Population Reports - Série A - Nº10 - Anticoncepcionais Orais (AOs) - 08 - Orientação sobre a pílula

A orientação é importante para ajudar as mulheres a usar a pílula de forma eficaz. Uma boa orientação, como parte de um bom atendimento, aperfeiçoa o uso dos ACOs e estimula a continuação do mesmo (31, 178). Em contraste, um mau atendimento desestimula as clientes a continuar o uso ou até a voltar à clínica para ter um atendimento de saúde (116). Os distribuidores baseados na comunidade, o pessoal dos postos de saúde e os farmacêuticos, ou qualquer profissional que forneça pílulas às mulheres e as aconselhe quanto ao seu uso adequado, bem como as redes sociais comunitárias, podem todos trocar informações e oferecer apoio às usuárias da pílula (ver o quadro).

A interação pessoal entre cliente e profissional de saúde é um fator essencial na boa orientação. Para orientar as mulheres de forma eficaz, os profissionais de saúde necessitam ter excelente conhecimento sobre a pílula, ter boa capacidade de comunicação pessoal e trabalhar num ambiente que promova uma interação de boa qualidade e o acompanhamento das clientes. Quando os profissionais de planejamento familiar conhecem bem as técnicas, dispõem de recursos, e têm apoio para ser bons orientadores, as clientes podem tomar decisões melhor informadas, usar os métodos de forma mais eficaz e por mais tempo, e trocar de método de forma mais acertada.

O que é uma boa orientação?

A orientação é uma parceria cujo objetivo é tomar uma boa decisão: a cliente é quem sabe melhor quais são as necessidades de planejamento familiar de sua família, e o profissional de saúde é quem mais sabe sobre planejamento familiar, métodos anticoncepcionais e outras questões de saúde reprodutiva (175). A troca de informações é o que interessa. A cliente explica sua situação e suas necessidades e o profissional adapta sua orientação de forma a satisfazê-las (6, 38, 110, 143, 146, 175, 235).

REALCE, um processo em 6 etapas, pode ajudar os profissionais dos serviços de saúde a orientar as clientes de planejamento familiar. A palavra REALCE é um acrônimo de Receber-Encorajar-Atualizar-Levar-Comentar-Estabelecer. Cada etapa do processo REALCE cobre um elemento diferente da orientação e ajuda a guiar a interação entre profissionais de serviço e clientes. Ao seguir estas etapas, as clientes podem tomar decisões melhor informadas sobre suas opções de planejamento familiar (175). REALCE já foi traduzido a pelo menos 10 outros idiomas e adotado por programas de capacitação em todo o mundo (103). (Ver Population Reports, Guia REALCE de Orientação/aconselhamento, Série J, No. 48, Dezembro de 1998.)

Muitas vezes, a orientação ajuda a cliente tanto a escolher como a usar o método. A maioria das clientes já tem um método em mente quando finalmente se reúnem com o profissional. Nesse caso, a responsabilidade do profissional é certificar-se de que a opção da cliente se baseia no entendimento correto do método e de que ela esteja ciente de que existem outras opções. O profissional pode ajudar a cliente a decidir se o método que ela prefere é ou não o mais apropriado às suas necessidades e situação.

Como em alguns lugares os ACOs são mais conhecidos do que outros métodos, chegando a ser quase sinônimos de planejamento familiar, os orientadores devem verificar particularmente se as clientes que pedem os ACOs estão cientes de que também existem outras opções. Além disso, os orientadores devem verificar se a cliente tem algum problema médico que a impede de usar seu método preferido (veja o quadro).

Depois que a cliente confirmar sua escolha, a responsabilidade do serviço é ajudá-la a usar o método da forma mais eficaz e satisfatória. Se a mulher escolher o ACO, o profissional deve discutir como tomar a pílula, o que fazer no caso de deixar de tomar uma ou mais pílulas, o que fazer se ocorrerem efeitos colaterais, quando e como usar métodos de reforço e que sintomas indicam a necessidade de buscar um atendimento imediato por parte de um médico ou enfermeira.

Já na primeira reunião, o profissional tem que certificar-se de que o entendimento que a cliente tem da pílula é correto e preciso (111, 235). Geralmente, é difícil corrigir percepções errôneas sobre um método anticoncepcional depois que a cliente já começou a usá-lo (20). É por isso que a primeira reunião com a cliente tem que transmitir as mensagens mais importantes sobre o uso mais eficaz da pílula (ver o quadro)

As mulheres que recebem uma boa orientação têm menor probabilidade de parar de usar a pílula. Por exemplo, na Colômbia, um estudo mostrou que as mulheres que consideravam seu profissional de saúde como "muito eficaz" em comunicação tinham maior probabilidade do que outras mulheres de continuar a usar a pílula (62). Outras pesquisas mostram que a percepção que uma cliente tem da qualidade da interação com um profissional é, com muita freqüência, um dos fatores mais importantes no uso eficaz da pílula (176).

Como lidar com os efeitos colaterais

Quando se orientam as usuárias da pílula sobre os possíveis efeitos colaterais, isto permite aperfeiçoar o uso dos AOs. Os efeitos colaterais fazem com que mais mulheres interrompam o uso da pílula do que qualquer outro fator. As usuárias da pílula que têm expectativas realistas têm maior probabilidade de saber controlar os efeitos colaterais e, por isso, de continuar a usar a pílula (38, 88, 180, 235).

Por exemplo, na Província Bukidnon das Filipinas, as mulheres que receberam orientação sobre o potencial de efeitos colaterais dos ACOs e que consideravam amistosos os profissionais que as atendiam tinham menor probabilidade de parar de tomar a pílula do que mulheres que não tinham recebido tal tipo de orientação. Como resultado destas constatações, a capacitação dos profissionais de saúde das Filipinas enfatiza agora uma interação mais amistosa entre profissional e cliente e a explicação dos efeitos colaterais mais comuns (191, 196).

Veja Figura

Apesar destas constatações, outros estudos mostram que muitas clientes de ACOs sabem muito pouco sobre a possibilidade de ocorrência de efeitos colaterais e como lidar com eles. Por exemplo, estudos feitos em 10 países da região do sub-Saara descobriram que somente 25% a 54% das usuárias de planejamento familiar recebiam informação sobre efeitos colaterais durante a sessão de orientação. Uma porcentagem ainda menor recebia informações sobre como lidar com os efeitos colaterais mais comuns, variando de 1% na Costa do Marfim a 42% em Burkina Faso, entre os cinco países que dispunham destes dados (138).

Quando se dá às mulheres um tipo de explicação que elas podem entender, isto as ajuda a continuar a usar a pílula até que os efeitos colaterais passem ou diminuam. Um programa do Nepal coloca os efeitos colaterais num contexto mais direto comparando-os às mudanças que ocorrem durante a gravidez: "Da mesma forma que o corpo da mulher muda quando ela está grávida, também podem ocorrer mudanças quando ela evita a gravidez. Mas estas mudanças não são perigosas." (105)

Capacitação

A capacitação pode melhorar a qualidade da orientação. Na capacitação, os profissionais da saúde podem aprender mais não só sobre os métodos anticoncepcionais mas também como dar uma melhor orientação. O nível de conhecimento dos profissionais reflete-se na forma como suas clientes se sentem. Por exemplo, na Colômbia, os profissionais que declararam ter fácil acesso a informações sobre a pílula foram considerados por suas clientes como muito bons na sua comunicação interpessoal e na qualidade do atendimento (62).

A capacitação pode ajudar uma grande variedade de profissionais ligados ao fornecimento da pílula, inclusive o pessoal clínico, farmacêuticos, agentes de mercadeo social e profissionais de saúde de base comunitária. Por exemplo, em Guajarat, na Índia, os ginecologistas, clínicos gerais e pediatras que receberam capacitação especial sobre a pílula melhoraram enormemente sua capacidade de orientação. Comparados aos que não tinham recebido nenhuma capacitação especial, os profissionais capacitados tinham maior probabilidade de mostrar às clientes como usar a pílula e de fornecer uma cartela durante a sessão de orientação. Por outro lado, a percepção das clientes sobre a qualidade do atendimento prestado melhorava sensivelmente. Em um estudo que utilizou mulheres que visitavam as clínicas "disfarçadas de clientes", o nível de satisfação com a orientação prestada atingiu 83%, no caso dos médicos capacitados especialmente, comparado a 56% para os médicos que não tinham recebido a capacitação especial (204).

A capacitação dada no próprio local de trabalho, durante o horário de atendimento, geralmente pode ajudar os profissionais a aplicar suas novas técnicas de forma mais eficaz do que a capacitação formal dada em outros locais (215). No Quênia, os instrutores notaram que os profissionais que tinham recebido capacitação no próprio trabalho eram melhores orientadores do que os que a tinham recebido em outros locais. A razão é que os primeiros tinham a oportunidade de encontrar os mais vários tipos de clientes no local de trabalho, o que lhes permitia aperfeiçoar muito suas técnicas de orientação (68).

Melhoria do desempenho

A melhoria do desempenho refere-se a um processo para atingir melhores resultados no desempenho das organizações e das pessoas. No planejamento familiar, a meta é prestar serviços de saúde contínuos e de alta qualidade (188).

A melhoria do desempenho vai além da capacitação e trata também dos fatores institucionais, organizacionais e administrativos que afetam o atendimento de saúde. A melhoria do desempenho reconhece que a responsabilidade por atingir uma melhor qualidade do atendimento de saúde, inclusive melhor qualidade da orientação, é de todo o sistema de saúde e não só dos próprios profissionais de atendimento e dos instrutores. Cada componente de um sistema de saúde tem um papel a cumprir na melhoria da qualidade (107, 116).

Mais particularmente, quando os profissionais dispõem de tempo suficiente para orientar suas clientes, a qualidade do atendimento que eles oferecem pode melhorar consideravelmente. A maioria dos profissionais têm tantas tarefas a cumprir e tantas clientes, que o tempo reservado para dar orientação acaba sendo limitado. Por exemplo, em Bangladesh, o aumento da demanda pela pílula reduziu o tempo de que dispunha o pessoal de campo para orientar cada mulher sobre o uso correto da pílula. Como resultado, apesar de aumentar o número de mulheres que tomavam a pílula, poucas sabiam corretamente quando iniciar sua próxima cartela (123). Quando se reduz a carga de trabalho administrativo dos profissionais de saúde, sobretudo o trabalho burocrático, eles passam a ter mais tempo para dar orientação às clientes.

Também quando se permite ao pessoal introduzir melhorias em seu ambiente de trabalho, pode-se aumentar a qualidade do atendimento que eles prestam e garantir a satisfação profissional (116). Quando o pessoal da equipe de atendimento se sente preparado e potencializado, eles geralmente descobrem formas de resolver os problemas institucionais ao invés de simplesmente continuar a trabalhar num ambiente profissionalmente insatisfatório (56).

Informações para a cliente guardar

Quando se oferece às clientes materiais impressos que elas podem levar para casa e guardar, isto também as ajuda a usar a pílula de forma mais eficaz. Estes materiais podem servir de referência caso as mulheres esqueçam das instruções de uso da pílula ou se tiverem dúvidas sobre quando começar a tomar as mesmas, como compensar por pílulas não tomadas, como passar de uma cartela a outra e como detectar sintomas que necessitam acompanhamento médico, além de outros aspectos do uso da pílula.

As cartelas com encartes informativos e outros folhetos que a cliente pode levar para casa suplementam e reforçam a informação que ela recebe na clínica ou serviço (128). Estes tipos de folhetos são mais eficientes quando concisos, fáceis de ler e quando incluem instruções específicas sobre o que fazer quando a mulher se esquece de tomar uma ou mais pílulas (240). As ilustrações da cartela podem mostrar qual pílula deve ser tomada primeiro e a seqüência correta para tomar o resto (5, 59).

Apesar dos fabricantes de pílulas colocarem normalmente encartes informativos nas cartelas vendidas comercialmente, muitas mulheres poderão ter dificuldades em lê-las ou entendê-las (240). A informação e os materiais e folhetos produzidos localmente poderão ser mais úteis pois podem ser adaptados para o tipo de clientela de cada local. Estes encartes podem ser muito simples, às vezes são apenas bulas informativas grampeadas às cartelas de pílulas. Na República Dominicana, alguns estudos mostraram que as mulheres freqüentemente não tomam a pílula em dias em que não têm relações sexuais, o que levou a PROFAMILIA, principal organização não governamental de planejamento familiar, a criar para as usuárias da pílula um impresso informativo que enfatiza a necessidade de tomar a pílula todo dia, mesmo quando não há nenhuma atividade sexual (87).

Quando se reforçam as instruções dadas durante o atendimento de saúde por meio de encartes nas cartelas e outros meios, as mulheres passam a tomar a pílula de forma mais uniforme, desde que, evidentemente, elas entendam estas instruções. Um estudo conduzido na Europa Ocidental descobriu que as mulheres que liam e entendiam toda a informação contida nos encartes tinham menor probabilidade de não tomar uma ou mais pílulas por cartela. Cerca de 17% destas mulheres disseram ter-se esquecido de tomar a pílula algumas vezes. Já entre as mulheres que entenderam muito pouco ou nada da informação dos encartes, cerca de 30% se esquecia de tomar uma ou mais pílulas por cartela (182).

O fornecimento de informações sobre o uso da pílula usando meios diferentes e formatos que permitem uma avaliação futura também influencia o nível de eficácia com que as mulheres tomam a pílula. Durante um estudo feito na Holanda, algumas clientes levaram para casa um folheto informativo ou um folheto e fita de áudio, enquanto que outras clientes receberam apenas a orientação normal. As mulheres que receberam mais informações deixaram de tomar um número de pílulas significativamente menor, durante os primeiros ciclos de consumo da pílula, do que as mulheres que receberam somente a orientação normal (40).

Existem algumas drogas que comprometem a eficácia dos ACOs (veja o quadro). A informação que a cliente leva para casa deve listar estas drogas especificamente e lembrar às mulheres que elas devem usar um método complementar ou abster-se de ter relações sexuais se estiverem tomando qualquer uma destas drogas. Os folhetos informativos também devem mencionar que, como o vômito e/ou diarréia muito fortes podem diminuir a eficácia da pílula, deve-se usar um método anticoncepcional complementar durante 7 a 14 dias, caso a mulher esteja passando por problemas de vômito ou diarréia.

Acompanhamento

O acompanhamento das clientes, para saber se continuam a usar a pílula corretamente, é outra parte muito importante de uma boa orientação. Geralmente, não há necessidade de pedir às usuárias de ACOs que voltem à clínica ou serviço para fins de acompanhamento. No entanto, no caso de mulheres que padecem de efeitos colaterais comuns, valeria a pena marcar consultas suplementares dentro do período inicial de 2 a 6 meses, porque é justamente neste período que tais problemas têm maior probabilidade de ocorrerem (84, 180).

As clientes precisam saber que podem entrar em contato com o profissional de saúde que forneceu a pílula a qualquer momento, se tiver quaisquer dúvidas, e o profissional deve procurar demonstrar que as clientes são sempre bem-vindas (85, 175). As clínicas ou serviços devem acolher muito bem qualquer usuária de ACO que busque ajuda ou orientação, mesmo que originalmente ela não tenha obtido suas pílulas nestas clínicas ou serviços. Se houver uma nova consulta de acompanhamento, os profissionais das clínicas ou serviços de saúde devem tranqüilizar as mulheres que estejam sofrendo efeitos colaterais e oferecer ajuda para lidarem com tais efeitos (veja o quadro). Se uma mulher não quiser continuar a usar o ACO, a clínica ou serviço pode ajudá-la a escolher outro método. As clínicas e serviços devem também avaliar se a pílula continua a ser recomendada, do ponto de vista médico, para as clientes que continuam.

Acompanhamento dos próprios profissionais de saúde. Assim como as clientes, os profissionais das clínicas e serviços de saúde também necessitam ser acompanhados para garantir a atualização de seus conhecimentos sobre os ACOs. Por exemplo, em Gujarat, na Índia, estudos feitos durante um ano após a capacitação dos profissionais, constataram que eles esqueciam algumas das técnicas aprendidas durante a capacitação. Por este motivo, os responsáveis decidiram criar boletins informativos e programas de estudo domiciliar, para ajudar a manter atualizado e correto o conhecimento adquirido anteriormente (204). De forma semelhante, no Nepal, existe um programa radiofônico semanal dirigido aos trabalhadores de saúde da comunidade, o qual reforça o conhecimento dos ouvintes apresentando informações sobre diferentes métodos anticoncepcionais, dando demonstrações de sessões eficazes de orientação entre o profissional e as clientes, e fazendo e respondendo perguntas sobre tópicos apresentados nas transmissões radiofônicas (106).

Veja Figura

Como tratar os efeitos colaterais comuns dos AOs combinados

A explicação dos efeitos colaterais é um aspecto importante da orientação dada às novas usuárias da pílula, já que os efeitos colaterais são a causa principal pela qual as mulheres deixam de usá-la. As mulheres interessadas em usar a pílula ou que já estão usando-a devem estar cientes da possibilidade de ocorrência de efeitos colaterais tais como enjôo, sangramento inesperado, spotting (manchas), amenorréia, mudanças do fluxo menstrual, dores de cabeça moderadas, leve aumento de peso e maior sensibilidade ou aumento de tamanho dos seios (85, 235). Todas as usuárias da pílula devem ser informadas de que estes efeitos colaterais comuns não são sinais de perigo ou de doenças graves.

Os efeitos colaterais comuns do uso da pílula normalmente diminuem dentro dos primeiros 3 a 6 meses de uso (37, 163, 179). O sangramento inesperado diminui drasticamente depois dos primeiros 4 meses de uso da pílula (84, 136).

Como os profissionais de saúde podem ajudar as mulheres a lidar com os efeitos colaterais? Primeiro, eles podem pedir às usuárias de ACOs que lhes informem sobre as ocorrências de efeitos colaterais e tranquilizá-las de que quase sempre pode-se fazer algo para controlar tais efeitos colaterais. Geralmente, o mero fato de informar às mulheres que elas podem voltar para consultar novamente o profissional a qualquer momento já ajuda as mulheres a usar o método por mais tempo, apesar dos efeitos colaterais (93, 126). Quando uma usuária da pílula volta à clínica ou serviço em busca de ajuda por ter efeitos colaterais, as estratégias abaixo poderão ajudar a reduzi-los.

Sangramento inesperado e spotting (manchas). Algumas mulheres sofrem de sangramento inesperado ou spotting (manchas) quando deixam de tomar uma ou mais pílulas ou quando tomam as pílulas em horários diferentes do dia. Nestes casos, tomar a pílula todo dia sempre no mesmo horário poderá ajudar a reduzir o sangramento inesperado ou manchas.

Mas outras mulheres experimentam estes efeitos colaterais mesmo quando tomam a pílula de forma regular. Para as mulheres cujo sangramento inesperado ocorre no início do ciclo de ingestão da pílula, passar a tomar uma pílula com mais estrogênio, se tal pílula estiver disponível, poderá ajudar a reduzir o sangramento (84, 136). Às vezes, o mero fato de trocar de pílula, mesmo que tenha a mesma formulação de baixa dosagem, poderá ajudar.

As mulheres que têm vômitos e diarréia experimentam, às vezes, sangramento inesperado ou manchas (84, 85). Também as interações com drogas específicas podem provocar sangramento inesperado ou manchas (72). Vômito, diarréia e interação com outras drogas podem afetar a forma em que o corpo absorve os hormônios da pílula. O sangramento inesperado pode indicar que a pílula não está sendo absorvida totalmente e, portanto, o efeito anticoncepcional poderá estar sendo comprometido. Estas mulheres devem continuar a tomar a pílula todo dia e, para aumentar a proteção, devem usar um método suplementar ou evitar ter relações sexuais durante o período de vômito, diarréia ou uso de outras drogas, procedimento este que deve se estender por mais 7 a 14 dias posteriores (74).

Enjôo. O enjôo geralmente desaparece depois dos primeiros meses de uso da pílula. Ele ocorre normalmente nos primeiros dias da cartela e é mais comum entre mulheres com deficiência de peso (73). Tomar a pílula à noite ou junto às refeições poderá ajudar a reduzir o enjôo, da mesma forma que tomar as pílulas regularmente (84, 85).

Aumento de peso. Na maioria dos casos, é mínima a modificação de peso das mulheres que usam os ACOs e não necessariamente relacionada ao uso da pílula. O mesmo número de mulheres engorda ou emagrece ao tomar a pílula (84). Mas algumas mulheres podem aumentar seu peso de forma substancial.

Apesar de algumas mulheres verem o aumento de peso como algo benéfico, outras poderão não ficar muito satisfeitas. A redução do nível de estrogênio poderá ajudar as mulheres a não engordarem (84).

Amenorréia. Um pequeno número de usuárias da pílula deixa de menstruar ao tomar a pílula. Mais freqüentemente, o sangramento da mulher pode ser tão leve ou tão curto que ela pode nem percebê-lo. Esta amenorréia real ou aparente pode incomodar as mulheres que acreditam que a menstruação normal é necessária para manter a saúde, ou para as mulheres que têm certas crenças populares com relação à menstruação (90, 105). Outras poderão se preocupar de que a falta de menstruação indique uma gravidez.

Pode-se fazer várias perguntas às usuárias da pílula para ajudar a identificar que providências tomar. A mulher está tendo qualquer tipo de sangramento? Talvez ela tenha apenas uma pequena mancha na roupa de baixo que ela não reconhece como sangramento. Se for este o caso, a mulher pode continuar a tomar a pílula todo dia, devendo também ser tranqüilizada de que o fato de não menstruar não faz mal à saúde.

Apesar da amenorréia não ser normalmente um sinal de que a usuária da pílula esteja grávida, os profissionais de saúde podem confirmar ou não esta situação fazendo algumas perguntas à mulher. Por exemplo, no último mês, ela tomou a pílula todo dia? Se tomou, é pouco provável que esteja grávida. Ela deve continuar a tomar a pílula todo dia, de forma regular. Também, algumas mulheres que usam as cartelas de 21 dias poderão não ter nenhum sangramento se derem início à nova cartela imediatamente, ao invés de esperar 7 dias entre as cartelas. As mulheres que fizeram isto também têm pouca probabilidade de estarem grávidas.

Para uma mulher que perdeu duas ou mais pílulas hormonais consecutivas, uma série de perguntas permitirá avaliar se ela está grávida ou não (ver quadro). A mulher deve ser avisada se o profissional de saúde suspeitar que ela possa estar grávida. Esta mulher deve parar de tomar os ACOs, podendo usar um espermicida e preservativos até que sua menstruação volte ou até que se possa estabelecer de alguma outra forma se ela está grávida ou não. As mulheres que não estiverem grávidas estarão livres para começar a tomar os ACOs de novo, se assim desejarem.

Algumas mulheres experimentam a amenorréia depois que param de tomar a pílula. Às vezes, são necessários alguns meses até que sua menstruação volte, depois de usar os ACOs. Nenhum controle médico é necessário. Mulheres que tinham menstruações irregulares antes de começar a usar a pílula podem ter menstruações irregulares de novo depois de cessarem o uso da pílula (85). Quando se tranqüilizam as mulheres de que a pílula não afeta sua fertilidade, elas ficam menos ansiosas com relação à amenorréia.

Population Reports is published by the Population Information Program, Center for Communication Programs, The Johns Hopkins School of Public Health, 111 Market Place, Suite 310, Baltimore, Maryland 21202-4012, USA

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