Rússia: Uso da orientação baseada em evidências para melhorar o atendimento e reduzir os custos

Em 1998, 3 hospitais de Tver Oblast, na Rússia, usaram uma abordagem baseada em evidências para melhorar o atendimento relacionado à Hipertensão Induzida pela Gravidez (HIG), para reduzir o número de mulheres hospitalizadas com HIG, e também para baixar os custos do atendimento de saúde. Depois de estudar as evidências das pesquisas, os especialistas clínicos atualizaram os critérios de diagnóstico e os procedimentos de tratamento. Como resultado dos novos e mais exatos critérios de diagnóstico, foi muito menor o número de mulheres diagnosticadas com HIG sem necessidade, sem que isto implicasse em nenhuma redução da qualidade do atendimento.

Nos 3 hospitais, a porcentagem de mulheres diagnosticadas com HIG baixou de 44% das mulheres grávidas em 1998 a menos de 6% em 2000. O número total de mulheres hospitalizadas com HIG nos 3 hospitais reduziu-se em 77% no período de 1998 a 2000. Além do mais, o custo médio total do atendimento, combinando hospitalização, medicamentos e exames, reduziu-se em 87% (88, 89).

Em 1993, o pessoal da Associação de Planejamento Familiar do Quênia (FPAK) fez um exame crítico das práticas e procedimentos clínicos, durante uma avaliação da qualidade do atendimento. Constataram que alguns protocolos impediam desnecessariamente que as mulheres tivessem acesso aos serviços. Por exemplo, um dos protocolos exigia que as mulheres casadas obtivessem primeiro o consentimento de seus maridos antes de se submeterem à operação de ligação tubária, apesar de não haver nenhuma exigência deste tipo na legislação do Quênia ou em normas internacionais de atendimento médico.

Depois de discussões que se concentraram nos direitos das mulheres como indivíduos e nos procedimentos médicos, o pessoal clínico concordou que o consentimento conjugal era desejável mas não podia ser exigido. O pessoal também mudou outras regras clínicas que restringiam frequentemente o acesso de muitas mulheres não casadas aos serviços. Estas mudanças das práticas clínicas refletiram uma melhoria nas atitudes pessoais do pessoal de atendimento com relação às clientes. Como disse um deles: "Da mesma forma que confiam em nós, funcionários, para tomar decisões, temos que confiar em nossas clientes também, e acreditar que elas escolherão o que for melhor para elas." (13).

Em Chiclayo, no Peru, o Instituto Max Salud de Atendimento de Alta Qualidade organizou um sistema de consulta das clientes em duas clínicas. Na Clínica Urrunaga, as entrevistas feitas com clientes que saiam de suas consultas mostrou que estavam muito insatisfeitas com o tempo de espera para a consulta.

Para melhorar o fluxo de clientes e reduzir os tempos de espera, a clínica começou por dar às clientes bilhetes numerados e de cor diferente para cada tipo de serviço, assim que se registravam ao chegar à clínica. Os bilhetes tornavam o processo de registro mais fácil e rápido para o pessoal de atendimento e permitiam que as clientes soubessem exatamente quando seriam chamadas para a consulta e que serviços receberiam. A clínica forneceu também suprimentos grátis durante as consultas para que as clientes não tivessem que ir ainda à farmácia.

A comparação das avaliações feitas em 1998 e 2000 mostrou que a porcentagem de clientes que esperavam no máximo meia hora para ver um profissional de saúde aumentou de 56%, em 1998, para 80%, em 2000. A porcentagem de clientes que disseram que a espera era muito longa diminuiu de 28% para somente 1% (96).

Desde 1995, os serviços de planejamento familiar e outros serviços de saúde reprodutiva do Paquistão estão ligados através de uma rede nacional de mais de 12.000 médicos particulares, farmácias e "visitadoras de saúde" – que são mulheres profissionais de saúde que dirigem pequenas clínicas ou fazem visitas domiciliares – como parte do programa nacional denominado greenstar. A rede inclui as próprias clínicas do programa greenstar, as dos parceiros não governamentais, e outras unidades de saúde. A cada ano, as clínicas da rede atendem milhões de mulheres, particularmente as de baixa renda. Os serviços prestados incluem planejamento familiar, suplementos nutricionais, tratamento de infecções dos órgãos reprodutores e DSTs, além de atendimento pré e pós natal.

As profissionais prestam serviços de planejamento familiar de acordo com sua posição na rede de referências. As clientes que buscam serviços não oferecidos por uma profissional ou clínica greenstar específicas são encaminhadas a outras profissionais ou clínicas dentro da rede. Por exemplo, as profissionais de saúde e médicos do sexo masculino do sistema greenstar encaminham as clientes interessadas em métodos anticoncepcionais cirúrgicos ou outros serviços especiais a clínicas greenstar plus. Da mesma forma, as visitadoras de saúde e as farmácias, que fornecem somente métodos anticoncepcionais não clínicos, tais como preservativos e anticoncepcionais orais, poderão encaminhar as clientes a profissionais greenstar do sexo feminino para receber serviços de DIU. Assim, as clientes da rede greenstar têm acesso à mais ampla gama possível de serviços de saúde. Além disso, existem mecanismos de preparação e guarda de registros, fichas de referência, reuniões de grupos, treinamento e cursos de reciclagem, que facilitam a coordenação e a comunicação entre as profissionais e clínicas da rede (3, 43).

No início dos anos 90, o Ministério de Saúde (MS) do Quênia, juntamente com a Associação Cristã de Saúde do Quênia (CHAK), colocou em prática um plano para melhorar as ligações entre unidades e departamentos de um hospital da CHAK. Depois de fazerem entrevistas com clientes de prenatal, atendimento infantil e maternidade, viram que muitas estavam interessadas no planejamento familiar mas poucas haviam recebido informação sobre o mesmo. Por outro lado, as entrevistas do pessoal de saúde revelaram que havia pouca troca de informações, colaboração ou trabalho em equipe entre a clínica de planejamento familiar e as outras alas do hospital.

Para melhorar o sistema de encaminhamento interno e a troca de informações, o pessoal de planejamento familiar passou a dar instruções ao pessoal de outras alas sobre o planejamento familiar, os métodos disponíveis no hospital, a localização dos serviços de planejamento familiar dentro do hospital e o horário de funcionamento da clínica. Além disso, o pessoal de outros departamentos concordou na criação de um sistema de referência das clientes ao planejamento familiar dentro do hospital e elaborou um plano de estágio rotativo na clínica de planejamento familiar por parte dos representantes das outras alas. Adquirindo esta experiência no estágio, este pessoal poderia oferecer certos anticoncepcionais diretamente nas alas do hospital, além de passarem a identificar melhor as clientes com potencial de referência ao planejamento familiar.

Um levantamento feito seis meses depois mostrou que mais clientes estavam recebendo informações de planejamento familiar diretamente nas várias alas do hospital. Por exemplo, a porcentagem de clientes de prenatal que recebiam serviços individuais de planejamento familiar tinha aumentado de 6% a 29%. A porcentagem de mulheres na maternidade que recebiam informações de planejamento familiar em discussões de grupo aumentou de 20% para 65%, enquanto que a porcentagem que recebia um método anticoncepcional qualquer antes de receber alta do hospital aumentou de 2% para 15% (69).

Na Índia, os trabalhadores de um hospital rural em Bhorugram, Rajasthan, usaram os índices de abandono da vacinação para melhorar dramaticamente a cobertura infantil. No início da década de 90, o hospital instalou um sistema computadorizado para coletar e administrar os dados dos clientes. Com o acesso ao novo sistema, o pessoal de atendimento viu que menos da metade das crianças da área estavam cobertas pela vacinação total contra as seis maiores doenças que afetavam as crianças. A Cúpula Mundial Sobre Crianças de 1990 estabeleceu a meta de vacinação de 90% das crianças com até 1 ano de idade até 2000 (117).

Alertados sobre esta enorme defasagem entre índices efetivos e recomendados de vacinação, o pessoal do dispensário começou uma campanha de ação social. Os trabalhadores de saúde comunitária do hospital e as enfermeiras/parteiras visitaram as 40 aldeias da vizinhança convencendo os pais a vacinarem seus filhos.

O número de vacinações infantis aumentou drasticamente. Por exemplo, em 1996, 82% das crianças da comunidade estavam totalmente imunizadas, comparado a apenas 45% em 1992, antes de começar a campanha. Estimulados por este sucesso, os administradores das clínicas estão usando trabalhadores sociais para promover outros serviços de atendimento primário de saúde tais como o atendimento pré-natal e o planejamento familiar (105).

Em 1996, a Diretoria de Saúde Maternal e Infantil/Planejamento Familiar do Ministério da Saúde da Turquia adotou um plano especial para melhorar a disponibilidade dos anticoncepcionais. Criaram um sistema de distribuição dos mesmos que mantinha "sempre completos" os estoques de DIUs, anticoncepcionais orais e preservativos em todas as 22 províncias de alta prioridade do país.

Neste sistema, o pessoal de distribuição, especialmente treinado para este fim, visita cada clínica das 22 províncias a intervalos de 4 meses. Em cada clínica, o agente de distribuição conta o número de suprimentos disponíveis, calcula o consumo médio mensal dos 4 meses anteriores, usa este número para estimar a demanda dos próximos 4 meses e, então, "completa" o estoque de suprimentos da clínica para atingir o valor calculado. O agente também inspeciona as instalações de depósito da clínica, sugerindo formas de corrigir problemas.

Uma avaliação do sistema feita em 2000 constatou vários benefícios do mesmo. Os itens do estoque que se apresentavam danificados ou fora da validade eram identificados e removidos e as condições do depósito de suprimentos haviam melhorado. A falta de itens anticoncepcionais no estoque tinha sido reduzida substancialmente e até eliminada inteiramente em alguns casos. A distribuição de anticoncepcionais aos clientes também aumentou enormemente (116).

Em 1996, o diretor da unidade de saúde de Camaçari, no Brasil, reorganizou a clínica para colocar serviços relacionados mais próximos uns dos outros. Anteriormente, os serviços estavam colocados de forma aleatória nas quatro alas da clínica, a qual tinha o formato de "H." A unidade foi reorganizada, transformando cada uma das quatro alas em uma área separada de serviço – atendimento infantil, atendimento adulto, serviços para mulheres, e a administração, que incluía os escritórios, salas de reunião, cozinha e cantina para o pessoal.

A reorganização reduziu a circulação tanto de clientes como do pessoal de saúde, melhorou a prevenção de infecções e tornou o trabalho na clínica mais agradável e produtivo. Por exemplo, a sala de esterilização foi transferida para o final da ala de administração, reduzindo assim o número de pessoas que atravessava esta sala ou passava próximo a ela. Esta mudança reduziu o risco de que transeuntes contaminassem o equipamento esterilizado. O acesso à farmácia passou a ser feito somente a partir da parte externa do prédio. Esta mudança eliminou o congestionamento provocado por pessoas que esperavam, dentro do prédio, por medicamentos ou anticoncepcionais (95).

Senegal: Melhoria da continuidade do atendimento

Em 1998 e 1999, a organização de planejamento familiar do Senegal, Association Sénégalaise de Bien-Être Familial (ASBEF), realizou um experimento de melhoria da qualidade em uma clínica da cidade costeira de St. Louis. Ao analisar as estatísticas de serviço, a equipe de controle de qualidade constatou que muitas clientes não estavam voltando para a visita de acompanhamento.

Para resolver esta questão, o pessoal da clínica estabeleceu uma estratégia. A clínica utilizou as fichas de registro das clientes para identificar aquelas que não voltavam para suas consultas de acompanhamento. Trabalhadoras comunitários visitavam essas clientes em casa para descobrir por que não haviam voltado à clínica. As trabalhadoras também explicavam a importância do acompanhamento e tentavam convencer as clientes a voltar. Ao mesmo tempo, o pessoal de atendimento da clínica começou a enfatizar o acompanhamento durante as sessões de orientação. Diziam às clientes especificamente quando e onde sua próxima visita estava marcada. O pessoal marcava a próxima visita de forma a coincidir com o momento em que as clientes iriam necessitar de novos suprimentos anticoncepcionais. Como resultado da aplicação desta estratégia, o número de clientes que voltava aos serviços aumentou continuamente, passando de menos de 100 clientes por mês, antes da estratégia começar a ser aplicada em 1998, a mais de 400 clientes por mês, em maio de 1999, já depois da implementação (37, 81).

Malawi: Atender às necessidades tanto dos clientes como dos profissionais

Em 1996, o pessoal de um hospital distrital de Malawi realizou uma análise do fluxo de clientes para avaliar seu tempo de espera. Constataram que os clientes esperavam em média mais de duas horas por serviços, mas passavam em média somente dois minutos em contato direto com um profissional de saúde. As longas esperas ocorriam devido à prática de fazer palestras de saúde a grupos de clientes antes das consultas. Só depois disto, os clientes eram recebidos pelos profissionais de saúde e, assim, muitos deles tinham que esperar enquanto outros clientes viam os profissionais. Como a clínica esperava normalmente até formar-se um certo número de clientes antes de dar a palestra, havia um período em que os profissionais não tinham o que fazer, tendo depois que correr para atender a uma longa lista de clientes acumulados.

Para resolver o problema, a clínica eliminou a palestra de saúde em grupo. Os profissionais atendiam os clientes individualmente assim que chegavam, oferecendo as mesmas informações dadas anteriormente na palestra em grupo. Esta mudança permitiu que o pessoal de atendimento passasse em média 10 minutos com cada cliente, com tempo suficiente para responder às suas perguntas e tratar das questões de saúde de maior interesse e relevância para cada cliente específico. Os tempos de espera reduziram-se a um terço do que eram antes para os clientes de planejamento familiar, e a um quarto no caso de clientes de pré-natal. A mudança também ajudou a aliviar a pressão a que o pessoal de atendimento estava sujeito (40, 66).

Na primeira metade da década de 80, a Clínica Raden Saleh de Jacarta, na Indonésia, treinou enfermeiras e parteiras para fazer implantes Norplant. As participantes aprenderam a orientar e educar as clientes sobre o uso dos implantes e a colocá-los, acompanhar seu uso e retirá-los.

Durante os primeiros 6 meses de um teste de campo de dois anos, iniciado em 1982, enfermeiras e parteiras, ao invés de médicos, realizaram 543 das 828 colocações de implantes e 79 das 122 remoções. O tempo gasto pelas enfermeiras e parteiras (7,4 minutos para a colocação e 21,8 minutos para a remoção) foi virtualmente o mesmo que os médicos (7,6 minutos para a colocação e 21,7 minutos para a remoção). Não houve diferença significativa entre as enfermeiras e parteiras e os médicos na freqüência das complicações durante ou após a colocação. O estudo concluiu que as enfermeiras e parteiras são tão qualificadas quanto os médicos para colocar e remover implantes Norplant (2).

Em meados da década de 90, na Costa Rica, o pessoal das unidades locais de saúde trabalhou em conjunto com a previdência social do país (Caja Costarricense del Seguro Social) para melhorar a qualidade do atendimento. Em uma clínica, as enfermeiras e médicos do setor ambulatorial reuniram-se com o pessoal administrativo do departamento de registros médicos para descobrir formas de reduzir o tempo necessário para consultar os prontuários médicos dos pacientes. Em parte porque a equipe teve uma visão plena dos processos de manutenção de registros, eles puderam analisar o problema e encontrar rapidamente uma solução. A equipe desenvolveu um novo sistema de arquivamento dos prontuários e instalou um novo processo, em que os prontuários são colocados à disposição dos médicos no dia anterior à consulta dos pacientes. Esta abordagem de equipe reduziu o tempo de consulta dos prontuários médicos de 70 minutos para apenas 24 minutos (42).

Em 2001 e 2002, o Programa de Educação de Vida Familiar da Uganda (FLEP) empreendeu uma melhoria da supervisão e avaliação do desempenho nas clínicas da FLEP na região de Busoga. Estes esforços faziam parte de um projeto mais amplo para melhorar a gestão dos recursos humanos.

Primeiro, a FLEP estimulou os supervisores e profissionais a se comunicarem com maior freqüência, e revisaram e atualizaram os salários do pessoal. Em seguida, a FLEP atualizou sua política de pessoal e seu manual de procedimentos e distribuiu-os à gerência e pessoal de supervisão em suas 49 unidades de saúde. As descrições das funções e os arquivos de pessoal também foram atualizados de forma a mostrar claramente aos funcionários quais eram as expectativas quanto ao seu desempenho.

A FLEP tratou também do processo de supervisão. Os supervisores da clínica tiveram um dia de treinamento sobre como usar uma recém-criada lista de itens de avaliação do desempenho, como se comunicar melhor com os funcionários, e como dar retroalimentação.

Em uma avaliação feita aproximadamente oito meses depois, o pessoal relatou um aumento da satisfação com muitas das práticas de supervisão. Por exemplo, a concordância do pessoal com declarações tais como "Meu supervisor demonstra claramente até que ponto estou me desempenhando bem em meu trabalho" e "Meu supervisor aplica a política e prática de pessoal de uma forma justa no meu caso" melhorou consideravelmente, passando de uma média de 4 numa escala de 1 a 5, quando, anteriormente, este escore era de apenas 1 (84).

Palestina: Reorganização das visitas diárias dos médicos no hospital

Os médicos e enfermeiros do Departamento Pediátrico 2 do Hospital Al-Naser da Faixa de Gaza decidiram melhorar seu sistema de visitas matinais. Todo dia, os quatro médicos de plantão realizavam seu trajeto em equipe, visitando as crianças internadas no hospital, examinando-as e decidindo se lhes davam alta, se faziam avaliações posteriores, se receitavam mais medicamentos ou se as encaminhavam a um especialista.

A cada dia, a equipe começava seu trajeto em horário diferente e o tempo gasto no mesmo também variava. Ao fazerem suas visitas, os médicos eram interrompidos com chamadas telefônicas, pedidos dos gerentes, visitas das famílias dos pacientes, ou outros médicos que buscavam orientação nos casos mais complicados. As visitas eram desorganizadas e não sistemáticas: freqüentemente, os instrumentos e os prontuários dos pacientes não estavam facilmente disponíveis, deixando os médicos esperando à beira do leito enquanto um enfermeiro procurava o item que faltava. Como resultado, os médicos passavam somente a metade do tempo visitando realmente os pacientes e dispunham de muito pouco tempo para fazer suas anotações médicas ou observações de acompanhamento nas fichas dos pacientes.

Numa tentativa de melhorar este circuito matinal, uma equipe de médicos, enfermeiros, administradores e outros funcionários prepararam um diagrama mostrando os passos necessários do trajeto de visitas matinais (Princípio: Promover o trabalho de equipe e evitar o pensamento hierárquico). Depois de analisar todos os passos envolvidos no processo atual – isto é, procurando ver tudo dentro de um contexto mais amplo – a equipe concordou com uma solução: dividir a série de visitas matinais em duas partes: uma primeira, começando às 8:15 horas, e uma série maior, das 9:30 às 11 horas, quando começava o horário de recebimento de visitas do hospital. Durante a primeira, era alocado a cada médico um número de pacientes a visitar e avaliar antes das 9:30. A partir daí, os médicos se reuniam para começar, em grupo, a série maior de visitas (Princípios: Modificar as abordagens conforme necessário, e Programar levando em consideração as necessidades tanto de clientes como do pessoal de saúde).

Como resultado destas mudanças, as visitas matinais começavam e terminavam dentro da programação, os médicos dispunham de tempo suficiente para preparar comentários de acompanhamento por escrito ou para registrar os dados históricos dos pacientes, e a carga de trabalho era distribuída de forma regular. A equipe também estabeleceu planos de reserva, caso menos de quatro médicos pudessem participar da série de visitas matinais (Princípio: Planejar para enfrentar as flutuações comuns na prestação de serviços de saúde).

Apesar da primeira parte do sistema estabelecido permitir que os médicos tratassem individualmente dos casos rotineiros, a segunda parte, mais importante, oferecia um fórum para os médicos discutirem em grupo os casos mais críticos e trocarem idéias quanto ao controle e tratamento dos pacientes (Princípio: Permitir relacionamentos humanos positivos). Durante a segunda parte, os quatro médicos se encontravam com o chefe do departamento para discutir os casos da manhã. Os casos normais eram examinados rapidamente, deixando mais tempo para discutir os casos críticos com maior detalhe.

Além disso, as interrupções eram minimizadas. As chamadas telefônicas eram respondidas pela mesa de recepção das enfermeiras e os médicos recebiam suas mensagens somente depois de terminarem o trajeto de visitas. Os pedidos administrativos que não eram urgentes tinham que esperar até o final das visitas e não se permitia a entrada de visitantes externos até que os médicos tivessem terminado seu programa de visitas matinais (Princípio: O controle tem que ser feito de acordo com as necessidades).

O novo sistema forneceu aos pacientes um melhor atendimento. Como os médicos tinham tempo suficiente para discutir casos críticos durante a segunda parte, eles puderam desenvolver planos de tratamento mais eficientes. O tempo gasto em trabalho relacionado aos clientes aumentou a quase 100%, quando a média anterior era de 60%, e o tempo médio de contato entre pacientes e médicos duplicou, aumentando de 7 minutos a quase 15 (Princípio: Conseguir um equilíbrio entre o número de clientes vistos e o fluxo de clientes). Os pais dos pacientes e outros familiares relataram maior satisfação com os serviços. Como revelou uma pesquisa de satisfação feita posteriormente, a maioria considerou "excelente" o tratamento recebido por seus filhos, sendo que antes das mudanças, consideravam apenas como "bom" ou "muito bom" (1).

Quer você seja um gerente de programa, prestador de serviços, supervisor, ou outro membro do pessoal, as seguintes recomendações podem ajudá-lo a melhorar a organização do trabalho:

1. Examine como o trabalho está organizado atualmente em sua instituição. Faça a você mesmo as seguintes perguntas:

• Por que o trabalho está organizado desta forma?

• O trabalho está organizado de forma a atender às necessidades dos clientes?

• Como está o equilíbrio entre a eficácia e eficiência para o cliente e a eficácia e eficiência para o pessoal?

• Será que todos os passos e atividades são absolutamente necessários?

• Existem formas melhores de realizar o trabalho?

2. Coloque-se no lugar dos clientes e imagine-se passando pelos processos que vários destes clientes têm que passar. Pense no seguinte:

• A impressão que a clínica dá é de conforto e segurança?

• As instruções ou letreiros ajudam os clientes a se orientarem na clínica?

• Quanto tempo os clientes esperam pelos serviços?

• Os clientes sabem quando voltar para uma consulta de acompanhamento ou para onde se dirigir caso tenham sido encaminhados a outros serviços?

3. Pergunte aos clientes o que eles pensam sobre a forma de organização dos serviços. Que sugestões eles têm para melhorar o serviço?

4. Pergunte aos colegas o que eles pensam sobre a forma de organização dos serviços. O que eles fariam para melhorá-lo?

5. Assuma a responsabilidade de melhorar a forma em que o trabalho está organizado. Recrute outras pessoas e dê-lhes também poder para assumir certas responsabilidades. Elogie as pessoas que propõem e fazem mudanças construtivas em sua organização do trabalho.

6. Com base nas suas próprias pesquisas, tente algumas formas diferentes de organizar o trabalho que possam ser mais eficientes, especialmente para os clientes.

7. Leia e passe à frente as informações técnicas sobre como melhorar os processos de trabalho (veja a Tabela 1, pág. 17).

8. Com o tempo, procure observar mais e pedir as opiniões dos outros para ver que processos estão funcionando melhor.

9. Deixe saber às outras pessoas da organização o que funcionou bem e o que não funcionou muito bem, explicando também as razões.