Population Reports - Série Q - Nº 01 - Melhoria da Interação entre o/a Cliente e o/a Prestador/a de Serviços de Saúde - 06 - As Melhores Práticas de Treinamento

Equipe Editorial Bibliomed

Na última década, houve uma mudança tanto de conteúdo como de forma do treinamento de ICP na área de planejamento familiar e saúde reprodutiva. Até os meados da década de 90, o treinamento enfatizava a aquisição de conhecimentos, particularmente as informações sobre o controle da natalidade. Desde então, os currículos passaram a focalizar cada vez mais as habilidades de comunicação interpessoal e o relacionamento entre cliente e prestadores de serviços de saúde. Ao mesmo tempo, passou a surgir um esforço sistemático para identificar e adotar práticas de treinamento mais eficazes.

O progresso na medição do desempenho de ICP também contribuiu ao fortalecimento do treinamento. As listas de verificação de comportamento, tais como a QIQ (sigla em inglês de Pesquisa Rápida da Qualidade) e a lista de verificação MAQ (138), apesar de não terem sido criadas para fins de treinamento, podem ajudar os responsáveis pelo planejamento a definir objetivos mensuráveis de desempenho para os alunos e avaliar se tais objetivos foram alcançados (ver tabela 7.1 e quadro 7.1).

Os programas de saúde reprodutiva podem melhorar a qualidade da ICP adotando estas novas abordagens nos currículos, nas práticas de treinamento e na avaliação do desempenho, e aplicando-as tanto à instrução pré-serviço como ao treinamento durante a prestação do serviço. Algumas técnicas são relativamente fáceis de ser tratado no treinamento, tais como garantir ao cliente a escolha de um método, saudar os clientes adequadamente e repetir as perguntas dos clientes, confirmando assim que as entendeu (148). Mas continua a existir alguns desafios significativos para a ICP, tais como tentar resolver a distância social entre clientes e profissionais da saúde e superar a relutância dos prestadores de serviços de saúde em discutir os efeitos colaterais ou adversos com as clientes.

Currículos Que Cubram Processos e Adaptação

Sejam quais forem os assuntos cobertos, os currículos realmente eficazes de treinamento têm certas características em comum. Por isso, estes currículos são chamados de SMART, um acrônimo em inglês das palavras Específico, Mensuráveis, Alcançáveis, Realistas e de Tempo Limitado. Várias técnicas e atividades de treinamento podem ser empregadas, mas todas estimulam a participação, partem do conhecimento que os alunos já têm e lutam pela realização de objetivos específicos de aprendizagem. O currículo geral e suas diferentes seções seguem uma ordem lógica e anunciada. Existem instruções claras e detalhadas para o instrutor e as instruções incluem toda a orientação, informação e exemplos necessários para que o instrutor organize a sessão, crie um ambiente eficaz de aprendizagem, conduza o treinamento e o avalie. Os materiais são disponibilizados e apresentados de uma forma que os torna fáceis de usar, tanto para o instrutor como para os participantes (161).

Quanto ao conteúdo, o currículo de ICP reconhece que a consulta de planejamento familiar é um processo contínuo, mas com vários momentos importantes que incluem o estabelecimento e manutenção da relação, a troca de informações, o compartilhando da tomada de decisões, e o planejamento dos próximos passos. Os currículos práticos ensinam aos prestadores de serviços de saúde abordagens estruturadas do trabalho de orientação dos clientes, que ajudam os prestadores de serviços de saúde a organizarem o processo e a se lembrarem dos momentos mais importantes da interação (132). Os currículos podem cobrir hábitos de comunicação cujo objetivo é manter as consultas no rumo certo e a usar o tempo da forma mais eficiente possível, por exemplo, perguntando sempre a uma cliente interessada no planejamento familiar: "Você já tinha um método particular em mente?".

Ao mesmo tempo, os prestadores de serviços de saúde devem reagir e responder às necessidades particulares de cada cliente. Por isto, os currículos de ICP também ensinam aos prestadores de serviços de saúde como adaptar a interação à situação individual do/a cliente, sua situação de saúde e suas necessidades de informações. Ao focalizar nas necessidades dos clientes, o prestadores de serviços de saúde tem maior probabilidade de oferecer os métodos que eles ou elas preferem, ao invés de um método escolhido apenas pelo prestador de serviços de saúde. Quando os clientes obtêm o método que querem, ficam mais satisfeitos e usam o método por mais tempo (54, 118).

A adaptação da informação às circunstâncias e prioridades dos clientes tem o benefício adicional de usar mais eficazmente o tempo alocado à sua orientação, o qual é sempre limitado (1). Quando programas de planejamento familiar da Jamaica, Honduras e Brasil decidiram incluir também o enfoque sobre a sexualidade, os prestadores de serviços de saúde se concentraram nas necessidades dos clientes e discutiram informações relevantes a tais necessidades, ao invés de simplesmente fazer a mesma palestra sobre os vários métodos disponíveis (12). Isto lhes permitiu reservar mais tempo para dar uma melhor orientação aos clientes, mas sem tornar as consultas muito longas.

Além de promover uma orientação mais individualizada e interativa, os currículos eficientes de ICP incluem estratégias de prevenção da sobrecarga de informações, mostram como lidar com informações equivocadas ou boatos, e estimulam o uso de lembretes que os clientes levam de volta para casa.

A maior parte dos materiais atuais de treinamento em ICP focalizam:

  • O processo de orientação dos clientes, inclusive o processo de tomada de decisões incorporado,
  • Habilidade para ouvir,
  • Entendimento das necessidades e prioridades dos clientes,
  • Respeito à escolha do/a cliente de um método de planejamento familiar,
  • Abordagem do risco do/a cliente de contrair uma IST,
  • Uso de linguagem simples,
  • Conhecimento técnico do controle da contracepção, do planejamento familiar e da saúde reprodutiva,
  • Orientação sobre os efeitos adversos, e
  • Atendimento das necessidades de grupos especiais, tais como homens, adolescentes e clientes pós-aborto.

Veja a Figura 6.1

Apesar da importância destes tópicos, os materiais de treinamento geralmente não prestam atenção suficiente a outras questões também significativas, inclusive a distância social, as questões relativas a gênero tais como a violência contra as mulheres, e as questões da sexualidade (148). Apesar da cobertura considerável sobre anticoncepcionais, os currículos também não são muito eficientes no preparo dos prestadores de serviços de saúde para auxiliar os clientes na troca de métodos, para falar sobre as vantagens dos métodos de planejamento, e parar sugerir como métodos diferentes podem afetar a vida diária de um/a cliente. Também é preciso fazer mais para estimular e ajudar os clientes a se comunicarem com seus parceiros sexuais sobre o planejamento familiar e a prevenção das ISTs (ver Capítulo 08 - Um Passo Além do Planejamento familiar).

Os prestadores de serviços de saúde precisam ver o/a cliente como uma pessoa. Os currículos de treinamento devem abordar as técnicas de comunicação que habilitem os prestadores de serviços de saúde a sondar as necessidades dos/das clientes e a satisfazer tais necessidades. Os prestadores de serviços de saúde podem aprender como ajudar os clientes a identificar suas metas reprodutivas, como responder às preocupações ou entendimentos equivocados dos clientes, e como abordar áreas delicadas tais como as práticas sexuais e a violência, fazendo tudo isto de uma forma que deixe o/a cliente o mais à vontade possível. O ensino destas técnicas poderá representar um desafio se os prestadores de serviços de saúde estiverem acostumados a tratar de problemas clínicos e não de pessoas, e se não se sentirem à vontade para discutir a situação pessoal de um/a cliente. Ao ajudar os prestadores de serviços de saúde a dominar estas novas técnicas, os instrutores também têm que ajudá-los a eliminar qualquer comportamento pouco positivo que ainda tenham, tais como o hábito de interromper os clientes e/ou não demonstrar respeito adequado pelos mesmos (74, 130).

O treinamento também pode ajudar os prestadores de serviços de saúde a entenderem os desafios especiais que certos grupos de clientes enfrentam devido à sua idade, sexo ou circunstâncias de vida, e a responderem aos mesmos da forma apropriada, sem julgamento moral. Por exemplo, os prestadores de serviços de saúde que trabalham com adolescentes precisam estar informados sobre a sexualidade, a puberdade e outras questões que afetam os jovens, e devem estar cientes de materiais de referência que possam ser utilizados facilmente. Também devem respeitar a autonomia de clientes jovens (11). Os clientes do sexo masculino e os casais também apresentam desafios especiais aos prestadores de serviços de saúde que estão acostumados a tratar somente com mulheres (125).

O treinamento pode ajudar os profissionais a terem bem claros seus valores e atitudes. Os currículos focalizam cada vez mais no relacionamento estabelecido durante o trabalho de orientação do/a cliente e como as crenças e hábitos particulares dos prestadores de serviços de saúde podem influenciar essa interação. Os prestadores de serviços de saúde precisam compreender e levar em consideração suas próprias atitudes sobre:

  • Seu papel como especialistas médicos,
  • Sua percepção e respeito pelo cliente, e
  • O planejamento familiar e outros serviços que oferecem.

Ao estabelecer um relacionamento confiável com os prestadores de serviços de saúde, os instrutores podem promover a discussão aberta e franca de suas próprias crenças.

O treinamento pode ajudar os prestadores de serviços de saúde a entenderem realmente como seus valores podem afetar suas práticas de orientação de clientes – por exemplo, quando os prestadores de serviços de saúde relutam em oferecer anticoncepcionais a adolescentes não casados ou a discutir a violência doméstica com os clientes. Este tipo de treinamento também pode estimular os prestadores de serviços de saúde a aprenderem estratégias para eliminar seus próprios preconceitos, a persistir mesmo durante as interações mais difíceis ou incômodas com os clientes, e a ver seu próprio nervosismo como um desafio e não como uma limitação (89).

A exploração de seus valores pessoais e sentimentos também ajudam os prestadores de serviços de saúde a desenvolver sua capacidade de conectar-se com os clientes e levá-los a falar sobre suas necessidades e preocupações. Isto exige tanto autopercepção como empatia, ou seja, os prestadores de serviços de saúde devem compreender as origens de seus próprios sentimentos ao mesmo tempo que entram em contato com e avaliam os sentimentos dos clientes (47).

O treinamento pode aumentar a auto-eficácia dos prestadores de serviços de saúde, ou seja, a confiança em suas próprias habilidades (9, 89), ao ajudá-los a dominar certas técnicas e conhecimentos essenciais (16). A auto-eficácia é uma ponte importante entre saber o que fazer e empreender uma ação (10, 89). Em outras palavras, se os prestadores de serviços de saúde se sentem confiantes de que dominam as técnicas necessárias para orientar os clientes, eles têm maior probabilidade de usar tais técnicas.

Adoção de Métodos Já Provados de Treinamento

Os métodos já provados de treinamento aumentam a eficácia de qualquer tipo de treinamento, inclusive o treinamento de ICP.

  • O treinamento em micro-habilidades subdivide o trabalho de orientação em habilidades específicas de comunicação interpessoal, abordando aspectos tais como a posição do corpo, como fazer perguntas, como refletir os sentimentos, resumir as discussões e fornecer retorno (35, 61). Depois que os alunos dominarem as habilidades individuais, eles as integram durante a prática.
  • A modelagem usa apresentações ao vivo ou em vídeo de boas sessões de orientação, ajudando os alunos a desenvolver habilidades essenciais, a reconhecer os diferentes estilos de orientação e a reforçar o sentimento de sua própria eficácia (81, 89).
  • As práticas supervisionadas, começando com representações de papéis, seguido de sessões com clientes reais, fornece aos alunos a oportunidade de praticar em situações mais parecidas com a realidade e a receber retorno. Um retorno positivo pelos instrutores pode fortalecer a auto-eficácia dos prestadores de serviços de saúde (89), e o retorno construtivo pelos colegas e pares pode ajudar a estabelecer novas normas de grupo relativas a uma boa ICP e às atitudes com os clientes.
  • O aprendizado experimental começa com uma atividade ou exercício de grupo que permite aos participantes experimentarem uma situação relevante ao seu trabalho. A partir disso, eles podem refletir juntos sobre suas reações, identificar lições aprendidas, e aplicar suas percepções ao planejar mudanças específicas de comportamento (108).

O treinamento pode alcançar mais profissionais se for realizado fora em vez de dentro de uma sala de aula. Os projetos de planejamento familiar e saúde reprodutiva já testaram com muito sucesso uma variedade de abordagens alternativas para o treinamento em ICP (31, 84, 97). Por exemplo, no Nepal, a educação remota por rádio demonstrou ser tão eficaz ou ligeiramente mais eficaz do que os seminários convencionais na melhoria das habilidades de comunicação dos prestadores de serviços de saúde (153). Em Gana (127), o aprendizado autodirigido usando materiais impressos pôde ajudar as parteiras a melhorar seu desempenho de ICP junto às clientes adolescentes (109). Em Zimbábue, o método de instrução interativa, com o uso do computador (83), permitiu às alunas de um curso de formação de parteiras continuarem os aprendizados em seu próprio ritmo e aumentou seu conhecimento de assuntos técnicos e de comunicação (21).

Muitos Contribuem à Transferência do Aprendizado

Nem sempre o conhecimento se transforma em comportamento (94, 110). Para garantir que os trabalhadores de saúde apliquem os conhecimentos e habilidades recém adquiridas ao seu trabalho, é necessária a cooperação ativa do aluno, do instrutor, do supervisor do local e dos colegas (122). Idealmente, o processo começa antes do treinamento, quando os prestadores de serviços de saúde e supervisores elaboram um plano de ação para aplicar as técnicas recém aprendidas, os colegas discutem a necessidade e os benefícios potenciais do treinamento, e os instrutores preparam atividades, materiais de treinamento e materiais de suporte que conectam o aprendizado formal às tarefas diárias dos prestadores de serviços de saúde.

Algumas das atividades mais importantes ocorrem após a conclusão do curso (122). Se os prestadores de serviços de saúde não contarem com o apoio e reforço necessários ao voltarem ao trabalho depois do treinamento – situação muito comum – será muito pequena e pouco sustentável a mudança de comportamento dos prestadores de serviços de saúde. Por exemplo, na Indonésia, uma análise das consultas de planejamento familiar gravadas em fita constatou que a qualidade da comunicação dos prestadores de serviços de saúde aumentava imediatamente após o treinamento mas, quando não havia reforço, estas habilidades recém adquiridas diminuíam consideravelmente dentro de apenas quatro meses (77).

Os supervisores têm um papel essencial (36). Em termos ideais, eles próprios observam ou participam do treinamento para poderem atuar como conselheiros e modelos de comportamento quando os prestadores de serviços de saúde voltam ao trabalho. Os instrutores também podem ajudar os prestadores de serviços de saúde a vencer quaisquer dificuldades que tenham para aplicar as novas técnicas ao seu trabalho, se os ditos instrutores continuarem a aconselhar os alunos depois do final do curso (122). Também os colegas de trabalho podem contribuir à transferência do aprendizado ao estimular os prestadores de serviços de saúde a demonstrar e a aplicar suas novas habilidades.

Existem estudos que já testaram várias estratégias de reforço após os seminários de treinamento de ICP, inclusive a supervisão, a auto-avaliação, a avaliação pelos próprios colegas e os cursos de reciclagem (16, 32, 68, 77). Na Turquia, algumas equipes especialmente treinadas de três membros usaram uma lista de itens de observação para classificar as habilidades de comunicação e as habilidades clínicas dos prestadores de serviços de saúde durante uma série de cinco visitas de acompanhamento às clínicas. As equipes ofereceram retorno, orientação, demonstrações e realizaram exercícios de representação de papéis, tudo com o fim de atualizar e renovar os conhecimentos e habilidades dos prestadores de serviços de saúde (114). Um programa de marketing social do Paquistão organizava visitas anuais dos instrutores aos prestadores de serviços de saúde. Durante tais visitas, os instrutores faziam uma entrevista de monitoração dos profissionais, de forma semi-estruturada, lembravam aos prestadores de serviços de saúde das boas práticas, e os estimulavam a fazer uma reciclagem do treinamento (116). Na Indonésia, os prestadores de serviços de saúde realizavam exercícios semanais de auto-avaliação, classificando suas próprias habilidades de comunicação interpessoal durante uma determinada consulta; e alguns deles compareciam também às reuniões de análise e avaliação por seus colegas e pares (77). Independentemente da abordagem adotada, foi observado que o reforço freqüente melhora o desempenho de ICP dos prestadores de serviços de saúde em seu trabalho.

A transferência de aprendizado pode constituir um desafio ainda maior depois da instrução pré-serviço do que no caso do treinamento no próprio serviço, pois pode existir pouca correspondência entre o ambiente de ensino e o local de trabalho. No entanto, muitas das mesmas estratégias se aplicam. O currículo, as atividades de treinamento e os materiais de treinamento pré-serviço devem ser baseados em políticas e diretrizes atualizadas de prestação de serviços, que promovam a ICP. Além disso, devem abordar a realidade das funções que os alunos preencherão após a conclusão do curso (136). Estágios e práticas bem supervisionados durante a instrução pré-serviço podem fornecer aos alunos a oportunidade de colocar em ação novos conhecimentos, habilidades e atitudes em situações da vida real, com um retorno imediato dos instrutores. Depois de concluírem os cursos, os novos trabalhadores de saúde poderão precisar da atenção, orientação e reforço dos supervisores até que se tornem realmente hábeis em suas funções.

Population Reports é publicado pelo Population Information Program, Center for Communication Programs, The Johns Hopkins School of Public Health, 111 Market Place, Suite 310, Baltimore, Maryland 21202-4012, USA.

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Divulgação



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