07 - Como os programas podem ajudar os casais a espaçar os filhos


Equipe Editorial Bibliomed

Apesar de nem sempre ser levada especificamente em consideração, a promoção do espaçamento dos filhos há muito é uma meta central dos programas de planejamento familiar do mundo inteiro (150). Tendo em vista as demonstrações recentes dos benefícios de espaçar os filhos de 3 a 5 anos, há uma ênfase renovada em procurar ajudar os casais a espaçar os nascimentos, especialmente com mulheres mais jovens que querem esperar mais tempo até a próxima gravidez. Um melhor acesso a serviços de planejamento familiar de boa qualidade, com a utilização de vários meios disponíveis, ajudará as mulheres a atingir os intervalos que preferem.

As estratégias dos programas terão que ser diferentes nas comunidades onde os intervalos preferidos entre os filhos são inferiores a 3 anos do que aquelas onde esses intervalos são superiores a 3 anos.

Para as primeiras, os programas podem se concentrar na preparação de mensagens que expliquem a todos os membros das famílias os benefícios do espaçamento dos filhos de 3 a 5 anos. Nos casos em que as mulheres e casais já desejem dar intervalos mais longos entre os partos, os programas se concentrariam nos esforços para aumentar o acesso e para manter o uso eficaz e contínuo de métodos anticoncepcionais para ajudar as pessoas a atingir suas metas de espaçamento de filhos.

Elaboração de uma mensagem eficaz

Os meios de comunicação de massa e os programas de comunicação poderiam fazer mais para aumentar a conscientização do público quanto aos benefícios do espaçamento dos nascimentos. No entanto, é preciso ter um melhor entendimento sobre que mensagens suscitam as melhores respostas de públicos distintos. Os programas necessitam testar se as pessoas reagem às mensagens que enfatizam os benefícios à saúde e também se reagem às mensagens que salientam os benefícios sociais dos intervalos mais longos entre os partos, tais como a maior economia familiar e mais tempo e atenção que os pais podem dedicar à família. Por exemplo, numa pesquisa feita na Nigéria em 1992, pelo menos 85% das mulheres e 68% dos homens concordaram com as declarações de que o espaçamento ajuda a mãe a recuperar as forças antes de ter o próximo filho, que protege a saúde das mães, e que melhora a saúde das crianças (86). Ao mesmo tempo, em Uganda, entrevistas feitas em 1992 constataram que as mulheres que viam o espaçamento dos filhos de forma positiva podiam citar outros benefícios, entre eles o fato de ter filhos mais velhos para ajudar a cuidar dos mais novos. Uma mulher disse que o espaçamento dos nascimentos ajuda as mulheres a parecerem mais jovens. "Um parto a cada ano deixa a gente feia e sem saúde", ela contou aos entrevistadores (50).

Como a maioria das mulheres não toma sozinha as decisões sobre planejamento familiar, também é útil dispor de mensagens dirigidas aos maridos, sogras e outros familiares. Os benefícios do espaçamento podem interessar a todos os membros da família. Por exemplo, em um estudo de 1996 na Jordânia, um entrevistado do sexo masculino resumiu a variedade de benefícios dos intervalos mais longos entre os partos, quando disse que os nascimentos mais espaçados "dão a cada filho o nível correto de cuidado e atenção, além de dar às nossas esposas o tempo necessário para descansar e recuperar sua saúde. Finalmente, eles dão a nós, os pais, a oportunidade de equilibrar a situação financeira e planejar o futuro de nossas famílias" (52).

Outra área que está a exigir mais estudos é a busca de mensagens que sejam mais fáceis de entender e lembrar por todas as mulheres e casais. Talvez seja preferível falar de intervalos transcorridos desde um parto até a próxima gravidez porque estes intervalos indicam quando a mulher pode ficar grávida de novo, ao invés de quando ela pode ter um outro parto. Alguns sugerem trabalhar com mensagens que expliquem que a mulher deve usar a contracepção até que seu filho mais jovem já tenha entre 2 a 4 anos de idade. Ao lembrar-se desta mensagem, a mulher não teria que subtrair os 9 meses de gravidez – como teria que fazer se se tratasse de intervalo de um parto a outro – para calcular se ela deu o espaço suficiente para tirar proveito dos benefícios à saúde (178). O slogan "Quando o primeiro filho vai para a escola, é o momento de ter o segundo", veiculado pelas estações de rádio de todo o Nepal, ilustra o espaçamento que os casais devem adotar (104).

As campanhas de comunicação de muitos países já começaram a usar a mensagem enfatizando os 3 anos de espaçamento. Por exemplo, cartazes da Associação de Planejamento Familiar de Gana, estimulam os pais a dar um espaço de 2 a 3 anos entre seus filhos (137). Cartazes da Agência de Serviços de Inovações Governamentais em Planejamento Familiar da Índia estimulam os casais a esperar pelo menos 3 anos (176). O Ministério da Saúde da Nigéria recomenda um espaçamento dos nascimentos de 3 a 4 anos (122). Em Bangladesh, há cartazes que sugerem aos casais esperarem 5 anos entre um filho e outro (158) (ver fotos nesta página e na seguinte). A maioria destas campanhas de comunicação ressalta os benefícios econômicos e sociais do espaçamento junto ao seu público, ao invés de falar dos benefícios à saúde.

Mudança da mensagem? Os programas de comunicação com a nova mensagem dos 3 a 5 anos poderão ter que tratar do conflito aparente com a mensagem de espaçamento de 2 anos que era veiculada no passado. A mensagem de 2 anos gozou de um amplo reconhecimento. Por exemplo, ao serem perguntadas pelas pesquisas qual seria o período ideal em meses entre um parto e o próximo, a maioria das mulheres de quase todos os países respondeu que seriam 2 anos ou mais (15). Em Malawi, 95% das mulheres responderam a uma pesquisa dizendo que um intervalo de 24 meses seria desejável e 59% disseram que esperar 36 meses seria ainda mais desejável (189).

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Como tanta gente acredita que 2 anos é o intervalo ideal entre dois filhos, é preciso muito cuidado para introduzir uma nova mensagem quando já existe uma primeira mensagem muito reconhecida por todos. Se as pessoas começarem a ouvir que o espaçamento de 3 anos é melhor do que o de 2 anos, poderão ficar confusas sobre as razões para "mudar" o intervalo preferido. Evidentemente, os fatos propriamente ditos não mudaram, mas as mensagens poderiam agora comunicar que esperar 2 anos até o próximo filho melhora as chances de sobrevivência da criança nascida, mas esperar de 3 a 5 anos é ainda melhor. Acima de tudo, as mensagens devem transmitir que os melhores intervalos são os que as próprias mulheres escolherem baseadas em suas circunstâncias individuais.

Um bom ponto de partida para elaborar as mensagens é pensar nos termos mais apropriados para expressar as idéias de espaçamento dos nascimentos ou intervalos mais longos entre os partos, tudo isto sem confundir esses termos com o planejamento familiar em geral. Em muitos lugares onde o planejamento familiar ainda não é totalmente aceito, substitui-se pela frase "espaçamento dos nascimentos", que é mais aceitável (194). Por exemplo, na Jordânia, onde muitos acreditam que somente Deus pode determinar o número dos filhos e quando nascerão, uma importante iniciativa do programa nacional de planejamento familiar recebeu o nome de Projeto de Espaçamento dos Nascimentos da Jordânia (12, 135, 174). Geralmente, os programas com nomes que incluem a frase "espaçamento dos nascimentos" se concentram em aumentar o uso da contracepção ao invés de, mais especificamente, conseguir intervalos mais longos entre os partos.

Alguns idiomas não dispõem de palavras para o espaçamento dos nascimentos e, por isso, as pessoas que defendem o espaçamento dos nascimentos poderão ter que criar novos termos baseados em pesquisas e análises do público. No Nepal, antes de 1990, o termo genérico nepalês para planejamento familiar, "pariwar niyogen", era usado mais comumente para significar esterilização. Os programas de planejamento familiar ficaram preocupados com a possibilidade de que as pessoas das vilas e aldeias interpretassem a recomendação do profissional de saúde de "usar um método de planejamento familiar" como uma sugestão de que fizessem "vasectomia ou ligadura tubária", conselho este que definitivamente não atrairia os casais mais jovens (204).

No início dos anos 90, a World Education, Inc./Nepal, em colaboração com o Ministério da Educação e Cultura e o Programa de Tecnologia Apropriada de Saúde, iniciou as discussões em grupos focais para informar-se de como as pessoas conversavam sobre o espaçamento dos nascimentos. Os agricultores nepaleses mencionaram que eles geralmente deixam a batata, a batata cenoura, o gengibre e a cana de açúcar crescerem 3 anos antes de colhê-los e que, portanto, uma analogia com estes cultivos poderia ser útil em mensagens para promover os intervalos de 3 a 5 anos. Foi criada uma competição e surgiram vários termos em potencial para o espaçamento dos nascimentos, sendo que testes em campo acabaram levando à conclusão de que a expressão "janma antar", cuja tradução literal é "defasagem dos nascimentos", era melhor entendida e mais aceitável que outras, tanto pelas pessoas das vilas e aldeias como pelos gestores de planejamento familiar. Hoje, o Ministério da Saúde, o Projeto Nepalês de Vendas de Anticoncepcionais no Varejo e as organizações não governamentais de todo o país usam o termo "janma antar" nos materiais de capacitação e comunicação com clientes (168). Com uma maior pesquisa e o uso de mensagens diferentes sobre o espaçamento dos nascimentos, as melhores mensagens ficarão em evidência e tornarão mais fácil o trabalho daqueles que lutam pela conscientização de todos sobre os benefícios de intervalos mais longos entre os partos.

Ampliação do acesso e aumento dos centros de distribuição

Muitas mulheres não conseguirão dar os intervalos que preferem ter entre seus partos se não tiverem um melhor acesso aos suprimentos e serviços de planejamento familiar que se fazem necessários para conseguir tal espaçamento. Algumas organizações de assistência técnica vêm se concentrando na ampliação do acesso para permitir que as pessoas espacem seus filhos ainda mais.

Um dos principais interesses da organização Catalyst Consortium, www.rhcatalyst.org, é o de aumentar a percepção de que 3 a 5 anos é o intervalo ideal entre nascimentos em uma família (177). Ao oferecer orientação técnica, realizar conferências e publicar resultados de pesquisas, o Consórcio aumenta a conscientização dos órgãos de saúde pública e apóiam os governos no desenvolvimento de diretrizes médicas que recomendam intervalos de 3 a 5 anos, com base nas novas evidências surgidas mais recentemente. A organização EngenderHealth, www.engenderhealth.org, oferece assistência técnica sobre espaçamento de filhos, particularmente nos ambientes das clínicas, para que as mulheres disponham de serviços de melhor qualidade para alcançar suas metas de espaçamento. Além disso, ela dá assistência aos países para atualizar as diretrizes e protocolos nacionais de prestação de forma a incorporar as recomendações de adoção de intervalos de 3 a 5 anos (136).

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Continuidade do atendimento. As pessoas que desejam espaçar seus filhos têm necessidades especiais que os programas de planejamento familiar às vezes não atendem adequadamente. Isto parece estar indicado no fato de que as necessidades não satisfeitas parecem ser mais elevadas no que se refere ao espaçamento do que à limitação. As mulheres que desejam espaçar os partos precisam da continuidade do atendimento para que possam manter o uso da contracepção e atingir os intervalos que elas preferem para seus partos (30, 77, 192), para cessar o uso dos anticoncepcionais depois de engravidarem e, após o parto, para reiniciar a contracepção com um método que seja apropriado durante a amamentação (82). Muitos estudos constataram que quando os serviços demonstram uma boa qualidade, eles levam as pessoas a continuarem a usar a contracepção durante muitos e muitos anos (75, 91).

O Projeto PRIME II, www.prime2.org, usa os métodos típicos da Melhoria do Desempenho para identificar como os profissionais de saúde podem melhorar a qualidade dos serviços de planejamento familiar que oferecem às mulheres que desejam espaçar seus filhos. Os provedores de serviços poderão necessitar de novas técnicas de interação entre provedores e clientes para melhor responder às necessidades de mulheres mais jovens e de baixa paridade quanto ao espaçamento dos filhos. O Projeto PRIME II enfatiza um aprendizado por conta própria e uma instrução interativa para que os provedores de serviços não tenham que deixar as unidades de prestação de serviços de saúde para aprender novas técnicas (78).

Acesso às fontes de fornecimento. O acesso aos serviços anticoncepcionais de boa qualidade e a uma maior variedade de métodos ajuda as pessoas a espaçar os nascimentos de seus filhos. Às vezes, o fato de ter um ponto de fornecimento próximo é essencial para a continuação do uso de anticoncepcionais. A ampliação dos tipos de prestação de serviços pode oferecer opções mais variadas próximas às casas das clientes, especialmente aquelas que os programas convencionais têm dificuldade para atender, tais como mulheres jovens, pessoas com baixo nível de renda e mulheres que não podem ausentar-se de casa com facilidade (138). Os programas podem oferecer métodos através da distribuição comunitária, vendas pelo setor privado (inclusive marketing social e provedores privados), bem como através de clínicas e hospitais de planejamento familiar.

Uma gama completa de métodos. Quando existem mais métodos anticoncepcionais à disposição, fica mais fácil para os casais que desejam espaçar o nascimento dos filhos escolherem o método que melhor os atenda. Todos os programas devem oferecer pelo menos vários métodos temporários, tais como preservativos, pílula, injetáveis, implantes ou DIU, além dos métodos permanentes. As opções de poder trocar de um método para outro, e de poder escolher um método diferente depois de dar à luz, são essenciais para um uso contínuo e satisfatório do planejamento familiar (60). Os provedores de serviços devem deixar claro que todos as clientes têm a opção de trocar de método sempre e com a freqüência que for necessária, e que podem voltar se tiverem quaisquer problemas com o método já escolhido (188).

Atualmente, algumas mulheres não conseguem obter os métodos anticoncepcionais que prefeririam usar (157). Em muitos programas, a falta de estoque e outros problemas da cadeia de fornecimento impedem as mulheres que desejam intervalos mais longos entre os partos de contarem com um fornecimento contínuo do seu método preferido (146, 163, 164). O oferecimento de uma variedade de métodos também ajuda a garantir que pelo menos alguns métodos estarão sempre disponíveis mesmo quando ocorrer falta de suprimentos de outros métodos (31). Outras mulheres não querem usar um método de planejamento familiar que dependa de suprimentos, mas esquecem que podem controlar os intervalos entre os nascimentos ao usar o Método da Amenorréia da Lactancia (LAM) ou outros métodos que se baseiam na monitoração constante da fertilidade da mulher (40). O oferecimento de uma ampla variedade de métodos anticoncepcionais, junto a uma informação precisa sobre os benefícios do espaçamento, ajudará as mulheres a dar maior espaço entre seus partos.

Trabalho com as comunidades. As normas comunitárias ajudam a moldar as decisões e expectativas das pessoas sobre os intervalos que desejam dar entre seus filhos. As campanhas de comunicação que abordam as verdadeiras necessidades dos casais mais jovens e dos novos pais podem transformar os intervalos de 3 a 5 anos entre os nascimentos numa norma social. O entendimento mais profundo sobre as práticas de espaçamento de nascimentos adotadas pelas mulheres e sobre as suas necessidades específicas ajudará a criar mensagens muito mais pertinentes sobre o espaçamento dos filhos. Além disso, os provedores de serviços poderão aconselhar as mulheres melhor se entenderem as práticas culturais e as crenças tradicionais, inclusive os tabus sobre a amamentação durante a gravidez e as relações sexuais durante o aleitamento (187).

A organização Catalyst Consortium esta conduzindo discussões em grupos focais em cinco países – Bolívia, Egito, Índia, Paquistão e Peru – para aprender mais por que e como as mulheres espaçam seus partos. Esperam passar a entender quais são os intervalos ideais para essas mulheres entre um filho e outro e, para as mulheres que preferem intervalos de 3 a 5 anos, quais são os benefícios que mais as motivam. A Consortium planeja publicar os resultados em 2002, os quais serão usados para elaborar módulos de capacitação com o fim de aperfeiçoar as técnicas de orientação sobre o assunto (177).

Atendimento pré-natal e pós-parto. Os períodos pré-natal e pós-parto e o período de até um ano depois que a mulher dá à luz são momentos cruciais para dar informações e orientação sobre o espaçamento dos filhos, já que a maioria das mulheres vê os profissionais de saúde com maior freqüência durante esses períodos (48). Na maior parte das vezes, esses contatos raramente incluem oportunidades de discussão e orientação sobre o espaçamento dos nascimentos (157). Durante o período pré-natal, os profissionais de saúde podem discutir com as mulheres os benefícios do espaçamento das gravidezes para a saúde e podem estimular as mulheres a continuar a receber um atendimento de saúde reprodutiva entre as gravidezes (89).

Como parte do atendimento pós-parto, os provedores de saúde podem informar as mulheres sobre o método LAM e explicar que durante os primeiros seis meses do bebê, a amamentação exclusiva ou quase exclusiva do bebê pode prevenir a gravidez, desde que a mulher ainda não tenha menstruado (66, 205). Os provedores podem mostrar às mulheres que o DIU, o preservativo e os métodos vaginais são métodos apropriados à amamentação. Os métodos hormonais não são a primeira opção, porém a pílula de somente progestogênio, os injetáveis e os implantes podem ser usados depois de seis semanas pós-parto (66, 82). Os métodos hormonais combinados – anticoncepcionais orais combinados e injetáveis mensais – devem ser evitados porque podem reduzir a produção do leite materno.

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Programas de saúde infantil. Como o espaçamento dos nascimentos ajuda a proteger a saúde infantil, a mensagem sobre os 3 anos de espaçamento complementa os esforços dos programas de saúde infantil. As consultas de acompanhamento e de imunização do bebê são oportunidades para o pessoal de saúde aconselhar os pais de crianças muito pequenas sobre os benefícios de se esperar de 3 a 5 anos até ter o próximo filho. É evidente que o espaçamento de 3 a 5 anos entre um filho e outro não garante por si só a sobrevivência e a boa saúde da criança já nascida. Os pais podem ajudar a proteger a saúde do bebê garantindo um atendimento qualificado durante o parto, certificando-se de que existem condições de esterilização para realizar o parto, mantendo o recém-nascido aquecido, iniciando imediatamente a amamentação exclusiva e suplementando-a com alimentos apropriados e nutritivos depois de seis meses, mantendo a higiene durante o primeiro ano de vida e a primeira infância, e obtendo todas as imunizações recomendadas para as crianças (41). As mulheres HIV-positivas podem evitar a amamentação e usar mamadeiras se tiverem acesso a um fornecimento limpo, uniforme e de preço razoável (120).

Melhoria das condições das mulheres. A longo prazo, a melhoria das condições das mulheres pode contribuir a intervalos mais longos entre os partos. Por exemplo, se os pais entenderem que seu bem estar na velhice não depende dos filhos somente do sexo masculino, poderão esperar mais tempo antes de ter outro filho (132). Quando as mulheres têm maior poder de decisão no lar, elas tendem a dar intervalos mais longos entre os partos. A condição das mulheres pode ser melhorada aumentando a idade ao casamento, melhorando a educação e ampliando as oportunidades de emprego. A melhoria das oportunidades para as mulheres permitirá que elas façam as escolhas mais saudáveis sobre o espaçamento de seus filhos e sobre a procriação em geral.

Population Reports é publicado pelo Population Information Program, Center for Communication Programs, The Johns Hopkins School of Public Health, 111 Market Place, Suite 310, Baltimore, Maryland 21202-4012, USA.

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