Elia M. Ayoub
A febre reumática é uma doença colágeno-vascular
multissistêmica que geralmente sucede uma infecção por estreptococos do grupo A, e
ataca sobretudo pessoas com uma predisposição genética. O processo patológico
subjacente é uma inflamação difusa do tecido conjuntivo, característica esta que
também é comum a outras doenças colágeno-vasculares. A febre reumática, entretanto,
difere de outras doenças colágeno-vasculares em 3 (três) aspectos principais. Primeiro,
o agente que dá início ao processo patológico já foi identificado, estando bem
definido. Segundo, o comprometimento cardíaco é muito mais freqüentemente associado à
febre reumática do que às outras patologias do colágeno. Em todo o mundo, a febre
reumática ainda é a causa mais comum de doença cardíaca não-congênita em crianças e
adolescentes. Por fim, e provavelmente o mais importante: a febre reumática é uma
doença que pode ser evitada.
Uma diminuição acentuada nos índices de incidência da
febre reumática foi verificada nos Estados Unidos e na Europa Ocidental na 2ª metade do
Século XX. Este fato talvez tenha sido a causa da crença prematura de que a febre
reumática possa ser totalmente erradicada dessas regiões, e isto, por sua vez, conduziu
a uma menor preocupação com a doença na áreas de educação médica e prática
clínica. Um ressurgimento inesperado da febre reumática em diversos pontos dos EUA,1-7
no entanto, fez reacender o interesse enfatizando a necessidade de uma conscientização
constante dos danos potenciais que poderiam advir caso ignorássemos esta doença
"previnível". Além disto, os dados recolhidos durante os últimos surtos
trouxeram à tona informações novas e importantes com relação aos fatores
bacteriológicos e de hospedagem que podem desempenhar um papel relevante na patogênese
da febre reumática.
Epidemiologia
Dada a relação de causa-efeito que existe entre as
infecções estreptocócicas do grupo "A" e a febre reumática, a epidemiologia
das duas doenças está intimamente relacionada. Nem todas as infecções estreptocócicas
do grupo "A" provocam o aparecimento da febre reumática. Estudos
epidemiológicos revelaram que a febre reumática se segue a infecções do trato
respiratório superior, mas raramente, caso realmente ocorra, em seguida a infecções
cutâneas (impetigo).8 A epidemiologia da febre reumática, conseqüentemente,
está mais intimamente ligada àquela das faringites estreptocócicas do grupo
"A". Apenas 2 a 3 destes pacientes, caso não sejam tratados, desenvolvem estas
complicações e o seu tratamento adequado pode evitar o surgimento da febre reumática em
quase todas as pessoas.
A faixa etária de maior incidência da febre reumática
equivale àquela das faringites estreptocócicas, sendo mais comum entre os 6 e 16 anos.
Homens e mulheres são igualmente atingidos. As diferenças raciais são ilustradas pelo
elevado índice de incidência da febre reumática entre a população Maori na Nova
Zelândia, transcendendo, inclusive, os fatores de ordem socioeconômica.9 De
modo geral, os fatores socioeconômicos, condições precárias de vida, ausência de
acesso a cuidados médicos adequados têm influência nos índices de incidência da febre
reumática. Esta influência, que foi anteriormente documentada nos EUA, se manifesta nos
índices de incidência da doença nos países em desenvolvimento. Neles, a taxa de
incidência é 10 vezes mais elevada do que nos países industrializados. Estimativas
atuais indicam que a incidência da febre reumática nos EUA é inferior a 1/100.000
habitantes, enquanto que na Índia a relação é de 100 a 150/100.000 habitantes.
Aproximadamente 6.000.000 de indianos em idade escolar são afetados pela doença e de 30
a 50 dos casos de doenças cardíacas em crianças e adolescentes são decorrentes da
febre reumática.10,11
Patogênese
Agente Etiológico
Os estreptococos beta-hemolíticos possuem a
característica de provocar a hemólise completa das células vermelhas do sangue ao redor
de colônias, quando desenvolvidas em um meio de cultura ágar de sangue de ovelhas. A
célula bacteriológica individual ou "COCOS" consiste em um protoplasma envolto
por uma parede celular. Esta contém 3 estruturas principais: um polissacarídeo, uma
proteína e uma metade glicopeptídica. Algumas cepas dão origem a uma cápsula de ácido
hialurônico em torno da parede celular, durante o processo de formação celular. As
cepas que produzem cápsulas grandes são reconhecidas por sua aparência mucóide das
colônias de bactérias no meio ágar de cultura. Com base nas diferenças de composição
dos polissacarídeos da parede celular, os estreptococos beta-hemolíticos foram divididos
em 20 grupos (A a T), utilizando-se soro de coelhos imunizados com os estreptococos dos
diferentes grupos. Os estreptococos do grupo "A" foram posteriormente separados
em aproximadamente 80 tipos (sorotipos Ml a M80), com base nas diferenças de estrutura de
sua proteína "M". Os estreptococos do grupo "A" produzem uma
quantidade de produtos extracelulares enquanto crescem. Estes produtos incluem
estreptolisinas O e S, que são responsáveis pelo rompimento dos glóbulos vermelhos,
além de uma variedade de outras enzimas, tais como a estreptocinase, enaluronidase,
quatro isoenzimas deoxirrubonuclease (A,B,C e D), das quais a isoenzima do tipo B é a
mais comumente produzida e um dinucleotídeo de nicotinamida - edenina.
A função dos estreptococos beta-hemolíticos na
patogênese da febre reumática tem sido documentada através de estudos clínicos e
microbiológicos. A associação da febre reumática com crises de faringite e escarlatina
forneceram evidências iniciais que fundamentaram tais associações. Estudos posteriores
desenvolvidos por diversos pesquisadores definiram a função específica dos
estreptococos do grupo "A" neste processo de associação. Até recentemente,
acreditava-se que todos os estreptococos podiam provocar a febre reumática. Evidências
obtidas durante surtos recentes da doença, entretanto, parecem confirmar observações
anteriores de que certas cepas têm uma maior capacidade de provocar a febre reumática do
que outras. Estas cepas reumatogênicas pertencem aos sorotipos Ml, M3, M5, M6 e M18, e
muitas são altamente encapsuladas e, num meio de cultura, dão origem a colônias
mucóides.12
Processo de Hospedagem
O sistema de predisposição genética à febre reumática
foi incialmente sugerido a partir de observações que indicaram que apenas 2 a 3 das
pessoas desenvolvem a febre reumática em seguida a uma faringite estreptocócica do tipo
"A", enquanto que as recorrências se desenvolvem em até 50 dos pacientes de
febre reumática latente e que venham a sofrer uma nova crise de faringite
estreptocócica.13 A análise do histórico familiar de pacientes com febre
reumática sugeriu que a suceptibilidade à doença tem a ver com um único gene
recessivo.14 Dados que forneceram um embasamento maior ao papel da
hereditariedade no maior ou menor grau de propensão à febre reumática surgiram a partir
da descoberta de um marcador alotípico sobre linfócitos do tipo B, reconhecido por um
anticorpo monoclonal (D8/17), que estava presente nos linfócitos de quase todos os
pacientes com febre reumática, e em apenas 14 dos indivíduos sadios utilizados para
efeito de comparação com os pacientes.15 Outras evidências relacionadas com
a influência genética foram se acumulando a partir do estudo da freqüência de
antígenos HLA em portadores da febre reumática.16-20 Muitos destes estudos
revelaram um acréscimo mais significativo nos índices de incidência de certos
antígenos da classe II ou HLA-DR (HLA-DR4, HLA-DRl e HLA-DR3) em pacientes com febre
reumática do que naquelas pessoas consideradas sadias. A associação dos vários
antígenos parece estar relacionada ao fator "raça".
Mecanismos dos Danos aos Tecidos
O mecanismo exato pelo qual a infecção com estreptococos
do tipo "A" ocasiona danos orgânicos naqueles pacientes mais susceptíveis
àquele microorganismo permanece pouco claro. As primeiras teorias relativas aos danos
causados aos tecidos, quer seja pelo estreptococos quer seja através de um de seus
produtos tóxicos, foram substituídas por uma outra que sugeriu o envolvimento potencial
de um mecanismo auto-imune no processo de indução do dano aos tecidos em conseqüência
da febre reumática.21 A imunização de animais com estreptococos do grupo
"A" produziu antissoro que adere aos tecidos dos mamíferos, inclusive aos
tecidos do coração, articulações e cérebro. Além disto, o soro dos pacientes com
febre reumática contém anticorpos que também aderem a esses tecidos. Estas
observações, juntamente com a descoberta de determinantes antigênicos comuns entre
componentes das células dos estreptococos do grupo "A" e estes tecidos de
mamíferos, reforçam o conceito de que as reações imunológicas cruzadas sejam um
mecanismo que provavelmente justificaria o comprometimento de vários órgãos no processo
inflamatório da febre reumática.
Os componentes estreptocócicos que parecem possuir
determinantes antigênicos comuns com os tecidos humanos incluem a proteína M, a membrana
do protoplasto, o polissacarídeo da parede celular e o hialuronato celular.21-26
Tanto a proteína M quanto a membrana do protoplasto possuem antígenos que reagem de
forma cruzada e são encontrados no sarcolema e na miosina do coração e também no
núcleo caudado do cérebro. A reação imunológica cruzada entre o polissacarídeo da
parede celular e as glicoproteínas valvulares também foi descrita. Outras observações
relatando a presença destes anticorpos circulantes no soro de pacientes que não tinham
febre reumática, no entanto, levantam a dúvida quanto à função patogenética destes
anticorpos que reagem em cadeia. Uma explicação alternativa sugere que a imunidade
celular possa desempenhar um papel mais pertinente no processo da patogênese dos danos
aos tecidos decorrentes da febre reumática. Pesquisas demonstraram que linfócitos de
sangue periférico de pacientes com febre reumática aguda são citotóxicos às celulas
cardíacas criadas em tecido de cultura.27,28 Alguns destes também indicam que
esta citotoxicidade é anulada pela adição de soro autológico, sugerindo assim uma
função protetora de anticorpo circulante que reage de forma cruzada.28
Estas descobertas não fornecem uma explicação para a
maior susceptibilidade inerente a certas pessoas à febre reumática. A possibilidade de
que estes indivíduos possuam uma reação imunológica anormal, geneticamente
determinada, ao antígeno do estreptococo já foi explorada. A descoberta de uma reação
imunológica exagerada a um dos antígenos estreptocócicos – o grupo específico dos
polissacarídeos – em pacientes com uma patologia de válvula mitral de fundo
reumático poderia fundamentar esta hipótese. Uma explicação alternativa invocaria a
interação dos superantígenos, seja a proteína M ou a toxina eritogênica com
antígenos HLA de linfócitos como um mediador potencial da reação hiperimune no
antígeno estreptocócico putativo.29
Patologia
A inflamação do tecido conjuntivo é o processo
patológico inicial na febre reumática aguda. Subjacente a este processo há uma
vasculite que leva ao comprometimento de vários órgãos, como o coração e o cérebro.
Esta vasculite, no entanto, é mais evidente, em termos clínicos, na pele, onde se
manifesta a erupção mais característica da doença – o eritema marginatum
– os pequenos vasos são mais comumente compremetidos e numa análise histológica,
apresentam proliferação de células endoteliais.
O comprometimento cardíaco se caracteriza pela presença
de inflamação do endocárdio e do miocárdio. A inflamação aguda leva ao
comprometimento do pericárdio. Ao contrário de outras doenças colágeno-vasculares,
tais como o lupus eritematoso sistêmico ou a artrite reumatóide, nas quais a serosite
não é incomum, a ocorrência de pericardite isolada, isto é, sem a presença
concomitante com a miocardite, é raramente encontrada em casos de pacientes com febre
reumática. Alterações histológicas não são detectadas nas fases iniciais do processo
inflamatório. Estas alterações incluem edema dos tecidos e uma infiltração celular
consistindo de linfócitos e células de plasma com pouca participação polimorfonuclear.
A degeneração do colágeno está associada ao surgimento de depósitos eosinofílicos
denominados fibrinóides.
A lesão patognomônica da miocardite reumática é a
célula ou corpo de aschoff. Este corpo é formado por grandes células com um
citoplasma basofílico e um núcleo polimorfo, dispostos em forma de roseta em torno de um
centro não vascular de fibrinóides. O corpo de aschoff é geralmente encontrado
em tecido retirado do apêndice atrial esquerdo, podendo também ser encontrado em
qualquer parte do miocárdio. Caracteristicamente, esta lesão aparece em miocardites
subagudas ou crônicas, estando também ocasionalmente presente em pacientes com
miocardite aguda e naqueles sem uma história de febre reumática.30
A valvulite, um traço característico da cardite
reumática, geralmente afeta a válvula mitral (Quadro
10-1). O comprometimento aórtico isolado ocorre menos freqüentemente. Já o
comprometimento simultâneo das válvulas mitral e aórtica se deve à febre reumática em
97 dos casos.31 A inflamação endocárdica provoca, na essência, as mesmas
alterações histológicas vistas na miocardite. Alterações de grande porte incluem
degeneração hialina com formação de verruga na borda das válvulas atingidas. Esta
lesão impede o fechamento total da válvula, causando regurgitação. A cura deste quadro
poderá eventualmente acontecer com a reversão do processo inflamatório. A evolução do
processo na válvula mitral poderá levar a um quadro de fibrose e calcificação,
resultando posteriormente em estenose.
Manifestações
Clínicas
As primeiras manifestações da febre reumática aguda
surgem num período de aproximadamente 20 dias após o início da faringite aguda. Durante
este período de latência, o paciente permanece assintomático. O estabelecimento efetivo
da doença é marcado pelo início da febre, juntamente com uma gama de sintomas que
refletem a inflamação de determinados órgãos. O mais comum destes sintomas é a
artrite migratória, comprometendo as grandes articulações. Esta manifestação é vista
em aproximadamente 70 dos pacientes com febre reumática aguda. Entretanto, a cardite,
presente em aproximadamente 50% do pacientes, é a mais séria das várias
manifestações. A Doença de São Vitus (Coréia de Sydenham) ocorre em 10 a 15% dos
pacientes. Ao contrário de outras importantes manifestações da febre reumática aguda,
os sintomas da Coréia de Sydenham aparecem de 2 a 12 meses após a faringite inicial.
Outras importantes manifestações da febre reumática aguda incluem o altamente
específico eritema marginatum e o aparecimento de nódulos subcutâneos. Estas
manifestações são encontradas em mais ou menos 5% dos pacientes. Qualquer uma das
principais manifestações poderá ser vista isoladamente ou em associação com uma ou
mais outras no decorrer da fase aguda da doença. As manifestações menores são menos
específicas e são encontradas freqüentemente em associação com um número de outras
doenças, particularmente outras patologias colágeno-vasculares.
A freqüência com a qual as principais manifestações
foram detectadas nos EUA permanece aproximadamente inalterada, embora uma incidência mais
elevada da Coréia de Sydenham tenha sido relatada em algumas localidades durante os
surtos mais recentes1,7 (Quadro 10-2).
Uma incidência excepcionalmente elevada de cardite foi relatada no surto ocorrido em
Utah. É possível que tenha sido relacionada com o uso de ecocardiografia de doppler, já
que a exclusão daqueles pacientes em que não foi detectada a presença de sopro
cardíaco por auscultação reduziu a freqüência da cardite, se comparada à conclusão
de outros estudos. A ecocardiografia de doppler pode identificar regurgitações mínimas
da válvula mitral em indivíduos normais, daí ser necessário usar de cautela quando se
trata de fazer um diagnóstico baseado exclusivamente nos dados ecocardiográficos.
Relatórios oriundos de países em desenvolvimento descrevem um índice elevado de
comprometimento cardíaco, sobretudo estenose da mitral, que pode refletir quer uma
tendência a coletar dados de pacientes hospitalizados apenas quando a doença cardíaca
já está em fase aguda ou quando já apresentam um quadro de cardite aguda resultante de
surtos recorrentes da febre reumática, em função da ausência de medidas profiláticas.
Manifestações Maiores
A artrite é a mais comum e, ao mesmo tempo, a menos
específica das manifestações mais importantes da febre reumática. As grandes
articulações são as mais afetadas e, na maioria dos casos, há sintomas de inflamação
(vermelhidão, calor e dor acentuada). A dor às vezes é tão intensa que o paciente se
recusa a usar o membro afetado, levando ao surgimento de uma pseudoparalisia. Uma das
características da artrite é sua natureza migratória, isto é, a melhora de uma
articulação antes do surgimento de sintomas em uma outra. Uma outra característica da
artrite relacionada à febre reumática é sua reação sensível aos salicilados.
Freqüentemente os pacientes apresentam uma resolução rápida e total do quadro da
artrite após a administração de uma dose inicial de aspirina. A artrite relacionada à
febre reumática raramente dura mais de 48/72 horas após o início do tratamento à base
de salicilato.
A cardite representa o lado mais sério do caráter
mórbido desta doença e responde pela maioria dos casos de mortalidade a ela associados.
Inflamação cardíaca durante a fase aguda da doença compromete principalmente o
miocárdio e, ocasionalmente, o pericárdio. O comprometimento de todas as três camadas
do coração caracteriza a pancardite, a forma mais séria da cardite. A cardite
pode ocorrer isoladamente ou em conjunto com uma ou mais das outras principais
manifestações da febre reumática aguda. A cardite pode suceder a artrite em alguns
pacientes, geralmente uma semana após o estabelecimento da artrite. A gravidade relativa
do surgimento concomitante da artrite e cardite é geralmente recíproca. Quanto mais
aguda for uma patologia, menos aguda será a outra. Em pacientes em que se primeiro
diagnosticou a Coréia de Sydenham, poderá ocorrer uma cardite branda e bastante sutil: o
sopro de uma regurgitação leve da válvula mitral poderá passar despercebido.
A cardite aguda se manifesta clinicamente através de
taquicardia e é quase sempre associada com o aparecimento de sopro valvular.
Anormalidades transitórias da condução cardíaca ocorrem durante a inflamação do
miocárdio, incluindo graus variáveis de retardo na condução como: prolongamento do
intervalo "PR" no eletrocardiograma. Estes dados, entretanto, não definem o
diagnóstico de febre reumática. A miocardite aguda pode resultar em insuficiência
cardíaca manifestada através do crescimento do coração verificado na radiografia do
tórax, além de diminuição da capacidade da contração do ventrículo, no
ecocardiograma. O crescimento do apêndice atrial esquerdo na radiografia de tórax (Fig. 2-18) é quase que patognomônico da
regurgitação mitral decorrente da febre reumática. Evidências clínicas da valvulite
se refletem na presença de sopros característicos. O sopro da regurgitação mitral é
um sopro agudo, sistólico, que começa em S1. É mais facilmente ouvido no
ápice e se irradia nitidamente para a axila esquerda. O sopro da regurgitação mitral
aguda tende a ser do tipo decrescente, enquanto que o sopro da regurgitação mitral
crônica tem uma intensidade constante. Um sopro apical mesodiastólico ocasionado por um
enchimento rápido do ventrículo esquerdo pode ser ouvido, naqueles pacientes, com
significativa regurgitação mitral. O sopro diastólico característico de insuficiência
aórtica começa imediatamente após o componente aórtico de S2 e é mais
facilmente ouvido no terceiro espaço intercostal esquerdo, na borda do esterno. A
presença de pericardite é indicada pela dor torácica e por atrito pericárdico. Já o
derrame pericárdico, raramente de porte substancial, pode ser detectado através do
ecocardiograma.
A Coréia de Sydenham (também conhecida como Doença de
São Vitus) indica comprometimento do sistema nervoso central decorrente de febre
reumática. Seu aparecimento pode se dar, em média, três a quatro meses depois do
aparecimento da artrite ou cardite. Suas manifestações incluem movimentos involuntários
dos músculos das extremidades, ausência de coordenação muscular, fasciculação dos
músculos da língua (língua worman) quando estendida, contrações irregulares
dos músculos das mãos quando o paciente aperta os dedos do meio (aperto da ordenhadora)
e, quando o paciente estende seus braços horizontal ou verticalmente, suas mãos se
contraem em forma de colher, com pronação. Esses dados são freqüentemente associados
à labilidade emocional.
Eritema marginatum é uma erupção cutânea
característica da febre reumática. Consiste em lesões-musculares eritematosas e
sergipinosas, pálidas no centro, localizadas sobretudo no tronco, braços, coxas e
nádegas (nunca no rosto), que se acentuam com o calor e não são pruriginosas.
Nódulos subcutâneos são raramente vistos na ausência
da cardite crônica. São formas indolores e imóveis, recobertos de pele normal. Estes
nódulos estão presentes, de modo geral, nas superfícies extensoras das grandes
articulações na região occipital e sobre a apófise espinhosa das vértebras.
Manifestações Menores
Febre e artralgia são duas manifestações clínicas não
específicas que estão associadas também a várias outras doenças. A febre acontece no
estágio inicial da febre reumática aguda. A artralgia causa dor nas articulações, sem
alterações objetivas.
Alterações laboratoriais associadas à febre reumática
aguda incluem taxas elevadas de sedimentação de eritócitos e de proteínas C-reativas,
na maioria dos pacientes com artrite ou cardite. As reações anormais, presentes na fase
aguda da doença, são índices confiáveis da atividade aguda da doença. Um intervalo
prolongado de PR é uma constante no eletrocardiograma, mas como isto também pode ocorrer
com outros processos inflamatórios, não é, por si só, um critério definitivo para o
diagnóstico correto da cardite.
Diagnóstico
O diagnóstico da febre reumática é feito, basicamente a
partir de dados clínicos. Considerando-se que não existe até o presente momento um
teste específico que se permita fazer o diagnóstico definitivo da febre reumática
aguda, foram estabelecidos os "critérios Jones"32 (Quadro 10-3) para melhor orientar o médico
clínico na confirmação deste diagnóstico. A revelação de duas das manifestações
maiores, acrescida de dois dos sintomas secundários acima descritos, confirma o
diagnóstico. Considerando-se que a febre reumática aguda é uma conseqüência de uma
faringite estreptocócica do grupo A, para que se possa fazer um diagnóstico é preciso
que se tenha evidências de uma infecção recente deste tipo. Por outro lado, dado o
caráter tênue das evidências clínicas da faringite estreptocócica, os dados
laboratoriais são considerados mais confiáveis. Uma cultura de esfregaço da garganta
com resultado positivo ou um rápido teste de antígenos podem ser usados como evidências
da infecção, embora a taxa elevada de estreptococos do grupo A, neste local, diminua a
credibilidade destes testes no diagnóstico de uma infecção antecedente. Evidências
sorológicas da presença de estreptococos do grupo A, através da utilização dos testes
com anticorpos específicos, são mais confiáveis.
A infecção causada por estreptococos do grupo A provoca
uma reação imunológica a vários de seus antígenos. Inúmeros testes que medem o
nível dos anticorpos do soro nos produtos extracelulares já se encontram disponíveis e
podem ser usados no diagnóstico da infecção estreptocócica do grupo A (Quadro 10-4). Destes testes, o melhor é o ASO,
tanto no que diz respeito à padronização quanto ao grau de confiabilidade, além de ser
o mais amplamente accessível, sendo também considerado como o teste fundamental para
detecção de anticorpos estreptocócicos. Considerando que a reação dos anticorpos à
estreptolisina "O" ocorre em apenas 85, aproximadamente, dos pacientes com febre
reumática, (Quadro 10-5), um ou mais dos
demais testes deverá ser utilizado nos pacientes que apresentam um valor de
concentração de ASO cuja normalidade é suspeita. O teste Anti-DNase B é considerado
atualmente mais confiável do que os demais, e já está disponível no mercado. Outros
testes são menos reprodutíveis, mas podem ser utilizados, caso sejam encontrados.
Deve-se ressaltar que o teste da estreptozima é o menos específico de todos os citados e
não se deve confiar nele como um teste primário para o diagnóstico de uma infecção
estreptocócica antecedente.33
Reações de anticorpos aos antígenos do estreptococos
atingem seu ápice de duas a três semanas após a infecção que as provocou. Com
exceção da Coréia, os sintomas da febre reumática aguda surgem neste espaço de tempo.
O desempenho dos testes para detectação dos anticorpos quando aplicados em amostras de
soro colhido por ocasição do contrato com o paciente é, portanto, correto. Raramente se
faz necessária a comparação com valores de concentração de anticorpos em pacientes
convalescentes da febre reumática aguda para confirmar a ocorrência de uma infecção
estreptocócica recente. O teste ASO deve ser feito primeiramente. Caso resulte negativo,
deve-se realizar um dos outros testes, de preferência o Anti-Dcanase B. Apesar do longo
período de latência da Coréia, cerca de 80 dos pacientes que apresentam um quadro
isolado da doença também revelam uma reação de anticorpos a um dentre dois antígenos
estreptocócicos (Quadro 10-5).
Ainda não se encontram disponíveis critérios
estabelecidos para o diagnóstico da doença cardíaca crônica de origem reumática a
maioria dos testes para detecção de anticorpos apresentando resultado normais nestes
casos. A continuidade de níveis elevados de anticorpos aos carboidratos estreptocócicos
do grupo A foi verificada na maioria dos pacientes com patologia reumática crônica da
válvula mitral.34-36 Este teste, disponível em alguns laboratórios, pode
ajudar a distinguir a insuficiência mitral de fundo reumático da não-reumática
naqueles pacientes que não possuam um histórico de febre reumática aguda. Vale lembrar
que, isoladamente, nenhum dos testes para a detecção de anticorpos define o diagnóstico
da febre reumática. Eles apenas fornecem evidência da ocorrência de infecção
estreptocócica, além de complementar os "critérios de Jones" no diagnóstico
da febre reumática aguda. O aumento do apêndice atrial esquerdo (ver Fig. 2-18) em um paciente com
regurgitação mitral é uma evidência forte de uma etiologia reumática. Um quadro de
hipertrofia do ventrículo esquerdo, caracterizada por ondas Q pequenas ou mesmo ausentes
e ondas "T" planas ou negativas em V6 e V7 (Fig. 10-1), é igualmente comum na doença
cardíaca crônica de fundo reumático.
Diagnóstico
Diferencial
O diagnóstico diferencial da febre reumática aguda
inclui, inicialmente, aquelas doenças que se manifestam através da febre e artrite ou
cardite. As doenças colágeno-vasculares (por exemplo artrite reumatóide juvenil, lupus
eritematoso sistêmico ou doença mista do tecido conjuntivo e doença do soro) devem ser
consideradas quando um paciente se apresenta com artrite. A artrite pós-infecciosa, assim
como a artrite gonocócica e a doença de Lyme, também devem ser consideradas. Ao
contrário da artrite migratória, característica da febre reumatóide, a artrite
reumatóide é simétrica e as articulações atingidas, embora edemaciadas quentes, não
se apresentam eritomatosas. A artrite reumatóide juvenil geralmente se manifesta em
crianças com menos de 6 anos e, na maioria dos casos, a reação da artrite à
administração de salicilatos não é dramática. Em pacientes não-reumáticos, para a
evidência de uma infecção estreptocócica anterior, e naqueles pacientes com febre
reumática aguda, os testes para detecção de anticorpos que utilizam elementos
antinucleares geralmente são negativos. O sopro da regurgitação da válvula mitral
decorrente da febre reumática deve ser diferenciado daquele causado por prolapso da
mitral ou outra doença cardíaca congênita. Foi sugerido que a febre reumática seja uma
causa do prolapso da válvula mitral, mas esta possibilidade é pouco provável. A
miocardite ou pericardite de etiologia virótica deverá ser considerada quando não
houver evidência de uma infecção estreptocócica anterior. A pericardite, quando ocorre
isoladamente, só raramente acompanha a febre reumática sem que haja evidência de uma
miocardite concomitante.
Tratamento
O tratamento minucioso de pacientes com febre reumática
inclui a prevenção de episódios primários da febre reumática em pacientes com
faringite estreptocócica do grupo A, o tratamento das manifestações agudas da doença,
a prevenção de recorrências em pacientes que tenham tido febre reumática e a
prevenção da endocardite bacteriana em pessoas com patologia valvular.
A prevenção de um primeiro ataque de febre reumática é
obtida com um diagnóstico apropriado e o tratamento da faringite estreptocócia. Um
cultura de material colhido da garganta ou um teste rápido é aceitável como método
confiável para se estabelecer o diagnóstico da faringite estreptocócica. O resultado
negativo de um teste rápido, entretanto , deverá ser confirmado através de uma cultura
de material da garganta.37 Uma vez que através de um desses dois procedimentos
se determine que a etiologia de uma infecção de garganta é devida ao estreptococos do
grupo A, deve-se dar início ao tratamento apropriado, embora um atraso de um dia no
início da terapia com antibiótico tenha pouca ou nenhuma importância no que tange à
prevenção da febre reumática – muito mais importante é a duração da terapia. As
doses administradas deverão assegurar níveis adequados de concentração no sangue por,
no mínimo, 10 dias. O quadro 10-6 mostra os
tratamentos à base de antibióticos já provados no combate à faringite estreptocócica.
A penicilina ainda é a base do tratamento; até hoje, os estreptococos do grupo A não se
mostraram resistentes à penicilina. Apesar de mais eficaz, a administração da
penicilina de ação prolongada por via intramuscular é menos tolerada pelos pacientes do
que por via oral. Aqueles pacientes alérgicos à penicilina são tratados com
eritromicina. O uso de antibiótico de amplo espectro não é recomendado, por não serem
estes mais eficazes do que a penicilina. Por outro lado, a sulfa e seus derivados, tal
como Trimetoprim-sulfametoxazol, não evitam as ocorrências de surtos primários de febre
reumática e não deverão ser usados no tratamento da faringite estreptocócica.
O tratamento de um paciente com febre reumática aguda
começa com a erradicação de estreptococos do local infectado. Isto se obtém através
da administração de um dos antibióticos citados no Quadro 10-6. O tratamento posterior irá se
dirigir especificamente às manifestações individuais da doença. A associação da
artrite com a febre reumática é autolimitada e reage prontamente à terapia, mesmo a
doses moderadas. Deve-se antecipar a solução do quadro de artrite em prazo de 72 horas
após o início do tratamento com salicilatos. A dosagem recomendada é de 75/80 mg/kg/dia
em quatro doses/dia durante duas semanas. Em seguida, nas duas semanas seguintes, essas
doses são reduzidas e, finalmente, suspensas. Deve-se evitar o tratamento da artrite
isolada com esteróides.
O tratamento da cardite depende da gravidade do
comprometimento cardíaco. A cardite branda, sem insuficiência cardíaca, é tratada com
salicilatos (80/100 mg/kg/dia por duas a quatro semanas), de acordo com a reação
clínica. Esta dosagem é gradualmente reduzida e finalmente suspensa, num prazo de quatro
a seis semanas, ao mesmo tempo em que se acompanham os dados clínicos e laboratoriais,
tais como proteína C reativa e a velocidade de sedimentação de eritócitos. Do mesmo
modo que com a artrite, a redução gradual da dose de salicilatos entre o retorno das
anormalidades laboratoriais e clínicas que ocorrem às vezes após a interrupção
repentina do tratamento. As recaídas impõem o retorno das doses de solidificação, bem
como a sua posterior suspensão gradual. A cardite aguda associada à insuficiência
cardíaca, sobretudo a pancardite, exige uma terapia à base de esteróides. Esta terapia
poderá efetivamente salvar a vida do paciente à medida que rapidamente bloqueia a
reação inflamatória. Deve-se administrar 2 mg/kg/dia de prednisona, até a dosagem
máxima de 60 mg/dia, por duas a três semanas. Em seguida, por período igual, a dose é
gradativamente reduzida até ser suspensa. O salicilato age no sentido de combater o
acúmulo de sódio em pacientes com insuficiência cardíaca, mas deverá ser iniciado
segundo as recomendações acima, quando se reduz a dosagem de esteróides com intuito de
evitar a ocorrência de nova crise. Cumpre não interpretar a ação destas drogas de
forma equivocada. Nem os salicilatos nem os esteróides alteram o desenrolar da doença no
que tange à patologia valvular residual. Pacientes com problemas de cardite aguda são
submetidos a terapia à base de oxigênio, digital, restrição à ingestão de líquido e
consumo de sal, além do uso de diuréticos. Uma vez que a miocardite torna o tecido mais
sensível ao digital e aumenta a irritabilidade cardíaca, deve-se proceder à
digitalização com todo o cuidado, utilizando as doses mínimas recomendadas para o
tratamento de insuficiência cardíaca. Repouso na cama, só na fase aguda. O paciente
deverá ser posto para andar cuidadosamente, assim que os sintomas de cardite ativa se
resolvam ou se o status cardíaco permanece estável. O aumento na freqüência
cardíaca está diretamente relacionado ao grau da cardite, sendo, portanto, um útil
indicador. Torna-se desnecessário manter acamada uma criança com doença cardíaca sob
controle.
A Coréia de Sydenham é autolimitada quanto à sua
duração, raramente durando além de umas poucas semanas. Ocasionalmente, ela persiste
durante meses ou ressurge ao longo dos anos. Pacientes acometidos da doença em sua forma
mais grave deverão ficar em cama acolchoada em um quarto calmo. Medicação sedativa
(Fenobarbital - 15 a 30 mg 6/6 de 8/8 horas ou Haldol – dose inicial de 0,5 mg e
chegando a 0,8 mg a cada 8 horas) poderá ser útil no controle dos sintomas. Há relatos
da eficácia do valproato.38 Entretanto, a reação a estes sedativos varia de
um paciente a outro. Os salicilatos e os esteróides não são úteis no tratamento em
casos isolados de coréia.
Tratamento
Continuado
Pessoas que tiveram uma crise de febre reumática são
fortes candidatos a um novo episódio da doença, caso venham a sofrer uma nova faringite
estreptocócica. A recorrência desta doença traz consigo a possibilidade de novo
comprometimento cardíaco, naqueles casos que teriam escapado desta complicação
anteriormente, ou, então, de uma lesão cardíaca em pacientes com seqüelas
cardiológicas. A profilaxia secundária tem como objetivo evitar uma nova crise de febre
reumática, evitando o ressurgimento de infecções estreptocócicas. Tal procedimento
tem-se mostrado altamente eficaz na prevenção de novas crises de febre reumática e na
redução da incidência de doenças cardíacas graves em todos os países que o adotam.
Regimes aprovados para a profilaxia secundária da febre
reumática são citados no Quadro 10-7.
Aplicação mensal de injeções de penicilina G-benzatinica é a medicação mais eficaz.
A sulfadiazima por via oral não tem efeitos, não devendo, portanto, ser usada no
tratamento da faringite estreptocócica, na prevenção primária da febre reumática,
embora seja eficaz na profilaxia secundária dessa mesma doença. É recomendável para
uso em pacientes alérgicos à penicilina. Para aqueles que não toleram a sulfadiazina, a
opção é a eritromicina. Outros antibióticos, tais como as cefalosporinas, são
teoricamente eficazes, mas ainda não foram devidamente testados clinicamente a ponto de
provar sua eficácia na prevenção primária ou secundária da febre reumática.
Quanto maior for o tempo decorrido da última crise de
febre reumática, menor será o risco de uma recorrência. O risco é máximo durante os
primeiros cinco anos. Logo, a profilaxia secundária deverá ter início tão logo se
chegue ao diagnóstico da febre reumática. A duração da profilaxia está relacionada à
presença de comprometimento cardíaco e ao risco de se adquirir uma faringite
estreptocócica. Pacientes com comprometimento cardíaco, sobretudo, com seqüelas graves,
devem receber penicilina G-benzatinica intramuscular durante os primeiros cinco anos,
findos os quais se deverá continuar esta medicação ou passar a seguir uma outra.
Pacientes que tomaram varfarin — Succinato etil eritromicina/250 mg/ 12/12 h
— (coumadin) por terem uma válvula artificial não deverão receber medicação por
via intramuscular, sendo recomendável a terapia profilática por via oral. A profilaxia
só deverá ser interrompida nos pacientes com artrite, e que, maiores de 20 anos, tenham
completado no mínimo cinco anos de profilaxia. É preferível prosseguir com a profilaxia
naqueles casos de pacientes com febre reumática que morem ou trabalhem em regiões cuja
densidade populacional, sobretudo no que tange a crianças e jovens, se traduza em risco
significativo de exposição à infecção estreptocócica.
Além do uso da profilaxia secundária na prevenção de
ocorrências da febre reumática através da prevenção de faringites estreptocócicas,
pacientes com patologia valvular como seqüela também deverão, como rotina, receber
profilaxia para prevenir o surgimento da endocardite bacteriana (ver Cap. 15). Os pacientes deverão ser
submetidos a exames regulares de acompanhamento após a última crise aguda. O propósito
destas avaliações clínicas é o de verificar o estágio da doença e assegurar a
adequação da profilaxia. A educação do paciente com relação aos motivos e
importância da profilaxia é o modo mais eficaz de ter certeza de que o paciente, que,
caso contrário, poderia se sentir bem, acate as medidas profiláticas prescritas. O
argumento mais convincente a favor da profilaxia é saber que a cura das seqüelas
cardíacas atinge 70 a 80 por cento dos pacientes com febre reumática que acatam e seguem
o programa de medidas profiláticas após o episódio inicial.39
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