02 - O uso dos anticoncepcionais orais


Equipe Editorial Bibliomed

Os anticoncepcionais orais (ACOs) são um método eficaz de planejamento familiar que mais de 100 milhões de mulheres do mundo inteiro já estão usando. E muitas outras já usaram os ACOs em algum momento de suas vidas. (Ver Population Reports, Anticoncepcionais Orais: Uma Atualização, Série A, No. 9, Primavera de 2000).

Justamente porque tantos casais dependem da pílula, é extremamente importante garantir sua eficácia na satisfação das metas reprodutivas das pessoas. Os ACOs têm uma posição especial entre os anticoncepcionais, pois para serem eficazes, eles exigem uma ação diária por parte da usuária, mesmo que ela não tenha nenhum contato sexual. Isto não acontece com nenhum outro método.

Quando tomados de forma correta e contínua, os ACOs são um dos métodos mais eficazes que existem. Mas, na forma em que vêm sendo usados normalmente, os ACOs não são tão eficazes na prevenção da gravidez como poderiam ser. Se os programas de planejamento familiar e os profissionais e serviços de saúde dedicassem mais tempo a ajudarem as mulheres a usar a pílula, a eficácia real dos ACOs poderia melhorar substancialmente.

As estratégias para tornar ainda melhor o uso da pílula incluem dar às mulheres informações completas e fáceis de entender, oferecer-lhes orientação individual e manter a veiculação de mensagens freqüentes cujo fim é lembrar às mulheres o uso mais eficaz da pílula. As campanhas em meios de comunicação de massa que informam as pessoas sobre o planejamento familiar podem contribuir para aumentar a aceitação do planejamento por parte da sociedade e explicar-lhes quais são os métodos disponíveis. Ao facilitar o acesso à pílula e remover as restrições desnecessárias ao uso seguro da mesma, estaremos ajudando as mulheres a usar a pílula da forma mais eficaz possível.

Taxas de gravidez usando os ACOs

A existência de uma diferença considerável entre as taxas de gravidez do uso perfeito e as taxas de gravidez do uso típico, observadas entre as usuárias de anticoncepcionais orais, indica que muitas mulheres não usam os ACOs da forma mais eficaz possível. As taxas de gravidez do uso perfeito refletem somente as falhas técnicas inerentes de um método quando usado de forma perfeita – ou seja, contínua e corretamente – desde que as usuárias não interrompam o uso do método por qualquer razão. Em contraste, as taxas de gravidez do uso típico refletem com que freqüência a gravidez ocorre durante o uso mais comum dos anticoncepcionais pela população (223).

No caso dos AOs combinados – que contêm tanto o progestogênio como o estrogênio – estima-se que a taxa de gravidez do uso perfeito é de apenas uma gravidez por cada 1.000 mulheres, ou seja, 0,1%, durante os primeiros 12 meses de uso. No caso da pílula somente de progestogênio , a taxa de gravidez do uso perfeito foi estimada em cinco gravidezes por 1.000 mulheres, ou 0,5%, durante os primeiros 12 meses de uso (223).

As taxas de gravidez do uso típico dos ACOs* são geralmente muito mais altas. Pesquisas nacionais feitas em 21 países constataram que as taxas de gravidez do uso típico entre as usuárias de ACOs variavam de 1,7 gravidezes por 100 mulheres, em Bangladesh, a 10,5 gravidezes por 100 mulheres, na Bolívia, considerados os primeiros 12 meses de uso (veja a Figura 1). Nos Estados Unidos, em 1995, a taxa de gravidez entre usuárias de ACOs foi de 6,9 por cada 100 mulheres, considerados 12 meses (225).

As usuárias de ACOs de mais longo prazo tendem a ser usuárias mais eficazes, provavelmente porque elas têm mais experiência e também porque as outras usuárias, que não tiveram sucesso com o método, ficaram grávidas, interromperam o uso, ou decidiram adotar um método diferente. Em 5 de 7 países que possuem dados de uso da pílula durante 24 meses, as taxas de gravidez foram mais baixas no segundo ano do que no primeiro ano de uso (4, 225). Para todo o período de 2 anos, as taxas variaram de 4,5 gravidezes por cada 100 usuárias de AOs, na Tailândia, a 16,5 gravidezes por cada 100 usuárias de AOs, no Egito (4).

Algumas destas taxas típicas de gravidez em um ano parecem baixas, mas mesmo um baixo nível de falha da contracepção a cada ano pode significar que, a longo prazo, muitas mulheres terão gravidezes indesejadas. Por exemplo, se num grupo de usuárias da pílula a taxa de gravidez for de 6%, quase metade delas estaria sujeita a uma gravidez indesejada dentro de um período de 10 anos (184). Mais de 18% das usuárias ficariam grávidas depois de 10 anos a uma taxa de gravidez de 2% ao ano, enquanto que uma taxa anual de gravidez de 10% resultaria em 65% das usuárias sujeitas a gravidezes indesejadas ao longo de um período de 10 anos.

Com base nas estimativas do uso mundial da pílula em 2000, pelo menos 2 milhões de mulheres engravidam em um ano, sem desejá-lo, por não tomarem a pílula de forma eficaz (veja o quadro). Se apenas 1 mulher adicional em cada 10 usasse os AOs de forma mais eficaz, haveria 200.000 gravidezes não intencionais a menos.

Em seu uso mais típico, a pílula é menos eficaz na prevenção da gravidez do que outros métodos reversíveis tais como os dispositivos intrauterinos (DIUs) e os injetáveis. Mas, se usada perfeitamente, a pílula estaria entre os métodos mais eficazes, um pouco mais eficaz do que o DIU T de cobre, do que os anticoncepcionais injetáveis somente de progestogênio e do que a esterilização feminina. Na verdade, somente os implantes subdérmicos Norplant parecem ter uma taxa estimada de falha, no uso perfeito, inferior à dos AOs combinados (223).

Problemas comuns ao usar os ACOs

Muitos fatores individuais e sociais podem interferir com o uso contínuo e correto da pílula por parte de uma mulher: medo dos riscos para a saúde, custos, efeitos colaterais, falta de confiança na eficácia do método e desaprovação social dos ACOs ou do próprio planejamento familiar (166). A falta de conhecimento sobre como usar a pílula e do que fazer em caso de interrupção do uso da mesma também contribui ao uso ineficaz da pílula.

Os erros ao tomar a pílula não ocorrem somente entre as usuárias de anticoncepcionais orais. Uma pesquisa feita sobre os hábitos das pessoas ao tomar medicamentos para várias doenças – desde a epilepsia à asma – indica que de 10% a 20% dos pacientes acabam não tomando as doses corretas, seja porque tomam doses menores ou maiores ou porque não usam o medicamento de forma uniforme e contínua (146).

Os problemas mais comuns com o uso dos ACOs incluem: esquecer de tomar uma ou mais pílulas, fazer pausas de "descanso" do uso da pílula, ficar sem pílulas para tomar, passar incorretamente de uma cartela de pílulas para a próxima (aumentando assim o período de tempo sem tomar nenhum comprimido hormonal) e, finalmente, tomar as pílulas fora da ordem correta. Os programas de planejamento familiar podem ajudar a resolver muitos destes problemas.

Esquecer de tomar a pílula. Muitas mulheres se esquecem de tomar algumas pílulas de uma cartela e não tomam nenhuma providência. Às vezes, as mulheres simplesmente se esquecem de tomar uma pílula de vez em quando. Outras mulheres podem acabar não tomando algumas pílulas porque se acaba seu estoque disponível ou porque viajam e esquecem a cartela de pílulas em casa. Em outros casos, as mulheres decidem não tomar a pílula um ou mais dias porque sentem efeitos colaterais tais como náusea ou ocorrência de manchas de sangue e concluem, erroneamente, que se deixarem de tomar a pílula alguns dias, poderão reduzir tais efeitos adversos.

Deixar de tomar a pílula de vez em quando raramente provoca a gravidez (veja o quadro). Mas, freqüentemente, quando se deixa de tomar algumas pílulas, aumentam as chances de que a mulher engravide. Além disso, o fato de não tomar algumas pílulas de cada cartela e não ficar grávida poderá dar uma confiança enganosa à mulher. Algumas mulheres que deixam de tomar algumas pílulas podem concluir que seu hábito irregular de tomar a pílula é suficiente para evitar a gravidez e, assim, continuam tomando-a de forma aleatória (129, 165).

No final das contas, muitas mulheres sairão perdendo. Por exemplo, um estudo feito na Europa Ocidental constatou que as mulheres que normalmente deixavam de tomar uma ou mais pílulas de cada cartela tinham quase 3 vezes mais chances de engravidar do que as mulheres que declaravam não deixar de tomar nenhuma pílula (182).

Apesar das mulheres que deixam de tomar uma ou mais pílulas correrem um risco maior de gravidez não intencional, mesmo as mulheres que não usam a pílula perfeitamente correm um risco geral de gravidez menor do que o das mulheres que não usam nenhum método anticoncepcional. Um estudo feito nos EUA constatou que somente 13% das usuárias tomavam a pílula de forma totalmente correta durante um período de 6 a 12 meses. Mas, no geral, as usuárias da pílula apresentaram uma taxa de gravidez que era de apenas um terço da taxa de gravidez das mulheres que tinham recebido as pílulas mas nunca as usaram (148).

As mulheres têm muito a ganhar com as informações sobre que fazer quando ocorre esquecimento da toma de pílulas. As mulheres que esquecem de tomar uma pílula devem tomá-la assim que se lembrarem. As mulheres que se esquecem de tomar duas ou mais pílulas podem se proteger contra a gravidez seguindo as novas diretrizes propostas para estes casos (veja o quadro).

Poucos estudos até hoje examinaram as ações corretivas que as mulheres tomam quando constatam que se esqueceram de tomar a pílula. Um estudo de 1997 sobre os hábitos de uso da pílula por parte de 103 mulheres dos EUA, cobrindo 3 ciclos completos, constatou que 52% delas não deixavam de tomar mais do que uma pílula. Entre as que deixavam de tomar mais de uma pílula, cerca de 18% evitavam ter relações sexuais durante uma semana após constatarem o esquecimento, enquanto que 3% usavam um método de reforço durante 7 dias após terem se esquecido de tomar a pílula. Tanto a abstinência sexual como o uso de um método de reforço funcionam, desde que mantidos até que a mulher já tenha tomado de novo a pílula hormonal durante sete dias consecutivos. Por outro lado, 27% das mulheres mencionadas não realizavam nenhuma ação corretiva depois de deixar de tomar várias pílulas (147).

Pausas de "descanso" do uso da pílula. Muitas vezes, as mulheres deixam de tomar a pílula temporariamente. Muitos profissionais ou serviços de saúde informam às clientes – erroneamente – que elas necessitam dar aos seus corpos um "período de descanso" da pílula. Por exemplo, um estudo feito em 1993 na Jamaica mostrou que dois terços dos serviços privados recomendavam um descanso do uso da pílula como forma de "eliminar" os elementos químicos acumulados no corpo (80).

Muitas mulheres também acreditam que necessitam dar aos seus corpos um descanso da pílula. Um estudo feito no Egito revelou que 13% das mulheres auto-identificadas como usuárias da pílula e que não dispunham de nenhum suprimento de pílulas ao serem entrevistadas, declararam que estavam descansando dos hormônios das pílulas. Cerca de 20% das mulheres que tinham cartelas de pílulas em casa no momento da entrevista declararam não terem tomado a pílula nos últimos 8 ou mais dias, explicando que estavam descansando do método (129). Na Austrália, cerca de 27% das usuárias de ACOs entrevistadas declararam ter descansado do uso da pílula em algum momento (237).

O descanso da pílula é uma prática comum no mundo inteiro, apesar de não haver nenhuma justificativa científica para tal prática. Não ocorre nenhuma acumulação de hormônios no corpo quando a mulher toma os anticoncepcionais orais (55, 220) e também não há nenhum benefício comprovado destes descansos periódicos para a saúde ou a fertilidade. Pelo contrário, os riscos podem ser consideráveis. Um estudo constatou que 25% das mulheres que adotavam tais descansos periódicos do uso da pílula acabavam engravidando sem querer (75).

Erros de transição. Algumas usuárias da pílula não começam a tomar a próxima cartela de pílulas no momento correto (94, 123, 164, 212). Este tipo de erro – erro de transição – é bastante comum. Por exemplo, em Bangladesh, apesar da maioria das mulheres terem respondido corretamente às perguntas sobre como tomar as pílulas e que fazer por pílulas não tomadas, somente 37% das usuárias da área rural e 24% das usuárias da área urbana sabiam quando deveriam começar a tomar sua próxima cartela de 28 dias (123).

As cartelas de pílulas de 28 dias permitem que as usuárias tomem uma pílula por dia, ao invés de terem que contar 7 dias sem tomar a pílula, antes de iniciar uma nova cartela de 21 dias. Seria de se esperar que tomar uma pílula todo dia é mais fácil de lembrar do que contar os dias entre os ciclos. No entanto, um estudo do Egito demonstrou que as usuárias das cartelas de 28 dias cometiam erros de transição com a mesma freqüência que as usuárias de cartelas de 21 dias (94).

Algumas mulheres esperam incorretamente a ocorrência de um sangramento ocasionado pela supressão da droga – o qual elas consideram como uma menstruação – antes de iniciar a próxima cartela de pílulas. Por exemplo, em Bangladesh, 47% das mulheres pesquisadas na área rural e 59% na área urbana declararam esperar por evidência de menstruação entre uma cartela de pílulas e outra (123). Por outro lado, as mulheres que têm percepções errôneas sobre a pílula – particularmente a noção incorreta de que os ACOs podem causar infertilidade (1, 150) – podem ficar esperando por um suposto período menstrual entre duas cartelas para certificarem-se de que a pílula não afetou sua capacidade de procriar (100). Esta percepção errônea poderá aumentar ainda mais o intervalo entre uma cartela de pílulas e a próxima. A prática correta é iniciar o próximo ciclo de pílulas dentro do programado – ou seja, não mais do que sete dias após tomar o último comprimido hormonal – ocorra ou não o chamado sangramento de supressão da droga.

Tomar as pílulas fora de seqüência. Algumas mulheres não tomam suas pílulas na ordem correta. Ao invés de seguir as setas da cartela de pílulas que indicam qual é a próxima pílula a tomar, algumas mulheres tomam as pílulas de forma aleatória ou seguem as fileiras da cartela em sentido diferente. No Egito, um estudo mostrou que 24% das mulheres que mostraram sua cartela de pílulas ao entrevistador tinham tomado as pílulas fora da ordem correta, ao passo que na Indonésia, 5% cometeram o mesmo erro (94). No caso das caixas de 28 dias, tomar as pílulas fora da ordem pode implicar em tomar as pílulas de placebo no momento incorreto do ciclo de pílulas, o que aumenta o risco de uma gravidez.

Quem usa as pílulas incorretamente?

Qualquer mulher, seja qual for seu nível educacional ou socioeconômico, pode não compreender ou se esquecer das instruções de como tomar a pílula. A mistura de fatores que influenciam a forma de as mulheres tomarem a pílula varia consideravelmente de um país a outro e mesmo dentro de um mesmo país (86, 94).

Apesar do nível educacional, renda familiar e outros fatores permitirem prever muito bem o uso eficaz da pílula em um país, isto poderá não ocorrer em outros (33, 94, 123, 139). Por exemplo, um estudo feito no Egito constatou que o analfabetismo estava diretamente relacionado ao uso inadequado da pílula. Mas em Botsuana e Zimbábue, o mesmo estudo não conseguiu identificar nenhum conjunto de indicadores que permitisse, invariavelmente, identificar as mulheres que usavam a pílula incorretamente (94).

Alguns estudos observaram que as mulheres mais jovens – particularmente as adolescentes – têm menos probabilidade que as mais velhas de usar a pílula corretamente (89, 94, 163). Mas outros estudos não detectaram nenhuma correlação satisfatória entre a idade da mulher e o uso correto aos AOs. A idade funciona às vezes como um substituto de outros fatores que influenciam o uso da pílula, tais como nível educacional, motivação, ocorrência de efeitos colaterais e a percepção da cliente da qualidade da interação entre ela e os profissionais ou serviços de saúde (178, 182).

A motivação para evitar uma gravidez tem importância no uso eficaz da pílula. As mulheres que têm certeza de que não querem mais filhos são geralmente usuárias mais eficazes da pílula do que aquelas que não desejam engravidar no momento, mas que desejam mais filhos no futuro. Nas Filipinas, por exemplo, as mulheres mais velhas, as mulheres com muitos filhos e as mulheres que usam a contracepção para limitar e não para espaçar os filhos apresentaram as taxas de gravidez mais baixas entre todas as usuárias da pílula (153).

Conseqüências de uma falha da pílula

Se falhar, a pílula pode ter conseqüências adversas sobre a saúde das mulheres e sobre as sociedades e economias. Uma gravidez indesejada e filhos não planejados podem representar pesados ônus econômicos para as mulheres e suas famílias e impedi-las de aproveitar certas oportunidades (132). As complicações associadas com a gravidez ou um parto ou aborto feitos em condições não seguras estão entre as principais causas de morte e invalidez de mulheres em idade reprodutiva dos países em desenvolvimento (144, 211). Entre os males que podem resultar da gravidez estão infertilidade, deficiência de motilidade, anemia e fraqueza crônicas, dor pélvica, ruptura uterina e fístula (53, 229).

Para muitas mulheres do mundo inteiro, o uso eficaz do planejamento familiar pode salvar não só suas próprias vidas mas também as de seus filhos. Um milhão ou mais de crianças ficam órfãs anualmente devido à mortalidade materna, e têm de 3 a 10 vezes mais probabilidade de morrer dentro de dois anos do que as crianças que continuam com ambos os pais (229).

Algumas mulheres decidem abortar quando ficam grávidas enquanto tomavam a pílula. Na Inglaterra, 17% das mulheres que queriam abortar estavam tomando a pílula quando engravidaram (173). Na Austrália, uma pesquisa de mais de 2.000 mulheres que fizeram aborto em 1992 constatou que 14% tomavam a pílula quando conceberam (235). Nos casos em que o aborto não é seguro, suas conseqüências incluem quase 80.000 mortes maternas por ano e centenas de milhares de lesões físicas incapacitantes. Na verdade, em alguns países as complicações de abortos não seguros causam mais mortes maternas do que qualquer outro fator considerado separadamente (243). Um uso mais eficaz da pílula pode evitar grande parte da morbidade e mortalidade entre as mulheres em idade reprodutiva.

Notas:

*Exceto quando indicado de outra forma, a sigla "ACOs" usada neste informe significa os anticoncepcionais orais combinados. Note-se, porém, que a maioria dos estudos de uso típico não especifica se as taxas indicadas referem-se às pílulas somente de progestogênio, aos anticoncepcionais orais combinados, ou a ambos. Como a maioria das usuárias da pílula tomam AOs combinados, pode-se assumir que estes dados refletem geralmente as taxas das pílulas combinadas.

Population Reports is published by the Population Information Program, Center for Communication Programs, The Johns Hopkins School of Public Health, 111 Market Place, Suite 310, Baltimore, Maryland 21202-4012, USA

Palavras chave: uso, gravidez, mulheres, acos, mais, pílula, anticoncepcionais, gravidez uso, não, são, forma, taxas, uso típico, 12, –, típico, eficaz, taxas gravidez uso, 100 mulheres, 12 meses,

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