Population Reports - Série Q - Nº 01 - Melhoria da Interação entre o/a Cliente e o/a Prestador/a de Serviços de Saúde - 04 - Apoio ao Papel do Cliente

Em qualquer consulta relacionada à saúde, há sempre dois "peritos" presentes: o prestador de serviço de saúde e o/a cliente (85, 142). A compreensão das preferências da/o cliente e de sua situação é tão essencial a uma boa tomada de decisão sobre a saúde reprodutiva quanto o conhecimento técnico do prestador de serviços de saúde.

Mas foi só recentemente que os programas de planejamento familiar aprenderam a reconhecer e a apoiar o papel dos clientes na tomada de decisões. Isto exige uma mudança de atitudes e de comportamento, tanto da parte dos prestadores de serviços de saúde como dos clientes. Para serem eficazes, os prestadores de serviços de saúde precisam entender e respeitar as perspectivas e as expectativas dos clientes e devem adaptar a informação e orientação que oferecem de forma a atender às necessidades específicas de cada cliente. Da mesma forma, os clientes mais se beneficiam de uma consulta quando assumem a responsabilidade de tomar decisões, quando se comunicam de forma ativa com os prestadores de serviços de saúde, e quando insistem na qualidade do atendimento.

A Perspectiva dos Clientes é Essencial para Decisões de Planejamento Familiar

A escolha bem informada é um dos direitos fundamentais dos clientes de planejamento familiar (7, 58, 157). Ela ocorre quando um/a cliente toma voluntariamente uma decisão bem pensada, com base num conhecimento e pleno entendimento das alternativas (41). Porém este direito também implica em responsabilidades: os clientes precisam tomar suas próprias decisões sobre saúde reprodutiva depois de examinar minuciosamente as opções ao seu dispor. Esta não é uma tarefa fácil, já que a tomada de decisões sobre saúde reprodutiva é um processo complexo e permanente. Por exemplo, o/as clientes precisam decidir se e quando vão procurar estes serviços, que métodos de planejamento familiar desejam experimentar, e ainda se querem continuar, trocar ou interromper os métodos escolhidos (41). Para facilitar os clientes a tomar decisões bem pensadas, os prestadores de serviços de saúde necessitam entender como o/as clientes encaram as decisões reprodutivas e os desafios que enfrentam para tomá-las.

O contexto social domina a tomada de decisões. Para o/as clientes, a tomada de decisões relativas à sua saúde é geralmente um processo intuitivo de equilíbrio de necessidades individuais, responsabilidades familiares e expectativas sociais. Normalmente, as influências mais importantes sobre a tomada de decisões vêm de fora do ambiente dos serviços de saúde. Para tomar suas decisões anticoncepcionais, as pessoas consideram aspectos pessoais, sociais e econômicos, juntamente com considerações relativas à fertilidade e à saúde (52, 147). Estes aspectos incluem o relacionamento com os parceiros, os efeitos previstos sobre a situação social e, às vezes, até a preocupação de que os efeitos colaterais dos anticoncepcionais possam limitar sua capacidade de trabalho (22).

Antes de fazer uma opção anticoncepcional, as pessoas geralmente seguem um longo processo de coleta de informações e tomada de decisões, durante o qual buscam falar com seus amigos e familiares que já usam anticoncepcionais para discutir suas experiências (134). Este processo não termina quando uma mulher adota um método. Ela continua a trocar idéias com outras pessoas e a monitorar sua experiência com o método que está usando para, eventualmente, decidir se continua a usá-lo ou não. Vistos sob esta perspectiva, as visitas às clínicas e outros contatos com prestadores de serviços de saúde são momentos breves de um processo de tomada de decisões que é principalmente social.

As crenças locais sobre reprodução, saúde e o significado dos sintomas físicos – que podem estar em conflito com os modelos médicos – também influenciam as decisões (134). Por exemplo, em Togo, as alterações menstruais levavam muitas mulheres a interromper o uso dos métodos hormonais, não porque as alterações fossem desconfortáveis ou inconvenientes, mas porque as mulheres acreditavam que tais alterações eram sinais de esterilidade ou de doenças graves (52). Negligenciar tais crenças como meros mitos ou boatos só faz aguçar ainda mais o nível de desconfiança entre clientes e prestadores de serviços de saúde. Ao invés disso, os prestadores de serviços de saúde devem aprender a reconhecer seus próprios pressupostos médicos e a tratar as preocupações das clientes séria e respeitosamente.

Os programas de planejamento familiar necessitam considerar os clientes num contexto mais amplo, ou seja, como partes de um casal, de um clã familiar, de redes sociais informais e da comunidade como um todo. Devem também saber levar em consideração as pressões econômicas, as questões sociais e as crenças locais que podem afetar as decisões dos clientes. Os prestadores de serviços de saúde conseguem isto fazendo perguntas aos clientes sobre suas necessidades e situações e sobre que conseqüências às decisões dos clientes poderiam ter sobre seu trabalho, amigos e relações com familiares.

Os gerentes de programas podem investigar o contexto mais amplo da tomada de decisões durante as atividades de monitoração e avaliação (ver Capítulo 7 - Avaliação da Qualidade da ICP). Por exemplo, no Nepal, a monitoração mais detalhada de um serviço móvel de esterilização feminina incluiu entrevistas com as próprias clientes. Mais de metade das clientes entrevistadas declararam ter medo de morrer como resultado do procedimento, mas achavam também que o risco valia a pena se fosse para evitar mais uma gravidez (66).

Os efeitos colaterais exigem discussão. Os efeitos colaterais dos anticoncepcionais são um dos fatores mais importantes nas decisões das clientes sobre o planejamento familiar. O medo dos efeitos colaterais é muito comum. Ele geralmente se baseia em experiências reais (147). As informações equivocadas e as crenças infundadas também se disseminam com muita facilidade. A própria expectativa de que os efeitos colaterais realmente ocorrerão já desestimula muitas pessoas a adotarem certos métodos de planejamento familiar e, ao experimentar realmente tais efeitos colaterais, muitas mulheres decidem interromper o uso do método (33, 53).

O treinamento em orientação anticoncepcional geralmente ensina como discutir os efeitos colaterais com as clientes, porém freqüentemente os prestadores de serviços de saúde evitam o assunto por pensarem que uma informação negativa afastará as clientes (26, 71). Mas esta estratégia é autodestrutiva, já que as mulheres serão informadas de qualquer forma sobre os efeitos colaterais por suas amigas e familiares. A experiência das clientes com os efeitos colaterais poderá ser muito pior se elas não estiverem preparadas e informadas sobre a possibilidade de ocorrência dos mesmos. Seus temores poderão ser exacerbados pelas crenças locais que interpretam tais efeitos colaterais de uma forma mais perigosa do que eles realmente são (52).

Os prestadores de serviços de saúde podem minimizar muitos destes temores quando ajudam as mulheres a entenderem quais são os efeitos colaterais que ocorrem com mais freqüência e quanto tempo eles geralmente duram, além de tranqüilizá-las de que eles normalmente não são perigosos nem indicam nenhum perigo e de que quase sempre desaparecem na medida em que o próprio corpo se ajusta aos mesmos. Os prestadores de serviços de saúde devem apresentar esta informação de uma forma precisa, porém não alarmante (123).

As pesquisas já comprovaram que quando as clientes recebem orientação com relação aos efeitos colaterais antes de iniciarem a usar um método, elas têm mais probabilidade de continuar a usar o método quando ocorrerem efeitos colaterais do que as clientes que não recebem nenhuma orientação sobre a possível ocorrência destes efeitos (25, 91). Por exemplo, no México, a porcentagem de mulheres que deixavam de usar anticoncepcionais injetáveis depois de um ano era muito menor entre as que tinham recebido orientação prévia sobre os possíveis efeitos colaterais (17%) do que entre as que não tinham recebido nenhuma orientação (43%) (25).

Igualmente importante é a reação dos prestadores de serviços de saúde quando as clientes voltam à clínica para reclamar de efeitos colaterais. Ao invés de considerar estas reclamações com a seriedade que merecem, muitos prestadores de serviços de saúde diminuem a importância das mesmas e chegam a criticar as mulheres por quererem abordar novamente um assunto que já tinham discutido anteriormente (52, 73). Os prestadores de serviços de saúde necessitam entender que, apesar dos efeitos colaterais não serem prejudiciais, eles podem ser inconvenientes, desconfortáveis e perturbadores para a cliente.

Tranqüilizar as clientes quanto aos efeitos colaterais é muito importante, mas nem sempre é suficiente (52). É preciso oferecer às clientes várias opções de providências a tomar, entre elas: esperar para ver se efeitos colaterais desconfortáveis desaparecem ao longo do tempo, fazer certas mudanças de comportamento (ex., consumir mais alimentos que contenham ferro ou tomar cápsulas de complemento férrico para evitar a anemia, nos casos em que o DIU provoca forte sangramento menstrual), tomar outros medicamentos (tais como anticoncepcionais orais combinados de ação rápida ou um antiinflamatório não hormonal para os casos de sangramento leve durante o uso de implantes), ou trocar de método (164).

Clareza e Equilíbrio nos Papéis dos Clientes e dos Prestadores de Serviços de Saúde

Na tomada de decisões de saúde, encontrar o equilíbrio entre a contribuição do cliente e a do prestador de serviços de saúde é um desafio permanente (135). A evolução da medicina rejeita agora os modelos paternalistas que deixam as decisões totalmente nas mãos dos prestadores de serviços de saúde. Mas os conceitos de tomada de decisões de forma "compartilhada" e "informada", que dão aos clientes um papel central, são muito novos para muitos prestadores de serviços de saúde e ainda mais estranhos para o/as clientes, especialmente nos países em desenvolvimento (28).

De acordo com o modelo de escolha bem informada, adotado por programas de planejamento familiar do mundo inteiro, os clientes são responsáveis por escolher um método anticoncepcional e devem também ter participação majoritária na maioria das outras decisões relativas à saúde reprodutiva. De sua parte, os prestadores de serviços de saúde tem o importante papel de confirmar ou facilitar a decisão do cliente, primeiro ajudando o cliente ou a cliente a examinar e avaliar suas próprias necessidades, preferências e conhecimentos, e depois usando seus próprios conhecimentos especializados, sua experiência profissional e as técnicas de comunicação para ajudar o/a cliente a tomar uma decisão correta tanto do ponto de vista médico como pessoal (159).

Pode ser difícil garantir que as decisões sejam tomadas de forma bem informada. Estudos realizados tanto em países desenvolvidos (17) como em desenvolvimento (71, 72) comprovaram que a maioria das consultas não consegue atingir o ponto ideal de uma decisão bem informada. Uma causa comum deste problema pode ser a falta de discussão do papel do cliente na tomada de decisões. Os clientes de planejamento familiar podem não entender que, dada a segurança e eficácia dos métodos anticoncepcionais disponíveis, eles têm o direito e a responsabilidade de escolherem um método que melhor corresponda às suas necessidades e preferências pessoais. Como resultado disto, eles poderão assumir o papel passivo que os pacientes geralmente assumem, ou seja, o de submeter-se sem questionamento ao conhecimento especializado dos prestadores de serviços de saúde e esperar que estes tomem as decisões para eles (57, 71).

Da mesma forma, os prestadores de serviços de saúde que não entendem corretamente o papel dos clientes na tomada de decisões poderão também não agir de forma adequada. Partindo da premissa equivocada de que as decisões devem ser deixadas inteiramente aos clientes, os prestadores de serviços de saúde às vezes abdicam totalmente do seu próprio papel (71). Depois de passar as informações que eles acham que os clientes de planejamento familiar necessitam, estes prestadores de serviços de saúde podem esperar passivamente que os próprios clientes entendam o significado exato destas informações e cheguem às suas próprias decisões, sem necessidade da ajuda posterior dos prestadores de serviços. Apesar de se entender perfeitamente a reação contra abordagens autoritárias antiquadas, esta última abordagem é igualmente deficiente.

As atividades que visam melhorar a qualidade da orientação dos clientes e permitir uma escolha bem informada podem convencer os prestadores de serviços de saúde de que os clientes têm o direito e a capacidade de tomar suas próprias decisões sobre o uso de anticoncepcionais. Elas também podem convencer os prestadores de serviços de saúde de que, se estimularem os clientes a tomarem suas próprias decisões, isto permitirá alcançar resultados muito melhores para os clientes e os programas. Por exemplo, depois de receber treinamento para dar orientação sobre planejamento familiar, os médicos de quatro países da Ásia Central passaram a respeitar mais o papel dos clientes na tomada de decisões (8) e, em Gana, os prestadores de serviços de saúde passaram a deixar mais freqüentemente a escolha final do método anticoncepcional aos clientes (55).

O treinamento, juntamente com uma boa supervisão e orientação individual, pode tornar os prestadores de serviços de saúde mais conscientes de suas possíveis atitudes tendenciosas – por exemplo, eles podem se dar conta de que favorecem algum método em particular ou de que se opõem à troca de métodos – atitudes estas que prejudicam o direito dos clientes de tomarem suas próprias decisões. Os prestadores de serviços de saúde também podem aprender a envolver os clientes na tomada de decisões, sem abrir mão de seu próprio papel neste processo (124). Por outro lado, certas atividades complementares voltadas aos clientes podem ensinar-lhes a assumir um papel mais ativo na tomada de decisões. Veja Figura 4.1. Veja quadro 4.1

Os Modelos de Orientação Ajudam a Guiar a Tomada de Decisões

Equilibrar os papéis dos clientes e dos prestadores de serviços de saúde na tomada de decisões é um grande desafio para os prestadores de serviços de saúde, os quais necessitam – e nisto os clientes podem ajudar – de um processo sistemático ou seqüência de passos para chegar a uma decisão sábia e equilibrada. Ao mesmo tempo, cada cliente é um indivíduo e, portanto, tanto o processo como o conteúdo da orientação deve se adaptar à situação particular deste indivíduo.

Idealmente, o próprio processo de orientação deveria ajudar os prestadores de serviços de saúde a individualizar a consulta. Para atingir este objetivo, a maioria dos modelos de orientação se baseia em seqüências curtas de passos dos quais o profissional de saúde se lembra facilmente para focalizar as condições e necessidades específicas de cada cliente. Certas abordagens, tais como o Guia REALCE de 6 passos (Receber, Encorajar, Atualizar, Levar, Comentar, Estabelecer) (124) ou o modelo REDI (Relacionamento, Exploração, Decisão, Implementação) de 4 passos (42, 132), conseguem atingir um equilíbrio entre as contribuições do profissional de saúde e as do/da cliente ao processo de tomada de decisões.

Enquanto que os modelos de orientação ou aconselhamento focalizam geralmente as tarefas dos prestadores de serviços de saúde, Young Mi Kim e seus colegas, com base em pesquisa realizada no Quênia, descrevem as tarefas dos clientes no processo de tomada de decisões anticoncepcionais segundo um modelo de 4 passos: entender as circunstâncias pessoais, considerar alternativas, escolher a melhor opção e implementar a decisão (71).

Os modelos de orientação podem reconhecer e responder às diferenças fundamentais entre os clientes, entre elas as diferenças entre clientes novos e clientes já existentes, entre os clientes que voltam à clínica com ou sem problemas, e ainda clientes preocupados ou não com as infecções sexualmente transmitidas (ISTs) (124). Evidentemente, os prestadores de serviços de saúde têm que pensar em categorias muito mais amplas do que as precedentes para adaptarem a sessão de orientação a cada cliente individual. Dentro da estrutura criada por um modelo de orientação qualquer, o profissional de saúde tem que usar suas habilidades de relacionamento pessoal para que o/a cliente fale e discuta com o profissional os detalhes específicos de sua situação e de suas preferências, inclusive seu histórico médico, suas práticas sexuais, relacionamento com parceiros/as, vulnerabilidade à violência, sua possível necessidade de ocultar o uso do planejamento familiar, se tem condições ou não de pagar por um método específico, talvez até as dúvidas de certas mulheres se devem tomar injeções ou pílulas. (Ver o quadro 4.1.)

Estímulo à Participação dos Clientes

Quando os clientes tomam a iniciativa durante as consultas de saúde reprodutiva – por exemplo, pedindo privacidade, fazendo perguntas ou procurando esclarecer instruções – eles estão melhorando a qualidade da ICP e do processo de tomada de decisões. Eles ajudam a manter o enfoque da sessão exatamente onde ele deve estar: em suas próprias necessidades, preocupações e prioridades. Fazendo isto, eles estão também obtendo informações suficientes para tomar decisões corretas e verificando se realmente entenderam as informações oferecidas.

A maior participação dos clientes pode também compensar por possíveis deficiências do prestador de serviço de saúde no trabalho de orientação do cliente. Um exame detalhado de prontuários médicos da Indonésia comprovou que, em alguns casos, eram os próprios clientes de planejamento familiar que tomavam a iniciativa de conduzir certas etapas essenciais do processo de tomada de decisões que, freqüentemente, eram esquecidas pelos prestadores de serviços de saúde, entre elas a identificação do problema que necessitava de solução (72).

Mas, geralmente, os clientes adotam uma atitude passiva e hesitam em fazer perguntas e expressar suas necessidades. Os clientes, assim como os prestadores de serviços de saúde, têm certas expectativas sobre seu papel nas consultas de saúde reprodutiva – expectativas estas que são influenciadas pela família, pelos amigos e pela comunidade, bem como pelos próprios prestadores de serviços que prestam assistência de saúde. Muitos clientes acham que o comportamento mais adequado é o de ouvir passivamente os prestadores de serviços de saúde e aceitar suas decisões porque "eles é que são os especialistas".

O que os prestadores de serviços de saúde dizem (ou deixam de dizer) e fazem pode reforçar as expectativas negativas dos clientes ou então estimulá-los a falar. Por exemplo, na Colômbia e Indonésia, as clientes que recebiam assistência pós-aborto relataram que não faziam perguntas porque os prestadores de serviços de saúde pareciam estar sempre muito ocupados e porque eles nunca tinham dito a elas que podiam fazer perguntas (155). Este tipo de pesquisa pode ajudar a esclarecer os tipos de barreiras locais que existem à participação dos clientes (70, 76, 165).

Se as habilidades de comunicação e tomada de decisões dos clientes forem limitadas, seu grau de passividade aumenta. A maioria das clientes tem pouca habilidade para formular suas perguntas e para obter esclarecimento dos prestadores de serviços ou ainda para julgar as vantagens e desvantagens das várias opções de assistência de saúde. Dependendo da cultura prevalente no lugar onde vivem, elas podem nem estar familiarizadas com o conceito de "processo consciente de tomada de decisões".

As clientes poderão inibir-se ainda mais se houver diferenças de sexo e idade entre si e os prestadores de serviços de saúde, bem como disparidades educacionais e socioeconômicas (134). O próprio arranjo físico de uma clínica e a forma em que o trabalho é aí realizado podem representar barreiras à participação das clientes se não colocarem à disposição destas um espaço privativo onde podem discutir questões mais delicadas, sem interrupções.

Várias estratégias para aumentar a participação dos clientes. Alguns programas e pesquisas conduzidos em países, tanto desenvolvidos como em desenvolvimento, permitiram agregar uma ampla variedade de materiais e atividades que estimulam a participação dos clientes nas consultas relativas à sua saúde (3, 43, 143). A maioria se concentra em duas áreas:

• Legitimar o direito dos clientes de se expressar e, assim, sintam que é adequado – e até mesmo esperado – que eles assumam um papel ativo nas consultas de saúde; e
• Reforçar as habilidades básicas de comunicação, para que os clientes se sintam confiantes na sua capacidade de fazer perguntas, prestar informações e verificar se entenderam as informações recebidas.

Os materiais impressos têm sido usados para atingir ambas as metas. Por exemplo, o cartaz da International Planned Parenthood Federation (IPPF) sobre os "Direitos dos Clientes" estimula-os a lutar por seus direitos à informação, ao sigilo e à privacidade durante as consultas (58). O cartaz já foi traduzido a mais de 20 idiomas e é exibido em milhares de clínicas do mundo inteiro. Outros materiais são os folhetos que listam os tipos mais comuns de perguntas. Eles podem estimular os clientes a formular suas próprias perguntas aos prestadores de serviços de saúde e a se lembrarem de fazê-las durante as consultas (79).

As campanhas pelos meios de comunicação de massa podem mostrar exemplos de clientes que assumem um papel mais ativo nas interações com o pessoal de saúde e que se transformam, assim, em modelos de comportamento. Como tais publicações atingem um público muito amplo, estas representações podem também acabar mudando certas normas da comunidade sobre o comportamento dos clientes. Por exemplo, algumas campanhas de comunicação no Egito e Nepal mostraram anúncios pela TV e novelas de rádio exemplificando a orientação centrada nos clientes (39, 153). Apesar do seu objetivo principal ter sido aumentar as expectativas dos clientes quanto ao comportamento dos prestadores de serviços de saúde, estes avisos e novelas apresentavam também um modelo positivo de cliente, sobretudo do cliente que pede mais informações. Observando-se sessões de orientação no Nepal, foi possível comprovar que os clientes participavam de forma mais ativa depois de ouvirem a novela pelo rádio, quer os prestadores de serviços de saúde tivessem recebido treinamento de ICP ou não, concluindo-se, portanto, que tais transmissões encorajavam este tipo de comportamento (152).

Veja Figura 4.2

Na Indonésia, foram feitos testes sobre o aconselhamento individual de clientes sobre seu papel na ICP. Educadores do Conselho Nacional de Coordenação do Planejamento Familiar ((BKKBN) do Ministério da População daquele país passaram cerca de 20 minutos com cada cliente de planejamento familiar e lhes explicaram que, como clientes, tinham o direito e a responsabilidade de expressar suas necessidades. Ajudaram os clientes a formular e anotar suas perguntas e dúvidas e a praticar a discussão das mesmas com os prestadores de serviços de saúde. A comparação entre os grupos do experimento e os grupos de controle permitiu concluir que a orientação persuadia os clientes de que tinham o direito de falar, aumentava sua participação e aperfeiçoava o nível de informações prestadas pelos prestadores de serviços de saúde, mas tinha um impacto apenas marginalmente significativo sobre os índices de continuação do uso de anticoncepcionais, conforme verificado através de um acompanhamento realizado após oito meses (79).

A educação em grupo, seja na sala de espera ou na própria comunidade, pode atingir um público muito mais amplo do que a orientação prestada individualmente. Num teste piloto deste tipo de abordagem, aplicado na Indonésia, trabalhadores comunitários treinados especialmente realizaram reuniões de grupo em aldeias, fábricas, mesquitas e clínicas. Discutiram os direitos e responsabilidades das clientes, mostraram às mulheres como preencher uma lista de verificação ilustrada das perguntas mais comuns antes de visitarem um profissional de planejamento familiar, e recomendaram a elas que fizessem perguntas e expressassem suas preocupações durante as consultas. Entrevistas familiares realizadas posteriormente mostraram que as mulheres que viviam nas comunidades onde estas reuniões de grupo foram realizadas tinham maior probabilidade de preparar as perguntas antecipadamente às suas visitas aos prestadores de serviços de saúde, além de fazerem mais perguntas durante as consultas propriamente ditas (69).

Os programas de saúde reprodutiva que usam uma abordagem mais ampla de potencialização das mulheres também estimulam uma maior participação das clientes, como demonstraram dois projetos realizados por organizações feministas do Peru. Os seminários para mulheres organizados por Consorcio Mujer (139) e pelo projeto ReproSalud (29) discutiram direitos reprodutivos e questões ligadas ao gênero, bem como o atendimento de saúde. Esta abordagem permitiu aumentar a auto-estima das mulheres, o reconhecimento de seus direitos e seus conhecimentos sobre saúde reprodutiva, o que, por sua vez, induziu as mulheres a discutirem abertamente seus problemas com os prestadores de serviços de saúde, fazer perguntas a eles e solicitar mais serviços. Os grupos comunitários e de prestadores de serviços de saúde patrocinados por Consorcio Mujer conseguiram também negociar iniciativas para melhorar o nível de ICP, inclusive estabelecendo procedimentos para recompensar ou disciplinar o pessoal das clínicas de acordo com seu nível de desempenho ao interagir com as clientes (139).

Muitos programas de planejamento familiar tentam influenciar o comportamento dos clientes de forma indireta, promovendo o treinamento e realizando outras atividades voltadas aos prestadores de serviços de saúde. Por exemplo, o treinamento centrado nos clientes instrui os prestadores de serviços de saúde a darem às clientes mais oportunidades para falar, a induzirem as clientes a fazer perguntas e expressar suas preocupações, e a facilitar o processo de tomada de decisões das clientes (159). Na Indonésia, este tipo de treinamento dos prestadores de serviços de saúde na comunicação pessoal e nas técnicas de orientação aumentou o número médio de perguntas feitas pelas clientes de planejamento familiar, mesmo quando não havia nenhuma atividade direta para estimular as clientes a participarem (77).

Population Reports é publicado pelo Population Information Program, Center for Communication Programs, The Johns Hopkins School of Public Health, 111 Market Place, Suite 310, Baltimore, Maryland 21202-4012, USA.

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