação: A pré-medicação com midazolam, administrado lentamente antes de um procedimento, produz uma sedação (indução do sono ou sonolência e alívio da apreensão) e enfraquecimento da memória pré-operatória. Midazolam também pode ser administrado em combinação com anticolinérgicos. Para esta indicação, midazolam deve ser administrado por via intramuscular, profundamente, dentro de uma grande massa muscular, 20 a 60 minutos antes da indução anestésica. Para sedação pré-operatória (indução do sono ou sonolência e alívio da apreensão), para enfraquecer a memória de eventos pré-operatórios, a dose recomendada para adultos de baixo risco (estado físico ASA I e II, com idade abaixo de 60 anos) é de 0,07 a 0,1 mg/kg de peso corporal (aproximadamente 5 mg de midazolam). Idosos, pacientes debilitados ou com doenças crônicas: A dose deve ser reduzida e individualizada. Recomenda-se uma dose de 0,025 a 0,05 mg/kg, se não há administração concomitante de narcóticos. A dose habitual é de 2 a 3 mg. Em pacientes acima de 70 anos, midazolam intramuscular deve ser administrado com cautela, sob contínua observação, pois pode ocorrer sonolência excessiva. Crianças: Pacientes pediátricos com idades entre um e 15 anos requerem doses proporcionalmente mais altas que adultos em relação ao peso corpóreo. A dose média de 0,08 a 0,2 mg/kg de midazolam, administrada por via intramuscular (IM), tem se mostrado efetiva e segura. Recomenda-se administrar midazolam, profundamente, em uma grande massa muscular, 30 a 60 minutos antes da indução anestésica. Administração retal em crianças: A dose total de midazolam, geralmente 0,4 mg/kg, variando de 0,3 a 0,5 mg/kg, deve ser administrada 20 a 30 minutos antes da indução da anestesia. A administração retal da solução da ampola é realizada por meio de um aplicador plástico fixado ao final da seringa. Se o volume a ser administrado for muito pequeno, pode-se adicionar água a um volume total de 10 ml. Indução: Adultos: Se midazolam é usado para indução de anestesia antes da administração de outros agentes anestésicos, a resposta individual é variável. A dose deve ser titulada até o efeito desejado, de acordo com a idade e o estado clínico do paciente. Quando midazolam é usado antes de outros agentes EV para indução de anestesia, a dose inicial de cada agente pode ser significantemente reduzida a valores tão baixos quanto 25% da dose usual. O nível desejável de anestesia é alcançado por titulação cadenciada e cautelosa. A dose de indução EV de midazolam deve ser administrada lentamente em pequenos incrementos. Cada incremento de não mais que 5 mg deve ser injetado em 20 a 30 segundos, sendo necessário um intervalo de 2 minutos entre os incrementos para permitir o efeito clínico. Em adultos normais abaixo de 60 anos, uma dose de 0,15 a 0,20 mg/kg, administrada EV em 20 a 30 segundos e permitindo 2 minutos para o efeito clínico, geralmente é suficiente. Recomenda-se uma dose inicial de 0,2 mg/kg para pacientes cirúrgicos idosos de baixo risco (ASA I e II). Em alguns pacientes com doença sistêmica grave ou debilitados, uma dose ainda menor pode ser suficiente. Em adultos não pré-medicados, com idade abaixo de 60 anos, a dose pode ser mais alta (0,3 a 0,35 mg/kg de peso corpóreo), administrada EV em 20 a 30 minutos e permitindo cerca de 2 minutos para o efeito clínico. Se necessário, para completar a indução, incremento de aproximadamente 25% da dose inicial do paciente pode ser usado. A indução também pode ser completada com anestésicos líquidos voláteis inalatórios. Em casos resistentes, uma dose total de 0,6 mg/kg pode ser usada para indução, mas tais doses altas podem prolongar a recuperação. Não pré-medicados: Pacientes idosos geralmente necessitam de menos midazolam para indução: recomenda-se uma dose adicional de 0,3 mg/kg. Pacientes não pré-medicados com doenças crônicas graves ou outras debilitações geralmente necessitam de menos midazolam para indução. Geralmente, uma dose inicial de 0,2 a 0,25 mg/kg é suficiente. Em alguns casos uma dose tão pequena quanto 0,15 mg/kg pode ser suficiente. O midazolam não é recomendado para a indução de anestesia em crianças, já que a experiência é limitada. Manutenção: Adultos: A manutenção do nível desejado de inconsciência pode ser atingida por pequenas doses EV intermitentes (média de 0,03 a 0,1 mg/kg) ou por infusão EV contínua (média entre 0,03 e 0,1 mg/kg/h) tipicamente em combinação com analgésicos. As doses e os intervalos entre estas variam de acordo com as reações individuais de cada paciente. Adultos acima de 60 anos de idade, pacientes com doenças crônicas ou debilitados: São necessárias doses menores de manutenção. Crianças: Em crianças recebendo ketamina para anestesia (ataranalgesia) recomenda-se uma dose intramuscular (IM) de midazolam 0,15 a 0,20 mg/kg de peso corpóreo. Um nível suficientemente profundo de sono é geralmente alcançado após 2 a 3 minutos. Sedação endovenosa na unidade de terapia intensiva: O nível desejável de sedação é alcançado por titulação de maneira cadenciada, seguido por infusão contínua ou bolus intermitente, de acordo com a necessidade clínica, o estado físico, idade e medicação concomitante (ver Interações medicamentosas). Adultos: Administração endovenosa (EV): A dose inicial deve ser administrada lentamente em incrementos. Cada incremento de 1 a 2,5 mg deve ser injetado em 20 a 30 segundos, permitindo 2 minutos de intervalo entre os incrementos sucessivos. A dose inicial pode variar de 0,03 a 0,3 mg de midazolam por kg de peso corporal, mas geralmente não é necessária uma dose maior que 15 mg. Em pacientes hipovolêmicos, vasoconstritos e hipotérmicos a dose inicial deve ser reduzida ou omitida. Quando midazolam é usado com analgésicos potentes, estes devem ser administrados inicialmente, de modo que o efeito sedativo do midazolam possa ser titulado com segurança, acima de qualquer sedação causada pelo analgésico. A dose de manutenção pode variar de 0,03 a 0,2 mg/kg/h. Em pacientes hipovolêmicos, vasoconstritos ou hipotérmicos a dose de manutenção deve ser reduzida. Se as condições do paciente permitirem, o nível de sedação deve ser mensurado regularmente. Crianças: Administração endovenosa (EV): Dose inicial de 0,05 a 0,2 mg/kg de peso corporal para iniciar a sedação, administrada lentamente por pelo menos 2 a 3 minutos para alcançar o efeito clínico desejado, seguida por infusão endovenosa contínua de 0,06 a 0,12 mg/kg/h (1 a 2 mcg/kg/min). A taxa de infusão pode ser aumentada ou diminuída (geralmente em 25% da dose inicial ou da taxa de infusão subseqüente), de acordo com a necessidade do paciente. Doses suplementares de midazolam podem ser administradas para aumentar ou manter o efeito desejado. Ao iniciar a infusão endovenosa em pacientes hemodinamicamente comprometidos, a dose inicial habitual deve ser titulada em pequenos incrementos e o paciente deve ser monitorado para instabilidade hemodinâmica, como, por exemplo, hipotensão. Estes pacientes são também vulneráveis aos efeitos depressores respiratórios do midazolam e necessitam de monitorização cuidadosa da freqüência respiratória e saturação de oxigênio. Neonatos: Administração endovenosa (EV) por infusão contínua: Iniciar com 0,03 mg/kg/h (0,5 mcg/kg/min) em neonatos menores que 32 semanas ou 0,06 mg/kg/h (1 mcg/kg/min) em neonatos maiores que 32 semanas. Doses iniciais endovenosas não devem ser administradas. Durante as primeiras horas a infusão pode ocorrer mais rapidamente, para estabelecer níveis plasmáticos terapêuticos. A taxa de infusão deve ser cuidadosa e freqüentemente reavaliada, particularmente após as primeiras 24 horas, para que seja sempre administrada a menor dose efetiva possível e, assim, reduzir o potencial de acúmulo de midazolam. Compatibilidade com soluções de infusão: Midazolam injetável pode ser diluído com cloreto de sódio a 0,9%, dextrose a 5% e 10%, soluções de Ringer e de Hartmann em uma razão de mistura de 15 mg de midazolam para 100 a 1.000 ml de solução de infusão. Esta solução permanece física e quimicamente estável por 24 horas à temperatura ambiente, ou três dias a 5°C. Midazolam injetável não deve ser diluído com Macrodex® 6% nem deve ser misturado a injeções alcalinas. Midazolam precipita em bicarbonato de sódio.

Entre os efeitos adversos foram observados: Sistema nervoso central e periférico e distúrbios psiquiátricos: Sonolência e sedação prolongada, redução da atenção, confusão, euforia, alucinação, fadiga, cefaléia, tontura, ataxia, sedação pós-operatória, amnésia anterógrada. A amnésia anterógrada pode ainda estar presente no final do procedimento e em casos isolados. Amnésia prolongada tem sido relatada e sua duração é diretamente relacionada à dose administrada. As reações paradoxais, como agitação, movimentos involuntários, hiperatividade e hostilidade, excitação paradoxal e ataque, foram relatadas, particularmente entre crianças e idosos. Foi observada hipotensão severa em neonatos e em pacientes críticos, particularmente aqueles que receberam fentanil e/ou quando midazolam é administrado rapidamente. Foram relatados casos de convulsão em bebês prematuros e neonatos. O uso de midazolam, mesmo em doses terapêuticas, pode levar ao desenvolvimento de dependência física. Após administração endovenosa prolongada, a descontinuação (especialmente a descontinuação abrupta) pode resultar em sintomas de retirada, incluindo convulsões. Sistema gastrointestinal: Náusea, vômito, soluço, constipação e boca seca. Sistema cardiovascular: Eventos adversos cardiorrespiratórios graves têm ocorrido em raras ocasiões, tais como depressão respiratória, apnéia, parada respiratória e/ou parada cardíaca. Tais incidentes de risco de vida são mais prováveis de ocorrer em adultos com mais de 60 anos e naqueles com insuficiência respiratória preexistente ou prejuízo da função cardíaca, particularmente quando a injeção é administrada muito rapidamente ou quando uma alta dose é administrada. Outros eventos adversos cardiorrespiratórios relatados: Hipotensão, discreto aumento da freqüência cardíaca, efeitos vasodilatadores e dispnéia. Em casos isolados, laringoespasmo ocorreu após injeção de midazolam. Pele e apêndices: Erupção cutânea, reação urticariforme e prurido. Distúrbios do corpo como um todo: Casos isolados de hipersensibilidade generalizada, reações de pele a reações anafilactóides. Reações locais: Eritema e dor no local da injeção, tromboflebite e trombose.

Gerais: A dose inicial, assim como todas as doses subseqüentes, deve ser administrada lentamente e o paciente deve ser observado por 2 minutos após a administração para avaliação dos efeitos sedativos. Antes da administração de midazolam, deve-se assegurar que materiais de ressuscitação apropriados para o tamanho e idade do paciente estejam disponíveis, pois a administração de midazolam pode deprimir a contratilidade cardíaca e causar apnéia. Durante a administração de midazolam deve-se manter monitoração contínua das funções cardíacas e respiratórias. O tempo de recuperação usual é de 2 horas, mas em alguns casos este período poderá prolongar-se por mais de 6 horas. O midazolam deve ser administrado com cautela em pacientes com insuficiência respiratória crônica, insuficiência hepática, insuficiência renal crônica, insuficiência cardíaca congestiva e pacientes debilitados ou com doenças crônicas. Deve-se tomar precaução quando da administração do midazolam a pacientes com miastenia grave devido ao relaxamento muscular preexistente, em crianças com instabilidade cardiovascular e em idosos com mais de 60 anos. Midazolam não deve ser administrado a pacientes em estado de choque, coma ou em intoxicação alcoólica aguda com depressão dos sinais vitais. Os pacientes devem ser aconselhados a não dirigirem veículos ou operar máquinas até sua recuperação. Pacientes idosos, debilitados ou com doenças crônicas: Recomenda-se cuidado ao administrar midazolam por via parenteral a pacientes idosos e àqueles que apresentam insuficiência circulatória ou respiratória. A meia-vida de eliminação pode prolongar-se em pacientes em estado crítico, em idosos e em pacientes com insuficiências renal, cardíaca ou hepática. Após administração parenteral do midazolam, os pacientes devem ser liberados do hospital, mas sempre acompanhados por um responsável. Tolerância, dependência e abstinência: Foi relatada alguma perda de eficácia quando midazolam foi usado em sedação prolongada em unidades de terapia intensiva. Pode ocorrer dependência física quando da terapia com benzodiazepínicos. O risco de dependência aumenta com a dose e a duração do tratamento. Os seguintes sintomas de abstinência podem ocorrer: dor muscular, agitação, rebote de insônia, ansiedade, cefaléia, tensão, confusão, irritabilidade, mudanças de humor, alucinações e convulsões. Uma vez que o risco de sintomas de retirada é maior após a descontinuação abrupta do tratamento, recomenda-se adotar um esquema de retirada gradual do medicamento. Gravidez: Não há informações suficientes para avaliar a segurança de midazolam durante a gravidez. Os benzodiazepínicos devem ser evitados durante a gravidez, exceto no caso de não existirem alternativas mais seguras. A administração de midazolam no terceiro trimestre de gestação, ou em altas doses durante o trabalho de parto, pode produzir irregularidades no batimento cardíaco fetal, hipotonia, sucção fraca, hipotermia e moderada depressão respiratória em neonatos. Além disso, bebês nascidos de mães que receberam benzodiazepínicos cronicamente durante o último estágio de gravidez podem ter desenvolvido dependência física e podem estar sob algum risco de desenvolverem sintomas de retirada no período pós-natal. Amamentação: Midazolam é excretado no leite materno; portanto, não deve ser administrado a mães que estejam amamentando. Pediatria: A taxa de absorção retal nas crianças é similar àquela dos adultos. Entretanto, a meia-vida de eliminação após administração EV e retal é mais curta em crianças de 3 a 10 anos, quando comparada com a de adultos. A diferença é consistente com uma depuração metabólica aumentada em crianças. A dose inicial depende do modo de administração, idade do paciente e indicação (ver Posologia). Neonatos: A meia-vida de eliminação em neonatos é, em média, de 6 a 12 horas e a depuração é reduzida, provavelmente devido à imaturidade hepática. O neonato tem função orgânica reduzida e/ou imatura e é vulnerável aos efeitos respiratórios profundos e/ou prolongados do midazolam. Devido ao risco aumentado de apnéia, extrema cautela é aconselhada ao sedar pacientes neonatos não-intubados. Na administração de altas doses de medicamentos contendo álcool benzílico (incluindo midazolam), deve-se considerar a quantidade total de álcool benzílico administrada, pois quantidades excessivas deste conservante têm sido associadas à toxicidade (hipotensão, acidose metabólica) e a uma maior incidência de icterícia nuclear em neonatos. A faixa de dosagem recomendada de midazolam para neonatos contém quantidades de álcool benzílico bem abaixo daquelas associadas à toxicidade; entretanto, a quantidade de álcool benzílico na qual pode ocorrer toxicidade ainda não é conhecida. O produto contém 1% de álcool benzílico na sua composição.