02 - A Importância da Qualidade


Equipe Editorial Bibliomed

O oferecimento de um atendimento de boa qualidade sempre foi uma meta dos programas de planejamento familiar: o bom atendimento ajuda os indivíduos e casais a satisfazerem suas necessidades de saúde reprodutiva de uma forma segura e eficaz (54, 334, 402). Recentemente, várias tendências convergiram para transformar a qualidade em alta prioridade.

Tanto os programas como os profissionais de saúde estão procurando oferecer um melhor atendimento a um número maior de pessoas. Cada vez mais, os programas de planejamento familiar estão estudando formas de servir ao crescente número de clientes permanentes de uma forma melhor, já que a qualidade dos serviços influencia a decisão das pessoas de continuar a usar o planejamento familiar (168). Ao mesmo tempo, os programas estão procurando formas de atrair possíveis novos clientes, geralmente mais céticos e mais preocupados com a qualidade do serviço do que os clientes do passado (154). A qualidade do atendimento pode ser o fator decisivo para aquelas que desejam evitar a gravidez, mas ainda não estão convencidas quanto ao uso de anticoncepcionais (168).

Um ímpeto ainda maior foi dado pelos movimentos em prol da saúde da mulher e da atenção primária de saúde, os quais defendem os direitos das clientes e rechaçam as estratégias de estabelecimento de metas numéricas adotadas anteriormente pelos serviços de planejamento familiar (134, 161). O Programa de Ação da Conferência Internacional sobre População e Desenvolvimento (CIPD), realizada em 1994 no Cairo, exigiu maior atenção à qualidade do atendimento, sugerindo uma abordagem centrada nos clientes para a prestação de serviços de planejamento familiar e outros serviços de saúde reprodutiva (371).

Além disso, as teorias de administração e os métodos de garantia de qualidade desenvolvidos em outros setores, enfocando melhor o atendimento aos seus clientes, estão agora sendo aplicadas à área de saúde. Hoje, os programas de saúde e de planejamento familiar do mundo inteiro combinam as estratégias convencionais de controle de qualidade da medicina, tais como o licenciamento, a adoção de normas e o credenciamento, com as filosofias industriais de Melhoria Contínua da Qualidade (MCQ) e Qualidade Total (QT) (50, 294).

O movimento de busca de qualidade no planejamento familiar ainda é jovem e seus métodos ainda estão em desenvolvimento. Mesmo as definições mais básicas não foram ainda padronizadas. O movimento de qualidade é amplo, diversificado e em constante evolução. Mas já existem conhecimentos e experiência suficientes à disposição dos profissionais de saúde e gerentes de todos os níveis para melhorar a qualidade do atendimento. Mais importante ainda, já está claro que as melhorias de qualidade não têm, necessariamente, que custar muito. Independentemente do nível de recursos que os programas têm, sempre é possível melhorar a qualidade (337). De fato, sabe-se que o custo-benefício da melhoria da qualidade de serviços é, normalmente, positivo.

O Que é a Qualidade?

Talvez a definição mais simples da qualidade seja aquela inspirada pelo trabalho de W. Edwards Deming, um pioneiro do movimento de qualidade na indústria. Em seu aspecto mais básico, fornecer boa qualidade significa "fazer o que é correto e da forma correta" (38). Na área de atendimento de saúde e planejamento familiar, isso significa oferecer uma gama de serviços que sejam seguros e eficazes e que satisfaçam às necessidades e desejos do cliente.

A qualidade nos campos de saúde e planejamento familiar já foi definida de várias formas (39). De uma perspectiva de saúde pública, a qualidade significa oferecer os maiores benefícios de saúde com o menor nível de risco ao maior número de pessoas, dados os recursos disponíveis (148). Para outros, a qualidade significa oferecer uma série adequada de serviços, por exemplo, integrando serviços que tratam de doenças sexualmente transmissíveis (DST) e serviços de saúde maternal e infantil (SMI) aos serviços de planejamento familiar. E ainda existem outros que definem a qualidade basicamente como a capacidade de satisfazer aos desejos dos clientes.

A boa qualidade pode significar, também, cumprir as normas mínimas de atendimento adequado ou alcançar altos padrões de excelência. A qualidade pode se referir à qualidade técnica do atendimento, aos aspectos não técnicos da prestação do serviço — por exemplo, quanto tempo o cliente tem que esperar, ou como é tratado pelo pessoal de atendimento — ou, ainda, aos elementos programáticos, tais como políticas, infra-estrutura, acesso e administração (53, 76, 91). A qualidade é, às vezes, comparada com a facilidade de acesso, mas, na verdade, é difícil fazer uma distinção entre as duas.

Os clientes, profissionais de saúde, gerentes, elaboradores de políticas, agências de financiamento ou doadores têm todos perspectivas diferentes, porém legítimas, sobre o que constitui um atendimento de boa qualidade (89):

Perspectiva do profissional de saúde. Historicamente, para os profissionais de saúde, a qualidade significa qualidade clínica do atendimento, ou seja, poder atender de forma competente, eficaz e segura, poder contribuir para o bem-estar de um indivíduo (89). De sua parte, os gerentes de programas reconhecem que os serviços de apoio — por exemplo, a logística e manutenção de registros — são também importantes para a qualidade da prestação dos serviços. Para os responsáveis pela elaboração de políticas e doadores, outros elementos importantes da qualidade incluem o custo, a eficácia e os resultados obtidos para a população como um todo (154, 269). A definição de qualidade da Organização Mundial da Saúde (OMS) engloba as perspectivas de todos esses grupos:

A qualidade de atendimento consiste em realizar intervenções de forma adequada (ou seja, de acordo com as normas), intervenções essas que tenham sido confirmadas como seguras, pelas quais o público possa pagar e que possam ter impacto substancial sobre a taxa de mortalidade, morbidade, invalidez e desnutrição (307). (Veja Foto 1)

Perspectiva do cliente. Para a boa qualidade do atendimento de saúde, dar atenção às preocupações dos clientes é tão importante quanto a competência técnica. Para os clientes, a qualidade está ligada sobretudo ao tipo de interação que eles têm com os profissionais de saúde — aqui entram atributos tais como tempo de espera, privacidade e facilidade de acesso ao serviço — e, em nível mais básico, a qualidade está associada ao fato dos clientes receberem os serviços que realmente procuram. A importância da perspectiva do cliente nos serviços de planejamento familiar foi reconhecida cada vez mais durante a década de 80 (54, 99, 234, 334, 402). A publicação de uma estrutura conceitual de autoria de Judith Bruce, em 1990, juntamente com ferramentas de medição e avaliação elaboradas por Anrudh Jain, exerceram influência considerável ao concentrar a atenção sobre a perspectiva do cliente (53, 166, 168). Esse modelo, conhecido amplamente como o quadro conceitual de Bruce-Jain, inclui seis elementos definidores da qualidade do atendimento na prestação de serviços de planejamento familiar (53):

• Seleção de métodos;

• Informação dada ao cliente;

• Competência técnica;

• Relacionamento pessoal;

• Mecanismos para motivar a continuidade, e

• Combinação adequada de serviços. (Veja Foto 2)

Outra referência conceitual importante foi a elaborada pela Federação Internacional de Planejamento Familiar (IPPF), que dá poderes aos clientes e motiva os profissionais de saúde ao apresentar os mesmos seis elementos como uma lista de direitos dos clientes. Esse quadro conceitual acrescenta o acesso como outro elemento básico da qualidade (veja o quadro 1).

Com o crescente reconhecimento da perspectiva do cliente, a qualidade do planejamento familiar e do atendimento de saúde está sendo redefinida como "a forma pela qual os clientes são tratados pelo sistema" (154). Quando os sistemas de atendimento de saúde, bem como seus funcionários, colocam o cliente em primeiro lugar, eles estão oferecendo um serviço que não só atende às normas técnicas de qualidade mas também satisfazer à necessidade que os clientes têm de outros aspectos da qualidade, tais como respeito, informação relevante, acesso e eqüidade (53, 91, 92, 262).

Benefícios da Boa Qualidade

Todo profissional de saúde tem a obrigação ética de garantir que os serviços sejam de boa qualidade. As pesquisas já começam a demonstrar que a boa qualidade oferece também benefícios práticos aos clientes e programas de planejamento familiar. Entre esses benefícios estão:

• Segurança e eficácia;

• Satisfação do cliente que, assim, continua a procurar os serviços;

• Maior uso da anticoncepção;

• Maior satisfação com o trabalho por parte dos profissionais da área de saúde;

• Melhor reputação e competitividade dos programas;

• Acesso ampliado aos serviços.

Segurança e eficácia. Um atendimento de boa qualidade torna a anticoncepção um processo mais seguro e eficaz. Quando prestados de forma deficiente, alguns serviços de planejamento familiar podem provocar infecções, lesões e até a morte (109). Os serviços deficientes também podem levar a um uso incorreto, inconsistente ou intermitente dos anticoncepcionais, resultando em gravidezes não desejadas (71). Os serviços de planejamento familiar de boa qualidade são seguros e eficazes porque:

• Oferecem uma gama de métodos que o programa pode prestar com segurança porque conta com os recursos humanos, técnicos e financeiros para fazê-lo;

• Informam integralmente os clientes sobre os métodos, inclusive seus efeitos colaterais;

• Examinam a condição médica dos clientes para determinar se devem receber os serviços;

• Ajudam os clientes a escolherem por conta própria os métodos que mais se ajustam às suas circunstâncias individuais;

• Ensinam os clientes a utilizar os métodos corretamente; e

• Dão suporte aos clientes quando estes se deparam com problemas ou decidem trocar de método (53, 136, 153, 210, 333, 338, 388).

Maior satisfação do cliente e continuidade do uso de anticoncepcionais. Um bom atendimento atrai, satisfaz e mantém os clientes por oferecer-lhes os serviços, suprimentos, informação e suporte emocional de que eles necessitam para satisfazer suas metas reprodutivas (388). Por exemplo, entrevistas feitas com clientes no Chile mostraram que os serviços clínicos de boa qualidade reduziam os temores dos clientes, aumentavam sua confiança no atendimento recebido e geravam lealdade à clínica (376). Por outro lado, um atendimento deficiente desestimulava as mulheres a buscar os serviços de planejamento familiar e constituía uma das razões pelas quais abandonavam o uso do planejamento familiar (400). (Veja Foto 3)

Os estudos demonstram que os serviços de qualidade estimulam as pessoas a continuar a usar a anticoncepção quando querem evitar a gravidez. Por exemplo, na China, as mulheres que tinham maior probabilidade de continuar a usar anticoncepcionais injetáveis eram aquelas que haviam recebido uma orientação integral sobre o funcionamento do método e sobre seus efeitos colaterais. Somente 11% das mulheres que recebiam uma boa orientação abandonavam o método depois de um ano, comparado com 42% das mulheres que recebiam uma orientação de menor qualidade (208).

Nas Filipinas, entre os clientes de planejamento familiar da província de Bukidnon, as mulheres tinham maior probabilidade de continuar a usar o método escolhido se achavam que o profissional que as atendia era simpático, se estavam satisfeitas com os serviços e se tinham sido informadas sobre as vantagens e os efeitos colaterais dos vários métodos (321). Em Bangladesh, perguntou-se a mulheres da área rural se os assistentes comunitários que as atendiam eram compreensivos, sensíveis às necessidades de privacidade das mulheres, confiáveis, simpáticos e informativos. As mulheres que demonstravam ter recebido um bom atendimento — conforme se detectava pelas respostas que davam às questões mencionadas — tinham 27% mais de probabilidade de adotar um método de planejamento familiar e 72% mais de probabilidade de continuar a usar o método por até 30 meses do que as mulheres que achavam ter recebido um atendimento deficiente (195).

Outros estudos constataram que um atendimento deficiente explica porque algumas pessoas interrompem o uso do planejamento familiar. Em geral, as pesquisas demonstram que um atendimento médico deficiente desagrada as clientes, as desestimula a buscar o atendimento e a voltar para obter outros serviços, além de as induzir a trocar de médico (126, 183, 214). Clientes de planejamento familiar poderão interromper o uso de um método ou até abandonar totalmente o planejamento familiar:

• se não for explicado o uso do método e ocorrer uma gravidez não intencional (20, 71, 111, 120, 147, 152, 201, 358, 368, 369);

• se não forem explicados antecipadamente os possíveis efeitos colaterais, ou se ocorrerem efeitos colaterais e eles não forem tratados ou controlados adequadamente (71, 111, 128, 152, 201, 208, 267, 312, 358, 368, 369, 400);

• se o programa ficar sem suprimentos (71, 152);

• se os profissionais tratarem os clientes de forma grosseira (369);

• se os clientes não puderem obter o método que prefeririam (283).

Uso ampliado dos métodos anticoncepcionais. A qualidade do serviço pode influenciar a prevalência de uso dos anticoncepcionais? A evidência é limitada a esse respeito, sobretudo porque ainda não se chegou a um acordo sobre como medir a qualidade da prestação dos serviços (64, 76, 154). Por exemplo, no Brasil, Marrocos e Peru, os problemas metodológicos frustraram as tentativas de associar os níveis de uso de anticoncepcionais com a qualidade dos serviços (51, 146, 247, 250).

No entanto, um estudo mais recente feito no Peru sugere que a qualidade dos serviços realmente tem influência nos níveis de uso de anticoncepcionais em uma determinada área (248, 250). As mulheres que informaram às Pesquisas Demográficas e de Saúde (DHS) que desejavam evitar a gravidez foram abordadas novamente 29 meses depois para saber se tinham se engravidado (248). Constatou-se que a gravidez não planejada era duas vezes mais comum entre as mulheres que viviam em áreas onde os serviços eram de baixa qualidade, 22% e 11%, respectivamente. A qualidade foi avaliada segundo uma combinação de oito indicadores que incluíam opção de anticoncepcional, tendenciosidade do profissional de saúde, treinamento do profissional, informação aos clientes e privacidade. Outros estudos ligaram o fato de a pessoa usar anticoncepcionais a vários aspectos específicos da qualidade do atendimento, incluindo a profundidade da orientação (71, 346, 347), o fato de a pessoa receber ou não o método que preferia (283) e a disponibilidade de serviços (24, 359).

Maior satisfação do profissional de saúde em seu trabalho. O profissional de saúde se satisfaz muito mais em seu trabalho, tanto pessoal como profissionalmente, quando pode oferecer um serviço de qualidade e comprovar o valor do seu trabalho (393). Por exemplo, em Uganda, os profissionais de saúde, tanto em clínicas como em bases comunitárias, concordaram que os aspectos mais positivos de seu trabalho eram poder ajudar as pessoas e contar com o reconhecimento da comunidade que recebia seus serviços (150).

Levanta-se o moral dos profissionais de saúde quando se lhes concedem poderes para resolver problemas e aprimorar o serviço prestado, como o fazem muitos métodos de aperfeiçoamento da qualidade (219, 242, 266). Por exemplo, os programas que delegavam aos profissionais de saúde o poder para dar suas próprias soluções aos problemas locais acabaram reduzindo as ausências dos funcionários no trabalho, em Uganda (278) e aumentaram a motivação do pessoal em Níger (272). Em troca, se os membros do pessoal de saúde sentem que as condições impedem que ofereçam um atendimento de boa qualidade, é mais provável que desanimem e dediquem quase todos os seus esforços a outros trabalhos (375).

Melhor reputação e competitividade do programa. Os programas que têm a reputação de prestar serviços de boa qualidade atraem e retêm mais clientes e tornam-se mais competitivos na prestação de serviços. Por exemplo, no hospital regional de Kigoma, na Tanzânia, a quantidade de mulheres que foram admitidas para dar à luz aumentou em 25% depois que a comunidade reconheceu que a qualidade dos serviços de saúde materna havia melhorado (233). Uma cliente de uma clínica de saúde materno-infantil no Chile disse tudo em poucas palavras: "As pessoas vão sempre procurar os lugares onde são melhor atendidas" (376). Mesmo onde não existem muitos profissionais de saúde para escolher, os clientes podem optar por usar métodos tradicionais de menor eficácia ou não usar planejamento familiar.

Os programas que constantemente prestam bons serviços melhoram as percepções das pessoas com relação ao planejamento familiar moderno e aos serviços de saúde em geral, passando uma imagem mais positiva do próprio programa. De forma inversa, se a qualidade for deficiente, as pessoas podem começar a pensar que o uso de anticoncepcionais implica normalmente em problemas graves. Por exemplo, um estudo realizado no Nepal constatou que as infecções graves que surgiam depois da esterilização e inserção do DIU eram tão comuns que os habitantes do povoado achavam que eram um efeito secundário característico dos métodos anticoncepcionais modernos e não o resultado de um atendimento deficiente (341).

Garantia de acesso aos serviços. A maioria dos programas de saúde e planejamento familiar são oferecidos dentro da premissa de que as pessoas têm o direito fundamental de receber um atendimento de saúde (371). Em muitos países, os governos são responsáveis por garantir que todos tenham acesso aos serviços de saúde (387). Os governos também assumem a responsabilidade reguladora de proteger os clientes contra quaisquer danos causados por um atendimento deficiente, especialmente se os prestadores de serviços são funcionários do governo (269). As associações de planejamento familiar e demais provedores não governamentais também procuram garantir o acesso universal aos serviços de saúde (159, 160).

A qualidade do atendimento está intimamente vinculada à acessibilidade. Garantir o acesso aos serviços significa ter atendimento de boa qualidade e custo acessível onde e quando for mais conveniente para o público. O acesso é muito mais que a proximidade de uma instalação de saúde ou de um profissional de saúde. Quando uma unidade de saúde não conta com pessoal capacitado em número suficiente, não mantém um horário regular, sofre de escassez de suprimentos, cobra preços altos ou bloqueia o atendimento com barreiras médicas desnecessárias, a comunidade não tem acesso adequado aos serviços (41). Quando se melhora a qualidade dos serviços, os programas têm maior chance de atingir a meta de alcançar a disponibilidade universal dos serviços.

A Boa Qualidade pode Custar Menos

Em lugares onde não se dispõe de muitos recursos, a boa qualidade pode parecer um luxo inacessível (154, 252, 398). Muitas vezes, os gerentes acham que melhor atendimento é sinônimo de custo mais alto e, portanto, redução do número de clientes. Não há dúvida que certos projetos de grande porte contam com orçamentos amplos para melhorar a qualidade dos serviços de planejamento familiar e de outros serviços de saúde reprodutiva nos países em desenvolvimento. Mas a qualidade não é determinada somente pelos recursos disponíveis, mas também pela forma com que esses recursos são utilizados (49, 154, 269). Além do mais, um atendimento deficiente também repercute negativamente nos seus próprios custos, pois limita a quantidade de clientes, desperdiça os recursos e restringe as receitas. A boa qualidade evita esses custos. (Veja Foto 4)

O fato de ter abundância de recursos não garante, por si só, a alta qualidade. Por exemplo, pesquisas realizadas nos Estados Unidos constataram altos índices de erro na prestação de serviços de saúde (49, 206). Os clientes que recebem serviços de saúde nos EUA revelam muitas das mesmas causas de insatisfação dos clientes de países com menos recursos, entre elas o relacionamento insatisfatório entre médicos e clientes e a transmissão de informação inadequada (31, 85, 212, 304).

Eficácia e distribuição. Quando os gerentes dos serviços utilizam o equipamento, o pessoal e as instalações existentes com maior eficácia, conseguem aumentar o número de pessoas atendidas, sem necessidade de recursos adicionais (109, 375). Por exemplo, em uma instalação de saúde da Jordânia, depois que uma equipe de garantia de qualidade conseguiu reduzir a quantidade de vacinas que eram desperdiçadas, foi possível aumentar em 5% a quantidade de vacinas administradas e reduzir em 25% a quantidade de vacinas encomendadas (87).

Com o tempo, algumas melhorias da qualidade acabam cobrindo seus próprios custos (42, 73, 243). No Programa de Doenças Infecciosas da Ásia Central, os profissionais de saúde receberam treinamento para tratar adequadamente a enfermidade respiratória aguda (ERA) e a diarréia. Quando voltaram ao trabalho de campo depois do treinamento, os gastos gerais com medicamentos reduziram-se imediatamente, pois passaram a receitar um número menor de medicamentos para cada caso e foram necessários menos antibióticos e injeções. Entre os serviços de saúde do Kirquizistão, o custo médio de tratamento foi reduzido em 78% por caso de pneumonia, 59% para outras ERA e 64% para a diarréia, mesmo tendo o custo dos medicamentos aumentado significativamente durante o mesmo período (158).

Muitas vezes, os recursos não são utilizados plenamente nas unidades de saúde. Por exemplo, avaliações feitas em cinco países africanos descobriram que os materiais de comunicação disponíveis eram utilizados com menos de 25% dos clientes e, na maioria das instalações, os poucos clientes que procuravam serviços de planejamento familiar e de saúde materno-infantil não eram suficientes para manter ocupados os profissionais de saúde (125). Nesse tipo de instalação, são grandes as oportunidades para melhorar os serviços sem incorrer em custos adicionais (257).

Melhorias de baixo custo. Ao modificar as atitudes dos prestadores de serviços ou reorganizar a prestação de serviços, pode-se melhorar a qualidade a um custo relativamente baixo, sem necessidade de utilizar pessoal ou equipamento adicional (336). Por exemplo, o fato de os prestadores de serviços tratarem os clientes com respeito (154, 185) ou de os funcionários levarem a cabo um processo eficaz de inscrição e pagamento não representa nenhum custo adicional (60). Esse tipo de mudança exige treinamento e supervisão, mas os programas de saúde já estão pagando pelo treinamento e supervisão como parte dos custos básicos implicados.

Às vezes um atendimento viável e de boa qualidade significa escolher a tecnologia apropriada. Por exemplo, mesmo que o programa não possa comprar seringas descartáveis ou autoclaves para a esterilização a vapor, pode-se evitar as infecções ao exigir que todo o pessoal lave as mãos cuidadosamente, submeta o instrumental à desinfecção de alto nível (DAN) e ferva as luvas cirúrgicas em uma panela de pressão (241).

Eliminação de custos desnecessários. Ao evitar lesões, infecções e gravidezes não desejadas, o atendimento de boa qualidade está eliminando os altos custos de acompanhamento das clientes afetadas (109, 269). Por exemplo, no estado de Oyo, na Nigéria, as deficiências em termos de orientação, detecção sistemática de enfermidades e prevenção de infecções fizeram com que muitas das usuárias do DIU tivessem que voltar às clínicas para receber explicações sobre os efeitos colaterais, para tratar as infecções com antibióticos e analgésicos ou para voltar a colocar os DIU que tinham sido expulsos (293). Essas visitas inevitáveis são custosas tanto para os programas como para as clientes, as quais provavelmente terão que faltar ao trabalho e pagar pelo transporte para chegar à instalação de saúde (275). O atendimento deficiente também pode provocar ansiedade, dor e sofrimento.

Mesmo que os problemas acarretados não impliquem em custos de acompanhamento, o atendimento inadequado acarreta um desperdício de dinheiro (293). Por exemplo, uma análise sobre o custo do uso de anticoncepcionais orais, feita no Brasil em 1995, detectou que o custo por cada cliente bem atendida foi menor em uma clínica do que nas farmácias, apesar do custo geral por cliente ter sido mais alto: US$34, em comparação com US$24 (ao ano). Muitas das clientes das farmácias não estavam medicamente qualificadas para tomar a pílula e a maioria não estava satisfeita com a informação que havia recebido. Em troca, no Coletivo Feminista de Sexualidade e Saúde, uma ONG de São Paulo, todas as clientes que tomavam a pílula eram usuárias aprovadas e 75% delas estavam satisfeitas com a informação que haviam recebido. Se excluirmos as clientes que não foram bem informadas ou que não tinham aprovação médica para tomar a pílula, o custo anual da prestação de serviços em uma clínica a uma usuária bem informada e aprovada clinicamente para tomar a pílula foi de US$46 ao ano, comparado com US$200 nas farmácias (83).

A qualidade atrai receitas. O melhoramento da qualidade pode atrair mais clientes, ajudar os programas a aumentar receitas e atrair apoio financeiro. O oferecimento de serviços de boa qualidade permite a alguns programas cobrar ou aumentar as tarifas das usuárias (7). As clientes estão dispostas a pagar mais do que já pagam pelos serviços, desde que estejam convencidas de que são serviços de melhor qualidade (7, 275, 299, 394, 396, 397). Em troca, quando a qualidade dos serviços é deficiente e as clientes têm outras opções (inclusive a de não buscar atendimento), as clientes abandonam os serviços, fazendo com que diminua ainda mais o apoio financeiro aos mesmos, o que reduz a qualidade (157).

Quer os programas cobrem ou não tarifas pelos serviços, uma melhor qualidade atrai mais clientes e pode reduzir os custos por cliente. Por exemplo, a Coalizão de Bangladesh pela Saúde da Mulher passou a atrair muito mais mulheres ao oferecer serviços de boa qualidade. O alto volume de clientes permitiu que o programa distribuísse seus custos fixos entre mais clientes, e esse custo mais baixo por cliente permitiu atender mais pessoas (185).


Population Reports is published by the Population Information Program, Center for Communication Programs, The Johns Hopkins School of Public Health, 111 Market Place, Suite 310, Baltimore, Maryland 21202-4012, USA

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