09 - Outras influências diretas sobre a fertilidade

Junto com o uso de anticoncepcionais, vários outros fatores influenciam os níveis de fertilidade diretamente (17). Estes "determinantes próximos" da fertilidade incluem a idade da mulher por ocasião do primeiro casamento ou primeira união conjugal (legal, consensual ou outra), a duração do período pós-parto de não susceptibilidade à concepção, e o aborto induzido.

Estes fatores são especialmente importantes para explicar os níveis de fertilidade e a queda da fertilidade quando é deficiente o acesso a informações e serviços de planejamento familiar, ou seja, quando o uso de anticoncepcionais não tem tanto efeito sobre a fertilidade (15). Alguns pesquisadores opinam que, quando o uso de anticoncepcionais é tão disseminado que aumentos substanciais posteriores tornam-se pouco prováveis, os determinantes próximos passam a ter um papel mais importante nas mudanças futuras da fertilidade (48).

Evidentemente, além desses fatores diretos, muitos outros fatores influenciam a fertilidade, entre eles os fatores sociais, econômicos e culturais, e os esforços dos programas de planejamento familiar. Mas a influência destes fatores é indireta: eles afetam a fertilidade porque afetam um ou mais dos determinantes próximos. Por exemplo, a melhoria da situação social da mulher e os avanços educacionais são fatores indiretos. Eles geralmente aumentam a idade ao primeiro casamento e o uso da contracepção, dois dos fatores que afetam a fertilidade diretamente.

A idade à qual a mulher tem sua primeira relação sexual e corre, portanto, o risco de engravidar e iniciar a procriação, tem um efeito importante sobre a fertilidade: quanto mais elevada essa idade, menor a fertilidade potencial da mulher por toda a vida. Apesar de haver procriação antes do casamento, a idade à época deste (ou, em alguns países, a idade ao início de uma união consensual) representa geralmente o início da atividade sexual normal.

Entre os países pesquisados da África do Norte e Oriente Médio, a idade média no primeiro casamento aumentou de menos de 18 anos para as mulheres mais idosas (com 45 a 49 anos à época da pesquisa) a 20,6 anos para as mulheres com idade de 25 a 29 anos (ver Tabela Web I). Pressões menos dramáticas sobre a fertilidade podem ser observadas na África sub-Saara e Ásia, mas não na América Latina e Caribe, onde a idade mediana à época do primeiro casamento parece ter-se estabilizado, por duas ou mais décadas, em quase exatamente 20 anos.

O aumento da idade à época do primeiro casamento ajuda a reduzir a taxa de nascimentos, especialmente quando o casal exerce pouco controle sobre a fertilidade. Apesar de não ser fácil medir exatamente a relação entre a idade à época do casamento e a fertilidade, as pesquisas revelam uma forte relação inversa entre a idade média à época do casamento e a TFT de um país.

Nem toda mulher casada corre o risco de engravidar, enquanto que algumas mulheres não casadas correm este risco porque são sexualmente ativas. Por exemplo, em um estudo de mulheres nigerianas de 1990, 36% das mulheres casadas disseram que não eram sexualmente ativas – mais de 80% delas devido à abstinência sexual após o parto. Ao mesmo tempo, 38% of mulheres não casadas relataram que eram realmente sexualmente ativas (26).

A não susceptibilidade à gravidez após o parto inclui a amenorréia pós-parto, a qual ocorre entre o nascimento e a volta da ovulação, e a abstinência de relações sexuais pós-parto. A duração da amenorréia pós-parto depende principalmente da intensidade e duração da amamentação (61, 105).

A maior duração do período pós-parto de não susceptibilidade à gravidez ocorre na África sub-Saara: a duração mediana é de 15 meses. Esta maior duração reflete principalmente a amenorréia pós-parto em todos os 28 países para os quais existem dados, à exceção de 5 deles. A duração da não susceptibilidade pós-parto é muito menor em outras regiões (ver  Tabela Web J). Em todos os países pesquisados fora da região sub-Saara, o período de amenorréia pós-parto é mais longo do que o período de abstinência pós-parto.

No mundo inteiro, em 30 países que dispõem de dados de duas pesquisas desde 1990, a redução do período de não susceptibilidade à gravidez após o parto tem sido normalmente pequena (uma redução média de apenas meio mês). As mudanças tiveram pouco efeito sobre os níveis de fertilidade.

Nos países onde as mulheres estão tentando limitar sua fertilidade, mas onde os serviços de planejamento familiar são inadequados, muitas mulheres grávidas recorrem ao aborto para interromper uma gravidez não desejada (24, 58). Nos países onde o aborto é legal e há dados confiáveis, como na Europa Oriental e Ásia Central, as pesquisas constataram grande variação na porcentagem de mulheres que relatam ter tido pelo menos um aborto.

As taxas de aborto são altas em alguns países. Por exemplo, 47% das mulheres da Armênia, 43% da Georgia e Ucrânia, e 40% do Cazaquistão já tiveram pelo menos um aborto (ver Tabela Web K). No outro extremo, no Haiti, somente 7% das mulheres pesquisadas relatam ter tido pelo menos um aborto. Mas não existem estimativas confiáveis do nível de aborto praticado na maioria dos países.

De modo geral, as porcentagens de mulheres que relatam ter tido pelo menos um aborto são mais elevadas nas áreas urbanas e entre as mulheres de nível mais elevado de instrução. Além disso, como seria de se esperar, a porcentagem de mulheres que já fizeram um aborto aumenta com a idade da mulher. Mas análises feitas com dados das pesquisas DHS do Cazaquistão, Quirguízia e Uzbesquistão constataram quedas do número de abortos: mulheres jovens tinham maior probabilidade do que as gerações anteriores de usar a contracepção depois do nascimento do seu primeiro filho, reduzindo assim os níveis de aborto entre as mulheres mais jovens (137).

O aumento do uso de anticoncepcionais acaba reduzindo a taxa de abortos nos países onde o aborto tem sido praticado amplamente (54, 67). Na Ásia Central e em alguns países da Europa Oriental, por exemplo, na medida em que a contracepção se torna mais disponível, ela parece estar substituindo o aborto como forma de controle da natalidade (101). Uma análise dos dados de 3 repúblicas da Ásia Central estimou que as taxas de aborto poderiam reduzir-se de 13% a 20% para cada 10% de aumento da prevalência do uso de anticoncepcionais (132, 137).

Na Romênia, entre 1993 e 1999, a porcentagem das mulheres casadas que usavam métodos anticoncepcionais modernos aumentou de 14% a 30% (ver Tabela Web 3). Ao mesmo tempo, a taxa total de aborto induzido (ou seja, o número de abortos que uma mulher teria ao longo de sua vida reprodutiva às taxas atuais de aborto específicas por idade) reduziu-se de 3,4 a 2,2 abortos por mulher (102, 103) (ver Tabela Web K).

A redução da taxa de aborto pode ocorrer sem aumento do uso geral de anticoncepcionais se os casais passarem a adotar métodos mais eficazes de planejamento familiar. Na Turquia, a taxa de aborto diminuiu porque muitas mulheres passaram de métodos anticoncepcionais tradicionais, com altas taxas de fracasso, a métodos anticoncepcionais modernos. O resultado foi uma redução do número de fracassos anticoncepcionais e, portanto, menos recurso ao aborto induzido (54, 101).

As pesquisas indicam que os problemas de infertilidade são particularmente graves na África sub-Saara. A infertilidade é difícil de definir(16) e ainda mais difícil de medir. O nível de "infertilidade primária" pode ser definido como a porcentagem de mulheres que nunca deram à luz e que não conseguem produzir um nascimento vivo. O nível mínimo de infertilidade primária foi estimado em cerca de 3% (22). O nível de "infertilidade secundária" é a porcentagem das mulheres de idade reprodutiva que já deram à luz mas que não conseguem fazê-lo de novo (16).

Ver Foto

Os níveis de infertilidade primária são medidos pela porcentagem de mulheres que ainda não têm filhos depois de um número determinado de anos de casamento (geralmente sete anos) ou, no caso de mulheres que chegaram ao final de seu período de procriação, pela porcentagem das que não têm filhos. Os níveis de infertilidade primária são mais altos na África Central e Ocidental – inclusive Camarões, República Centro-Africana, Chade, Niger e Nigéria (65).

Os níveis de infertilidade secundária são medidos pela porcentagem de mulheres que já deram à luz mas que não tiveram nenhum filho nos últimos anos (geralmente, 7 anos) (65). Os níveis de infertilidade secundária variam mais entre os países do que os níveis de infertilidade primária, além de serem também consideravelmente mais elevados. Por exemplo, os níveis de infertilidade secundária de mulheres de 20 a 44 anos estão acima de 20% em Camarões, República Centro-Africana, Lesoto, Mauritânia e Moçambique (65). Entre os países sub-Saara pesquisados, os níveis mais baixos são encontrados em Burundi, Ruanda e Togo (cerca de 5%).

A infertilidade generalizada pode ter um efeito marcado sobre as taxas de fertilidade de um país. Por exemplo, se os baixos níveis de infertilidade de Burundi fossem constatados em países que atualmente têm níveis muito mais altos, as taxas de fertilidade nesses países poderiam ser de um filho/mulher ou mais acima dos níveis atuais (65).

De todas as influências diretas sobre a fertilidade, o uso de anticoncepcionais é, sozinho, o mais importante para os responsáveis pelas políticas de saúde e os gerentes dos programas. No entanto, outros determinantes próximos são influências importantes sobre a fertilidade e poderiam afetar seus níveis futuros. Por exemplo, o aumento da idade à época do primeiro casamento contribuiu às recentes quedas da fertilidade observadas em muitos países, especialmente na Ásia, Oriente Médio e África do Norte (124).

Um estudo da importância relativa dos diferentes determinantes próximos da fertilidade em 4 países da região sub-Saara constatou que as quedas de fertilidade eram maiores do que seria de se esperar com base somente nos aumentos das taxas de uso dos anticoncepcionais. Apesar dos aumentos de prevalência do uso de anticoncepcionais terem sido responsáveis pela maior proporção dessas quedas, outros fatores também contribuíram diretamente (15).

Estes fatores incluíram o uso de anticoncepcionais mais eficazes, uma maior espera até casar-se e começar a ter relações sexuais, e uma menor freqüência da prática sexual entre as mulheres que não desejam mais filhos ou que desejam esperar mais tempo antes de ter o próximo filho. A combinação desses fatores era diferente dependendo do país, mas todos contribuíram até certo ponto para reduzir os níveis de fertilidade (15, 58).

Population Reports é publicado pelo Population Information Program, Center for Communication Programs, The Johns Hopkins School of Public Health, 111 Market Place, Suite 310, Baltimore, Maryland 21202-4012, USA.

Palavras chave: fertilidade, idade, à, fatores, época, mais, casamento, à época, não, mulher, idade à, uso, mulheres, anos, sexualmente ativas, à época casamento, época casamento, risco, ativas, são,