04 - A Atenção Centrada no Cliente


Equipe Editorial Bibliomed

A decisão de dar prioridade máxima ao cliente é essencial para melhorar a qualidade dos serviços de saúde e planejamento familiar. Os planejadores, administradores e prestadores de serviços podem criar e oferecer serviços que atendam aos padrões médicos e tratem os clientes como desejariam, eles mesmos, ser tratados.

A adoção de um enfoque centrado no cliente deve vir acompanhada de uma mudança de atitude. Mesmo quando buscam oferecer um atendimento de boa qualidade, a maioria dos prestadores de serviços e demais funcionários partem da premissa de que eles, como especialistas no campo de saúde, é que sabem o que convém ao cliente. Com um enfoque mais centrado no cliente, reconhece-se que as inquietações e preferências do cliente também são válidas e importantes.

A orientação centrada no cliente também proporciona uma nova perspectiva com relação à administração de programas. É preciso também cobrir os desejos e necessidades do pessoal do programa para que eles também se motivem e prestem serviços de boa qualidade constantemente. Portanto, os profissionais de atendimento direto e seus supervisores podem ser considerados, em terminologia administrativa, como "clientes internos".

Dando Prioridade Máxima ao Cliente

Muitas organizações de saúde, bem como muitas empresas privadas, sempre viram o cliente como um recipiente passivo dos serviços ou produtos (262). Como especialistas, os administradores de nível mais alto se consideram no topo da hierarquia de sua organização, colocando o cliente na base da organização. Já as organizações voltadas para o cliente colocam-no na posição mais elevada (veja a Figura 2).

Nos serviços de saúde centrados no cliente, o cliente é primordial em todos os momentos do planejamento, implantação e avaliação da prestação de serviços (99). O cliente é que é o especialista quanto às suas próprias circunstâncias e necessidades (262, 372). O pessoal do programa reúne informação sobre os clientes para criar e oferecer serviços adequados (344). As preferências do cliente orientam todos os aspectos da prestação de serviços, desde o horário da clínica até as técnicas de orientação e a tomada de decisões anticoncepcionais (19, 113, 151). (Veja Foto 7)

Também, os serviços centrados no cliente continuam a valorizar a experiência dos profissionais de saúde. Os prestadores de serviços possuem as habilidades e os conhecimentos especializados para ajudar o cliente a tomar decisões informadas, para garantir a segurança do cliente e para manter a qualidade técnica do atendimento. Por exemplo, a cliente deve escolher seu próprio método anticoncepcional, baseando-se em seus planos para ter filhos, em sua situação pessoal e em suas preferências individuais, mas somente depois que um profissional de saúde tenha lhe fornecido informação sobre a gama de métodos disponíveis e sobre as vantagens e desvantagens do método preferido pela cliente e depois de examinar a cliente para garantir que ela esteja em condições médicas de usar métodos anticoncepcionais (189).

O Que os Clientes Desejam?

Em todo lugar, as pessoas avaliam continuamente a qualidade dos serviços que recebem. Se tiverem opção, escolhem os prestadores de serviços e instalações que ofereçam o melhor atendimento disponível do ponto de vista dessas pessoas (251). Por exemplo, um estudo realizado pelo programa Estrela Dourada do Egito durante um período de dois anos, constatou aumentos dos fluxos de clientes nas clínicas que satisfaziam a pelo menos 90% dos indicadores de qualidade. Nessa análise, foi feito controle em termos do efeito dos fatores de linha de base, tais como a localização da clínica, os quais afetam a quantidade de clientes que procuram os serviços de uma instalação. O que explica a diferença em termos de fluxos são os clientes que regressaram, que já conheciam a qualidade dos serviços prestados na clínica (103). (Veja quadro 2 e quadro 3)

Em entrevistas realizadas na Nigéria também se revelou o poder que a boa qualidade tem para atrair os clientes. Quase 40% das mulheres entrevistadas não foram à clínica mais próxima. Nove de cada dez mulheres que foram às clínicas mais remotas afirmaram que a razão foi o oferecimento de melhores serviços por parte dessas clínicas mais distantes (249). Também, mulheres de áreas rurais do Peru declararam haver trocado de prestadores de serviços públicos para os privados pois assim receberiam um melhor atendimento (110).

Como os clientes julgam a qualidade dos serviços de planejamento familiar e de outros serviços de saúde? Cada vez mais as pesquisas estão descobrindo o que desejam os clientes e como medir a satisfação do cliente. Tanto nos países desenvolvidos como nos países em desenvolvimento, os clientes revelam as seguintes sete preocupações principais (6, 8, 10, 22, 110, 111, 185, 198, 212, 229, 262, 267, 268, 316, 317, 319, 341, 351, 354, 365, 376, 400) que são:

1. Respeito. O cliente deseja ser tratado respeitosa e amigavelmente. O cliente interpreta a cortesia, confidencialidade e privacidade como sinais de que os prestadores de serviços os estão tratando com eqüidade. Na Bolívia, por exemplo, quando uma médica se desculpou por estar atrasada perante uma sala cheia de mulheres e lhes explicou a causa do atraso, ela eliminou as percepções negativas das clientes com relação à clínica (316). Tratar com prestadores de serviços que as tratem mal é mais do que algumas pessoas estão dispostas a tolerar.

2. Compreensão. O cliente valoriza o serviço individualizado e prefere ser atendido por alguém que se esforce por entender sua situação e necessidades específicas. O cliente deseja que os prestadores de serviços o escutem, que lhe expliquem as opções em termos que possa entender e que lhe assegurem que os problemas podem e serão resolvidos. Quando os prestadores de serviços não atendem a essas necessidades, o cliente frustrado acaba se dando por vencido. "Tomei a pílula durante um ano. Sentia-me enjoada e perdi o apetite. Falei com eles [os trabalhadores comunitários] a respeito, mas não disseram nada", explicou uma cliente de um programa comunitário de Bangladesh. "Por isso deixei de tomar a pílula e aí me senti melhor. Mas, logo em seguida, engravidei pela terceira vez". (317)

3. Informação completa e exata. O cliente valoriza a informação. Fica preocupado se acha que os prestadores de serviços de planejamento familiar não lhe informam sobre todos os fatos, especialmente informação negativa sobre os métodos anticoncepcionais. Na Indonésia, por exemplo, as clientes pensavam que somente poderiam saber a verdade sobre os efeitos secundários por meio de amigos e parentes e que as parteiras somente lhes informariam sobre as vantagens dos métodos (351).

4. Competência técnica. O cliente pode e deve julgar a competência técnica dos serviços que recebe, mesmo que nem sempre use os mesmos critérios do prestador de serviços e não disponha da precisão técnica de outros. Por exemplo, alguns clientes entrevistados no Chile basearam suas opiniões na limpeza da clínica (376); no Quênia e em Zâmbia, na forma em que foram examinados (267, 268); e na Indonésia, nos tipos de medicamentos que receberam (351). Definitivamente, o cliente julga a competência técnica conforme sejam cobertas suas necessidades ou sejam resolvidos seus problemas.

5. Acesso. O usuário de planejamento familiar deseja ter acesso imediato aos serviços e suprimentos anticoncepcionais. Uma localização conveniente e serviços prestados com agilidade são importantes, mas o acesso também significa que os serviços são fidedignos e acessíveis e que não existem barreiras. Por exemplo, o acesso é limitado quando os trabalhadores comunitários deixam de regressar conforme programado, quando os suprimentos acabam nas instalações ou quando os prestadores de serviços despacham os clientes sem lhes dar orientação ou atendimento (317, 341).

6. Eqüidade. O cliente deseja que os prestadores de serviços ofereçam explicações detalhadas e exames minuciosos a todos e igualmente. O cliente se queixa de que os prestadores de serviços oferecem tratamento especial aos seus amigos, pacientes, pessoas de classe social mais alta ou a certos grupos étnicos, aos que têm conexões políticas ou quando recebem suborno (22, 110, 351). Em estudos realizados em Bangladesh e Nepal, constatou-se que os prestadores de serviços ofereceram menos informação e trataram com menos respeito os clientes mais pobres e de menor nível de instrução (318, 319).

7. Resolubilidade. O cliente procura serviços por uma razão específica. Não gosta quando lhe pedem que volte no dia seguinte ou que vá a uma outra instalação ou, ainda, quando os prestadores de serviços agem como se as queixas ou inquietações do cliente não tivessem importância (267). No caso de mulheres pesquisadas no nordeste do Brasil, o fato de obter os serviços que desejavam teve mais peso que quase todos os demais fatores na forma em que julgaram a qualidade do atendimento, inclusive longas esperas ou tratamento indelicado (174).

Mudando as Atitudes dos Prestadores de Serviços

O enfoque no cliente significa, nas palavras de uma obstetra chilena, "que nós, os prestadores de serviços, nos colocamos no lugar do cliente e o atendemos como se se tratassem de nós mesmos" (84). De fato, uma das formas mais eficazes de mudar as atitudes dos prestadores de serviços é pedir-lhes que reflitam sobre suas próprias experiências quando buscaram serviços de saúde (151, 213).

No Hospital Kumudini de Bangladesh, utilizou-se o enfoque COPE (Dirigido ao Cliente, Eficaz como Provedor) para ajudar o pessoal a entender a visão que o cliente tem dos serviços (veja quadro 6). Pediu-se ao pessoal do hospital que respondesse à pergunta: "O que você esperaria obter se você ou um membro de sua família viesse a uma clínica de planejamento familiar em busca de serviços?". Colocando-se na posição dos clientes, os membros do quadro de pessoal puderam definir a qualidade de uma forma bem concreta incluindo aspectos tais como instalações limpas, confortáveis e bem-equipadas; horários flexíveis; atendimento rápido e eficaz com o mínimo de desconforto ou dor possível; ampla gama de serviços e opções de métodos; informação clara, concisa e precisa; pessoal competente e amável; privacidade e confidencialidade (23).

O enfoque no cliente é particularmente essencial para a orientação porque esta é a base de uma escolha bem informada por parte do cliente, escolha esta que, por sua vez, é um marco da qualidade do atendimento em planejamento familiar. Muitos provedores de serviços acham que sabem o que é melhor para os clientes, já que têm mais experiência, maior nível de instrução ou são de classe mais elevada do que a do cliente. Pode ser que duvidem da capacidade do cliente de fazer escolhas de forma sábia (318, 337). Por isso, muitos provedores de serviços controlam as seções de orientação: eles fazem todas as perguntas e dão direções, sem encorajar a participação dos clientes (1, 190, 310, 332). Fazendo assim, perdem a oportunidade de aprender mais sobre as situações específicas de cada cliente e orientá-los de forma correta, ao passo que os clientes não conseguem aprender o suficiente para tomar decisões acertadas (189, 257). Muitos dos clientes acabam simplesmente concordando com tudo o que diz o profissional de atendimento.

Em contraste, a orientação centrada no cliente exige que o profissional respeite o conhecimento que cada cliente tem de sua própria situação e que utilize seu conhecimento profissional para ajudar o cliente a tomar decisões bem informadas. O prestador de serviços encoraja cada cliente a falar de suas próprias preocupações. Por exemplo, o segundo dos 6 passos da abordagem REALCE de orientação em planejamento familiar recomenda consultar os clientes sobre suas necessidades, desejos e circunstâncias (303). Essa informação permite que os prestadores de serviços recomendem práticas, comportamentos e métodos seguros, adequados e viáveis para cada indivíduo. Os prestadores de serviços personalizam a informação e as instruções de forma que cada cliente possa relacioná-las à sua própria vida (190, 303, 310). (Veja Foto 8)

A orientação centrada no cliente demonstrou ser mais satisfatória tanto para os clientes como para os prestadores de serviços de planejamento familiar e outros serviços de saúde (31, 304). Também é responsável pelo aumento dos índices de cumprimento e de continuação do uso de anticoncepcionais (1, 86, 342, 401). A orientação centrada no cliente melhorou os resultados entre os pacientes que sofrem de enfermidades crônicas, tanto por medidas objetivas tais como a pressão sangüínea, nível de açúcar no sangue e alívio dos sintomas, como por medidas subjetivas, tais como a avaliação que o cliente faz sobre sua própria saúde (140, 182).

Satisfação do Cliente

A satisfação do cliente é um dos resultados mais importantes de um atendimento de boa qualidade. Como a satisfação dos clientes influencia enormemente o seu comportamento, é uma meta muito valiosa para todo programa. A satisfação dos clientes pode determinar:

• Se os clientes buscam ou não o atendimento.

• Onde eles buscam o atendimento.

• Se eles estão dispostos a pagar por tais serviços.

• Se as pessoas que necessitam de planejamento familiar acabam adotando um método anticoncepcional.

• Se os clientes seguem as instruções dos serviços de saúde quanto ao uso correto dos métodos.

• Se os clientes continuam a usar o método escolhido.

• Se eles voltam a procurar o serviço de saúde; e

• Se eles recomendam os serviços a outros (78, 85, 94, 96, 116, 170, 183, 207, 367, 395, 399).

A satisfação dos clientes depende não só da qualidade do serviço mas também das expectativas dos clientes: eles ficam satisfeitos quando os serviços atendem ou superam suas expectativas (360). Se essas expectativas são baixas ou se os clientes têm acesso limitado aos serviços, eles poderão se satisfazer até com serviços medíocres. Como declarou uma mulher pobre em Bangladesh: "Apesar de não me terem tratado bem, tenho que ficar contente. Já é uma sorte grande podermos receber os medicamentos que nos dão na clínica". (318).

De modo geral, os clientes dos estabelecimentos de saúde esperam receber um atendimento de baixa qualidade, aceitam-no sem reclamação e até mostram sua satisfação com serviços relativamente medíocres, quando são entrevistados (52, 309, 316, 318, 319, 351). A satisfação do cliente, expressa em entrevistas ou sondagens de opinião, não significa necessariamente que a qualidade é boa; poderá simplesmente indicar que as expectativas originais eram baixas. Os clientes poderão dizer que estão satisfeitos porque desejam agradar ao entrevistador (52, 267, 382), porque temem que os serviços sejam negados no futuro (231), porque obedecem a preceitos culturais que impedem suas queixas (64), ou porque respondem positivamente à palavra "satisfeito" (309, 399).

Por isso, os administradores não devem supor que os serviços prestados são adequados, simplesmente porque os clientes não reclamam. Mesmo um índice muito baixo de insatisfação — digamos, 5% — deve ser levado em conta com seriedade (382).

Quando o cliente percebe a qualidade de forma imprecisa, sua expectativa pode influenciar o comportamento dos profissionais e acabar diminuindo o nível de qualidade do atendimento (27, 116, 277, 282). Às vezes, os clientes desejam fazer testes, procedimentos ou tratamentos inadequados, que imaginam erroneamente ser de boa qualidade (27, 116, 183). Tentando satisfazer as exigências dos clientes, os profissionais podem cometer erros, como o caso de médicos peruanos que receitaram medicamentos desnecessários para a diarréia infantil (282) e serviços indonésios que deram injeções desnecessárias a adultos enfermos (28). Em ambos os casos, os profissionais temiam que os clientes trocassem de serviço se não recebessem o atendimento que exigiam. A orientação dos clientes e a informação ao público sobre o que constitui um atendimento adequado são, freqüentemente, aspectos importantes do atendimento de boa qualidade.

A satisfação do cliente é um indicador importante da qualidade de serviços (379). No entanto, é difícil avaliar a satisfação do cliente (211, 309, 320). Os métodos e medidas de coleta de dados influenciam normalmente as respostas do cliente (380). Como já mencionado acima, a maioria dos clientes afirma estar satisfeita mesmo que a qualidade real não seja a melhor. Além disso, tanto o acesso aos serviços como os resultados na saúde (por exemplo, quando ocorrem efeitos colaterais) podem afetar a satisfação do cliente a tal ponto que passam a não mais refletir o processo de prestação do atendimento (353).

A fim de vencer esses obstáculos, os pesquisadores estão explorando diferentes maneiras de medir e analisar a satisfação do cliente. Podem ser feitas entrevistas nas saídas das clínicas e postos de atendimento pedindo aos clientes que descrevam o que aconteceu durante a consulta ao invés de tentar avaliá-la (68, 381). Entrevistas mais aprofundadas e discussões em grupos de enfoque podem ser úteis para se obter informações mais detalhadas ao invés de fazer perguntas sobre satisfação (6, 14). Também pode-se fazer com que a avaliação da satisfação seja feita por um membro qualquer da comunidade, que se faz passar por cliente em busca dos serviços, assumindo-se que essa pessoa realmente possa ter as mesmas percepções que um cliente normal (155, 156, 235, 319, 353).

Elevando as Expectativas do Cliente

A maioria dos esforços para melhorar a qualidade do planejamento familiar e atendimento de saúde concentrou-se na prestação de serviços e outros fatores do lado da oferta. Igualmente importante é desenvolver uma expectativa de boa qualidade entre os clientes para que eles insistam em receber serviços de boa qualidade. Os programas de saúde podem ensinar aos clientes a qualidade do atendimento que eles devem esperar e corrigir idéias errôneas de várias formas, inclusive a exibição de cartazes e folhetos nas clínicas, realização de reuniões e eventos comunitários e uso de campanhas nos meios de comunicação de massa, como foi feito pelo Programa Estrela Dourada do Egito.

Uma das abordagens consiste em criar um modelo de comportamento, ou seja, apresentar exemplos de comportamento desejável para que as pessoas o imitem. Pode-se aproveitar os meios de massa para apresentar dramatizações de visitas a clínicas que mostrem aos clientes e prestadores de serviços o que é um bom atendimento e, assim, criar novas e mais elevadas normas de qualidade. Por exemplo, o Projeto de Comunicação Radiofônica do Nepal desenvolveu dois programas radiofônicos complementares, uma rádio-novela para o público em geral e um seriado de aprendizado à distância voltado para os trabalhadores da área de saúde, ajudando a modificar as atitudes tanto de clientes como do pessoal encarregado dos serviços de saúde. Os programas radiofônicos mostravam profissionais como pessoas respeitosas e solícitas. Também mostravam clientes participando de forma ativa nos serviços que lhes eram prestados, ao mesmo tempo que os programas ensinavam técnicas melhores de comunicação pessoal aos serviços de saúde (175). A exposição aos programas radiofônicos melhorou significativamente a capacidade orientadora dos profissionais de saúde, aumentou a participação dos clientes e aumentou o uso de serviços de planejamento familiar (346, 347).

Outra abordagem, utilizada por programas da Bolívia, Egito, Gana, Índia, Indonésia e Quênia, é a de melhorar a imagem pública dos prestadores de serviços, bem como suas habilidades. Ao promover a percepção de que os profissionais de saúde são competentes e se preocupam com a saúde de seus clientes, uma campanha de comunicação pode elevar as expectativas do público com relação à qualidade do atendimento (302). Qualquer comunicação dirigida aos clientes deve vincular-se ao treinamento e a outros esforços para melhorar a qualidade do atendimento. Se a imagem passada por um programa for melhor do que ele é na realidade, os clientes ficarão desapontados e insatisfeitos.

Profissionais de Saúde como Clientes Internos

Os membros do quadro de pessoal de uma organização podem ser considerados como "clientes internos" porque recebem de colegas profissionais produtos e serviços essenciais ao seu trabalho (61, 262). Os gerentes devem ouvir e responder às necessidades do pessoal e supervisores de atendimento direto e de outros clientes internos da mesma forma que ouvem e respondem às necessidades dos clientes externos (337, 372). A estrutura conceitual da IPPF, cobrindo os direitos do cliente e as necessidades do profissional de saúde, reconhece que o suporte aos profissionais de atendimento direto é essencial para garantir a boa qualidade.

Os prestadores de serviços de planejamento familiar dependem dos colegas de trabalho para o fornecimento e manutenção de equipamento, para garantir que os suprimentos estejam disponíveis, para arquivar registros, dar treinamento e supervisão, referir clientes a eles e, em troca, aceitar suas referências de clientes, além de realizar muitas outras tarefas (92, 113, 344). Quando os colegas de trabalho não atendem a essas necessidades, os profissionais têm dificuldade para em oferecer um bom serviço.

Em vez de culpar outros membros do quadro de pessoal pelas deficiências de um programa, os supervisores devem analisar e reorganizar sistemas de suporte para facilitar seu trabalho (344). Por exemplo, os gerentes no Hospital Masaka de Uganda melhoraram os serviços de atendimento primário de saúde fornecendo aos profissionais uniformes, horários de trabalho, supervisão regular, suplementos de salário extraídos das tarifas cobradas aos clientes, além de um fluxo confiável de suprimentos (278). Antes, muitos pacientes de ambulatórios esperavam o dia inteiro sem tratamento, em grande parte devido à pouca motivação, supervisão medíocre e baixos salários percebidos pelos profissionais. O novo sistema eliminou os longos atrasos e tanto os pacientes como o pessoal expressaram maior satisfação. O uso dos serviços ambulatórios aumentou em 47% depois de seis meses. (Veja Foto 9)

No caso do pessoal, a satisfação no trabalho e o desempenho dependem, freqüentemente, das expectativas. Quando os membros do pessoal esperam que todos trabalhem juntos para obter melhor qualidade, podem instar seus companheiros a melhorar (344). Por exemplo, uma equipe de melhoria de qualidade de uma clínica de saúde costa-riquenha elevou primeiro as expectativas do pessoal ao melhorar o fluxo de registros médicos. Ao aumentar o ímpeto geral do programa, todos começaram a se envolver, como, por exemplo, os laboratoristas que começaram a ajudar na área de recepção durante o horário mais movimentado da manhã (119).

Population Reports is published by the Population Information Program, Center for Communication Programs, The Johns Hopkins School of Public Health, 111 Market Place, Suite 310, Baltimore, Maryland 21202-4012, USA

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