10 - Como Alcançar o Máximo de Acesso e Qualidade

Equipe Editorial Bibliomed

O aumento potencial da disponibilidade dos injetáveis oferece aos programas de planejamento familiar a oportunidade de estabelecer serviços acessíveis e de boa qualidade. Alguns programas já oferecem os injetáveis há muitos anos e aproveitam, agora, para reforçar seus serviços. Outros, como no caso da Turquia e dos Estados Unidos, estão oferecendo os injetáveis pela primeira vez. Se um programa decide oferecer injetáveis ou expandir seus serviços, é preciso garantir que a opção do injetável — e de qualquer outro método considerado no programa — continue a estar disponível de forma ampla e contínua, fornecida com segurança e sem restrições desnecessárias sobre quem pode fornecê-la e quem pode usá-la.

Os administradores de programas enfrentam uma série de problemas específicos com relação aos injetáveis, entre eles:

• Estabelecimento dos serviços;

• Garantia de suprimentos confiáveis;

• Estabelecimento de critérios adequados de qualificação;

• Estabelecimento de procedimentos adequados de triagem e orientação;

• Substituição, pelas clientes, de um injetável por outro;

• Prevenção de infecções, manuseando de forma adequada o equipamento usado para a aplicação de injeções;

• Treinamento de provedores, especialmente sobre orientação e técnica segura de injeções; e

• Oferta de injetáveis fora da clínica, por meio de programas centrados na comunidade ou programas de comercialização social.

Estabelecimento dos Serviços

A introdução de um novo anticoncepcional e a expansão de um serviço são tarefas formidáveis. Os programas necessitam treinar os provedores, levar os suprimentos às clínicas e outros pontos de distribuição e dar início a campanhas de comunicação. Tanto o treinamento quanto a comunicação podem levar 18 meses ou mais. A colocação dos injetáveis e outros anticoncepcionais nas clínicas pode levar de seis meses a um ano, ou até mais do que isso, a partir do momento do pedido. É preciso haver estimativas realistas do tempo exigido para preparar cada componente, para que se possa fazer uma introdução bem coordenada do programa (311).

Muitos programas realizam estudos piloto ou pesquisas operacionais para medir a reação de usuárias em potencial ao uso dos injetáveis. No Equador, uma pesquisa operacional está avaliando as atitudes das usuárias com relação ao AMPD, comparando-as às atitudes em relação a outros métodos, examinando ainda as características das usuárias, bem como o nível de eficácia geral e em termos de custos da distribuição feita por clínicas ou serviços comunitários (254). No Peru, a pesquisa operacional está estudando a distribuição do AMPD por meios comunitários e a reação das usuárias aos distúrbios menstruais. Durante uma parte do estudo, clientes secretas — ou seja, funcionárias do programa que se faziam passar por usuárias do AMPD — visitaram 26 agentes comunitárias de saúde para avaliar o conhecimento que estas tinham sobre o AMPD e aquilatar sua capacidade de orientação. Descobriram que cerca de três quartos ofereciam opções de vários métodos, entre eles o AMPD, mas que somente um quarto das agentes davam às usuárias informações suficientes sobre os efeitos colaterais (181, 255). A OMS realizou estudos de introdução do Cyclofem em programas nacionais de planejamento familiar na Indonésia, Jamaica, México, Tailândia e Tunísia. Esses estudos, que constituem uma transição entre os estudos clínicos e uma introdução em grande escala, permitem que os administradores de programas avaliem a eficácia e popularidade de um novo método e seus efeitos sobre a prestação dos serviços em geral (110, 288). Outras iniciativas não têm que esperar pelos resultados de tais estudos piloto. O trabalho em programas de pós-parto ou programas de comercialização social pode começar ao mesmo tempo.

Os programas piloto são particularmente importantes onde os injetáveis não forem muito conhecidos ou onde ainda exista controvérsia sobre os mesmos. Na Turquia, por exemplo, o Ministério da Saúde introduziu o AMPD em um estudo piloto de um ano, realizado em 15 clínicas urbanas, de forma a avaliar as reações das clientes (352). Os programas de comunicação esperam até que os estudos piloto estejam terminados. Nas Filipinas, os injetáveis estavam disponíveis através de empresas privadas, mas continuavam a gerar controvérsia devido à oposição religiosa e ao fato de que o AMPD ainda não tinha sido aprovado nos EUA. Depois que a FDA deu sua aprovação, o Departamento de Saúde das Filipinas começou a oferecer o AMPD em 1994, em clínicas controladas pelo governo em seis províncias e quatro cidades, onde residem 15% da população do país (51). Geralmente, os programas introdutórios oferecem apenas um tipo de injetável.

O setor privado está ajudando a introduzir os anticoncepcionais injetáveis em alguns programas governamentais de planejamento familiar. No Equador, por exemplo, o Centro Médico de Orientação e Planejamento Familiar (CEMOPLAF), organização privada de planejamento familiar, sem fins lucrativos, está conduzindo um estudo introdutório (255). O projeto de comercialização social das Filipinas acrescentou o AMPD à sua linha

de anticoncepcionais, vendido sob o nome comercial Couples’ Choice (A opção dos casais), sendo que as lições derivadas desta experiência estão sendo compartilhadas com o Departamento de Saúde (210).

Veja Quadro 4

Como Garantir Suprimentos Confiáveis

Os programas podem garantir um fornecimento confiável de injetáveis, agulhas e seringas:

• oferecendo somente um ou dois tipos de injetáveis,

• fazendo uma previsão correta do número de usuárias,

• colocando os pedidos com bastante antecedência,

• treinando os provedores quanto à logística (pedidos de suprimentos e sua administração),

• encurtando a rota de entrega, ou seja, o número de paradas ao longo da rota que leva o produto do fabricante ao provedor, e

• fazendo pedidos de agulhas e seringas já embaladas com os injetáveis.

A logística deve ser levada em consideração no planejamento do programa e coordenada com os eventos que possam afetar a demanda, tais como campanhas de comunicação e treinamento de provedores.

Oferecimento de somente um ou dois tipos de injetáveis. O oferecimento de vários tipos aumenta as opções, porém cria problemas logísticos. A decisão sobre que injetáveis oferecer se baseia em vários fatores:

• Fonte de fornecimento. A maioria dos programas obtém os injetáveis de órgãos doadores. A USAID oferece somente o AMPD, ao passo que a UNFPA e a IPPF fornecem tanto o AMPD quanto o EN NET. Doadores diferentes que dão apoio ao mesmo programa poderão também fornecer injetáveis diferentes. Mediante consulta, pode-se assegurar que os programas ofereçam somente o número adequado de injetáveis. A política do Departamento de Saúde das Filipinas é a de recusar ofertas dos doadores de injetáveis e outros produtos, se for considerado que tal oferta poderia sobrecarregar o sistema logístico dos programas (113).

• A preferência das clientes. As usuárias poderão ter suas preferências, baseadas na duração da proteção do anticoncepcional ou no alcance das alterações menstruais. Por exemplo, o Programa Nacional de Planejamento Familiar da Tailândia descobriu que o EN NET era menos popular que o AMPD e decidiu não oferecê-lo mais (167).

• Treinamento dos provedores. Os provedores devem ser capazes de orientar as clientes com relação a cada um dos injetáveis que oferecem.

• Eficiência do sistema logístico. Para oferecer vários injetáveis, os programas devem ser capazes de fornecer às clínicas as quantidades de anticoncepcionais que correspondam às preferências das clientes. Para tanto, é preciso estar sempre informado sobre os tipos diferentes de injetáveis.

• Custo. O custo somente dos produtos—medicamento, agulha, seringa e compressa—é de US$3,88 por uma proteção de dois anos (PDA), no caso do AMPD, e de US$6,30 no caso do EN NET, quando os produtos são aplicados a cada dois meses. Este cálculo usa os custos médios dos produtos básicos, estimados no mercado internacional: US$0,92 por dose de AMPD, US$1,00 por dose de EN NET e US$0,05 pela agulha, seringa e compressa (195). O Cyclofem, a um custo de US$0,45 a US$0,65 por dose, tem um custo anual estimado em US$5,40 a US$7,80 por ano (108). Em comparação, os anticoncepcionais orais custam US$3,00 por PDA (195). Os custos da prestação dos serviços não estão incluídos nos valores acima.

• Facilidade da injeção. Os provedores talvez achem o AMPD mais fácil de aplicar que o EN NET, que é mais viscoso. A injeção de AMPD pode ser menos dolorosa, porque a agulha é menor (167, 281).

• Fornecimento de equipamento para injetáveis diferentes. As injeções de AMPD são aplicadas com agulhas número 21 a 23, sendo que a aplicação do EN NET é melhor com uma agulha de diâmetro maior, número 19. A aplicação do EN NET com uma agulha própria de AMPD é mais difícil para o provedor e mais dolorosa para a cliente (281). Tanto o Cyclofem como o Mesigyna podem ser injetados com uma agulha de número 21 a 23 (223). Os gerentes de apoio logístico devem procurar garantir que os postos de serviço recebam as agulhas corretas, de acordo com cada pedido de injetáveis (134).

• Atualização e acompanhamento constante da programação nos programas de distribuição centrados na comunidade (DCC). O estabelecimento da programação de trabalho pode ser difícil se os agentes locais assumirem a responsabilidade sobre vários injetáveis ao mesmo tempo (134). Os gerentes de programas em Matlab, Bangladesh, decidiram não introduzir o Cyclofem no programa DCC devido ao potencial de problemas de logística e programação (211). Os programas iniciantes começam, geralmente, oferecendo apenas um tipo de injetável. Por exemplo, nas Filipinas, foi decidido que se ofereceria o AMPD durante os primeiros cinco anos (51). O programa mexicano de planejamento familiar, que, em 1979, oferecia exclusivamente o EN NET, está agora acrescentando o Cyclofem (205, 245). A IPPF sugere a seguinte abordagem, que evita problemas logísticos: fornecer somente um tipo injetável de progestogênio e, se houver demanda, um injetável mensal (138).

• Estimativa correta do número de usuárias. Geralmente, é incorreto assumir que o uso aumentará em 10% no próximo ano. Uma estimativa mais precisa pode ser feita, baseando-se nos dados históricos que indicam mudanças no número de usuárias e no número de ampolas distribuídas, nas estatísticas atuais dos serviços e em pesquisas da população servida pelo programa, que podem indicar o número de mulheres que têm a intenção de usar os injetáveis. Tais pesquisas são especialmente importantes para o AMPD, cujo uso pode começar a aumentar agora que está mais disponível. Além disso, os programas necessitam prever as mudanças de demanda provocadas por campanhas de comunicação (229, 333).

• Colocação do pedido com antecedência. O pedido deve ser feito com pelo menos três meses e, de preferência, seis meses de antecedência (118). Por exemplo, a Associação de Planejamento Familiar de Sri Lanka faz seus pedidos de suprimento de 1 ano de AMPD, ou seja 100.000 ampolas, sempre que observa que seu estoque conta com o suficiente para cinco meses de consumo (2). É preciso, ainda, coordenar os pedidos antecipados com as campanhas de comunicação.

• Treinamento dos provedores em logística. Em alguns casos, as clínicas ficam sem injetáveis pois o pessoal só se lembrou de renovar o pedido quando o estoque já tinha terminado. O pessoal das clínicas pode ser treinado para coletar e usar a informação básica que lhe permite decidir quando e quanto pedir. Essa informação consiste de: consumo médio mensal, redução do estoque devido a produtos danificados ou cujo prazo de validade esteja vencido, estoque disponível (inventário) e prazo para entrega, ou seja, o tempo transcorrido entre a colocação do pedido e o recebimento do suprimento (37).

• Encurtamento da rota de entrega. Alguns programas conseguiram acelerar a transferência dos anticoncepcionais do fabricante para o provedor. O Departamento de Saúde das Filipinas conseguiu acabar com dois níveis da cadeia de distribuição. Anteriormente, os anticoncepcionais e outros medicamentos passavam de um armazém central a armazéns e depósitos regionais, provinciais e distritais, antes de chegar ao posto de saúde local. Na nova cadeia de distribuição, os medicamentos e suprimentos passam diretamente do armazém central ao armazém provincial ou da cidade, economizando com isso pelo menos seis meses (260). Alguns programas puderam acelerar a entrega, solicitando que seus pedidos de AMPD fossem entregues por via aérea ao invés de via marítima (55, 114).

• Pedidos de agulhas e seringas. Quando vêm embaladas separadamente dos anticoncepcionais, as agulhas e seringas podem estar sujeitas a tarifas alfandegárias que já foram reduzidas ou eliminadas para os injetáveis e outros anticoncepcionais. A entrega das agulhas e seringas pode então ficar atrasada até que os impostos sejam pagos. Quando são embaladas junto com o anticoncepcional, as agulhas e seringas são taxadas da mesma forma que os injetáveis.

Para compensar por outros usos das agulhas e seringas, deve-se pedir uma quantidade extra das mesmas. Alguns sugerem pedir o dobro de agulhas e seringas que o número de doses de injetáveis que foi pedido (246).

Um sistema logístico eficaz pode ajudar os provedores a evitar a transmissão de infecções. Se os provedores ficarem sem agulhas e seringas, poderão ser tentados a reutilizá-las mais de uma vez. Ao mesmo tempo, muitos programas devem destruir e descartar milhares de agulhas e seringas, diariamente. Por exemplo, o programa nacional de planejamento familiar de Bangladesh usa 250.000 agulhas e seringas descartáveis a cada mês (177).

Critérios de Eligibilidade

Muitas vezes os programas acabam excluindo, desnecessariamente, muitas mulheres que podem usar os injetáveis. Os programas devem rever freqüentemente suas diretrizes clínicas referentes aos injetáveis, de modo a permitir o uso mais amplo dos mesmos que seja compatível com um bom atendimento de saúde.

Dois grupos especializados contribuíram, recentemente, para a preparação de um documento que ajuda os programas a estabelecer diretrizes clínicas referentes aos anticoncepcionais. Para atualizar os critérios de qualificação para o uso de anticoncepcionais, a OMS estabeleceu um grupo de trabalho científico, cuja primeira reunião foi em março de 1994. Esta foi a primeira tentativa de desenvolver um consenso mundial sobre os critérios de qualificação para os anticoncepcionais (332). Além disso, para ajudar os programas a estabelecer procedimentos apropriados para o fornecimento de anticoncepcionais, a USAID estabeleceu um Grupo de Trabalho de Orientação Técnica, constituído por representantes das Agências Cooperantes da USAID (299).

Na atualização dos critérios de elegibilidade, o grupo especializado da OMS classificou as condições médicas em quatro categorias:

• Categoria 1: Condição na qual não existe qualquer restrição ao uso de um método anticoncepcional;

• Categoria 2: Condição na qual os benefícios de se usar um método anticoncepcional ultrapassam normalmente os riscos teóricos ou provados;

• Categoria 3: Condição na qual os riscos teóricos ou provados ultrapassam normalmente os benefícios pelo uso do método; e

• Categoria 4: Condição que apresenta um risco inaceitável à saúde, associado ao uso do método anticoncepcional. (Veja Quadro 5)

Assim, geralmente, as mulheres cujas condições estejam nas categorias 1 e 2 podem utilizar o método sem perigo, ao passo que as mulheres que estejam nas condições descritas nas categorias 3 e 4 não devem fazê-lo. As mulheres que estão na categoria 3 podem usar o método se um médico autorizar tal uso, baseado em uma análise cuidadosa da situação, levando em consideração a gravidade da condição e, ao mesmo tempo, analisando se algum outro método estaria disponível e seria mais prático e aceitável (332).

Para o AMPD e o EN NET, as condições da categoria 4 são aquelas de gravidez, sangramento vaginal não explicado e suspeito, e ocorrência de câncer de mama. As condições na categoria 3 incluem amamentação antes de seis semanas pós-parto, hipertensão aguda, diabetes aguda, cardiopatia isquêmica (ou seja, causada por artérias bloqueadas), derrame, dores de cabeça agudas e repetidas com sintomas neurológicos focais (dificuldade de visão, fala e movimento), ocorrência anterior de câncer de mama, hepatite viral ativa, cirrose aguda e câncer hepático.

Para os casos de dores de cabeça agudas e sangramento vaginal não explicado e suspeito, as recomendações fazem a distinção entre as mulheres que começam a usar o AMPD ou EN NET e as mulheres que desejam continuar tal uso. As dores de cabeça agudas com sintomas neurológicos focais são classificadas como categoria 2 para o início do uso, e como categoria 3, caso se desenvolvam enquanto a mulher está usando o AMPD ou o EN NET. O sangramento vaginal não explicado e suspeito é classificado na categoria 4, em seu início, porém na categoria 2, para a continuação.

As condições das categorias 1 ou 2 incluem diabetes moderada, epilepsia, hiperlipidemia, esquistosomose, falcemia, tuberculose e varizes. Alguns programas determinaram, erroneamente, que a tuberculose e as varizes são contra-indicações para o uso de métodos anticoncepcionais hormonais.

Para os injetáveis mensais, as condições da categoria 4 incluem gravidez, amamentação a menos de seis semanas após o parto, trombose venosa profunda ou embolia pulmonar, cardiopatia isquêmica, dores de cabeça agudas e repetitivas com sintomas neurológicos focais e câncer de mama atual. As condições da categoria 3 incluem amamentação entre seis semanas e oito meses após o parto, hábito de fumar 20 ou mais cigarros por dia em mulheres de idade superior a 35 anos, histórico de hipertensão ou hipertensão aguda, diabetes aguda, derrame, cardiopatia valvular complicada, sangramento vaginal não explicado e suspeito, ocorrência anterior de câncer de mama, hepatite viral ativa, cirrose aguda, câncer hepático, falcemia e uso de alguns antibióticos ou anticonvulsivos.

Os novos critérios médicos recomendados para a eligibilidade das clientes corrigem algumas percepções errôneas mais comuns:

• Idade. As mulheres podem usar o AMPD em qualquer idade. As mulheres de idade inferior a 16 anos podem usar o AMPD e o EN NET, apesar de haver uma preocupação de que o uso na época da menarca poderá aumentar o risco de osteoporose depois da menopausa (categoria 2).

• Paridade. As mulheres que não têm filhos podem usar o AMPD e o EN NET (categoria 1). Estes anticoncepcionais não causam infertilidade, porém podem atrasar a concepção durante vários meses. As mulheres que desejam engravidar dentro de um ou dois meses depois de interromper a anticoncepção devem usar um outro método (categoria 3).

• Evitar a imposição de restrições de ordem geral sobre todos os métodos hormonais. Para orientar as mulheres com relação aos injetáveis contendo somente progestogênio, os provedores usam, freqüentemente, uma lista de verificação das contra-indicações referentes a anticoncepcionais orais (188). No entanto, essas contra-indicações variam consideravelmente. Por exemplo, as mulheres podem usar o AMPD e o EN NET, mas não os anticoncepcionais combinados orais, se estiverem amamentando dentro de seis meses após o parto ou se tiverem tromboembolia venosa.

Procedimentos Adequados

Para estimular os programas a rever os procedimentos de triagem com relação aos anticoncepcionais, o Grupo de Trabalho de Orientação Técnica da USAID desenvolveu um sistema de classificação para exames pélvicos, pressão arterial, exames mamários, detecção de doenças sexualmente transmissíveis, câncer cervical, exames laboratoriais obrigatórios e de rotina e, finalmente, sessões de orientação. Para cada anticoncepcional, o grupo alocou os procedimentos, selecionados apenas como exemplos e não como uma lista completa, em uma das quatro classes: (A) procedimentos essenciais e obrigatórios; (B) procedimentos racionais sob o ponto de vista médico/epidemiológico em algumas circunstâncias, porém não adequados para todos os clientes e em todos os ambientes; (C) procedimentos que podem ser adequados em termos de um bom atendimento de saúde em determinados casos, porém não relacionados ao uso seguro dos anticoncepcionais; e (D) procedimentos desnecessários e irrelevantes ao uso seguro do método. Para os injetáveis contendo somente progestogênio, o grupo considerou somente a orientação que é essencial e obrigatória para o uso seguro do método. Todos os outros procedimentos foram classificados como possivelmente adequados para um bom cuidado preventivo de saúde, porém não relacionados ao uso seguro do método anticoncepcional (Classe C), excetuando-se os testes de laboratório obrigatórios e de rotina, considerados desnecessários e irrelevantes (Classe D). O Grupo de Trabalho não classificou ainda os procedimentos para os injetáveis mensais (299). (Veja Foto)

Substituição de Injetáveis

Se um injetável de somente progestogênio estiver fora de estoque, alguns provedores dão às clientes um injetável substituto. Existe pouca informação, até agora, sobre os efeitos de tais substituições. No único estudo publicado sobre mulheres que receberam dois injetáveis diferentes, mulheres tailandesas que tinham recebido duas injeções de AMPD com um intervalo de 12 semanas entre as injeções, passaram a tomar o EN NET a cada 12 semanas, de forma a reduzir os problemas de sangramento. Não ocorreu nenhuma gravidez entre tais mulheres, que passaram a ter um sangramento mais regular que as outras, que continuaram a receber o AMPD, e não foram observados efeitos colaterais incomuns (50).

Os provedores devem informar às mulheres sobre a substituição de um injetável por outro. As clientes têm direito a saber. Além disso, elas poderão observar alterações nos efeitos colaterais ou poderão ficar confusas se os provedores modificarem a programação de injeções sem nenhuma razão aparente.

Prevenção de Infecções

O uso crescente dos injetáveis exige dos provedores um cuidado ainda maior para evitar a transmissão do vírus da imunodeficiência humana (HIV), que provoca a AIDS, da hepatite B e de outras infecções transmitidas pelo sangue, seja às clientes, ao pessoal da clínica e ao público em geral, devido ao uso de agulhas e seringas contaminadas. É pequena a proporção de injeções de anticoncepcionais em comparação com o número total de injeções aplicadas, entre as quais se incluem vacinas, vitaminas, antibióticos e outros. Portanto, o risco acarretado por uma injeção de anticoncepcional é uma parte muito pequena de um problema muito maior. Por exemplo, o Programa Ampliado de Imunização (PAI) da OMS estima que, anualmente, as crianças com menos de 5 anos de idade recebem mais de 5,5 bilhões de injeções de todos os tipos, sendo que metade destas injeções traz consigo um risco qualquer de infecção (345).

O treinamento deve discutir os erros mais comuns realizados pelos provedores, como, por exemplo, a aplicação de injeções em vários clientes usando a mesma agulha e seringa, sem esterilizar ou desinfetar os equipamentos (veja o quadro 7). O PAI já calculou o risco de infecção que ocorreria se todos os provedores reutilizassem cada agulha e seringa uma vez mais para imunização, sem antes esterilizá-las ou desinfetá-las. (O programa EPI recomenda que crianças com menos de 1 ano de idade e mulheres em idade fértil recebam, cada uma, cinco imunizações.) Em áreas tais como a África do Sub-Sahara, onde a prevalência de hepatite B é de cerca de 10%, 260 de cada 100.000 crianças totalmente imunizadas seriam infectadas com a hepatite B. Em áreas onde a prevalência intermediária de infecções pelo HIV atinge 1% das mulheres grávidas, três crianças e 12 mulheres por cada 100.000 seriam infectadas com o HIV (16).

Tanto os doadores como as clientes de planejamento familiar preferem agulhas e seringas descartáveis, ao invés de equipamentos reutilizáveis. As clientes ficam tranqüilizadas quando o provedor usa uma nova agulha e seringa para cada injeção. Por exemplo, no Quênia, as clientes de planejamento familiar temiam que alguns provedores pudessem usar agulhas e seringas mais de uma vez, sem esterilizá-las. Para tranqüilizá-las, a Associação de Planejamento Familiar do Quênia (FPAK) vende agulhas e seringas descartáveis às clientes, que as entregam ao provedor da FPAK no momento em que vão aplicar a injeção (144).

A escolha entre equipamentos reutilizáveis ou descartáveis poderá depender do custo. O programa PAI calcula que, no caso de volumes baixos — por exemplo, cinco injeções por dia — os custos são aproximadamente iguais. Na medida em que aumenta o volume, o equipamento reutilizável fica mais barato. Para uma clínica que aplique 50 injeções por dia, o equipamento descartável custa US$0,05 por injeção e o equipamento reutilizável custa US$0,01. Além do volume de trabalho, os custos dependem também dos custos de aquisição, do custo do combustível para esterilização e descarte e da vida útil dos equipamentos (344). A USAID e a UNFPA, que fornecem suprimentos gratuitamente, enviam os injetáveis junto com equipamentos descartáveis de aplicação (55, 118).

As infecções podem ser transmitidas pelo armazenamento inadequado das ampolas que contêm as várias doses dos injetáveis. Por exemplo, clínicas que funcionam uma vez por semana podem estar armazenando ampolas parcialmente usadas durante uma ou duas semanas. Para evitar este problema, recomenda-se o uso de ampolas de apenas uma dose. (Veja Quadro 6)

Tanto a motivação quanto a supervisão são essenciais para a prevenção de infecções. Quando os provedores entendem que eles próprios correm risco de infecção, bem como suas clientes, eles se sentem mais motivados a seguir os procedimentos de segurança. Por exemplo, um estudo de imunizações constatou que os provedores sofriam uma furada para cada 500 injeções aplicadas (294). Caso furado com uma agulha que foi usada em um cliente infectado com a hepatite B, de 5% a 27% dos provedores acabam infectados (96). Além disso, os supervisores necessitam garantir um fornecimento constante de equipamentos de aplicação, seguir os procedimentos de prevenção de infecções e controlar o destino dos equipamentos descartáveis depois de seu uso (305).

Treinamento

O treinamento sobre injetáveis é uma oportunidade de melhorar a qualidade geral dos serviços de planejamento familiar. Os programas de treinamento oferecem informação básica sobre injetáveis, além de discutir técnicas de orientação das clientes e de aplicação de injeções com segurança.

O formato e a duração do treinamento dependem dos antecedentes dos provedores que o receberão. Os provedores mais experientes poderão se beneficiar de um curso de reciclagem. Talvez não mencionem os injetáveis quando analisam métodos diferentes junto às clientes (19, 171, 216, 297) ou talvez não discutam os efeitos colaterais (71). Alguns estudos constataram que menos da metade das clientes que iniciavam um método anticoncepcional ou que trocavam de anticoncepcional recebiam informação sobre os anticoncepcionais injetáveis.

Os programas que vêm introduzindo os injetáveis têm dedicado uma ou duas semanas ao treinamento sobre os mesmos. Por exemplo, em Bangladesh, um programa que valeu-se da distribuição baseada na comunidade (DBC) para apresentar os injetáveis em dois thanas (distritos), ministrou um curso de 4 semanas aos agentes DBC, uma semana das quais foi dedicada exclusivamente aos injetáveis. No entanto, uma pesquisa feita depois do término do curso constatou que os agentes DBC desejavam ter recebido um treinamento ainda mais extenso, ou seja, de 9 a 13 dias (4). Para treinar os provedores que não sabem aplicar injeções, poderão ser necessárias duas semanas, incluindo aulas práticas em que se aplicam injeções em frutas e legumes (144, 211, 254).

Os provedores devem ainda saber como lidar com dois efeitos colaterais raros, porém perigosos, dos injetáveis: o choque anafilático, que é uma reação, às vezes fatal, ao medicamento aplicado e o sangramento excessivo. Existem quatro relatórios na literatura médica sobre reação alérgica aguda ou choque anafilático resultantes do AMPD (43, 189, 315, 353) e alguns relatórios adicionais enviados voluntariamente ao banco de dados da Upjohn (274). Duas mulheres reagiram aos componentes da solução na qual o AMPD é dissolvido, como, por exemplo, o polietilenglicol ou o polisorbato 80. A causa da reação alérgica nas outras mulheres não foi identificada. A maioria das mulheres recuperou-se depois do tratamento com epinefrina, Benadril® (cloridrato de difenidramina), ou com outros medicamentos. O tratamento do sangramento excessivo pode exigir a administração de estrogênio oral ou injetável, além de testes sangüíneos para detectar a anemia (33).

Treinamento para o trabalho de orientação. Para aprimorar a capacidade dos provedores de dar orientação, os instrutores podem:

• Enfatizar que, de modo geral, o conhecimento dos efeitos laterais incentiva as mulheres a usar os injetáveis.

• Preparar dramatizações, durante as quais os instrutores improvisam uma conversação entre uma cliente e o provedor. Se possível, os treinadores podem gravar em vídeo a atuação do provedor-aluno. Ao ver a fita mais tarde, poderão discutir as partes onde o provedor melhor se comportou e onde ele ainda necessita melhorar.

• Apresentar estudos de casos de sessões de orientação para estimular a discussão. Os alunos poderão descrever as barreiras que enfrentam para dar uma boa orientação—por exemplo, a falta de privacidade — e discutir as possíveis soluções para tais problemas.

• Discutir incidentes críticos, situações que os provedores-alunos podem enfrentar em suas clínicas e que exigem a tomada de decisões. Por exemplo, uma usuária de injetáveis que volta devido ao sangramento freqüente. Os provedores-alunos podem discutir como reagiriam a uma tal situação.

• Organizar oportunidades para que os participantes do curso possam observar sessões reais de orientação ou possam orientar, sob supervisão, algumas clientes.

• Discutir a questão do preconceito contra os injetáveis. Os cursos realizados nas Filipinas reservam um período no início para que os participantes do curso expressem suas preocupações. Os instrutores distribuem estudos científicos e convidam alguma autoridade sobre o uso do AMPD nas Filipinas a falar sobre o assunto (51).

• Visitar os participantes do curso entre três a seis meses após a conclusão do mesmo. Os instrutores observam os provedores em ação, utilizando os conhecimentos adquiridos, podendo ainda, oferecer-lhes uma orientação complementar.

• Estabelecer cursos periódicos de reciclagem. Em Bangladesh, os agentes DBC recebem um ou dois dias de treinamento de reciclagem seis meses após o treinamento inicial (211). Além disso, podem receber informações uma vez por mês, quando voltam à clínica para obter suprimentos e receber seus salários (4).

Os programas de treinamento devem exigir que os participantes dos cursos demonstrem as técnicas necessárias para oferecer os injetáveis (por exemplo, a capacidade de dar orientação e de aplicar as injeções). Este tipo de treinamento, baseado na demonstração da competência, é superior aos programas que apenas medem o aumento do conhecimento. Os programas precisam decidir se os participantes devem ser aprovados num teste, demonstrando que estão capacitados a fornecer injetáveis e treinar outros participantes, ou se apenas o comparecimento ao curso é prova suficiente de capacidade.

Injetáveis Fora da Clínica

Para aumentar o acesso, alguns programas já ofereceram injetáveis em clínicas móveis, programas de distribuição baseada na comunidade (DBC) e em programas de comercialização social. O fornecimento de injetáveis em programas DBC e programas de comercialização social é uma inovação que muitos programas estão avaliando cuidadosamente.

Clínicas móveis. Na Tailândia e na Jamaica, as clínicas móveis fornecem o AMPD junto com outros métodos de planejamento familiar (12, 48). O Programa McCormick de Planejamento Familiar, dirigido por Edwin B. McDaniel, chefe de Obstetrícia e Ginecologia do McCormick Christian Hospital, estabeleceu a primeira e mais conhecida clínica móvel, em 1969, nas províncias Chiang Mai e Lumpoon, ao norte da Tailândia. A Planned Parenthood Association da Tailândia dirige o programa desde 1986. Uma equipe, que consiste de um médico e enfermeiras, parteiras e pessoal paramédico, oferece o AMPD, anticoncepcionais orais, preservativos, tratamento de doenças sexualmente transmissíveis, exames de Papanicolaou e outros serviços de saúde a 45 povoados em duas províncias. Normalmente, centenas de mulheres vêm aos povoados para obter serviços de planejamento familiar, algumas tendo que caminhar um ou mais dias. Os vilarejos geralmente organizam suas feiras livres para os dias marcados de visitas à clínica (97).

Programas de DBC. Em Bangladesh, os agentes DBC dos programas de planejamento familiar, sejam governamentais ou particulares, oferecem os injetáveis em cerca de 20 dos 490 thanas do país (263). O Centro Internacional de Pesquisa em Doenças Diarréicas de Bangladesh (ICDDR, B), foi o primeiro a oferecer os injetáveis em um programa DBC, o Projeto de Serviços de Saúde e Planejamento Familiar de Matlab. Em 1993, o governo começou a oferecer os injetáveis através dos programas DBC em oito thanas adicionais.

Programa de comercialização social de anticoncepcionais. Dos cerca de 50 programas de comercialização social em todo o mundo em desenvolvimento, 10 trabalham com injetáveis: os programas do Egito, El Salvador, Indonésia, Jamaica, Jordânia, Cazaquistão, Nepal, Peru, Filipinas e Sri Lanka (18, 68, 90, 210). O Projeto do Círculo Azul, na Indonésia, é o que mais vende injetáveis, cerca de 2 milhões de doses de AMPD, em 1993. O programa no Peru, o segundo maior, vendeu cerca de 65.000 doses em 1993 (68). Normalmente, na América Latina, as injeções são aplicadas em farmácias (179). Na Indonésia, ao contrário, são médicos e parteiras os que normalmente as aplicam.

Entre as questões levantadas pela distribuição não-clínica de injetáveis, particularmente com os programas DBC e de comercialização social, podemos destacar:

Oferecimento de injeções de uma forma segura e adequada. O treinamento e a supervisão podem ajudar os agentes DBC e o pessoal das farmácias a aplicar injeções de forma segura. A experiência do Projeto Matlab é bastante animadora com relação à capacidade dos agentes DBC: têm sido raras as infecções resultantes das aplicações, somente 3 infecções por cada 10.000 injeções (5). Em comparação, um estudo feito na África Ocidental constatou 23 infecções por cada 10.000 pessoas, causadas pelas várias injeções que receberam a cada ano (344). Os programas de comercialização social no Nepal e nas Filipinas distribuem kits de ajuda ao pessoal das farmácias, contendo uma ampola de AMPD, uma agulha e seringa descartáveis e um ficha de consultas (90, 252). No Projeto de Vendas de Anticoncepcionais no Varejo (VAV) do Nepal, uma enfermeira ou médico visita regularmente as farmácias e lojas de artigos médicos, para observar a aplicação das injeções e certificar-se de que existe álcool e sabão suficientes para a aplicação segura das injeções (18). Alguns farmacêuticos, erroneamente, podem aplicar anticoncepcionais injetáveis em mulheres que desejam abortar (172). Os anticoncepcionais injetáveis não podem induzir o aborto. Os programas de treinamento devem enfatizar que os injetáveis devem ser aplicados exclusivamente para fins de anticoncepção e por nenhuma outra razão.

Manutenção da programação das injeções. O pessoal das clínicas móveis e dos programas DBC é responsável por fazer a usuária voltar na época certa. Na Tailândia, a clínica móvel Chiang Mai-Lumpoon mantém uma programação rígida. Em 1987, o programa relatou ter feito cerca de 3.000 visitas, ao longo de 18 anos, sem faltar nenhuma vez (12). No Nepal, o pessoal que aplica as injeções deve fixar sua programação num quadro e mantê-la (18).

A manutenção da programação de injeções em um projeto DBC em Bangladesh exigiu visitas mais freqüentes e um número maior de agentes DBC do que se esperava. Os administradores haviam calculado que uma visita a cada três meses seria o suficiente para administrar o AMPD. No entanto, à medida em que mais mulheres foram escolhendo o AMPD, os agentes deviam voltar a cada povoado uma vez por mês para fornecer as injeções dentro da programação. O governo de Bangladesh contratou, então, 10.000 agentes de DBC adicionais, aumentando a força de trabalho em um terço, em parte para aumentar o número de visitas para as mulheres que usavam o AMPD (251).

Orientação. O esforço para estimular o pessoal de farmácias e os agentes DBC a orientar bem as clientes depara com muitos desafios. Mesmo quando são treinados por programas de comercialização social, os farmacêuticos podem não ter a resposta para todas as perguntas que as clientes têm sobre anticoncepcionais e, em geral, eles não oferecem esta informação, a não ser quando esta lhes é pedida. Além disso, os farmacêuticos não estão sempre na farmácia e a rotatividade de funcionários é muito grande. São os balconistas, geralmente pessoas jovens e com pouco treinamento farmacêutico, que atendem à maioria dos clientes (179). Para ajudar a resolver estes problemas, as fichas de consultas contidas nos kits de AMPD, que são distribuídos em alguns programas de comercialização social, incluem informação sobre orientações (90, 252). O Projeto CRS do Nepal entrevista um número determinado de mulheres que compram os injetáveis para garantir que elas estejam recebendo informação adequada (18).

Acompanhamento. As mulheres podem não gostar de discutir os efeitos colaterais com os farmacêuticos, mas podem não ter outra alternativa. As mulheres que são servidas pelos programas DBC ou pelas clínicas móveis têm que esperar até que os provedores voltem ou então devem, elas mesmas, procurar novamente a clínica. No Programa DBC de Matlab, as mulheres que sofrem de efeitos colaterais podem visitar as clínicas da comunidade, onde existe um funcionário paramédico, ou uma clínica recomendada, onde exista uma médica. Quando os agentes DBC se reúnem nas clínicas da comunidade para discutir problemas e abastecer-se, eles aproveitam para preparar uma programação de visita dos funcionários paramédicos às mulheres que apresentam efeitos colaterais (128, 251). No Nepal, as clínicas do Centro de Cuidados de Fecundidade, uma organização privada de planejamento familiar, dão informações e atendimento de ajuda às mulheres que obtêm injetáveis por meio do Projeto VAV (90).

Descarte das agulhas e seringas. Os agentes DBC e o pessoal das farmácias devem destruir as agulhas e seringas descartáveis e garantir que não serão usadas novamente (veja o quadro 7). No entanto, sem uma supervisão mais cuidadosa, alguns podem ser tentados a vender o equipamento ou reutilizá-lo, ou ainda descartá-lo, porém de forma inadequada. Para estimular o descarte adequado, o Projeto VAV no Nepal dá treinamento ao pessoal das farmácias quanto à prevenção de infecções, distribuindo recipientes para as agulhas e seringas usadas (18).

Os defensores da inclusão de injetáveis nos programas de comercialização social sugerem que o treinamento e supervisão dos provedores devem melhorar a qualidade geral dos cuidados oferecidos em pontos de venda comercial (252, 306). Os programas de comercialização social fazem acompanhamento de qualidade e planejam documentar as melhorias obtidas nos cuidados desse tipo, ao avaliar o conhecimento e as práticas do pessoal das farmácias (306).

O potencial de disponibilidade mundial marca uma nova era para os injetáveis. Na medida em que se tornam mais acessíveis, milhões de mulheres passarão a escolhê-los por serem altamente eficazes e reversíveis, por serem convenientes ou porque podem ser usados de forma confidencial. Os programas de planejamento familiar têm uma nova oportunidade para informar ao público de forma integral e precisa, para garantir que as opções sejam feitas de forma informada e que as injeções não transmitam infecções. Ao vencer tais desafios, pode-se ajudar os programas a melhorar a qualidade do atendimento em todos os métodos e serviços. O resultado só pode ser o de melhorar os serviços como um todo e o de proporcionar maior presteza no atendimento às necessidades das clientes. (Edição em português dezembro de 1997).


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