07 - Gestão que favorece a escolha informada

Equipe Editorial Bibliomed

Uma melhor gestão da prestação de serviços dos programas de planejamento familiar pode aprimorar a capacidade dos clientes de fazer escolhas informadas. Uma gestão voltada à escolha informada exige compromisso por parte dos líderes e um ambiente onde se procura oferecer aos clientes o que eles querem. Para garantir que os clientes possam fazer escolhas informadas, é preciso levar a cabo atividades essenciais à gestão, entre elas as de analisar e melhorar o desempenho, oferecer uma supervisão eficaz, treinar membros da equipe e avaliar os resultados.

A gerência deve procurar garantir especialmente que os clientes que escolhem métodos permanentes ou de longo prazo— esterilização, DIU e implantes—estejam tomando decisões informadas. Também, o tipo de gestão que favorece a escolha informada é particularmente importante em ambientes de baixo volume de recursos, onde são pouco os membros do quadro de pessoal, o suprimento de anticoncepcionais é limitado, ou existe pouco material de informação.

Liderança dos programas

Uma liderança forte pode ajudar a criar um ambiente no programa que facilita a escolha informada (386). Se os gerentes de nível superior derem o exemplo de interesse pela escolha informada, o resto do pessoal fará o mesmo. Quando o documento de missão e as diretrizes oficiais de orientação do programa mencionam especificamente a escolha informada, isto ajuda a equipe de pessoal e os clientes a perceberem que o programa defende o princípio de escolha informada e os direitos dos clientes (209, 220).

Por exemplo, a diretriz adotada pela Federação Internacional de Planejamento Familiar (IPPF) sobre a escolha informada determina que todas as FPA’s (Associações de Planejamento Familiar) afiliadas à IPPF facilitarão o acesso a uma ampla gama de serviços de saúde reprodutiva e sexual, inclusive orientação para todos os indivíduos que a solicitarem. Além disso, as FPA’s deverão garantir que os serviços sejam prestados de maneira não forçada, que a prestação dos serviços não esteja vinculada a incentivos financeiros e que nenhum serviço seja oferecido com a condição de que outro serviço qualquer seja aceito pelo cliente. Todas as FPA’s têm que concordar com esta diretriz e assumila como responsabilidade de todo membro da IPPF (192).

Em programas para os quais o conceito de escolha informada é novo, a liderança deve procurar garantir que todo o pessoal, em qualquer nível da organização, entenda plenamente o conceito (106). Os líderes do programa têm que certificarse de que não existem mais alvos, incentivos ou desincentivos do programa para o uso anticoncepcional (ver "Polítcas que promovem o acesso"). Apesar dos alvos, incentivos e desincentivos raramente fazerem parte da política oficial nacional e apesar do fato de que instituições doadoras não apóiam programas de planejamento familiar que ainda os mantêm, continua a persistir toda uma cultura voltada para a realização de alvos (253, 398). Os programas podem determinar que a capacidade do cliente de fazer escolhas informadas é o principal indicador do sucesso do programa, juntamente com, ou mesmo ao invés de indicadores convencionais tais como o crescimento do número de novos clientes (25, 212) (ver Quadro 6).

A liderança do programa pode adotar o princípio de que todos os clientes devem receber o método anticoncepcional que querem, desde que seja apropriado do ponto de vista médico, atendendo às diretrizes médicas nacionais atualizadas. Os líderes podem ajudar a remover as barreiras que impedem certos grupos, tais como os jovens, de usar alguns serviços ou métodos de planejamento familiar (ver "Melhor comunicação entre clientes e provedores").

(Ver Figura 5)

Quando as diretrizes que promovem a escolha informada são claras e fáceis de entender e são seguidas por muitos, elas podem aumentar as opções anticoncepcionais das pessoas. Por exemplo, depois que a Tanzânia elaborou novas diretrizes de prestação de serviços de planejamento familiar em 1994 e levou a cabo um processo de divulgação de um ano que incluiu o treinamento, os provedores de serviços começaram a oferecer injetáveis a todas as mulheres. Antes, muitos serviços consideravam os injetáveis como medicamentos perigosos que deveriam ser receitados somente por médicos e reservados para mulheres com muitos filhos (451).

No Quênia, depois de um processo semelhante de divulgação de diretrizes em 2000, a porcentagem de serviços que recomendava proteção dupla—uso de preservativos sozinhos ou em conjunto com outro método para proteger contra as IST’s e contra a gravidez—aumentou de 9% a 23% . A porcentagem de novas clientes às quais eram negados serviços de planejamento familiar porque não estavam menstruando reduziuse de 47% a 29% (237).

Melhoria de desempenho

As abordagens gerenciais que identificam a origem dos problemas da qualidade do atendimento e preparam soluções adequadas podem melhorar a capacidade dos clientes de fazer escolhas informadas. Uma destas abordagens é a Melhoria de Desempenho (MD)—um processo para identificar a causa mais importante da defasagem entre o desempenho desejado e o desempenho real (274). Outra é a abordagem sistemática, pela qual os gerentes de planejamento familiar examinam o papel de cada componente da prestação de serviço e como ele influencia a capacidade dos clientes para fazer escolhas informadas (256, 278).

Além disso, o treinamento do pessoal dos serviços em técnicas de comunicação interpessoal é importante para a escolha informada, porque o pessoal treinado está melhor equipado para envolver os clientes na tomada de decisões de saúde (358). No Egito, as mulheres que receberam aconselhamento de profissionais treinados em comunicações interpessoais sabiam mais sobre como usar seus métodos e expressavam maior satisfação com os serviços do que as que recebiam atendimento de outros profissionais (2).

Em Gana também, um estudo constatou que os profissionais especialmente treinados ofereciam uma escolha mais variada de métodos anticoncepcionais, davam aos clientes mais informações sobre os efeitos colaterais e tinham maior probabilidade de reservar a escolha final para o/a cliente do que os profissionais que não tinham recebido treinamento semelhante (195). Na Indonésia, os profissionais treinados para fomentar um melhor relacionamento com os clientes e estimular sua participação duplicaram sua capacidade de comunicação nas sessões de aconselhamento, sendo que com eles os clientes faziam duas vezes mais perguntas (249).

Apoio e reforço contínuos. Os profissionais treinados necessitam de apoio e reforço contínuo por parte dos gerentes e supervisores, para manterem suas habilidades sempre renovadas (222, 249, 250). O reconhecimento de profissionais que ajudam a fomentar a escolha informada— por exemplo, dando promoções, novos cargos e mais autoridade—complementa muito bem o treinamento (220, 386). Além disso, os programas podem manter o desempenho dos profissionais e serviços por meio de treinamento no local de trabalho, educação à distância e autoavaliação (58, 343, 412, 462). A gerência também pode preparar material de apoio ao trabalho de comunicação, inclusive cartazes, cartões de lembrete, flipcharts e listas de verificação, colocandoos à disposição dos profissionais e serviços para melhorar seu desempenho e ajudar os clientes a fazerem escolhas informadas (234).

(Ver Quadro 5 e Quadro 6)

Em um estudo feito na Indonésia, a autoavaliação e as críticas construtivas dos colegas ajudaram a manter o desempenho dos profissionais dos serviços. Quatro meses depois do treinamento, a porcentagem de comentários (dos profissionais) que contribuíam para fomentar o relacionamento com os clientes e a maior participação destes, diminuiu de 29% a 27% entre aqueles que não tinham recebido nenhum aperfeiçoamento.

Em comparação, entre os profissionais que avaliavam uma de suas próprias sessões de aconselhamento a cada semana, a porcentagem destes comentários aumentou de 28% a 33%. No grupo que também participou das reuniões semanais de avaliação de seu desempenho, feita por seus próprios colegas, estes comentários aumentaram de 28% a 37% (249).

Monitoração e avaliação

A medida de até que ponto os programas ajudam as pessoas a fazer escolhas informadas é um indicador importante de seu sucesso (286). Os gerentes podem avaliar a capacidade do programa de reforçar a escolha informada monitorando uma variedade de indicadores (veja o quadro 6).

Uma das técnicas de avaliação do grau de escolha informada permitida por um programa utiliza os “clientes ocultos” ou outros observadores que visitam as clínicas e conduzem entrevistas à saída dos clientes, tanto com os profissionais de atendimento como os próprios clientes e analisam transcrições de vídeos filmados das sessões de orientação (256). A avaliação também pode examinar o número de métodos disponíveis, as políticas de qualificação dos clientes para cada método, as estruturas de preços dos serviços, o uso de auxílios à comunicação (cartazes, por exemplo), e estatísticas de serviço como combinação de métodos anticoncepcionais e indicação ou encaminhamento de pacientes (286, 319, 407).

O uso do índice HARI, criado pelo Population Council, também pode ajudar os programas a determinar até que ponto eles realmente ajudam os clientes a escolher um método adequado às suas necessidades e às suas situações, a usálo de forma eficaz, a controlar os efeitos colaterais e a trocar de método, quando isto se torna necessário. HARI é uma sigla em inglês que significa “Ajuda aos Indivíduos para Realizar suas Intenções Reprodutivas” e o índice mede até que ponto uma pessoa consegue atingir as metas de fertilidade sem sofrer morbidades de saúde reprodutiva no processo (211, 214, 239).

Uma outra abordagem de avaliação a ser usada na prestação de serviço é aquela que oferece uma lista de checagem de escolha informada e módulos de treinamento em escolha informada que foram preparados pela EngenderHealth (259). Fora isto, o projeto “MEASURE Evaluation” criou uma ferramenta denominada em inglês “Investigação Rápida da Qualidade”, a qual inclui alguns componentes para a monitoração e avaliação da escolha informada (407).

Métodos permanentes e métodos dependentes dos provedores

Os programas de planejamento familiar têm a responsabilidade específica de garantir que todos os clientes estejam tomando decisões bem informadas quando escolhem a esterilização, que é permanente, ou o DIU e os implantes, cujo uso as mulheres não podem interromper sem a assistência de um provedor de serviços. A orientação visando uma escolha informada é papel de provedores individuais, porém a gerência do programa pode estabelecer sistemas que ajudam a garantir que estes clientes estejam fazendo escolhas informadas por conta própria.

Esterilização. Mulheres e homens com menos de 30 anos e com poucos filhos devem ser orientados com muito cuidado quando demonstrarem interesse na esterilização. As pessoas nestes grupos são as que têm maior probabilidade de se arrepender de suas decisões (76, 115, 180, 208, 415). Algumas diretrizes médicas estabelecem que a esterilização é raramente apropriada para adolescentes e somente deve ser considerada em circunstâncias excepcionais e sob recomendação médica (51, 123). No entanto, depois de receber a informação necessária na orientação, o/a cliente jovem tem o direito de saber que não existe razão médica para negar a esterilização ou qualquer outro método com base somente na idade (136). Depois do/a cliente ter recebido orientação suficiente e feito uma escolha informada de submeterse à esterilização, não é necessário exigir um período de espera antes da operação. No entanto, se os clientes estiverem usando atualmente outro tipo de contracepção, devese perguntar a eles se não gostariam de pensar algum tempo antes de tomar a decisão final (61, 414, 464, 468). As mulheres, particularmente, poderão necessitar de mais tempo para refletir se decidirem que querem a esterilização por ocasião do parto ou logo depois (49, 50, 235) . Os clientes devem ser informados de que podem mudar de idéia a qualquer momento antes da operação.

(Veja Foto 13)

Muitos programas exigem que cada cliente assine um consentimento informado para documentar a decisão e para indicar que o/a cliente entende que a intervenção é permanente (61). Uma verificação freqüente dos formulários de consentimento informado ajudam a garantir que todos os clientes que receberam métodos permanentes realmente consentiram com os mesmos. Mas a satisfação dos requisitos de consentimento informado não é uma garantia de que o/a cliente esteja fazendo uma escolha informada (ver "Escolha bem informada e consentimento informado).

Para fazer uma escolha informada sobre esterilização, um/a cliente tem que entender os seguintes cinco aspectos sobre esta operação:

• Existem métodos anticoncepcionais temporários à disposição;
• A esterilização é um procedimento cirúrgico;
• Existem certos riscos associados com a operação, bem como benefícios, e ambos devem ser entendidos;
• Desde que a operação seja bem sucedida, a mudança é permanente e o/a cliente não poderá mais ter filhos no resto da vida; e
• O/a cliente poderá decidir não submeterse à operação, em cujo caso não perderá o direito a serviços ou benefícios médicos, de saúde ou outros similares (61).

DIU e implantes. Quando uma mulher está usando o DIU ou implantes, os programas devem estar preparados para oferecer aconselhamento e dar atendimento durante muitos anos, para que ela possa trocar de método ou interromper o uso inteiramente se e quando ela assim decidir. Os gerentes podem criar um sistema que deixe permanentemente à disposição os serviços de remoção de implante e DIU. Podem desenvolver estratégias para lembrar às clientes quando os implantes e DIU’s devem ser removidos e, se as clientes desejarem, substituídos (419). Os gerentes podem checar os registros dos clientes para garantir que contenham as datas em que os implantes e DIU’s foram colocados (194).

Os provedores de serviços devem procurar atender a qualquer cliente que deseje interromper o uso de um método, sejam quais forem as razões apresentadas ou sua capacidade de pagar ou não pelos serviços. Os gerentes podem garantir que o pessoal seja treinado na remoção do DIU e de implantes. Algumas usuárias de implantes já relataram dificuldades para conseguir que os provedores retirassem os implantes (372, 477). Alguns provedores dizem às clientes que, como os implantes são caros, eles não serão removidos simplesmente porque a cliente reclama de efeitos secundários de menor monta; alguns provedores já recusaram mulheres que solicitaram a remoção do implante devido à amenorréia (282, 477).

Além disso, as mulheres enfrentam às vezes obstáculos quando desejam a remoção de seus DIU’s ou implantes, porque a remoção leva tempo e exige condições de assepsia. O pessoal clínico nem sempre tem condições de remover o implante logo quando a mulher comparece à clínica e alguns provedores não se sentem seguros em sua capacidade para remover implantes (397, 477). Algumas clientes não querem continuar a usar os DIU’s e implantes, mas não sabem que eles podem ser removidos antes de cinco anos (477), enquanto outras acham que não têm condições de pagar pela sua remoção (228). Devese oferecer explicitamente a remoção como opção para qualquer cliente que reclame de problemas com seu DIU ou implante, devendose ainda perguntar sem rodeios se é isto que ela deseja. Os provedores devem estar atentos aos interesses da mulher (183).

Escolha em condições de recursos limitados

Uma gestão que se preocupa em garantir uma escolha informada não tem que ser cara, desde que se antecipe aos problemas. Na verdade, podese economizar recursos quando se procura garantir que os clientes façam escolhas informadas de planejamento familiar. Por exemplo, estudos já demonstraram que quando se informa às clientes interessadas em implantes que é comum este método ter o efeito colateral de sangramento, muitas decidem escolher outro método. Estas clientes evitam assim utilizar um método de que mais tarde se arrependeriam e o programa economiza o custo dos implantes e o tempo gasto para introduzi-los e, mais tarde, retirá-los (80, 140, 310).

Para economizar tempo, os provedores podem primeiro identificar as necessidades da cliente e, depois, concentrar a orientação somente nos métodos sobre os quais a cliente deseja informações (103). As sessões mais longas de orientação não levam necessariamente a uma maior troca de informações. Por exemplo, um estudo de 1999 no Peru observou que, apesar dos provedores cobrirem mais informações durante sessões de orientação que duravam pelo menos 9 minutos, comparadas com sessões mais curtas, o volume de informações transmitidas melhorava somente marginalmente durante sessões de orientação que duravam mais tempo, digamos de 15 a 45 minutos (268).

(Veja Foto 14)

Em todo programa, mas especialmente em situações de recursos limitados, uma gestão logística eficaz pode economizar recursos, garantir que suprimentos anticoncepcionais estejam sempre disponíveis, e ajudar a prestar os serviços de forma ainda mais eficiente. O controle eficiente da cadeia de fornecimento de artigos básicos usados nos programas de contracepção também ajuda a evitar a perda de anticoncepcionais por deterioração (127). Quando os suprimentos são escassos, os programas podem descobrir formas mais eficientes de oferecê-los a custo mais baixo—por exemplo, cobrando taxas reduzidas aos usuários. Estes custos também ajudam a garantir uma escolha informada, já que a maioria das pessoas concordaria em pagar alguma coisa por um método que elas próprias tenham escolhido (103, 417).

Population Reports is published by the Population Information Program, Center for Communication Programs, The Johns Hopkins School of Public Health, 111 Market Place, Suite 310, Baltimore, Maryland 21202-4012, USA

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Divulgação



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