Population Reports - Série M - Nº 17 - Continua a Revolução Reprodutiva - 13 - Saúde maternal

A assistência médica qualificada durante o parto, seja em casa ou numa clínica médica, pode ajudar a salvar vidas femininas. Quando não tratadas ou tratadas incorretamente, as complicações da gravidez, parto e puerpério são uma das maiores causas de morte de mulheres em países em desenvolvimento (77). Para evitar complicações, são necessários auxiliares bem qualificados para dar assistência durante o parto e monitorar o período de puerpério (66, 68, 108, 129, 139). Auxiliares qualificados incluem médicos, enfermeiras e parteiras com treinamento para dirigir partos normais e prontos para diagnosticar complicações obstétricas e encaminhar as pacientes a outros profissionais, se necessário.

O atendimento pré-natal pode identificar e tratar de problemas tais como a desnutrição, tuberculose, sífilis, anemia aguda, pré-eclâmpsia e eclâmpsia. Quando bem qualificados, os auxiliares podem aplicar injeções contra o tétano e suplementos de ferro e folato, bem como aconselhar as mulheres sobre questões de saúde e nutrição durante a gravidez. Além disso, podem ajudar as mulheres a fazer preparações para o parto e planejar o que fazer se surgirem complicações (68).

As práticas de saúde maternal são frequentemente deficientes, como demonstram as pesquisas. Nos últimos cinco anos, um quarto das mulheres pesquisadas em países em desenvolvimento não receberam nenhum atendimento pré-natal de um auxiliar qualificado durante sua gravidez mais recente. Mais de um terço não obteve injeções antitetânicas e quase a metade não contou com um auxiliar qualificado durante o parto. Somente alguns países conseguirem melhorias substanciais nesses indicadores de saúde maternal, desde 1990.

Varia consideravelmente o nível de acesso das mulheres das regiões em desenvolvimento ao atendimento pré-natal, considerados os 60 países pesquisados. Na Ásia e no Oriente Médio/África do Norte, quase 60% das mulheres grávidas receberam uma ou mais visitas de um profissional qualificado durante sua gravidez mais recente. Mas somente um terço das mulheres de Bangladesh, Marrocos e Iêmen, e um quarto das mulheres do Paquistão receberam esse nível de atendimento. Em contraste, na Indonésia e Jordânia, 9 em cada 10 mulheres receberam o atendimento pré-natal de um profissional qualificado (ver Tabela 14).

Na África sub-Saara, em média 77% das mulheres viram um auxiliar qualificado em atendimento pré-natal durante sua última gravidez. Em cada um dos 30 países pesquisados, exceto o Chade, Etiópia e Niger, pelo menos metade das mulheres grávidas receberam atendimento pré-natal, sendo que em 11 desses países, esta proporção foi de 90% ou superior. Na América Latina e Caribe, a média foi de 86%, com taxas muito mais baixas na Bolívia (65%) e Guatemala (60%). Em todos os países pesquisados da Europa Oriental e Ásia Central, 90% ou mais das mulheres receberam atendimento pré-natal de um auxiliar qualificado durante a gravidez, exceto no Azerbaidjão e Cazaquistão.

Desde 1990, a porcentagem de mulheres que receberam atendimento pré-natal qualificado aumentou levemente na Ásia (6%), África do Norte/Oriente Médio (8%) e América Latina e Caribe (7%), porém permaneceu aproximadamente a mesma na África sub-Saara. Dos 38 países submetidos a pesquisas repetidas, aumentos de 10% ou mais na cobertura do atendimento pré-natal ocorreram na Bolívia, Haiti, Jordânia, Mali, Nepal, Nicarágua e Peru. Em nenhum país em desenvolvimento a porcentagem das mulheres que receberam atendimento pré-natal qualificado diminuiu em mais de 3 pontos percentuais (ver Tabela Web 14).

Estima-se que o tétano tenha provocado a morte de 150.000 a 300.000 mulheres durante os anos 90 (42). Os esporos de tétano infectam as mulheres e bebês em partos não seguros ou não limpos, estimando-se que sejam responsáveis por 5% das mortes de mães e 14% das mortes de recém-nascidos (119).

As vacinas antitetânicas podem prevenir as infecções e salvar as vidas de mulheres e bebês. As mulheres grávidas devem receber pelo menos 2 doses do toxóide do tétano, obtendo assim de 1 a 3 anos de proteção (122).

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Nos 56 países que têm dados de pesquisas desde 1990, cerca de dois terços das mulheres obtiveram uma ou mais injeções antitetânicas durante a gravidez, dentro dos 5 anos anteriores à pesquisa (ver Tabela 14). A imunização contra o tétano e o atendimento pré-natal nem sempre estão vinculados. Por exemplo, na Jordânia, quase todas as mulheres pesquisadas receberam atendimento pré-natal durante sua última gravidez, porém somente cerca de 40% receberam injeções antitetânicas. Por outro lado, no Egito, cerca de metade das mulheres receberam atendimento pré-natal, enquanto que cerca de três quartos receberam injeções antitetânicas. Quase 30% das mulheres que receberam uma injeção antitetânica não buscaram nenhum outro atendimento pré-natal (39).

Em média, a cobertura antitetânica é a mais baixa no Oriente Médio e África do Norte, com 44%. Na África sub-Saara e na Ásia, de cada 5 mulheres grávidas, cerca de 3 já tiveram pelo menos uma injeção antitetânica, como tiveram também 4 em cada 5 mulheres da América Latina e Caribe.

A porcentagem de mulheres que receberam uma injeção antitetânica durante a gravidez aumentou em média 5% nos 36 países com pesquisas múltiplas desde 1990. Os aumentos foram os mais elevados na Colômbia e Peru. Mas em 4 países – Burkina Faso, Madagascar, Ruanda e Uganda – baixaram as taxas de imunização contra o tétano (ver Tabela Web 14).

Quando as mulheres passam por emergências obstétricas ou complicações médicas durante ou imediatamente após o parto, a presença de auxiliares qualificados é essencial para resolver os problemas rápida e efetivamente (138). As pesquisas medem o atendimento qualificado no parto de duas maneiras: pela porcentagem de mulheres que dão à luz numa clínica ao invés de em suas casas, e pela proporção de todos os nascimentos assistidos por pessoal qualificado, tanto em casas como nas clínicas. Geralmente, quanto mais elevado o nível de partos em casa, menor o nível de assistência qualificada. Nos países onde muitas mulheres dão à luz em unidades de saúde, a assistência qualificada ao parto é também elevada.

Parto em uma clínica. Em grande parte da Ásia e algumas partes da África sub-Saara e do Oriente Médio/África do Norte, as mulheres têm muito mais probabilidade de dar à luz em casa do que numa clínica. Na Ásia, em média cerca de um quarto das mulheres grávidas deu à luz em uma clínica. A variação entre os países é grande, desde 10% ou menos em Bangladesh, Cambódia e Nepal, a até 62% no Vietnã (ver  Tabela 14).

Entre os 30 países sub-Saara pesquisados nos anos 90, quase metade das mulheres que deram à luz o fizeram em uma clínica, desde 5% na Etiópia, o nível mais baixo entre todos os países pesquisados, a até 90% em Maurício e Cabo Verde, próximo ao nível mais elevado em qualquer parte. De forma similar, nos 6 países pesquisados no Oriente Médio e África do Norte, cerca de metade das mulheres grávidas deram à luz em uma clínica, de 16% no Iêmen a 93% na Jordânia.

Na América Latina e Caribe, em média 70% das mulheres grávidas deram à luz numa clínica. O nível foi o mais baixo no Haiti, com 17%, e o mais alto na Costa Rica, com 98%, e Porto Rico, com 99%. Em todo país pesquisado na Europa Oriental e Ásia Central, mais de 90% das mulheres deram à luz em uma clínica, exceto no Azerbaidjão, onde foi 74%.

Os países do Oriente Médio e África do Norte tiveram os maiores aumentos na proporção dos nascimentos em clínicas durante os anos 90, aumentando uma média de 30% entre as pesquisas. Mais impressionante foi o aumento no Egito, onde na pesquisa de 2000, 48% das mulheres relataram que seu parto mais recente tinha sido em uma clínica, comparados aos 27% relatados em 1992 (ver Tabela Web 14).

Entre os países da África sub-Saara que tiveram múltiplas pesquisas desde 1990, o progresso no atendimento ao parto em alguns países foi contrabalançado por declínios em outros. Um estudo de 8 países da África sub-Saara com pesquisas repetidas nos anos 90 constataram um declínio nas taxas de cesarianas. Este declínio estava vinculado parcialmente a um declínio no acesso aos serviços de saúde (27).

Auxiliares qualificados durante o parto. Nos países pesquisados da Europa Oriental e Ásia Central, praticamente todas as mulheres dão à luz com a assistência de auxiliares qualificados. Mas nos países em desenvolvimento pesquisados, os auxiliares qualificados estão presentes em média em somente cerca de metade dos nascimentos.

As mulheres têm maior probabilidade de realizar um parto com assistência qualificada na América Latina e Caribe, com uma média de 69% dos nascimentos. Na Costa Rica, República Dominicana e Jamaica, a assistência qualificada ao parto é praticamente universal. Os únicos países da região onde menos da metade das mulheres fazem seus partos com a ajuda de auxiliares qualificados são a Guatemala (41%) e o Haiti (24%) (ver Tabela 14).

Entre os 30 países pesquisados na África sub-Saara, cerca de metade das mulheres fazem seus partos sem assistência qualificada. Mas esta média oculta uma ampla variação. Os países sub-Saara relatam alguns dos níveis mais altos e mais baixos de assistência qualificada aos partos, desde 9 em cada 10 mulheres em Cabo Verde e Maurício, a até menos de 1 em cada 10 mulheres na Etiópia.

O nível de atendimento ao parto difere entre o Sudeste da Ásia e o Sul da Ásia. Por exemplo, nas Filipinas, 56% das mulheres contam com auxiliares qualificados durante o parto, porém em Bangladesh, Nepal e Paquistão, são menos de 20%. Entre os 6 países pesquisados no Oriente Médio e África do Norte, a taxa de partos com auxiliares qualificados varia de 97% na Jordânia, a 22% no Iêmen.

Entre os 37 países pesquisados mais de uma vez durante os anos 90, a porcentagem média de mulheres que deram à luz com assistência qualificada permaneceu inalterada em grande parte. Mas na Ásia e alguns países de outras regiões, ocorreram aumentos substanciais. Alguns países viram reduções nos níveis de assistência qualificada ao parto, inclusive Burkina Faso e Iêmen (ver Tabela Web 14).

Os programas DHS e RHS contribuem com dados especiais de pesquisa cujo valor pode ser expresso de várias maneiras. Eles preenchem uma lacuna de informações, já que muitos países em desenvolvimento não dispõem de sistemas vitais de registro que sejam capazes de produzir dados confiáveis. Mesmo quando esses sistemas existem, eles não produzem necessariamente todas as informações necessárias sobre o uso de anticoncepcionais, o atendimento maternal, a mortalidade infantil, e outros tópicos essenciais.

Os programas DHS e RHS não só oferecem dados de saúde reprodutiva que são úteis ao planejamento de programas e políticas públicas e para fins de comparações entre países, mas também permitem estudos analíticos para explorar relacionamentos potenciais de causa e efeito. Em outras palavras, as pesquisas permitem que os analistas passem da mera descrição à explanação, sobretudo quando são usados também junto com dados de outras fontes.

As pesquisas são também usadas para avaliar os programas, medindo seus efeitos e melhorando a concepção dos programas de atendimento de saúde. Por exemplo, os dados de pesquisas ajudaram a demonstrar a influência dos programas de planejamento familiar nos declínios da fertilidade nos países em desenvolvimento.

Nas últimas duas décadas, as pesquisas de DHS e RHS aprofundaram substancialmente o entendimento dos níveis, tendências e determinantes da fertilidade, documentaram o uso crescente da contracepção nos países em desenvolvimento, e indicaram a necessidade de melhores serviços de saúde reprodutiva. Essas pesquisas estão sendo melhoradas continuamente para responder às questões que os responsáveis pelas políticas públicas e os gerentes de programas se fazem para saber como lidar com a HIV/AIDS, como se concentrar nos jovens, como atingir as não casadas como também as casadas, além de outras questões. Como já fazem agora, as pesquisas continuarão a oferecer no futuro uma diretriz importante de como permitir maior acesso por parte de todos a um atendimento de saúde de boa qualidade.

Population Reports é publicado pelo Population Information Program, Center for Communication Programs, The Johns Hopkins School of Public Health, 111 Market Place, Suite 310, Baltimore, Maryland 21202-4012, USA.

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