Population Reports - Série M - Nº 19 - Novas Opções Anticoncepcionais - 04 - Anéis vaginais
Equipe Editorial Bibliomed
Os anéis vaginais, aprovados recentemente pela USFDA e já disponíveis nos mercados de alguns países, oferecem uma nova forma de liberar hormônios na corrente sanguínea para evitar a gravidez. Os anéis combinados de estrogênio e progestogênio permitem um controle eficiente do ciclo e liberam os hormônios de uma forma mais uniforme que os anticoncepcionais orais combinados (ACOs).
As próprias mulheres podem controlar o uso dos anéis vaginais. Para usar um anel vaginal, a mulher o introduz na vagina com os dedos, colocando-o em qualquer posição, aquela que lhe for mais confortável. O melhor encaixe se dá na parte superior da vagina. Estudos feitos em países desenvolvidos comprovaram que as mulheres seguem as regras do uso correto muito mais freqüentemente no caso dos anéis do que no caso dos ACOs combinados (38, 69, 198).
O anel continua em posição dia e noite e não exige mais cuidados (187). Os hormônios são liberados continuamente a partir de um reservatório dentro do anel, passando primeiro aos tecidos vaginais e, depois, à corrente sanguínea. Se necessário, o anel pode ser removido por períodos de até 3 horas para tornar as relações sexuais mais confortáveis, para fins de limpeza, ou por qualquer outra razão. Os anéis são fabricados tanto com formulações combinadas – progestogênio e estrogênio – como com formulações de somente progestogênio.
Dois anéis vaginais combinados
A formulação combinada NuvaRing®, desenvolvida pela companhia farmacêutica Organon, é o primeiro anel vaginal a ser introduzido em grande escala no mercado. Já foi aprovado em 9 países europeus desde o final da década de 90, mais de 30 anos depois que a primeira patente foi concedida para anéis vaginais (28). A USFDA aprovou o NuvaRing em 2001 (249).
O Brasil e o Chile são os únicos países em desenvolvimento onde o NuvaRing já está disponível, sendo pouco provável sua disponibilização em outros países em desenvolvimento devido ao seu alto custo. O NuvaRing está também disponível na Europa e nos EUA. A Organon planeja introduzir o NuvaRing na Austrália e Canadá em 2005 e, a partir de 2006, no Reino Unido (5).
O NuvaRing libera 120 µg (microgramas) do progestogênio etonogestrel e 15 µg do estrogênio etinil estradiol por dia. As mulheres usam o NuvaRing durante 3 semanas, depois o retiram por 1 semana, durante a qual ocorre o sangramento por privação (provocado pela interrupção ou retirada do hormônio). Um novo NuvaRing é necessário para cada ciclo de 4 semanas. Assim, a mulher necessitaria de 13 anéis por ano, sendo que um único anel pode durar até 35 dias (167). Apesar dos estudos maiores não terem ainda avaliado o uso contínuo do anel vaginal, estudos menores indicam que as mulheres poderiam usar com segurança os anéis vaginais combinados continuamente durante 4 semanas de cada vez, saltando o período de sangramento por privação (63, 166). Estão sendo feitos estudos no momento sobre o uso continuado.
Um outro anel, ainda em fase de estudo clínico, libera uma combinação de 150 µg de um progestogênio diferente, Nestorone®, e 15 µg do estrogênio etinil estradiol por dia. O Population Council, com o apoio da USAID, está desenvolvendo este anel especificamente para ser usado em países em desenvolvimento. Ele poderá ser usado eficazmente por mais de 12 meses, dando-lhe um melhor custo-benefício do que o NuvaRing. As usuárias podem manter o anel em posição durante 3 semanas e depois mantê-lo fora durante a quarta semana para permitir o sangramento por privação, recolocando-o em seguida por mais 3 semanas (119). Os primeiros estudos clínicos foram promissores (136) e os estudos de fase III devem começar em 2005 (214).
Eficácia. Os anéis combinados liberam quantidades suficientes de estrogênio e progestogênio para impedir a ovulação (166). Além disso, o progestogênio torna mais espesso o muco cervical e inibe o crescimento endometrial (235). Numa análise combinada de 2.322 mulheres que usavam o NuvaRing no Canadá, EUA e Europa, ocorreu 1,2 gravidez por cada 100 mulheres no primeiro ano de uso. As mulheres usaram o anel corretamente em 86% dos ciclos (69).
Efeitos colaterais. Em geral, os problemas de sangramento são menos freqüentes entre as usuárias dos anéis vaginais combinados do que entre as usuárias dos ACOs combinados (38, 69, 175) ou dos anéis de somente progestogênio (29). Poderá ocorrer o sangramento entre menstruações, porém este efeito colateral não é muito comum (198).
Outros efeitos colaterais ocorrem com a mesma freqüência aproximada, tanto entre as usuárias de anéis combinados como entre as de ACOs combinados (38). Na análise combinada de 2.322 mulheres, os efeitos colaterais relatados com maior freqüência foram dor de cabeça e vaginite, tendo cada um desses efeitos ocorrido em menos de 6% das usuárias. Menos de 5% das usuárias reclamaram de corrimento vaginal branco, desconforto vaginal, aumento de peso, enjôo, mudanças de humor, desconforto mamário, cólicas uterinas ou acne (69).
Dois anéis contendo somente progestogênio
Dois tipos de anéis de somente progestogênio estão disponíveis ou em desenvolvimento: o Progering, anel que contém o hormônio natural progesterona, e um anel que ainda não tem nome, contendo o progestogênio sintético Nestorone. Os anéis de somente progestogênio funcionam basicamente por tornar mais espesso o muco cervical para impedir a penetração dos espermatozóides. Eles também atuam de forma a inibir a ovulação e o desenvolvimento do endométrio (164).
Apesar dos anéis de somente progestogênio serem, de modo geral, menos eficazes que os anéis que contêm tanto progestogênio como estrogênio, eles são altamente eficazes para as mulheres que estão amamentando porque a própria amamentação já oferece alguma proteção contra a gravidez. Além disso, eles podem ser mais adequados do que os anéis combinados para as mulheres lactantes porque não contêm estrogênio, o qual pode reduzir a produção do leite (152). A razão mais comum para interromper o uso dos anéis de somente progestogênio é o desmame, porque as mães buscam anticoncepcionais mais eficientes depois que deixam de amamentar. O sangramento, efeito colateral comum dos métodos que usam somente progestogênio, é uma outra razão freqüente para a interrupção, porém tem menos probabilidade de ser notado enquanto a mulher ainda está amamentando (39, 152, 153).
Anéis de progesterona. Os estudos mostram que os anéis de progesterona são altamente eficazes para evitar a gravidez de mulheres lactantes, e não são significativamente diferentes do DIU. Cada anel libera 10 mg de progesterona diariamente e dura três meses. As mulheres podem usar esses anéis continuamente durante até um ano, depois do que a eficácia dos anéis diminui (152, 217, 220). O Progering foi registrado e aprovado no Chile e no Peru em 1998 para ser usado por mulheres que amamentam. O Population Council, o CONRAD (Programa de Pesquisa e Desenvolvimento Anticoncepcional) e a companhia privada Silesia financiaram a pesquisa e desenvolvimento desse anel.
Em estudos clínicos, as mulheres que usavam o anel de progesterona relataram problemas vaginais relacionados com corrimento, desconforto urinário, alterações de sangramento e infecções do aparelho reprodutor (152, 199). Em um estudo chileno com mulheres que ainda amamentavam, menos do que 5% das usuárias relataram ter tido qualquer um desses efeitos colaterais (153).
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Anéis de Nestorone. Os anéis de Nestorone, que também foram desenvolvidos pelo Population Council (215), são similares aos anéis de progesterona mas se baseiam no ST-1435, um progestogênio sintético mais potente, com propriedades especiais. Este anel libera 50, 75 ou 100 µg de Nestorone por dia (214).
O Population Council reforçou sua pesquisa no Nestorone depois de constatar que, quando tomado por via oral, ele é rapidamente metabolizado e desativado. Esta característica torna-o particularmente apropriado para o uso por mulheres que amamentam, porque os bebês que ingerem o leite materno não absorvem o progestogênio presente nesse leite, nem mesmo nas quantidades ínfimas e provavelmente sem importância que são ingeridas quando se usam os métodos de somente progestogênio (215). (Para obter mais informações sobre os outros métodos baseados no Nestorone, ver “Gel de Spray com Nestorone” e “Implantes de Nestorone”)
Os anéis que liberam Nestorone oferecem uma proteção eficaz contra a gravidez em mulheres lactantes durante até um ano, mesmo que o desmame ocorra mais cedo (41, 152, 215). Os estudos clínicos sobre os anéis de Nestorone foram suspensos até que o Population Council obtenha mais recursos financeiros para continuá-los (214).
De forma geral, as mulheres aprovam os anéis vaginais, como mostram os estudos sobre níveis de aceitação na Austrália, Canadá, Chile, República Dominicana, EUA e 12 países europeus. As razões principais da aprovação incluem o fato de que os anéis são eficazes, fáceis de colocar, usar e retirar, e não exigem cuidados diários (173, 258).
Mas, os estudos constataram que algumas mulheres não gostam do anel vaginal pelas mesmas razões que outras gostam. Por um lado, elas não querem assumir a responsabilidade de introduzi-los e retirá-los (258). Uma participante de um estudo clínico disse ter escolhido o DIU ao invés do anel porque “pode ser que eu esqueça de colocar [o anel] de volta ou talvez eu o retire e não consiga mais recolocá-lo” (199). Por outro lado, há mulheres que não gostaram do anel porque preferem não tocar na sua vagina e algumas não gostam da tendência do anel de escorregar e sair (173).
Population Reports é publicado pelo Population Information Program, Center for Communication Programs, The Johns Hopkins School of Public Health, 111 Market Place, Suite 310, Baltimore, Maryland 21202-4012, USA.