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A Melhoria do Desempenho oferece vários benefícios às organizações que buscam melhorar os serviços de saúde reprodutiva. A Melhoria do Desempenho é: Abrangente
Lógica e sistemática
Empírica
Analítica
Potencializadora
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Estudo de caso de MD: o Instituto Dominicano de Previdência O Instituto Dominicano de Previdência (IDSS) realizou um projeto piloto em 1998 e 1999, usando a Melhoria do Desempenho para responder aos pedidos dos clientes por melhorias dos serviços de saúde reprodutiva. Para descrever as deficiências de desempenho, os facilitadores entrevistaram diretores dos centros de saúde, prestadores de serviços e gerentes do IDSS e realizaram sessões de depoimentos dos clientes. Os facilitadores, membros do projeto PRIME, identificaram seis deficiências de desempenho. Um grupo de 26 representantes das partes interessadas – pessoal de atendimento, diretores, supervisores regionais e outros – reuniram-se para classificar as deficiências encontradas, analisar as causas e decidir o que fazer. As partes interessadas decidiram que a maior prioridade seria um tratamento mais atencioso dos clientes. Para quantificar a deficiência, os facilitadores criaram um questionário com 12 indicadores de tratamento atencioso e fizeram uma pesquisa inicial pedindo aos clientes e observadores que classificassem os profissionais de atendimento de saúde. Os clientes informaram que o desempenho dos profissionais não era satisfatório numa média de 5 dos 12 indicadores, enquanto que no caso dos observadores, esta média era de 8 indicadores. Ao investigar as causas profundas, as partes interessadas chegaram à conclusão de que os profissionais de atendimento não eram avaliados sobre a forma com que tratavam os clientes (falta de indicação das expectativas de trabalho e ausência de avaliações de desempenho), não eram recompensados por tratar os clientes com consideração (falta de incentivos), e não sabiam como tratar os clientes atenciosamente (falta de conhecimento e habilidades). As partes interessadas selecionaram seis formas possíveis de abordar as razões básicas e calcularam a relação custo/benefício para cada uma delas (91, 120). O trabalho das partes interessadas pode ser resumido num quadro de especificação de Melhoria do Desempenho (ver a Figura 2 abaixo). Eliminação das deficiências Para deixar bem claras quais eram as expectativas, um comitê de partes interessadas, composto por 10 membros, estabeleceu diretrizes do que seria um tratamento atencioso. Usando as observações dos grupos de discussão com clientes, o comitê identificou quatro componentes do tratamento atencioso: cordialidade, privacidade e confidencialidade, oferecimento de informações adequadas, e resolução de problemas. Cerca de 50 profissionais de atendimento analisaram e aprovaram as diretrizes (91). O IDSS criou um cartaz ilustrativo das diretrizes para informar tanto aos profissionais como aos clientes as novas expectativas de um tratamento atencioso. As diretrizes também foram usadas num programa de treinamento e colocadas numa ficha distribuída aos clientes para comentarem sobre o tratamento recebido dos profissionais (55, 63, 91). Para estimular comentários dos clientes, um consultor distribuiu caixas de sugestões e fichas de avaliação a todas as unidades de atendimento de saúde, junto com instruções de uso. Além disso, cópias da carta do diretor geral do IDSS aos clientes foram colocadas nas caixas de sugestões ou entregues diretamente aos clientes junto com as fichas de avaliação, informando sobre a intenção de melhorar o tratamento dos clientes e convidando-os a enviar seus comentários (63). Para melhorar os conhecimentos e habilidades dos profissionais de atendimento, especialistas na preparação de cursos e em saúde reprodutiva criaram um seminário de cinco dias sobre treinamento de instrutores e um seminário de dois dias e meio para os profissionais de atendimento de saúde. O treinamento reforçou expectativas ao mostrar aos profissionais bons e maus exemplos de aconselhamento. Pediu-se aos profissionais que avaliassem sua própria habilidade de aconselhamento, comparando-a aos exemplos, o que lhes deu a oportunidade de praticar as técnicas de aconselhamento (63). A deficiência de desempenho reduziu-se consideravelmente em uma província, San Cristóbal, onde todas as soluções foram colocadas em prática (ver a pág. 24). As partes interessadas concluíram que foi o treinamento que teve o maior impacto sobre a deficiência de desempenho, mas que os comentários dos clientes provocaram mudanças importantes nas formas em que os profissionais de atendimento de saúde viam os clientes: passaram a entendê-los melhor e a se preocupar de que ficassem satisfeitos com os serviços. Um diretor de hospital disse que seu hospital quadruplicou sua clientela devido às melhorias motivadas pelos comentários dos clientes (91). Avaliação da mudança organizacional Os facilitadores de MD pediram aos funcionários do IDSS que avaliassem as mudanças organizacionais e a capacidade institucional de dar apoio às mudanças de desempenho dos profissionais de atendimento de saúde. Entre os 20 indicadores, estavam: apoio dos gerentes de nível superior à saúde reprodutiva, materiais de treinamento, suprimentos e equipamento atualizados, e envolvimento comunitário nas decisões sobre serviços de saúde reprodutiva. Ao classificar os 20 indicadores entre 1 (nenhuma capacidade) e 4 (plena capacidade), os funcionários do IDSS concluíram que a capacidade institucional tinha aumentado 1 ponto em média, passando de 1,3 a 2,3 depois do projeto (91).
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Tanto as qualidades pessoais que um indivíduo traz ao seu emprego como o ambiente de trabalho da organização influenciam o desempenho. As qualidades pessoais incluem o conhecimento, as habilidades, a capacidade e os motivos. Os fatores ambientais incluem as expectativas sobre a função, a retroalimentação quanto ao desempenho, o espaço de trabalho e equipamentos, e os incentivos (48). Os facilitadores dos programas de saúde reprodutiva em países em desenvolvimento associam as causas profundas dos problemas de desempenho a seis fatores principais (102):
Estes fatores são semelhantes às necessidades dos prestadores de serviços, identificadas pela organização Federação Internacional de Planejamento Familiar (IPPF): orientação, retroalimentação, infra-estrutura, suprimentos, encorajamento e treinamento (58). A ordem dos fatores indica o grau de dificuldade da sua correção. Por exemplo, resolver uma situação em que as expectativas da função não estão muito claras é geralmente mais fácil e custa menos do que tratar da questão do treinamento ((4, 102, 150, 153). Ainda há discussão, entre os praticantes da MD, sobre a lista dos fatores de desempenho. Não foi incluído o fator capacidade – que se refere à inteligência, talento e habilidade física (48) – porque, nos países em desenvolvimento, o problema de capacidade é difícil de resolver pois não é fácil ordenar ou aconselhar à pessoa que deixe o emprego (84, 101). Mas outros praticantes incluem a capacidade, argumentando que ela pode ser levada em consideração ao contratar ou transferir pessoas a empregos mais adequados às suas aptidões (2, 17). Também há debate sobre os incentivos, a cultura e o apoio organizacional. Um eminente especialista de MD deixa os incentivos fora da lista, argumentando que um funcionário num emprego onde todos os outros fatores estão presentes não pode deixar de estar motivado (142). Outros incluiriam práticas culturais que afetam o desempenho (115). Alguns deixam o apoio organizacional fora da lista, argumentando que as organizações já contribuem para o melhor desempenho quando levam em consideração os outros cinco fatores de desempenho (127). Expectativas da função. Para ter um bom desempenho, os funcionários necessitam saber o que se espera deles e como serão avaliados. As expectativas dizem respeito ao objetivo de seu trabalho, as tarefas que devem executar – em quantidades e níveis mensuráveis – e onde, quando e com quem devem trabalhar. Muitos funcionários não têm muita clareza sobre o que se espera deles (45, 73, 137). Alguns são incapazes de explicar as metas de sua organização, mostrar como seu trabalho contribui para estas metas e descrever quais são suas responsabilidades (107). Muitos funcionários não dispõem de uma descrição formal de suas funções (5, 38, 46) e só aprendem por observar ou conversar com seus colegas. Alguns dispõem de descrições de funções que são obscuras ou imprecisas. Retroalimentação sobre o desempenho. Os funcionários necessitam saber como está seu desempenho em comparação com as expectativas que existem sobre o mesmo. Para saber se estão satisfazendo ou não estas expectativas, eles dependem de informações orais ou escritas dadas por seus supervisores, colegas de trabalho ou clientes. Os fatores pessoais, culturais e organizacionais podem impedir que os funcionários recebam avaliações úteis sobre seu desempenho. Com medo de ofendê-los, é comum os supervisores elogiarem os funcionários, recomendando-lhes que "continuem a fazer um bom trabalho", sem entrarem em detalhes específicos. A cultura de uma organização ou certos costumes do país às vezes não permitem abordar os funcionários diretamente com comentários sobre problemas de desempenho (100, 101, 144). Por exemplo, em alguns países da Ásia e América Latina os funcionários são julgados segundo suas características pessoais, tais como integridade e lealdade, e ficariam ofendidos por julgamentos baseados exclusivamente no seu desempenho (144). Alguns supervisores têm dificuldade em dar retroalimentação porque nunca realizaram as tarefas das pessoas que supervisionam. O incentivo à auto-avaliação poderia ajudar neste caso (101). Avaliação de desempenho é uma habilidade que necessita ser aprendida e praticada. Idealmente, as avaliações deveriam ser francas e oportunas, precisas e específicas, confidenciais, incluir oportunidades de auto-avaliação, e serem apresentadas sem interrupções. Os funcionários devem receber informações sobre seu desempenho com muita freqüência, semanalmente ou até diariamente, no caso dos novos funcionários, e mensalmente, no caso de funcionários antigos (125). Mas em muitas organizações, qualquer avaliação sistemática de desempenho já seria uma melhoria. Juntas, a falta de freqüência da retroalimentação e a falta de esclarecimento sobre a natureza do trabalho são as causas mais comuns de problemas de desempenho nas empresas dos EUA (48, 150). Espaço de trabalho, equipamentos e suprimentos. O espaço em que os funcionários trabalham e o equipamento e suprimentos de que necessitam para realizar seu trabalho formam o que chamamos de ambiente físico. O espaço de trabalho deve propiciar condições para trabalhar de forma fácil e segura. Distrações e inconveniências – por exemplo, ruído ou falta de acesso aos suprimentos – exigem do pessoal um grande esforço de adaptação. As adaptações podem ser elementos de desafio e motivação, mas se os funcionários tiverem que gastar muito tempo e energia para superar as inconveniências, o desempenho ficará fatalmente prejudicado (71). Incentivos. A motivação resulta tanto de incentivos externos como dos motivos pessoais para fazer bem um trabalho (48). Entre as causas típicas de uma baixa motivação, estão o baixo nível de remuneração, condições ruins de trabalho e falta de oportunidades de avanço na carreira. Quando não há incentivos, muitas pessoas não dão o máximo de si. Em pesquisas feitas sobre a produtividade de trabalhadores nos EUA, somente cerca de 25% das pessoas declararam esforçar-se o máximo que podiam no trabalho. A maioria declarou dedicar apenas dois terços do seu potencial ou apenas o suficiente para não perder o emprego (14, 40). A tradição e a cultura influenciam o uso dos incentivos. Muitas organizações recompensam seus funcionários pelo tempo que passam no trabalho, ao invés de recompensá-los por um bom desempenho, e geralmente, esta recompensa é apenas a oportunidade de participar de programas de treinamento. Além disso, a oferta de maior remuneração como incentivo aos indivíduos poderá não funcionar em países como a Dinamarca e o Japão, que estimulam o trabalho de equipe pagando igualmente a todos os membros (144). Apoio organizacional. Para ajudar os funcionários a darem o máximo de si no trabalho, os gerentes têm a responsabilidade de criar estruturas, estratégias e processos de trabalho na organização que facilitem o apoio aos funcionários. Por exemplo, os gerentes criam e comunicam uma missão e metas claras para a organização, assumem uma liderança que inspira e é eficaz, concebem as funções de trabalho em harmonia com as metas da organização, estabelecem vias hierárquicas claras e estimulam uma comunicação franca em ambos os sentidos da escala hierárquica (27, 77, 95, 142, 169). Conhecimento e habilidades. As pessoas adquirem conhecimento e habilidades para prestar serviços de saúde reprodutiva recebendo instrução antes de começarem a trabalhar ou então treinamento no próprio local de trabalho. Elas freqüentam escolas profissionais de gerência, saúde pública ou enfermagem e formação de parteiras, ou então aprendem no próprio trabalho. São várias as razões pelas quais os funcionários não têm o conhecimento e as habilidades necessárias ao atendimento de saúde reprodutiva. Eles podem ter sido contratados ou promovidos a uma função para a qual não foram treinados. Podem não estar cientes de mudanças nos protocolos ou diretrizes, podem não ter tido uma instrução correta nas escolas profissionais ou podem já ter esquecido as informações ou habilidades por não terem tido oportunidade de usá-las. |
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Avaliação das necessidades de desempenho:
Burkina Faso Uma equipe de administração distrital (EAD) em Koupéla, Burkina Faso, realizou um seminário de cinco dias que usou a Melhoria do Desempenho para tratar de problemas que existiam no apoio da equipe ao atendimento de saúde maternal e neonatal. O seminário também preparou os funcionários da EAD para apresentarem o processo de MD aos profissionais de atendimento dos centros de saúde distrital. O EAD é responsável pelo planejamento, supervisão e relato das atividades de atendimento de saúde no distrito, inclusive o treinamento em serviço, o fornecimento de equipamento e a gerência financeira e de pessoal. Sete funcionários do EAD, um instrutor da Escola Nacional de Parteiras e um outro instrutor participaram do seminário em dezembro de 2000. Os participantes do seminário discutiram o processo de MD e iniciaram suas etapas por meio da análise das causas profundas e a geração de soluções. Identificaram cinco papéis para o EAD, os indicadores para cada papel e o desempenho desejado de cada indicador. Apresenta-se a seguir as cinco áreas e alguns dos indicadores identificados:
A equipe descreveu o desempenho efetivo e identificou as deficiências de desempenho, entre elas o fato de que a equipe não havia preparado notas explicativas duas semanas antes dos projetos, não havia depositado fundos pelo menos 72 horas antes do projeto, não havia realizado visitas de supervisão quatro vezes por ano (na verdade, nem duas vezes por ano), não havia convidado membros da comunidade para discutir a visita, e não havia preparado um relatório de resumo. Ao analisar as causas profundas das deficiências de desempenho, a equipe de MD constatou que muitas estavam ligadas à falta de suporte organizacional. Por exemplo, a deficiência de supervisão tinha várias causas profundas: as poucas equipes de supervisão não podiam visitar o grande número de centros de saúde todo trimestre e a programação de supervisão nem sempre levava em conta a disponibilidade dos supervisores (suporte organizacional); as equipes não podiam viajar a certos centros, durante a época de chuvas, devido às más condições das estradas e veículos (equipamento); a supervisão não era uma prioridade para a EAD, ela não estava bem organizada e os funcionários não contavam com as habilidades necessárias (expectativas, habilidades/conhecimento). Para tratar destas causas profundas, os participantes do seminário concentraram-se no treinamento para melhorar as habilidades e fortalecer as expectativas. Os participantes recomendaram: (1) avaliar as necessidades dos funcionários da EAD em termos de treinamento em supervisão, (2) planejar e desenvolver um programa de treinamento, e (3) fazer acompanhamento dos funcionários que haviam sido treinados (66). |
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Melhoria do desempenho no setor privado: o caso da Índia Em Uttar Pradesh, na Índia, as partes interessadas usaram a Melhoria de Desempenho para descobrir formas de encorajar as entidades privadas a oferecer melhores serviços de planejamento familiar e para identificar mais clientes que necessitam destes serviços. Os profissionais praticantes dos Sistemas Nativos de Medicina (ISM) usam uma combinação de medicina tradicional e medicina moderna e oferecem a maioria dos serviços curativos nas áreas rurais de Uttar Pradesh (90, 133). Eles cobram aos clientes por remédios e outros suprimentos, mas não pelo tempo dedicado à orientação. De 1995 a 1999, a Agência Estadual de Inovações em Serviços de Planejamento Familiar (SIFPSA) e algumas organizações distritais locais treinaram os profissionais de ISM para darem orientação sobre planejamento familiar e para fornecerem anticoncepcionais orais e preservativos. As partes interessadas sentiam que, apesar do treinamento, os profissionais de ISM não estavam aconselhando tantas mulheres quanto podiam sobre o planejamento familiar. Por isso, os facilitadores de MD fizeram uma avaliação das necessidades de desempenho em 1999. Estabeleceram indicadores da quantidade e qualidade dos serviços de planejamento familiar oferecidos pelos profissionais. O principal indicador quantitativo era a proporção de clientes, entre os que provavelmente necessitavam de serviços de planejamento familiar, que o profissional identificava e aconselhava. O principal fator qualitativo era o seguimento, por parte dos profissionais, de uma lista de verificação de observação, a qual incluía questões sobre o ambiente das clínicas e sobre as técnicas de aconselhamento. A equipe de MD constatou que os profissionais aconselhavam menos da metade dos clientes qualificados. As partes interessadas ajustaram o desempenho desejado a uma meta realista: aconselhamento de 75% dos clientes qualificados. A deficiência de desempenho era então os 25% ou mais de clientes qualificados que os profissionais não identificaram ou aconselharam. A principal causa básica da deficiência de desempenho era a perda de renda dos profissionais quando aconselhavam clientes, o que levava uma média de 10 minutos por visita (incentivo). Outras causas profundas eram a ausência de uma fonte confiável de preservativos e anticoncepcionais orais (suprimentos) e a não percepção de que deviam aconselhar todo cliente qualificado (expectativas). Alguns não sabiam como aconselhar ou como identificar clientes qualificados (conhecimento/habilidades). As comunidades não sabiam que os profissionais ofereciam serviços de planejamento familiar porque os profissionais não promoviam ou anunciavam seus serviços (expectativas, conhecimento, habilidades). Para resolver o problema do aconselhamento, as partes interessadas sugeriram várias iniciativas para tornar mais lucrativa a venda de anticoncepcionais. Estas foram classificadas segundo uma escala de custo/benefício de 10 pontos. Entre as soluções melhor classificadas estavam:
Não estão disponíveis os dados sobre o percentual de clientes qualificados que estão sendo aconselhados. A qualidade do atendimento parece alta: com o uso de clientes simulados e preparação de relatórios pelos próprios clientes, constatou-se que 80% dos profissionais satisfazem agora os critérios de um bom aconselhamento (88, 133). |
Averiguação das causas profundas
A análise das causas profundas é o principal diagnóstico do processo de MD. É a transição entre a descrição do problema e a formulação de soluções.
Os problemas de desempenho necessitam ser abordados pela raiz, caso contrário eles persistirão. Por exemplo, uma causa básica da deficiência dos serviços privados da Índia, em termos de aconselhamento, tinha a ver com a questão de rendimentos, porque os clientes não pagavam aos profissionais pelo aconselhamento mas somente pelos produtos (90). Os facilitadores de MD concluíram que, apesar do treinamento e da existência de expectativas claras e de suprimentos, a deficiência não seria eliminada se esta causa básica, ou seja, a falta de incentivos, não fosse solucionada (veja o quadro 5.1).
Quando se deparam com várias causas profundas, as partes interessadas necessitam identificar aquelas que têm o maior impacto sobre o desempenho. As causas profundas são restrições ou obstruções no sistema ou processo de trabalho. Tentar resolver as restrições menores não ajudará, se continuarem a existir as obstruções mais graves ao processo (27).
O processo também mostra às partes interessadas que elas devem buscar outras explicações e não apenas aquelas sobre as quais não podem fazer nada. Quando se deparam com problemas, os funcionários tendem a colocar a culpa na falta de recursos, na má administração ou na corrupção, quando na verdade há outras causas sobre as quais eles têm maior possibilidade de atuar tais como expectativas não transparentes ou avaliações pouco freqüentes do desempenho (63). Uma aparente falta de recursos pode ser na verdade uma má alocação de fundos, mau planejamento ou má coordenação, problemas estes que podem ser corrigidos. Os facilitadores de MD necessitam estimular a prática do pensamento positivo sobre causas que podem ser abordadas.
Técnicas de análise das causas profundas
As partes interessadas descobrem as causas profundas discutindo as informações coletadas nos registros, visitas aos locais, entrevistas e reuniões, e usando as técnicas de análise. Duas técnicas que demonstraram ser úteis para os programas de saúde reprodutiva são a técnica da Árvore dos Por Quês e o diagrama de causa e efeito. As duas técnicas permitem a averiguação cuidadosa das causas e desestimulam as conclusões precipitadas.
A Árvore dos Por Quês. As partes interessadas identificam as cadeias de causas de uma deficiência de desempenho usando a técnica da Árvore dos Por Quês, também conhecida como a técnica dos "Por Quês". Quando as partes interessadas não conseguem mais pensar em nenhuma outra causa para explicar uma cadeia de eventos – ou seja, quando não há mais respostas às perguntas "Por Quê?" – o facilitador de MD pergunta se há alguma outra causa da deficiência e inicia uma nova cadeia de eventos. Representada no papel, a deficiência de desempenho aparece no topo da página, com um sistema de raízes representando as causas (veja a Figura 3).
Um projeto levado a cabo em Gana para fortalecer as equipes de recursos regionais usou a técnica da Árvore dos Por Quês para investigar por que um grande número de prestadores de serviços não estavam recebendo visitas de supervisão. As partes interessadas identificaram duas causas principais: primeiro, as equipes de recursos não sabiam quantas visitas de supervisão deviam fazer e, segundo, não existia transporte disponível. A primeira causa, falta de conhecimento, tinha três raízes: falta de descrição da função, falta de sistema de apoio, e falta de informação, durante o treinamento, sobre a freqüência da supervisão. A segunda causa, falta de transporte, tinha apenas uma raiz: nenhum treinamento havia sido dado quanto à preparação de propostas para obter fundos para transportes.
Cada raiz da Árvore dos Por Quês descreve uma causa da deficiência de desempenho, e o item mais baixo da raiz indica como tratar a causa, neste caso preparando uma descrição da função, estabelecendo um sistema de apoio para as equipes de Gana, e dando treinamento (87). A técnica da Árvore dos Por Quês ajudou as partes interessadas a descobrirem uma causa profunda inesperada: a falta de treinamento quanto à preparação de propostas. Este tipo de treinamento poderia resolver o problema do transporte e outros problemas provocados pela falta de recursos. Se as partes interessadas vêem no final de uma cadeia de causas os problemas típicos do setor saúde ou os problemas societários, sobre os quais elas não têm nenhum controle, passam a tratar da causa que esteja no próximo nível mais elevado e que esteja sob seu controle (63).
Diagramas de causa e efeito. A classificação das causas profundas de acordo com os fatores de desempenho sugere os tipos de solução que resolveriam as causas profundas. Para ajudar na classificação, as partes interessadas podem usar um diagrama de causa e efeito, também conhecido como diagrama espinha de peixe, ou também diagrama Ishikawa, em homenagem ao seu inventor, Kaoru Ishikawa (70, 108) (ver Figura 4 e Foto 05). A espinha dorsal do diagrama espinha de peixe se inicia em uma caixa (situada no lado direito da ilustração). As espinhas mais longas que partem da espinha dorsal representam os fatores de desempenho. As causas aparecem diagramadas em linhas que partem de cada fator de desempenho, e cada causa destas pode gerar explicações posteriores, também ligadas a elas por linhas (98).
Como os fatores de desempenho se superpõem, algumas causas poderão aparecer sob mais de um fator. No exemplo de Gana, na Figura 4, "Nenhum supervisor" pode aparecer sob expectativas, sob retroalimentação ou sob apoio organizacional. Além disso, a explicação de uma causa que aparece sob um determinado fator pode ligar esta causa a um outro fator. Assim, a falta de transporte, que é uma causa classificada sob espaço de trabalho/equipamento/suprimentos, acabou sendo relacionada também a conhecimento/habilidades e a expectativas.
Causas profundas mais comuns
As causas profundas dos problemas que surgem nos programas de saúde reprodutiva, que já usaram o processo de MD, variam entre todos os fatores de desempenho. Os profissionais e serviços variam geralmente em termos de conhecimento e habilidades de aconselhamento, logística, serviços integrados de saúde reprodutiva, estimativa do custo dos serviços, e prevenção de infecções (20, 90, 91, 135, 136). Eles não sabem o que se espera deles porque não dispõem de descrições das funções por escrito, as diretrizes estão desatualizadas ou os supervisores não dizem aos profissionais de atendimento o que eles devem fazer (46, 90, 91, 130, 135).
As clínicas não dispõem de suprimentos para oferecer os serviços solicitados por seus clientes, para fazer a prevenção de infecções, ou para distribuir materiais educacionais de saúde (46, 90, 91, 114, 131, 135). Sem veículos ou combustível, os supervisores não podem visitar as clínicas (130). Em alguns programas não há nenhum sistema de incentivo, os supervisores não dão apoio ao seu pessoal, e os profissionais de atendimento não têm nenhum poder para tomar decisões, ou então sentem-se incapazes de resolver os problemas e ficam esperando instruções de um escalão superior (38, 46, 91, 114, 130).
Individualmente, estas causas são muito bem conhecidas, mas quando surgem juntas no processo de MD, elas indicam a natureza sistêmica dos problemas de desempenho. Assim, o IDSS na República Dominicana trabalhou com as expectativas, a retroalimentação, os incentivos, e o conhecimento e habilidades para estimular os profissionais de atendimento a tratarem os clientes de forma mais atenciosa (91). Em Gana, o treinamento das equipes de recursos regionais só foi eficaz porque as expectativas foram reforçadas por meio de descrições das funções e foram fornecidos supervisão e transportes (130). As organizações geralmente necessitam tratar de várias causas profundas para conseguirem melhorar o desempenho.