06 - Projeto de Qualidade


Equipe Editorial Bibliomed

Os gerentes e planejadores podem ajudar a garantir um bom atendimento e evitar o surgimento de problemas quando incorporam a qualidade em todos os aspectos de um programa, incluindo sua missão e objetivos, alocação de recursos e desenvolvimento de normas e diretrizes (62, 63, 92, 113, 131, 245, 344). O projeto de qualidade é um dos vértices do triângulo de garantia de qualidade e pré-requisito para os outros dois pontos, controle da qualidade e melhoria da qualidade.

Missão e Objetivos

O projeto de qualidade começa definindo a missão da organização, inclusive sua atividade principal, valores, objetivos e clientes, sempre pensando na qualidade (139). Este é o primeiro passo tanto para criar um novo programa como para redefinir um programa existente. Para elaborar objetivos realistas em termos de qualidade, os gerentes devem avaliar claramente o nível de qualidade que pode ser atingido com os recursos disponíveis; os pontos fortes e fracos de uma instituição, inclusive o atual desempenho e qualidade do programa; o número de clientes e a forma como eles próprios percebem a qualidade; e, finalmente, o clima político e social (30, 55, 88, 122). Os objetivos promovem a qualidade muito melhor quando se concentram no atendimento das necessidades do cliente (6, 188).

No projeto de qualidade é essencial contar com a participação do pessoal de atendimento direto, dos supervisores de campo e dos clientes. Os encarregados das decisões raramente têm contato direto com os clientes na prestação diária dos serviços (124, 244, 344). Se as percepções dos prestadores de serviços e dos clientes não forem levadas em consideração, as melhorias planejadas poderão não ser úteis ao pessoal que deve implementá-las e poderão não atrair os clientes ou atender às necessidades reprodutivas das pessoas (6).

Alocação de Recursos

A forma de alocação dos recursos influencia a qualidade dos serviços (92, 141). Os recursos materiais, tais como quantidade e tipos de instalações, equipamentos e suprimentos, determinam que serviços serão oferecidos e sua facilidade de acesso. Os recursos humanos, como as qualificações dos provedores de serviços, as oportunidades de treinamento e as políticas de supervisão, determinam o nível de conhecimento que os provedores têm e que tipos de serviços podem prestar. Finalmente, a definição organizacional, ou seja, a distribuição de autoridade e responsabilidade, determina se os provedores de serviços estarão motivados ou desmotivados.

Os serviços devem ser planejados de forma realista, considerando os recursos do programa (88, 139). Um atendimento seguro e eficaz exige um nível mínimo de recursos (117, 375). A falta de recursos adequados obriga os planejadores a tomar decisões difíceis como parte do processo do projeto de qualidade, por exemplo, se será preciso limitar o número de serviços ou então reduzir o número de pessoas a atender.

As decisões sobre o projeto da qualidade geralmente implicam em comparar os custos, riscos e benefícios de diferentes serviços e modos de prestação de serviços. Este é o enfoque adotado para a introdução de anticoncepcionais pelo Programa Especial de Pesquisa, Desenvolvimento e Treinamento de Pesquisa em Reprodução Humana, empreendido em conjunto pela UNDP, UNFPA, OMS e Banco Mundial (338). O primeiro passo do processo é examinar as necessidades dos clientes e a capacidade do sistema de prestação de serviços para oferecer novos métodos propostos de forma segura e eficaz. Depois de uma avaliação desse tipo, o governo do Vietnã decidiu adiar a introdução geral dos implantes Norplant® até que fosse melhorada a qualidade técnica do atendimento e da orientação (333).

Ao projetar custos, os gerentes devem se preparar para o inesperado e proteger a qualidade dos serviços fazendo um orçamento adequado. Esta "flexibilidade organizacional" permite que os gerentes respondam a eventos inesperados (tais como uma epidemia ou uma escassez de suprimento de anticoncepcionais) sem prejudicar os serviços de rotina ou sobrecarregar o pessoal (181). As pesquisas mostram que, consistentemente, as organizações eficazes e inovadoras têm disponíveis recursos não empenhados (308). A estimativa do nível de flexibilidade que se deve ter em termos de recursos disponíveis é questão de experiência, porém quanto menos previsível for o ambiente, mais flexibilidade será necessária. Nos casos em que as agências doadoras não permitirem reservas orçamentárias para contingências, uma maior flexibilidade dos itens do orçamento poderá ajudar, se surgirem emergências ou oportunidades.

A Ferramenta de Análise CORE (Custos e Receitas), elaborada pelo projeto Family Planning Management Development, ajuda os gerentes a analisar várias combinações de pessoal, serviços, equipamento e suprimentos de forma que possam prever os custos e alocar os recursos de forma mais eficiente (226). Por exemplo, o programa Marie Stopes da Tanzânia utilizou a planilha CORE para controlar os custos, racionalizar as tarifas e continuar melhorando a qualidade dos serviços (218).

Diretrizes

O projeto da qualidade é aplicado por meio de diretrizes, ou seja, as políticas, normas, protocolos e procedimentos que regem as operações diárias e determinam quem fornece que tipo de serviços a quais clientes (205). As políticas de serviços especificam onde, quando e que serviços são oferecidos e quem está qualificado para prestar e receber tais serviços. Por exemplo, as políticas nacionais de planejamento familiar podem determinar se os distribuidores comunitários serão autorizados a distribuir anticoncepcionais orais, que instalações devem oferecer o DIU e implantes e se as clínicas ou postos devem estar abertos à noite ou nos fins de semana (291). Em comparação, as normas de serviço especificam as qualificações e os níveis aceitáveis de desempenho dos prestadores de serviços e outros membros do pessoal (75, 205).

Os protocolos dos serviços oferecem aos prestadores instruções passo-a-passo para realizar as tarefas, tais como a colocação de um DIU ou a orientação de uma cliente para fazer uma escolha bem informada do método anticoncepcional (292, 392). Os bons protocolos são aqueles que padronizam o tratamento, definem práticas mais apropriadas com base na evidência científica e orientam o treinamento e supervisão (63, 205, 277). Os prestadores ficam gratos aos protocolos porque eles oferecem ampla orientação, informações sobre as constatações feitas pelas pesquisas médicas, informações sobre a forma de trabalho de outros prestadores de serviços e confirmação de que estão prestando um serviço de boa qualidade (21, 28, 63).

Paralelamente, os procedimentos gerenciais oferecem instruções detalhadas sobre tarefas não médicas, tais como a realização de encomendas e distribuição dos suprimentos de anticoncepcionais, o preenchimento de fichas de histórico dos clientes e o controle do fluxo de clientes. Eles contribuem à qualidade do atendimento ao padronizar e fortalecer os serviços de suporte.

Nos programas de planejamento familiar, o trabalho mais abrangente feito em termos de diretrizes focalizou os aspectos médicos e técnicos da qualidade do atendimento, auxiliado pelo recente consenso científico. Mas as diretrizes são igualmente importantes para outros aspectos da qualidade, tais como comunicação interpessoal e privacidade. Seja qual for o tópico coberto pelas diretrizes, elas devem ter objetivos claros relacionados à qualidade do atendimento, basear-se em evidências científicas e nas preocupações dos clientes, serem aceitas por consenso e ser alcançáveis (137).

Uma pesquisa realizada em maio de 1998 em 54 países, onde existem planos de atualizar ou preparar diretrizes nacionais ou regionais sobre o planejamento familiar e outros serviços de saúde reprodutiva, constatou que 38 deles tinham concluído a preparação das novas diretrizes e 26 tinham, além disso, disseminado tais diretrizes (230).

Elaboração de diretrizes. Ao convidar todos os grupos interessados a participar na elaboração de diretrizes, os programas podem garantir um amplo compromisso com as mudanças que as diretrizes novas ou revistas exigem (21, 205). O consenso incentiva o uso das diretrizes por parte dos prestadores de serviços e sua aceitação por parte dos elaboradores de políticas (372). As partes interessadas geralmente incluem as organizações de serviços, as associações profissionais, instituições de ensino, grupos de defesa da mulher ou outros grupos representativos de clientes, além de especialistas médicos (187). Quando os prestadores de serviços e seus supervisores ajudam a preparar e testar em campo as diretrizes, eles podem garantir que as diretrizes serão viáveis, entendidas facilmente e aceitáveis para os prestadores de serviços (205, 344). (Veja Foto 13)

O cliente também tem que ser ouvido para ajudar a garantir que as diretrizes reflitam as suas preocupações e necessidades (205). Por exemplo, no Quênia, os gerentes incluíram nas diretrizes o tema do descarte de preservativos usados porque era motivo freqüente de preocupação entre os clientes mas nem sempre tratado pelos serviços de saúde (224).

Diversas organizações publicaram material de referência para ajudar os programas a desenvolverem diretrizes de serviços de planejamento familiar. Esse material resume as mais recentes constatações clínicas e epidemiológicas que constituem a base científica das diretrizes clínicas (veja o quadro nas páginas 24 e 25). Cada programa deve adaptar essa orientação às suas situações específicas, sobretudo ao nível de treinamento e habilidade dos prestadores de serviços, aos recursos disponíveis, às metas nacionais e de programa e ao âmbito social (167, 246, 352, 355, 388).

As diretrizes devem ser revistas e atualizadas com freqüência (131, 135, 187, 291). Para as atualizações, deve-se levar em conta:

Os últimos resultados de pesquisas sobre os riscos e benefícios dos métodos anticoncepcionais;

• Os avanços tecnológicos, tais como mudanças na formulação de anticoncepcionais hormonais;

• Os problemas emergentes de saúde pública, tais como o HIV/AIDS;

• As mudanças sociais como, por exemplo, a mudança das atitudes das mulheres não casadas com relação ao uso de anticoncepcionais;

• As mudanças programáticas, tais como a inclusão de prestadores de serviços da própria comunidade ou de um novo método;

• Os comentários recebidos de prestadores de serviços e clientes.

A fim de monitorar as diretrizes e atualizá-las, quando necessário, pode-se estabelecer um grupo de assessoria (131, 205). Na Tanzânia, por exemplo, o Ministério da Saúde, a universidade nacional e algumas organizações não governamentais assumiram a responsabilidade de monitorar a pesquisa científica e outros avanços que podem afetar as diretrizes de planejamento familiar. Constataram que, quando, finalmente, as diretrizes recém elaboradas estavam prontas para a publicação, já eram necessárias revisões das mesmas, devido às pesquisas mais recentes (187).

Escolha do nível de atendimento. As diretrizes podem ser mais ou menos rígidas, dependendo de seus objetivos. As normas mínimas de atendimento definem o menor nível aceitável de atendimento e sua meta é eliminar o atendimento deficiente e garantir a segurança. As normas mais elevadas de atendimento promovem a excelência ao exigir um melhor atendimento e ao buscar atingir o chamado padrão de excelência do atendimento.

Às vezes, o ambiente é que determina o nível do atendimento. Por exemplo, os exames pélvicos, os exames de laboratório para identificar doenças sexualmente transmissíveis (DST) e a detecção sistemática do câncer cervical são medidas preventivas de saúde que aprimoram a qualidade do atendimento recebido por clientes de planejamento familiar que adotam a pílula, injetáveis ou implantes. Mas como esses procedimentos não são necessários para o uso seguro desses métodos, os programas de planejamento familiar cujos recursos são limitados podem atender às normas mínimas de atendimento de saúde sem oferecê-los (136, 355).

Os planejadores pesam os riscos e custos comparando-os aos benefícios, ao decidir sobre o nível de atendimento que o programa deve oferecer (21, 131). No Equador, por exemplo, os Centros Médicos de Orientação e Planejamento Familiar (CEMOPLAF) constataram que, quando se baixava de quatro para um o número de visitas específicas marcadas para o acompanhamento do DIU, reduzia-se também o número de visitas de acompanhamento (e seu custo para a agência e as clientes) em 36%, ao mesmo tempo que reduzia em 7% o número de problemas médicos graves detectados. (A redução das visitas de acompanhamento era limitada porque as mulheres eram informadas sobre os sintomas de possíveis problemas com o DIU e encorajadas a voltar à clínica se surgisse um problema qualquer, e também porque muitas mulheres simplesmente não voltaram para as visitas previamente marcadas). Depois de pesar os custos e benefícios, o CEMOPLAF decidiu, em 1993, mudar sua diretriz relativa a visitas de acompanhamento de DIU e, com isso, economizou 1.800 horas-ano do tempo dos profissionais de atendimento de saúde, as quais passaram a ser utilizadas para outros serviços essenciais, tais como consultas ginecológicas (47).

Evitando as barreiras médicas desnecessárias. Às vezes, as diretrizes restringem de forma inadequada e desnecessária o acesso aos anticoncepcionais, sem justificativa científica (326, 328). Entre as barreiras médicas desnecessárias impostas por muitas diretrizes estão: a exigência de que as mulheres voltem às clínicas mais vezes do que é realmente necessário para fazer check-ups ou receber suprimentos; adotar a idade, paridade, estado civil ou consentimento do cônjuge como pré-requisitos para utilizar um método qualquer; e exigir que as mulheres estejam menstruadas, como forma de provar que não estejam grávidas, para iniciar métodos hormonais ou o DIU (72, 187, 211, 329, 339, 340, 370).

As barreiras médicas desnecessárias reduzem o acesso aos serviços, aumentam os custos e limitam as opções. Por exemplo, um estudo recente constatou que entre 25% e 50% das clientes novas em Camarões, Gana, Quênia e Jamaica foram recusadas para receber qualquer método porque não estavam menstruadas na época da visita. O resultado foi a ocorrência de gravidezes indesejadas, custos desnecessários para as clientes que tiveram que voltar depois e pressão sobre as clientes para mentir sobre sua menstruação (340).

A revisão das diretrizes pode, às vezes, reduzir barreiras desnecessárias, aumentar o número de clientes servidas e melhorar a qualidade do atendimento (187, 291). Por exemplo, em 1996 o Ministério da Saúde de Gana adotou novas políticas de serviço baseadas nos critérios de eligibilidade médica elaborados pela OMS e eliminou as restrições de idade e requisitos de paridade no caso de injetáveis e esterilização feminina. Uma avaliação posterior de dois locais de serviço em área urbana constatou um aumento de 130% no número de usuárias de injetáveis e de 99% no número de mulheres que escolhiam a esterilização (115).

Às vezes, as barreiras médicas desnecessárias não constam por escrito das diretrizes de um programa mas existem de forma não oficial, como normas práticas ou sob a forma de preconceitos de determinados provedores de serviços (32, 131, 291, 328). Por exemplo, os serviços indonésios sempre perguntam a uma mulher interessada em usar o DIU se ela tem o consentimento de seu esposo, apesar de a política oficial somente exigir o consentimento do esposo no caso da esterilização (192). Em entrevistas com prestadores de serviços em cinco países localizados no sub-Saara africano, viu-se que os prestadores impunham consistentemente mais restrições sobre o uso dos métodos anticoncepcionais, com base na idade, paridade e estado civil e consentimento dos cônjuges das clientes do que exigiam os protocolos governamentais relacionados aos serviços (256).

Diretrizes de comunicação. Para que as diretrizes sejam seguidas, devem ser comunicadas a cada membro do quadro de pessoal e seu uso deve ter o apoio e o reconhecimento de toda a organização (21, 63, 131, 187, 263). As diretrizes devem estar refletidas consistentemente em todo o programa, incluindo os sistemas de credenciamento, manuais de serviço, currículos de treinamento antes e durante a execução do serviço, descrições de funções, materiais auxiliares, ferramentas de supervisão e materiais distribuídos aos clientes (75, 205). (Veja Foto 14)

Sem a divulgação das novas diretrizes, os prestadores de serviços poderão ignorá-las. Em Malaui, por exemplo, um estudo constatou que 25% dos profissionais de saúde não tinham lido as novas "Diretrizes Anticoncepcionais e de Espaçamento entre os Filhos", e 40% não se sentiam à vontade com as novas políticas que eliminavam as restrições baseadas em idade e estado civil. A maioria não considerou as diretrizes como um verdadeiro incentivo à mudança, já que não se faziam acompanhar de materiais informativos, suprimentos de anticoncepcionais, treinamento, suporte e supervisão necessários para colocá-las em prática (354).

Para difundir as diretrizes, os gerentes devem preparar uma variedade de materiais adequados a níveis e categorias diferentes do pessoal que trabalha nos serviços (205). Por exemplo, os cartazes, listas de verificação e outros materiais auxiliares podem ser mais adequados para os profissionais que trabalham diretamente com o público, ao passo que os manuais de referência podem ser mais apropriados para os supervisores (372). Na Turquia, as diretrizes nacionais de 1994 para o planejamento familiar foram disseminadas aos prestadores de serviços por meio de um Manual para Clínicos, de fácil uso, além de uma série de listas de verificação de métodos. Esses materiais não tentaram resumir as diretrizes, preferindo aplicá-las à prática cotidiana (187).

O treinamento especial e as discussões no trabalho podem ajudar os profissionais de atendimento a entender porque e como aplicar as novas diretrizes. No México, por exemplo, o Ministério da Saúde montou uma série de seminários em 1994, em níveis local, estadual e regional, para apresentar as novas diretrizes. Nesses seminários, os funcionários de qualquer nível podiam fazer perguntas, expressar suas dúvidas e discutir as várias interpretações (187).

Também é importante mostrar aos prestadores de serviços o que não devem fazer (274). Em Camarões, as atitudes e práticas do pessoal de atendimento não melhoraram depois que as novas diretrizes foram disseminadas, em parte porque as diretrizes não discutiam as barreiras médicas inadequadas ou destacavam as mudanças desejadas na prática (130, 340).

As estruturas e processos organizacionais, tais como equipamentos e suprimentos, treinamento, supervisão, avaliação de desempenho e recompensas, devem dar suporte às novas diretrizes (131, 372). Por exemplo, se não houver suprimentos, não se pode esperar que os prestadores de serviços sigam as diretrizes que recomendam disponibilizar uma ampla gama de métodos. Além disso, os supervisores podem reforçar novas diretrizes observando se o pessoal as segue ou não (205).

A revisão dos currículos (ou planos de estudo) nas instituições que dão treinamento antes da execução dos serviços é particularmente importante para que os novos profissionais já entendam as diretrizes antes de iniciar o trabalho (75). Além disso, os materiais auxiliares tais como cartazes, painéis expositores, cartões de lembrete e listas de verificação, podem ajudar o pessoal a seguir as políticas, diretrizes e procedimentos do programa (187). Também podem guiar os funcionários sistematicamente através dos processos de orientação, diagnóstico, tratamento e supervisão (108, 209). Tanto os prestadores de serviços como os supervisores gostam dos materiais auxiliares e freqüentemente conseguem melhorar seu desempenho ao utilizar esses materiais (215, 225, 374).

Por exemplo, no Paraguai, o Centro Paraguaio de Estudos de População preparou uma "Cartilha do Prestador de Serviços" que informa aos promotores de planejamento familiar em áreas rurais como orientar os clientes com base em suas próprias necessidades reprodutivas, seu histórico de uso de anticoncepcionais e outros fatores (67). O uso do guia já melhorou a qualidade do atendimento, conforme avaliado pelo conhecimento dos clientes sobre os métodos anticoncepcionais e pelas listas de verificação preenchidas por clientes simulados (325). (Veja Foto 15)

Population Reports is published by the Population Information Program, Center for Communication Programs, The Johns Hopkins School of Public Health, 111 Market Place, Suite 310, Baltimore, Maryland 21202-4012, USA

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Divulgação



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