Population Reports - Série J - Nº 50 - Programas de Planejamento Familiar - Escolhas bem informadas de planejamento familiar - 03 - A tomada de decisões de planejamento familiar

O princípio da escolha informada focaliza o indivíduo. Mas a maior parte das decisões sobre planejamento familiar refletem também um certo número de influências externas. Estas incluem influências do próprio meio familiar e normas comunitárias, leis e políticas governamentais, informações disponíveis e acesso a métodos e serviços de planejamento familiar. Geralmente, as pessoas não estão muito cientes dos fatores que afetam sua capacidade de fazer escolhas informadas porque estes fatores são de natureza indireta.

O governo influencia as decisões das pessoas sobre planejamento familiar tanto indiretamente—como, por exemplo, quando as leis afetam a capacidade de uma mulher de tomar decisões de forma independente—como diretamente—como, por exemplo, quando certas políticas interferem no acesso à informação sobre contracepção, suprimentos e serviços (67). As informações e os valores comunicados pelos meios de comunicação de massa ou passados de pessoa a pessoa afetam o nível de conhecimento que as pessoas têm do planejamento familiar e o nível de interesse que têm no assunto (81, 345). O acesso à contracepção—ou seja, o número de métodos disponíveis e o grau de facilidade em obtê-los—afeta a capacidade das pessoas de usar os métodos que preferem (143)(ver Quadro 2).

Apesar do aconselhamento ou orientação ter sido sempre considerada como a chave para garantir uma escolha informada, o que acontece antes das pessoas visitarem um serviço pode ser ainda mais importante. Em geral, as pessoas tomam suas decisões sobre planejamento familiar de forma progressiva, ao longo de todo o ciclo reprodutivo da vida e não apenas de uma única vez, fazendo uma única escolha (438). As decisões mais importantes que uma pessoa toma na área de planejamento familiar—se e como controlar sua fertilidade e que método de planejamento familiar usar—são tomadas geralmente antes da pessoa decidir adotar a contracepção ou antes de se reunir com um provedor de serviços. Quando as pessoas tornam-se finalmente clientes do planejamento familiar, geralmente elas já têm em mente um método anticoncepcional particular e já dispõem de informações—certas ou erradas—sobre tal método (244). Por exemplo, em cada um dos 50 países para os quais existem dados das pesquisas DHS, pelo menos 80% das mulheres casadas à época da pesquisa, que planejavam adotar o planejamento familiar nos próximos 12 meses, disseram que já tinham em mente um método preferido. Em 26 países, este percentual era superior a 90% (ver a Tabela 1).

No estudo de seis países mencionado anteriormente (ver a pág. 3), de 75% a 100% das mulheres já tinham um método específico em mente quando visitavam pela primeira vez a clínica de planejamento familiar (193). No Equador, Uganda e Zimbábue, mais de 94% das clientes declaravam ter preferência por um método determinado antes de receber qualquer tipo de orientação por parte dos profissionais (407). No Quênia, pelo menos 46% das novas clientes chegavam à clínica demonstrando uma forte preferência por um método específico (244). Em uma clínica da Nigéria, 55% das novas clientes pediam um método específico (7).

Quanto mais os responsáveis pelo estabelecimento das políticas de um país, gerentes de programas e provedores de serviços souberem como as pessoas tomam decisões sobre o planejamento familiar e sobre os fatores, tanto diretos como indiretos, que influenciam suas decisões de planejamento familiar, melhor poderão ajudá-las a fazer escolhas informadas.

O indivíduo na comunidade

As normas sociais e culturais, os papéis de cada sexo, as redes sociais, a religião e as crenças locais são todos fatores que influenciam as escolhas das pessoas (53). Até certo ponto, estas normas comunitárias determinam as preferências individuais de procriação e o comportamento sexual e reprodutivo. A comunidade e os costumes afetam as atitudes de uma pessoa quanto ao planejamento familiar, as preferências quanto ao sexo dos filhos, as preferências sobre o tamanho da família, permitem as pressões familiares de procriação e decidem se o planejamento familiar está ou não de acordo com os costumes e crenças religiosas (106, 170, 448). As normas comunitárias também determinam até que ponto os indivíduos têm autonomia para tomar decisões de planejamento familiar. Quanto maiores forem as diferenças de intenções reprodutivas dentro de uma comunidade, maior probabilidade haverá de que as normas comunitárias apóiem as escolhas individuais (53, 107).

(ver Foto 3)

As influências familiares e comunitárias podem ser tão poderosas que acabam obscurecendo a linha divisória entre desejos individuais e normas comunitárias. Por exemplo, em algumas culturas, muitas mulheres rejeitam a contracepção porque dar à luz e criar filhos é condição para obter o respeito da sociedade e viver com dignidade (33, 75, 262). Em outros países, a maioria das mulheres usa a contracepção porque a norma é ter famílias pequenas (275, 292). De forma geral, as pessoas não estão conscientes de que estas normas influenciam suas escolhas.

Mas existem casos em que as pessoas estão particularmente conscientes. Por exemplo, os jovens geralmente decidem não buscar a orientação sobre o planejamento familiar porque não querem que seus pais ou outros adultos saibam que eles já se iniciaram na atividade sexual. Muitos temem sofrer o ridículo, reprovação e atitudes hostis por parte dos próprios profissionais de atendimento dos serviços e outras pessoas (219). O ambiente social em que vive uma pessoa tem mais influência sobre as decisões de planejamento familiar do que os atributos de um anticoncepcional específico. No Quênia, por exemplo, quando se pediu às novas(os) clientes uma única razão para explicar sua escolha de um método específico de planejamento familiar, a maioria citou as atitudes do cônjuge ou de seus colegas, ou então sua religião ou seus valores (244).

Em muitos países, os programas de planejamento familiar fazem parte de esforços nacionais de desenvolvimento econômico e social. Os esforços para promover a eqüidade na tomada de decisões e aumentar a conscientização sobre os direitos de reprodução da família, comunidade e sociedade, também promovem a escolha informada no planejamento familiar (209).

Na medida em que as mulheres ganham maior autonomia, elas têm mais condições de exercer seus direitos como indivíduos, inclusive o direito de tomar providências para proteger sua própria saúde reprodutiva (186).

A influência das redes sociais. Todos pertencem a alguma rede social informal que influencia seus comportamentos em certo grau (293, 313, 354, 437). As redes sociais incluem a família próxima e remota, amigos, vizinhos, grupos políticos, grupos religiosos, grupos juvenis e outras associações formais e informais. Durante um dia qualquer, as mulheres geralmente conversam com outras mulheres sobre o planejamento familiar e compartilham experiências com o uso de anticoncepcionais. Para muitas mulheres, a comunicação informal é a fonte principal de informações sobre o planejamento familiar (360).

A influência das redes sociais é essencial para a escolha informada. A maioria das pessoas busca a aprovação dos outros e modifica seu próprio comportamento para agradar ou para atender às expectativas dos outros (52, 401, 442). O comportamento individual de saúde também é influenciado dependendo de como a pessoa acha que os outros julgam seu comportamento (360). No Nepal, por exemplo, algumas mulheres declararam ser difícil para elas usarem o planejamento familiar porque seus familiares e amigas não o usavam. Estas mulheres relutavam em ser as primeiras de seu grupo social a usar o planejamento familiar (401).

As pessoas usam os métodos anticoncepcionais que são normalmente usados em sua comunidade, porque sabem que é socialmente aceitável fazê-lo e, além do mais, são métodos que elas têm maior probabilidade de conhecer melhor (355, 442). Muitas mulheres usam o mesmo método de planejamento familiar usado por outras mulheres de sua rede social (163). Um estudo feito em 1984 na área rural da Tailândia constatou que os métodos mais usados acabavam sendo os mais atraentes para as outras pessoas das aldeias (121).

Comunidades inteiras podem encorajar o uso de um tipo de anticoncepcional com base nas escolhas feitas anteriormente por usuários deste anticoncepcional, ao invés de examinar as necessidades individuais (330). Mesmo quando as pessoas estão cientes dos efeitos adversos de um método ou de que outras pessoas não se deram bem com seu uso, ainda assim elas podem preferir este método simplesmente porque estão familiarizadas com o mesmo (121).

Enquanto as redes sociais exercem forte influência sobre as atitudes e o comportamento reprodutivo da maioria das pessoas, os programas de planejamento familiar podem influenciar as próprias normas sociais por meio da difusão de novas idéias sobre o uso de anticoncepcionais (81). Baseada em análise de estudos feitos nas duas décadas anteriores, uma pesquisa de 1996 constatou que os programas ajudaram a converter o interesse das pessoas em terem menos filhos numa demanda efetiva por contracepção. Eles conseguiram fazer isto principalmente ao tornar o uso de anticoncepcionais mais acessível, comum e aceitável a muitas comunidades (143). Os programas de planejamento familiar são muitas vezes o fator de decisão pelas pessoas que querem evitar a gravidez mas sentem- se incertas sobre o uso do planejamento familiar (215, 276).

O papel das redes sociais na difusão de novas idéias sobre o planejamento familiar já é reconhecido há várias décadas (345). Na medida em que mais e mais pessoas decidem usar o planejamento familiar, ele torna-se também mais aceitável para as outras pessoas (82).

Influências familiares

O estado civil da pessoa, a estabilidade no casamento, o nível de comunicação com seu parceiro/a e a situação da pessoa no seio da família são fatores que influenciam as decisões de planejamento familiar (232). Algumas mulheres dizem que o uso de anticoncepcionais não é uma decisão individual e sim uma decisão tomada pelo casal ou pela família (107). Nas Filipinas, 88% das mulheres pesquisadas em 1994–95 disseram que o planejamento familiar é geralmente uma decisão familiar (6). No entanto, muitas mulheres disseram que o uso de anticoncepcionais é uma decisão individual e que não envolve parceiros e familiares (100, 283, 296).

Às vezes, as decisões refletem percepções equivocadas pelas mulheres sobre quais são as preferências de seus maridos (265, 366). Por exemplo, em Uganda, 55% das esposas percebiam equivocadamente as atitudes de seus maridos sobre o planejamento familiar, e na República Dominicana este percentual era de 41%, segundo dados das pesquisas DHS. Para algumas, as decisões sobre planejamento familiar podem refletir as pressões de familiares, seja, por exemplo, para usar um método particular ou para não usar nenhum. Nos locais onde as mulheres não dispõem de muita autonomia, seus maridos, sogras ou outros familiares são os que tomam as decisões de planejamento familiar por elas (384).

Quando os parceiros não concordam sobre o planejamento familiar, às vezes a preferência do homem predomina e, às vezes, a da mulher (26, 33, 64, 271, 401). Um estudo dos dados coletados pelas pesquisas DHS em 18 países não constatou nenhum padrão significativo de predominância de um dos sexos quando os casais não concordam se devem ou não ter mais filhos (29).

Valores individuais e características pessoais

As pessoas são bastante diferentes em suas intenções reprodutivas, na conscientização sobre seus direitos reprodutivos, na percepção do risco de engravidar, nas atitudes com relação à contracepção, na capacidade de tomar decisões, e em outros fatores que afetam as decisões de planejamento familiar (106, 153, 169, 187, 304, 311, 359). As pessoas também são diferentes em suas crenças culturais e religiosas e muitas não usam o planejamento familiar de forma alguma ou evitam certos métodos específicos por não combinarem com seus valores ou crenças pessoais (100).

As preferências de planejamento familiar das pessoas geralmente modificam-se ao longo de sua vida reprodutiva, refletindo sua experiência sexual, procriadora e anticoncepcional, bem como a estrutura da família e a situação econômica do lar (187, 241). A natureza da vida sexual de uma pessoa—seja uma união monógama e de longo prazo ou apenas contatos sexuais ocasionais—também influencia a escolha do método anticoncepcional (160). As pessoas não casadas que praticam o sexo infreqüentemente ou que praticam o sexo com mais de um parceiro(a) geralmente preferem os preservativos porque este é o único método que protege contra o HIV/AIDS e outras infecções sexualmente transmitidas (IST’s), além de proteger também contra a gravidez (veja o quadro 3)

As pessoas que já sabem que são portadoras do HIV podem tomar decisões diferentes sobre procriação e planejamento familiar. Um estudo feito em 1998 na Costa do Marfim constatou que todas as 21 mulheres que freqüentavam uma clínica pré-natal e que sabiam que eram HIV-positivas declararam desejarem ter outros filhos (9). No entanto, um estudo dos EUA constatou que as mulheres infectadas com o HIV têm menor probabilidade de engravidar do que as outras, além de terem maior probabilidade de ficarem estéreis ou de terem um aborto (35).

Atributos dos métodos anticoncepcionais. A maioria das pessoas valoriza os métodos que têm atributos tais como a eficácia, a segurança e a ausência de efeitos adversos (59, 172, 322). Estudos feitos em sete países com grupos de discussão de mulheres constataram, em todos eles, um forte interesse pela eficácia do método, pela proteção contra a gravidez durante três a cinco anos e pela ocorrência de um mínimo de alterações no sangramento menstrual (392). De forma semelhante, uma análise de pesquisas feitas sobre os atributos dos métodos constatou que as mulheres selecionam e continuam a usar os métodos que são altamente eficazes e que provocam o mínimo de efeitos colaterais (190).

Ainda assim, é grande a variação das preferências individuais sobre métodos anticoncepcionais. Em termos gerais, não é possível fazer qualquer suposição sobre que atributos uma pessoa particular pode preferir em termos de métodos de planejamento familiar (90, 187, 328).

As mulheres consideram muitos atributos dos métodos de planejamento familiar antes de escolher um. Elas procuram saber se o método é permanente ou reversível, se pode ser usado durante a amamentação, se é controlado pela própria cliente ou pelo serviço de saúde, se é fácil de usar, se é controlado pelo homem ou pela mulher, se pode ser usado a cada relação sexual, se tem benefícios adicionais em termos de saúde, além de desejarem também informações sobre o aspecto visual do método, que sensação seu uso provoca e até que tipo de som ele produz (31, 187, 298, 322, 455).

Muitas pessoas escolhem um método particular não devido aos seus atributos desejáveis mas, ao invés, para evitar os atributos indesejáveis de outros métodos. A escolha de um método anticoncepcional particular pode não ser necessariamente uma indicação de que a pessoa gosta do método mas sim e somente de que o método parece a esta pessoa melhor do que outros métodos de que gosta ainda menos (380). Como as pessoas tendem a se concentrar nas possíveis conseqüências negativas de anticoncepcionais específicos, poderá ser mais importante que os serviços ajudem os/as clientes a entenderem os problemas de um método, ao invés de tentar explicar suas vantagens (380, 393, 455).

Muitas pessoas toleram os efeitos secundários indesejados e outros atributos negativos da contracepção porque estão muito motivadas a evitar gravidezes inoportunas ou indesejadas (393, 455). Muitas mulheres usam um método particular durante muitos anos mesmo que este método não as satisfaça inteiramente (362, 392). Como disse uma mulher entrevistada em Karachi, no Paquistão: “A gente sente dor com estes métodos, mas pelo menos não há perigo de engravidar” (392). As escolhas também são afetadas dependendo se os atributos de um método específico combinam ou não com os valores individuais e as crenças relativas à saúde (187, 356, 361, 379).

(Veja Foto 4).

Algumas pessoas escolhem os preservativos ou o método da tabela (baseado no acompanhamento dos períodos de fertilidade da mulher) porque acreditam que o uso de métodos hormonais perturba os ritmos corporais naturais que estas pessoas desejam manter, ritmos estes que não são perturbados por estes dois métodos (164). Em Togo, um estudo feito em 1998 constatou que, quando usuárias de planejamento familiar sofriam distúrbios menstruais, elas interpretavam isto como um sinal de que os anticoncepcionais não eram adequados aos seus corpos e que poderiam, portanto, causar infertilidade. Estas crenças relativas à saúde levaram muitas mulheres a interromper o uso de um método (188).

Alguns métodos têm atributos que os tornam mais fáceis de serem usados pelas mulheres clandestinamente. Muitas mulheres visitam as clínicas de planejamento familiar e usam a contracepção sem o conhecimento de seus maridos (32, 257), às vezes por temor à violência que poderia ocorrer se os maridos descobrissem (46, 186). Quando não existe privacidade em um lar, as considerações principais ao escolher um método que permita o uso clandestino geralmente incluem a facilidade com que o método pode ser escondido, como explicar o tempo que a mulher gasta por ter de sair de casa para obter o método, e como esconder anormalidades no sangramento causadas pelo uso do anticoncepcional (392).

Estratégia de escolha informada

A melhor forma dos programas ajudarem as pessoas a fazer escolhas informadas de planejamento familiar é adotar uma estratégia que focaliza toda a gama de fatores que influenciam as pessoas quando tomam decisões nesta área. Uma estratégia completa de escolha informada cobre cinco aspectos:

(1) Políticas governamentais. Quando os governos estabelecem políticas que delegam às próprias pessoas o poder de escolher e oferecem os serviços que as pessoas desejam, o princípio da escolha informada pode se tornar uma realidade (ver "Diretrizes para uma escolha informada").

(2) Comunicação. Os programas de comunicação oferecem informações que são essenciais ao processo de tomada de decisão sobre planejamento familiar e estimulam o apoio popular da escolha informada (ver "A comunicação necessária à escolha informada").

(3) Acesso. O oferecimento de vários métodos anticoncepcionais em vários locais de serviço de fácil acesso é uma forma de oferecer mais opções de planejamento familiar (ver "Melhoria do acesso").

(4) Liderança e gestão. A liderança e gestão eficaz dos programas ajuda a garantir que os serviços apóiem realmente a escolha informada (ver "Gestão que favorece a escolha informada").

(5) Comunicação entre cliente e provedor de serviços. A orientação que visa propiciar uma escolha informada é uma parceria de dois especialistas: o provedor de serviços, especialista em planejamento familiar, e o cliente, especialista em sua própria situação e necessidades (ver "Melhor comunicação entre clientes e provedores").

Population Reports is published by the Population Information Program, Center for Communication Programs, The Johns Hopkins School of Public Health, 111 Market Place, Suite 310, Baltimore, Maryland 21202-4012, USA

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