08 - Melhoria da Qualidade


Equipe Editorial Bibliomed

A melhoria da qualidade (MQ) é uma idéia revolucionária no campo da saúde. A idéia é elevar o nível do atendimento, mesmo que este já seja bom, por meio de uma busca contínua de melhoria. A MQ faz com que os gerentes, prestadores de serviços e outros membros do pessoal não só atendam às normas, mas também as superem, elevando-as a nível ainda mais alto (56).

Existem muitas formas de melhorar a qualidade, tais como o cumprimento ou revisão das normas, o fortalecimento da supervisão, ou ainda pedindo aos gerentes ou especialistas técnicos que reformem algum processo. Mas o conceito de MQ, que está baseado no movimento de qualidade na indústria, implica geralmente em uma abordagem de resolução de problemas baseada em equipes.

Na MQ, grupos de funcionários, organizados em nível nacional, municipal ou local, trabalham juntos para identificar e resolver os problemas que comprometem a qualidade do atendimento. Baseiam suas decisões em dados e não em suposições, usam ferramentas analíticas e de diagnóstico e seguem um processo sistemático. Um supervisor ou gerente individual pode adotar o mesmo enfoque, mas a MQ busca aproveitar os talentos e energia do pessoal de atendimento de saúde em todos os níveis para melhorar a qualidade dos serviços, em muitos casos com pouca ou nenhuma ajuda externa e com muito poucos recursos (299).

Cada vez mais as organizações de saúde estão adaptando os princípios da resolução de problemas baseada em equipes (62, 184). Apesar das iniciativas de MQ nos países em desenvolvimento serem demasiado recentes para demonstrar um impacto de longo prazo, já existe evidência de que a abordagem baseada em equipes ajudou instalações individuais e até programas inteiros a usar seus recursos de forma mais eficaz e a melhorar a administração e a prestação de serviços.

Ao mesmo tempo, a experiência com equipes de MQ mostrou que elas são difíceis de implementar, que trabalham lentamente e que podem evadir os problemas mais difíceis. Outras técnicas de administração podem melhorar a qualidade dos serviços de forma mais eficiente e a um custo menor. Na Indonésia, por exemplo, o pessoal do Projeto de Garantia de Qualidade (PGQ) sentiu que cerca de metade das deficiências observadas na qualidade podiam ser corrigidas pelo reforço das normas, enquanto outras 25% exigiam solução baseada em equipes (345). As iniciativas de qualidade nos países em desenvolvimento vêm se baseando crescentemente mais nas abordagens convencionais de administração do que em equipes de MQ.

O Processo de Resolução de Problemas

Vários enfoques de MQ foram desenvolvidos especialmente para o planejamento familiar e outros programas de saúde (veja o quadro 7). Apesar dos métodos específicos diferirem quanto aos detalhes, todos seguem os mesmos passos gerais:

Primeiro Passo: Identificar as áreas problemáticas. Primeiro, os gerentes ou equipes de MQ identificam um problema ou uma oportunidade de melhoria. Eles utilizam as fontes existentes de informação, inclusive estatísticas de serviço, preocupações do pessoal e do supervisor, comentários dos clientes e avaliações externas, além de coletar seus próprios dados (23, 113, 129, 165). Na Albânia, Rússia e Senegal, os projetos SEATS comprovaram que as pesquisas sobre a expectativa e satisfação dos clientes, entre elas as discussões de grupos de enfoque, eram particularmente valiosas ao oferecer o ponto de vista dos clientes sobre os serviços que recebiam (163).

Os problemas são definidos de uma perspectiva de sistemas, ou seja, como deficiências de estruturas e processos e não de desempenho individual. Entre os problemas normalmente identificados nas instalações de planejamento familiar estão longas esperas (veja o quadro 8), falta de privacidade, insuficiência de equipamentos e suprimentos, técnicas clínicas deficientes, informação inadequada aos clientes, registros incompletos e difíceis de encontrar, escassez de pessoal e supervisão medíocre (219, 223, 266, 297, 377).

Alguns métodos de MQ pedem às equipes que priorizem os problemas de forma a focalizar poucas mas importantes preocupações (132). Alternativamente, uma equipe de MQ poderá escolher tratar primeiro dos problemas de mais fácil solução, gerando assim um apoio mais amplo ao enfoque como um todo (113, 383). Outras equipes de MQ, geralmente as que trabalham na própria instalação, trabalham com uma lista completa de problemas (16).

Segundo Passo: Analisar as causas principais do problema. Em seguida, a equipe de MQ deve analisar o processo que necessita de melhorias, considerar todas as possíveis causas do problema e coletar dados para determinar as causas principais (61, 113, 129, 132). As equipes devem manter suas mentes abertas e não simplesmente assumir as causas principais de um problema (113). Por exemplo, uma redução brusca do número de clientes que comparecem a uma clínica de planejamento familiar pode indicar insatisfação com os serviços, ou pode ser que novas e competitivas clínicas ou farmácias acabam de abrir, ou ainda que os trabalhadores comunitários pararam, por alguma razão, de distribuir folhetos informativos sobre a clínica (364).

Terceiro Passo: Projetar e implementar soluções. Sempre que possível, as equipes de MQ tentam conceber soluções práticas que podem ser implementadas com pouco ou nenhum recurso ou ajuda externa (184, 383). Essas soluções podem ser simples ou abrangentes. No Togo, uma clínica resolveu seus problemas mais sérios colocando um aviso na porta da clínica, de forma que os novos clientes soubessem para onde se dirigir, mantendo limpa a sala de espera e consertando vazamentos no teto (184). No Chile, um centro de saúde necessitava de ações mais abrangentes, pois poucos membros do pessoal seguiam o horário de trabalho, usavam técnicas clínicas corretas ou realizavam todas as tarefas incluídas na descrição de suas funções. As mudanças incluíram a elaboração de novas normas, planos de supervisão e lista de verificação de supervisão; treinamento de todo o pessoal quanto à higiene; melhoria da comunicação entre gerentes e pessoal; e aumento da disponibilidade de suprimentos e equipamentos. Depois dessas mudanças, mais de 75% do pessoal passou a ter um desempenho adequado (297).

Quarto Passo: Avaliar e aperfeiçoar a solução. O processo de MQ continua mesmo depois que já foram feitas mudanças. A equipe de MQ avalia a eficácia de suas soluções e decide se elas devem ser mantidas, aperfeiçoadas ou abandonadas (23, 113, 129). Quando uma inovação é implementada com sucesso, ela se torna procedimento operacional padrão na localidade onde se originou e em outros locais semelhantes (95, 377). Para sustentar a melhoria, poderão ser necessárias mudanças nos sistemas de apoio, como, por exemplo, revisões dos manuais e criação de novos materiais auxiliares de trabalho (113).

Na Fundação Mexicana de Planejamento Familiar (MEXFAM), os membros do departamento de MIS tiveram primeiro que conceber um curso de treinamento em técnicas básicas de computação para o pessoal dos outros departamentos e, depois, resumí-lo e revisá-lo. Somente então puderam resolver o problema mais sério que tinham, ou seja, o fato de que, ao resolver os problemas dos computadores dos outros departamentos, ficavam com muito pouco tempo de sobra para o desenvolvimento de software e de sistemas (61).

A Melhoria da Qualidade Funciona

A maioria dos gerentes, prestadores de serviços, clientes e avaliadores externos relatam que as iniciativas de MQ aumentaram a qualidade do serviços e a produtividade, apesar de os resultados virem lentamente. Apesar dos impactos de curto prazo e benefícios em termos de custo não terem sido bem documentados, começa a acumular a evidência de resultados positivos:

• Em uma avaliação do processo COPE em 11 clínicas africanas, constatou-se que as equipes resolveram 64 dos 109 problemas (219).

• Cada uma das 15 equipes de MQ da iniciativa de MCQ da MEXFAM fez, em média, 14 sugestões de melhorias, sendo que, em média, 11 delas eram seguidas (377).

• Um estudo de 30 equipes de Resolução de Problemas em Equipes Distritais em cinco países (Malaui, Malásia, Tunísia, Zâmbia e Zimbábue) constatou muitas melhorias na prestação de serviços e muito interesse entre as equipes de continuar mesmo sem apoio externo (362).

A eficácia das equipes individuais de MQ dentro de cada projeto pode variar substancialmente. Algumas equipes nunca chegaram ao processo de solução de problemas. Outras trataram muito bem dos problemas iniciais. As equipes mais eficazes foram aquelas que partiram para identificar novos problemas (204, 219, 223, 377).

Que efeitos têm as equipes de MQ sobre a qualidade dos serviços de planejamento familiar e de saúde, quando avaliadas pelos indicadores de insumos, processos, resultados e impacto geral? Que efeitos tiveram sobre a forma como os programas funcionam?

Insumos. Muitas equipes de MQ resolveram problemas realocando os recursos existentes ou usando-os de forma mais eficaz. Por exemplo, em uma clínica da Costa Rica a equipe de MQ resolveu a falta de atendimento ginecológico ao treinar clínicos gerais e pessoal de enfermagem para lidar com as visitas de pré-natal e de planejamento familiar. Assim, o ginecologista de plantão ficava livre para tratar dos casos mais complicados (119). Uma equipe africana de COPE conseguiu um espaço privado para dar orientação sobre esterilização quando descobriu que podia tomar emprestada uma sala que ficava vazia em certas ocasiões (219).

Algumas equipes usaram os dados que tinham coletado para tentar persuadir os tomadores de decisões a fornecer mais pessoal, suprimentos, treinamento ou outros insumos (242, 264). Por exemplo, em Níger e Uganda, as equipes de MQ fortaleceram a refrigeração constante das vacinas não só realocando o equipamento existente e melhorando os procedimentos administrativos, mas também convencendo os tomadores de decisões a aumentar a reserva de bujões do gás que alimenta os refrigeradores (278, 383).

Alguns projetos buscaram insumos adicionais na própria comunidade. As equipes de ACQUIS (veja o quadro na pág. 28) freqüentemente solicitam ajuda à comunidade (204). Por exemplo, equipes em Camarões e Costa do Marfim utilizaram voluntários comunitários e recursos das igrejas locais para tratar do problema de sub-utilização dos serviços de planejamento familiar. Eles ajudaram a lançar programas baseados na comunidade e nas escolas, disseminando informações sobre o planejamento familiar e distribuindo anticoncepcionais (172).

Processos. As equipes de MQ têm muitos casos de sucesso para contar na melhoria dos processos dos serviços de planejamento familiar, tais como redução do tempo de espera, melhoria da orientação e agilização do processo de busca dos históricos médicos (87, 219, 297, 383).

Na Cidade do México, uma equipe de MQ integrada por trabalhadores comunitários e supervisores da MEXFAM concebeu um novo enfoque para entrar em contato com possíveis usuários de planejamento familiar (377). Depois de analisar os registros do programa relativos ao ano de 1992, a equipe constatou que, de 13.200 visitas a lares obteve-se somente 181 novos clientes de planejamento familiar, principalmente porque essas visitas tinham procurado mulheres com pouco interesse em um novo método anticoncepcional, ou seja, mulheres grávidas, amamentando, pós-menopáusicas ou que já usavam um outro método anticoncepcional.

Para melhorar a eficácia, a equipe de MQ começou a promover o planejamento familiar nos postos de distribuição de leite subsidiado, onde muitos clientes são justamente as mães de crianças pequenas. Quando mais de 2.000 consumidoras de leite adotaram um método no primeiro ano, a equipe de MQ decidiu eliminar as visitas domiciliares por completo e concentrar os esforços promocionais em lugares que atraem grandes quantidades de pessoas em idade reprodutiva (377).

Resultados e Impactos. As atividades de MQ ajudaram a aumentar o uso dos serviços (106, 377, 383). Em Burkina Faso, o Centro de Saúde Banfora distribuiu cinco vezes mais anticoncepcionais por mês depois que uma iniciativa de MQ melhorou o contato direto com a comunidade e fortaleceu o desempenho do programa (204). No Hospital Masaka de Uganda, o número de pacientes aumentou em 47% no segundo semestre de 1994, depois que membros do pessoal, participantes de uma equipe de MQ, realizaram uma ampla série de melhorias no fluxo dos pacientes, na motivação dos trabalhadores, na supervisão e na disponibilidade de suprimentos (278).

Alguns projetos de MQ também documentaram melhorias na saúde dos clientes (28, 297). No projeto Tahoua de Níger, por exemplo, algumas das instalações reportaram aumentos no índice de recuperação de crianças desnutridas, redução da mortalidade infantil causada pela diarréia, bem como mais casos de tuberculose tratados com sucesso, depois que as equipes de MQ dos hospitais e clínicas melhoraram a prestação de serviços (383).

Mudança da cultura organizacional. A MQ faz mais do que resolver problemas específicos; às vezes, ela também ocasiona mudanças de grande alcance na cultura organizacional, ou seja, nos valores, crenças e hábitos que influenciam o comportamento cotidiano dos membros do pessoal (143, 172, 219, 301, 313, 377, 383). Entre essas mudanças figuram (35, 219, 242, 266, 313, 377):

Maior percepção das necessidades do cliente. Os prestadores de serviços ficaram mais receptivos à perspectiva do cliente, expressa nas entrevistas, pesquisas ou sugestões escritas.

• Melhor relacionamento do pessoal. Os funcionários ficaram mais dispostos a procurar seus colegas, a discutir suas preocupações entre si e a trabalhar juntos, mesmo quando departamentos ou níveis hierárquicos diferentes estavam implicados.

• Maior nível de confiança e empenho. Os prestadores de serviços tornaram-se mais satisfeitos no seu trabalho, quando viram que podiam resolver problemas irritantes e dar contribuições úteis às operações clínicas.

• Mentalidade de resolução de problemas. Os membros do pessoal aprenderam a questionar o status quo para resolver seus problemas, ao invés de silenciarem e ter que agüentá-los.

Vencendo os Obstáculos

Apesar da promessa da MQ, a experiência demonstra que essas iniciativas enfrentam muitos obstáculos. Por exemplo, pode ser difícil gerar e manter o entusiasmo do pessoal, já que a MQ toma muito tempo e poderá perturbar os serviços (35, 223, 242, 315). Na Indonésia, por exemplo, cada equipe de MQ que participou de um programa piloto trabalhou cerca de 160 homens-horas durante um único ciclo de melhoria da qualidade que tratava de um único problema (223).

É importante não sobrecarregar os membros do pessoal que participam das equipes de MQ (61) e dar a eles um retorno positivo, incluindo o reconhecimento público das realizações da equipe (113, 204, 383). Quando as equipes compartilham informações, as pessoas sentem-se menos isoladas e aprendem a utilizar os esforços comuns (203, 266). As visitas periódicas por parte de um facilitador externo também podem motivar as equipes de MQ (383).

Um apoio sólido por parte dos gerentes de nível superior pode ajudar muito, ao passo que a falta de suporte pode atrapalhar. Na MEXFAM, alguns dos membros de equipes sentiram-se desmoralizados e interromperam sua participação quando os gerentes relutavam em liberá-los para as reuniões, em medir o desempenho de seu departamento ou em colocar à disposição mais recursos (266, 377). Na Costa do Marfim, houve reprimendas ao pessoal de uma instalação por ter reconfigurado uma clínica para melhorar o fluxo de pacientes sem antes passar pelos canais apropriados para obter autorização (203). Por outro lado, o apoio sólido e constante do Ministério de Saúde de Uganda foi essencial para o sucesso inicial de seu programa de garantia de qualidade (278).

As normas sociais podem representar um obstáculo para o trabalho de equipe. O funcionários da área de saúde com antecedentes diversos, como médicos e parteiras, poderão ter dificuldade em trabalhar juntos, no mesmo nível, especialmente onde a discussão e o intercâmbio de experiências não for comum (23, 35, 280). Em Níger, o sucesso das equipes de MQ foi atribuído parcialmente ao fato de que os diretores e supervisores regionais de saúde não se preocupavam em demasia com a hierarquia, não se sentiam ameaçados pelas equipes de MQ e estavam dispostos a participar na condição de iguais, sem dominar as atividades das equipes (272).

Para os membros das equipes de MQ, é essencial receber treinamento e apoio contínuo para aprimorar as habilidades analíticas básicas. Mas poderá ser difícil encontrar pessoas para treinar e orientar as equipes de MQ em tarefas quantitativas (377). As avaliações das equipes de melhoria da qualidade na Indonésia, México e África Ocidental constataram que as habilidades analíticas permaneciam pobres mesmo depois do treinamento e de um ciclo completo de resolução de problemas (204, 223, 377). As ferramentas COPE são mantidas simples de propósito para manter a auto-avaliação e a melhoria da qualidade nas mãos do pessoal local e supervisores.

As equipes de MQ não podem resolver alguns problemas, especialmente quando sua solução exige pessoal e equipamento adicionais, orientação técnica e mudanças de políticas (23, 204, 242). No entanto, como já observado, algumas equipes de MQ usaram suas constatações para persuadir as autoridades a fornecer os recursos necessários (264).

Institucionalização da Melhoria da Qualidade

Para que a melhoria da qualidade possa ter um impacto amplo e duradouro, ela deve se tornar parte integral e essencial de uma instituição. Todo membro da organização, desde o pessoal operacional até os líderes de nível superior, deve acreditar que um bom atendimento não só é possível mas é também uma prioridade para si próprio e para a organização (87).

Enfoques que abarcam toda a organização. Na América Latina, dois países lançaram iniciativas de melhoria da qualidade em grande escala, em 1991. O Programa Nacional do Chile de Avaliação e Melhoria da Qualidade (EMC) é uma iniciativa do Ministério da Saúde incorporada a todos os distritos de saúde em que a nação está dividida, o que foi feito com o Projeto de Garantia da Qualidade (PGQ) (87). Agora, o EMC faz parte intrínseca da administração regional de saúde. No México, a MEXFAM, empresa coligada à IPPF, avançou mais lentamente. Primeiro introduziu a CMQ em 7 de suas 36 regiões de logística e, mais recentemente, ampliou o programa a outras cidades (266, 377).

Ambas a organizações fizeram investimentos significativos na melhoria da qualidade, especialmente em treinamento, na criação de novas estruturas organizacionais para supervisionar as atividades de melhoria da qualidade e na reforma dos sistemas de monitoramento. Em um período de dois anos e meio, o Chile gastou US$500.000 em melhoria da qualidade, principalmente para treinar 5.200 profissionais de saúde e 250 monitores de qualidade, e para criar 90 comitês e comissões de qualidade (35, 118). O sistema de saúde governamental cobre os custos contínuos do processo (87, 118).

A iniciativa de MEXFAM começou com um investimento de US$112.000 e está menos institucionalizada que a do Peru (35). Foi constatado que as equipes de Melhoria da Qualidade continuam a funcionar e, freqüentemente, oferecem soluções de grande valor, mas muitas ainda não dominam a metodologia, e quase não se fez nenhum esforço para duplicar ou estender a outros locais essas inovações de sucesso (377).

Enfoques comunitários. Outros enfoques de MQ funcionam em instalações individuais com um mínimo de investimento em tempo e dinheiro. As iniciativas de menor escala podem funcionar melhor e custar menos do que os esforços centralizados, que exigem um treinamento mais intenso. Por isso, os programas PGQ mais recentes usaram dados disponíveis no local ao invés de reformar sistemas centrais de monitoração, baseando-se no treinamento dado por instrutores locais (300).

COPE é o enfoque comunitário utilizado com a maior freqüência. Os facilitadores externos lançam o processo COPE, porém as equipes de funcionários devem assumir o controle depois do primeiro ano e continuar sem qualquer suporte externo adicional (23, 219). Mas uma avaliação das aplicações COPE em quatro clínicas africanas constatou que as equipes clínicas não se sentiam prontas para continuar sozinhas depois de um ano, e somente uma clínica demonstrava sinais claros de integração do COPE à sua estrutura administrativa (242). Na Associação de Planejamento Familiar do Quênia (FPAK), que ajudou a desenvolver o COPE no final dos anos 80 e tem a maior experiência com essa abordagem, os membros do pessoal já dominam o método. Cada clínica da FPAK realiza um exercício de COPE a cada três meses (44).

Não está claro o nível de impacto que um enfoque comunitário tal como o COPE pode ter sobre um programa de grande porte. Algumas organizações de planejamento familiar em nível nacional, tais como a FPAK, treinaram equipes de facilitadores COPE para introduzir a técnica em toda a sua rede de clínicas (35, 219). O próximo passo é passar o COPE das clínicas para os níveis mais altos da administração. No entanto, as ferramentas COPE podem não ser apropriadas para as funções de administração central (44).

A Visão do Futuro

A garantia de qualidade é um processo contínuo de longo prazo. Para que a qualidade tenha alta prioridade, é preciso ocorrerem mudanças fundamentais na cultura organizacional, nas metas e diretrizes e nas operações diárias. As organizações geralmente avançam por uma série de pequenos passos, cada um aproveitando os sucessos anteriores, ao invés de transformar-se da noite para o dia (102, 315). A persistência é crucial: as iniciativas relacionadas com a qualidade têm, geralmente, que saber conviver com períodos iniciais de desânimo, confusão, ceticismo e acomodação, antes que a boa qualidade possa ser alcançada e mantida (38, 102, 200). Por exemplo, os esforços de FPAK levaram quase uma década para produzir resultados (44).

A maioria das iniciativas dos países em desenvolvimento para melhorar a qualidade dos serviços de planejamento familiar e de saúde é demasiado recente para ter sido institucionalizada ou para mostrar que enfoques funcionam melhor. Mas os resultados obtidos até agora demonstram o grande potencial da garantia de qualidade no planejamento familiar e em outros serviços de saúde reprodutiva. Os esforços para garantir a qualidade ajudaram as organizações a usar os recursos de forma mais eficiente, resolveram velhos problemas de prestação de serviços, aumentaram a qualidade do serviço e a satisfação dos clientes. Os conceitos e métodos de garantia da qualidade continuarão a evoluir na medida em que pesquisadores e gerentes de programa testem enfoques diferentes. Com o tempo e continuação dos esforços, os programas de saúde aprenderão as melhores formas de garantir e continuar a manter a melhoria da qualidade dos serviços. (Edição em português: março de 1999)


Population Reports is published by the Population Information Program, Center for Communication Programs, The Johns Hopkins School of Public Health, 111 Market Place, Suite 310, Baltimore, Maryland 21202-4012, USA

Palavras chave: mq, qualidade, equipes, mais, melhoria, saúde, problemas, baseada, melhorar, pessoal, processo, melhorar qualidade, baseada equipes, nível, normas, atendimento, gerentes, problemas baseada, equipes mq, qualidade ser corrigidas,

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