04 - Eficácia e Reversibilidade
Equipe Editorial Bibliomed
Os anticoncepcionais injetáveis combinam uma eficácia quase completa com uma
reversibilidade confiável. Na maior parte dos testes clínicos realizados, ocorreram
menos do que 1 gravidez por cada grupo de 100 mulheres, durante o primeiro ano de uso (39,
41, 271, 277. 336, 338, 340, 342). Assim, os injetáveis podem ser comparados, em termos
de eficácia, aos implantes Norplant®, ao DIU TCu-380A e à esterilização voluntária.
As mulheres que usam o AMPD ou o EN NET e que interrompem este uso quando decidem ter
um filho, poderão ter que esperar, em média, vários meses mais para engravidar do que
aquelas que utilizaram anteriormente o DIU ou os anticoncepcionais orais. Por essa razão,
persistem os rumores de que algumas mulheres que usam os injetáveis se tornam estéreis.
Na verdade, depois de dois anos, a taxa de ocorrência de gravidez entre usuárias
anteriores de AMPD, DIU ou de anticoncepcionais orais é a mesma. Os provedores de
serviços de planejamento familiar devem assegurar às suas clientes e ao público em
geral que os injetáveis não provocam a infecundidade, alertando-as, no entanto, de que a
gravidez pretendida poderá ocorrer somente depois de alguns meses após cessadas as
aplicações dos anticoncepcionais injetáveis. Pode-se abandonar assim as políticas de
serviço que se baseiam no temor da infecundidade, particularmente as restrições referentes à idade e à paridade.
Eficácia
Os anticoncepcionais injetáveis funcionam principalmente inibindo a ovulação. Eles
reprimem o fluxo de hormônios da glândula pituitária que é necessário para a
ovulação (70). Além disso, eles tornam o muco cervical mais espesso, formando uma
barreira contra os espermatozóides (357).
O AMPD já foi testado com grande variedade de dosagens e programas de aplicações de
injeções. A dosagem de 150mg a cada três meses (ou 12 semanas ou 90 dias) é o regime
mais comumente utilizado. Nos EUA, a proporção de falhas no primeiro ano, para a dosagem
de 150mg, é de 0,3%. Comparativamente, a proporção de falhas é de 0,4% para a
esterilização voluntária feminina, 0,4% para os implantes Norplant, 0,8% para o DIU
TCu-380A e 3,0% para anticoncepcionais orais (370).
A dosagem de 200mg de EN NET é mais usada em intervalos de 2 meses. Alguns programas
usam intervalos de 2 meses para os primeiros 6 meses e, a partir daí, injeções a cada 3
meses (107, 193, 200, 209, 342). Num teste conduzido pela OMS, a ocorrência de gravidezes
não foi significativamente diferente para ambas as opções de intervalos de aplicação:
0,4%, no caso de intervalo de 2 meses e 0,6%, no caso em que se dá um intervalo inicial
de 2 meses e, a partir daí, a cada 3 meses. No entanto, a IPPF e a OMS recomendam a
opção com intervalo constante de 2 meses (333, 365).
Os injetáveis mensais também têm alto grau de eficácia (157, 166, 271, 331, 336).
Num teste conduzido pela OMS, ocorreram duas gravidezes entre 1.152 usuárias de Mesigyna
(ou seja, 0,2 por cada grupo de 100 mulheres) e nenhuma gravidez entre 1.168 usuárias de
Cyclofem, depois de um ano (336). Entre as mulheres que utilizavam o Deladroxate,
precursor de muitos injetáveis mensais atualmente disponíveis em farmácias da América
Latina, não ocorreu nenhuma gravidez, segundo 10 estudos conduzidos nos anos 60 e 70,
cobrindo mais de 1.500 mulheres-anos de uso (166).
A eficácia dos injetáveis depende do momento escolhido para a aplicação da primeira
injeção, do cumprimento da programação e da técnica de aplicações (veja o quadro 1). Um estudo feito na Tailândia constatou
que a escolha do momento de aplicação da primeira injeção está correlacionada à
proporção de gravidezes acidentais. Nos injetáveis de 3 meses, a proporção de
gravidezes foi de 0,16 para cada 100 mulheres que receberam a injeção nos primeiros oito
dias do ciclo menstrual, aumentando para 0,62 para cada 100 mulheres que receberam a
primeira injeção depois do oitavo dia (102). Assim, a primeira injeção é normalmente
aplicada durante os primeiros sete dias do ciclo menstrual, podendo, no entanto, ser
aplicada também em outros momentos (veja a tabela
3).
Com dosagens e programações corretas das injeções, mesmo que as usuárias se
atrasem um pouco para a próxima aplicação, não correrão o risco de engravidar. Como
orientação para os programas, as usuárias de AMPD podem receber aplicações com pelo
menos duas semanas de atraso, as usuárias de EN NET podem recebê-las com pelo menos uma
semana de atraso, e as de injetáveis mensais, com até três dias de atraso. Se uma
usuária atrasar-se mais do que tais períodos para sua próxima aplicação, o provedor
dos serviços deve estar razoavelmente seguro de que ela não esteja grávida antes de dar
a próxima injeção. As clientes poderão também voltar mais cedo para suas aplicações
(veja a Tabela 3).
Retorno à Fecundidade
A maioria das mulheres que vinham utilizando os anticoncepcionais injetáveis podem
esperar engravidar dentro de um ano após a aplicação de sua última injeção, se não
usarem qualquer outro método anticoncepcional. O maior estudo de retorno à fertilidade
entre mulheres usuárias de AMPD, realizado na Tailândia, constatou que as mulheres
concebiam, em média, nove meses após a última injeção, ou 5,5 meses depois da
interrupção do medicamento, que os pesquisadores assumem como ocorrendo 15 semanas após
a última injeção (236). Outros estudos indicaram resultados semelhantes (24, 277). Como
comparação, as usuárias de anticoncepcionais orais, pesquisadas no estudo da
Tailândia, conceberam, em média, três meses após a interrupção do medicamento, e as
usuárias de DIU, 4,5 meses após a interrupção do medicamento (233, 235, 236) (veja a Figura 2). Um estudo feito na Índia constatou
que 69 usuárias anteriores de EN NET, que seguiam os programas de 2 e 3 meses, concebiam,
em média, 11 meses após a última injeção, ou 8 meses depois de ter recebido sua
próxima injeção. Como comparação, 110 usuárias anteriores de DIU, participantes do
estudo, conceberam, em média, cerca de 3,5 meses depois de interromper o método (21). No
caso dos injetáveis mensais, os estudos da função ovariana indicam que a maior parte
das usuárias que usavam o anticoncepcional anteriormente ovulam, pela primeira vez, entre
3 a 4 meses depois da última injeção, ou entre 2 a 3 meses após a data em que a
próxima injeção seria aplicada (26, 27, 339).
As mulheres têm que esperar um período para conceber, em parte porque os injetáveis
permanecem na corrente sangüínea durante vários meses após a data em que a próxima
injeção teria sido aplicada. O AMPD, por exemplo, pode ser detectado na corrente
sangüínea durante oito meses, em média, após uma determinada injeção (277).
Não existe qualquer evidência de que os injetáveis causem a infertilidade. No estudo
da Tailândia, 91% das mulheres que usavam anteriormente o AMPD concebiam dentro de dois
anos após interromper o uso do medicamento, comparado a 93% das usuárias anteriores de
DIU e 95% das usuárias anteriores de anticoncepcionais orais. Estas diferenças não são
estatisticamente significativas (236). Para fins de comparação, entre os casais
pesquisados nos EUA que haviam interrompido o uso de anticoncepcionais de qualquer tipo,
cerca de 90% conceberam dentro de 18 meses e cerca de 10% eram casais inférteis (351,
367). A amenorréia pode persistir por vários meses depois que as mulheres cessam de
tomar os produtos injetáveis. Os provedores de serviços devem alertar às mulheres
quanto a esta possibilidade, tranqüilizando-as de que seu ciclo normal de menstruação
se regularizará finalmente.
As mulheres que usam os injetáveis por períodos mais longos não necessitam temer
qualquer diminuição de sua fertilidade. Não existe diferença no tempo que é
necessário para voltar à fertilidade entre as mulheres que tenham usado o AMPD por pouco
tempo e aquelas que o tenham usado por muito tempo (24, 87, 92, 235, 236, 277).
Apesar destas evidências, mas com o fim de evitar qualquer possível acusação por
uma infertilidade subseqüente, alguns programas, antes de permitir que as mulheres usem o
AMPD, exigem que tenham engravidado pelo menos uma vez anteriormente. Tal política
restringe desnecessariamente o uso do AMPD. O Programa McCormick de Planejamento Familiar
na Tailândia seguiu esta política no início mas depois abandonou-a, devido à demanda
das mulheres sem filhos. Na verdade, algumas mulheres acabavam mentindo, dizendo que já
haviam engravidado anteriormente para serem aprovadas para usar o AMPD. O programa fez um
acompanhamento dessas mulheres depois que elas já tinham parado de usar o AMPD e
descobriu que não havia qualquer diferença entre a sua fertilidade e a das outras
usuárias do AMPD que já tinham engravidado anteriormente (199).
Population Reports is published by the Population Information Program, Center for Communication Programs, The Johns Hopkins School of Public Health, 111 Market Place, Suite 310, Baltimore, Maryland 21202-4012, USA
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