• cânula endotraqueal, que consiste em um tubo de material inerte (poliestireno), à extremidade do qual acopla-se um adaptador intermediário que permite conexão com diferentes acessórios de ventilação (Fig. 10-8). A numeração que consta na cânula refere-se ao seu diâmetro interno (Quadro 10-1). As cânulas de maior calibre, para uso em adultos, apresentam em sua porção distal um balonete inflável que obstrui a traquéia impedindo a broncoaspiração do conteúdo gástrico caso haja regurgitação. O balonete deverá ser testado antes da introdução do tubo, insuflando-se de 5 a 10 ml de ar com uma seringa. A cânula deve ser lubrificada com xylocaína gel para facilitar sua inserção e minimizar o traumatismo das mucosas.¹⁷

• guia de intubação: fio metálico com ponta romba protegida, que permite a orientação do tubo flexível durante a intubação; deve ser estéril e seu comprimento não pode exceder o do tubo endotraqueal, para que não haja risco de lesão do trato respiratório (Fig. 10-9).

• cadarço: com o objetivo de fixar a cânula endotraqueal, deverá medir 2,5 vezes o diâmetro do crânio do paciente.

• cânula de guedel: acessório usado para manter aberta a via aérea e evitar a queda da língua. Pode ser usada enquanto se providencia a intubação e no paciente intubado, evitando que o reflexo de morder danifique o tubo ou machuque a língua. A escolha do tamanho faz-se medindo da boca ao lóbulo da orelha, e para adulto geralmente são utilizados dos números 3 ao 5 (adulto grande — 5, adulto médio — 4, adulto pequeno — 3). A cânula deve ser inserida com sua parte côncava voltada para cima, e, após introduzi-la até a metade, faz-se uma rotação de 180 graus e termina-se a introdução. A colocação incorreta da cânula pode deslocar a língua até a faringe causando obstrução da via respiratória. Deve-se estar atento para que os lábios e a língua não fiquem entre a cânula e os dentes, evitando ferimentos (Fig. 10-10).^17,35

• seringa de 20 ml: para insuflar o balonete distal (Fig. 10-11).

• AMBU (automatic manual breathing unit) ou bolsa valvulada auto-inflável: é um acessório que consiste em uma bolsa inflável e uma válvula não-respiratória (Fig. 10-12).

• máscara facial: é um acessório simples e efetivo para uso em ventilação artificial. Deve ser de material transparente, encaixe firme na face, via de entrada de oxigênio insuflado e intermediários.

Conectar o Ambu ao Umidificador de Oxigênio

O ambu (automatic manual breathing unit), ou bolsa valvulada auto-inflável, pode ser conectado à máscara facial, cânula endotraqueal ou obturador esofágico para realizar a ventilação artificial. A bolsa ventilatória adequada deve ser de fácil limpeza e esterilização e permitir o enriquecimento do ar com um fluxo de oxigênio de até 15 l/min.

Enquanto o paciente não estiver intubado, a ventilação deverá ser feita com ambu e máscara facial firmemente selada ao rosto (Fig. 10-13).

A ventilação com ar expirado permite concentração de oxigênio cerca de 16-17%, o que é insuficiente durante a ressuscitação cárdiopulmonar

O débito cardíaco baixo resulta em baixa tensão de oxigênio arterial, portanto o oxigênio deve ser administrado nas concentrações mais altas permitidas pelos equipamentos disponíveis.

Fixar a Cânula Endotraqueal

A fixação da cânula endotraqueal deve ser iniciada amarrando-se o cadarço, passando-o pela região occipital, sobre as orelhas, continuando pela face até a metade do lábio superior, onde dá-se uma laçada e três nós. Em seguida passa-se o cadarço para a parte inferior da cânula, amarrando-a por baixo e depois por cima, duas ou mais vezes, até que a cânula esteja realmente fixa. Cortar o cadarço que sobrar com a tesoura (Fig. 10-14).

Aspirar Vias Aéreas

Antes da intubação endotraqueal deve-se aspirar as narinas e, imediatamente após, a cavidade oral, de modo a retirar acúmulo de saliva ou restos alimentares da boca. A aspiração orotraqueal tem por finalidade manter as vias aéreas livres, permeáveis, garantir ventilação e oxigenação adequadas, assim como evitar complicações respiratórias devidas ao acúmulo de secreção nos pulmões. Para uso em adulto geralmente utiliza-se sonda de número 12 ou 14, que deve ser estéril e manipulada com técnica asséptica e paramentação completa. A aspiração não pode ultrapassar 10 segundos, sendo necessário ventilar o paciente com ambu conectado à rede de oxigênio antes e após cada aspiração, para evitar hipoxemia e colapso pulmonar por aspiração de ar residual (Fig. 10-15).

O ritmo eletrocardiográfico do paciente deve ser monitorizado durante a aspiração das vias aéreas, visto que esta técnica pode estimular uma taquicardia ou o aumento da pressão arterial, e arritimias cardíacas podem surgir devido a uma diminuição no suprimento de oxigênio ao miocárdio secundário à hipoxemia ou ao aumento da freqüência cardíaca.

Outros pacientes podem manifestar bradicardia e hipotensão devido à estimulação vagal. A estimulação do cateter na mucosa pode produzir tosse, resultar em aumento da pressão intracraniana e fluxo sangüíneo cerebral reduzido. A incidência de danos na mucosa é alta, e inclui hemorragia, edema e ulcerações, que podem resultar em infecção traqueal.O elemento A, durante o processo da intubação endotraqueal, deve oferecer ao médico o material de aspiração.⁴⁴

Preparar o Desfibrilador/Cardioversor para seu Uso Imediato

O desfibrilador/cardioversor é um aparelho cujo componente básico é um condensador capaz de armazenar energia elétrica de corrente contínua com alta voltagem e descarregá-la, quando necessário, através de duas placas eletrônicas metálicas (pás), sendo uma de pólo positivo e a outra de pólo negativo, medindo de 8,5 a 12 cm de diâmetro para adulto e de 4 a 5 cm para criança. O choque pode ser sincronizado ou não-sincronizado com o ritmo cardíaco. O choque não-sincronizado é utilizado quando os complexos QRS e a onda T são de difícil caracterização, como na fibrilação e flutter ventricular. O desfibrilador/cardioversor deve ser testado previamente, para evitar transtornos e situações e estresse no atendimento das emergências.^5,38

Para testar o desfibrilador/cardioversor, deve-se carregá-lo com 10 J e verificar se as pás estão conectadas ao sistema de teste do aparelho e disparar o choque; caso o aparelho não tenha sistema de teste, posicionar as pás para o ar e disparar o choque e verificar, também, o funcionamento do sincronizador.³⁸

No atendimento da ressuscitação cardiorrespiratória, o elemento A deve ligar o desfibrilador/cardioversor, monitorizando o paciente. Colocar quantidade suficiente de pasta condutora (geléia eletrolítica) sobre a superfície das pás, de maneira que cubra toda a superfície lisa. Deve ser evitado que a pasta exceda a superfície metálica das pás e que permita comunicação entre elas, pois a corrente fluirá pela mesma e menos energia passará para o paciente, podendo provocar centelha, causando queimadura (Fig. 10-16).

Auxiliar na Passagem de Intracath

A caracterização venosa central é a introdução de um cateter em uma veia central (jugular ou subclávia), com o objetivo de administrar medicação, restaurar o equilíbrio ácido-básico e monitorizar a pressão venosa central.

O acesso à veia jugular interna e à subclávia, apesar de necessitar da interrupção das manobras de ressuscitação, é a via venosa de escolha, quando ocorre impossibilidade de acesso de via venosa periférica e há necessidade de administrar medicamentos que não podem ser administrados por via endotraqueal.É importante que a bandeja do material para passagem de intracath esteja montada e completa.

A bandeja deve ser composta do seguinte material: 1 cateter venoso central, 1 frasco de lidocaína a 2% sem vasoconstritor, 3 ampolas de água destilada, 1 seringa de 20 ml, 1 seringa de 10 ml, 1 agulha 40 x 12, 1 agulha 30 x 7, 1 fio mononylon 3-0, 1 par de luvas 7,5/8,0, 1 avental descartável, 1 campo médio, 1 campo fenestrado, 1 caixa de flebotomia, 1 equipo de macrogotas, 1 frasco de soro fisiológico a 0,9%, 1 extensão com conexão rotativa de 3 vias, 2 pacotes de gaze, esparadrapo e micropore, másca e gorro cirúrgico descartáveis, óculos protetores.

Auxiliar o médico durante a passagem do intracath, oferecendo o material. Adaptar o soro ao cateter e observar se há refluxo de sangue, abaixando o soro com a pinça toda aberta a um nível inferior ao do tórax do paciente e controlar o gotejamento do soro. Limpar a região com soro fisiológico e fazer a anti-sepsia com PVPI alcoólico, fixando o cateter com adesivo micropore na base, e o adaptador e o protetor da agulha com esparadrapo, assinando e colocando a data e hora do procedimento (Fig. 10-17).

Auxiliar na Colocação do Marcapasso (MP) Transcutâneo

O MP transcutâneo promove uma estimulação cardíaca que é aplicada diretamente sobre a superfície do tórax, utilizando pulsos elétricos de grande amplitude e longa duração, provocando contração da musculação torácica. Atualmente o MP transcutâneo já vem acoplado na maioria dos desfibriladores, pois serve como uma ponte terapêutica até o implante do marcapasso transvenoso em condições mais controladas.^36,53

A corrente requerida para a captura elétrica é geralmente de 50 a 100 miliampéres (mA), mas analgesia endovenosa e sedação são necessárias se o paciente estiver consciente, pois haverá uma sensação dolorosa devido à contração muscular.

Não há risco de injúria elétrica, e a compressão torácica externa pode ser feita mesmo sobre os eletrodos enquanto disparam os estímulos.

A maioria dos MP transcutâneos permite tanto uma operação com uma freqüência fixa (assincrônica) ou em demanda, e uma seleção da freqüência entre 30 e 180 estímulos por minuto. A corrente pode ser ajustada de 0 a 200 mA.

Pacientes em bradicardia e hemodinamicamente instáveis, principalmente se o ritmo não responde à terapeutica farmacológica, não toleram uma espera demorada até a inserção de um marcapasso transvenoso.

O MP transcutâneo deve ser particularmente considerado para todos os pacientes em parada cardíaca por overdose de medicamentos, principalmente se o ritmo for bradicardia severa ou atividade elétrica sem pulso.

Quando o médico solicita a utilização do MP transcutâneo, o elemento A retira os eletrodos dos envólucros e os conecta ao cabo do MP (observar as indicações de anterior e posterior), coloca um eletrodo na região precordial (anterior) e o outro na região torácica posterior, à esquerda da coluna vertebral e infra-escapular. No tórax de paciente com excesso de pêlos, deve-se fazer a tricotomia do local onde serão colocados os eletrodos ou aparar os pêlos rentes à pele, evitando lesões. Os eletrodos devem ser firmemente aderidos ao tórax do paciente (Fig. 10-18).

Em uma parada por bradiassistolia, deve-se girar o seletor de corrente até o máximo (200 mA) e então diminuir lentamente até que a captura seja ativada. Em pacientes conscientes, com bradicardia sintomática e hemodinamicamente instável, deve-se aumentar gradativamente a corrente até que a captura seja obtida. A captura elétrica é geralmente caracterizada por um alargamento do complexo QRS e maior amplitude da onda T, porém o único sinal "verdadeiro" de captura elétrica é a presença de segmento ST e ondas T após cada espícula do MP. A resposta hemodinâmica ao MP deve ser avaliada pela presença de pulso e pressão arterial. O pulso deve ser palpado na artéria carótida direita ou na artéria femoral direita para evitar confusão entre a contração cardíaca causada pelo MP e um pulso.⁵³

Descrição das Atividades de Enfermagem do Elemento B

Posicionar-se na Altura Tóraco-Abdominal do Paciente

Este posicionamento permite ao elemento B racionalizar suas atribuições, pois, ao estar bem localizado, evitará desperdício de energia, além de aproveitar melhor o tempo para a prestação da assistência (Fig. 10-19)

Puncionar Veia Periférica

O estabelecimento precoce de um acesso venoso sem que ocorra interrupção das manobras de ressuscitação é de fundamental importância para a infusão de fluidos e medicamentos. Enquanto não se obtém um acesso venoso, a adrenalina, a atropina e a lidocaína devem ser administradas por via endotraqueal, com o cuidado de usar doses de 2 a 2,5 vezes maior que a por via endovenosa e diluídas em 10 ml de solução fisiológica. A administração destes medicamentos por via endotraqueal deve ser realizada após prévia aspiração endotraqueal e seguida de hiperventilação com ambu, que auxilia a absorção do fármaco, que se dará através do epitélio pulmonar, no nível da membrana alvéolo-capilar.

Os locais preferenciais para punção venosa periférica são: veia cubital média, cefálica, basílica ou a jugular externa. Porém a veia jugular externa somente deverá ser puncionada por pessoa experiente, com profundos conhecimentos da anatomia do pescoço, devido ao índice de complicações ser igual ao das outras vias centrais.³⁵

Vias venosas em regiões distais das extremidades não são apropriadas para administração de medicamentos durante a ressuscitação, pois o fluxo venoso está muito lento, retardando sua chegada à circulação central.

Durante a compressão torácica externa ocorre aumento da pressão intratorácica, que resulta em hipertensão em todo o sistema venoso abaixo do diafragma. Isto determina uma lentidão para a chegada dos medicamentos ao lado arterial, portanto não é recomendável administrar medicamentos pela veia femoral durante a ressuscitação.⁴⁴

Quando não se obtém sucesso na terceira tentativa de punção venosa em crianças com menos de 6 anos, a via intra-óssea está indicada para a administração de fluidos e medicamentos.

A punção venosa deve ser feita sempre com cateter curto conectado a uma extensão e conexão de três vias e mantendo a perviabilidade com solução fisiológica a 0,9%.

Deve-se ter o cuidado de assegurar dois acessos venosos de bom calibre para a administração de medicamentos incompatíveis; quando ocorrer impossibilidade de duas punções, deve ser lavada toda a extensão com pelo menos 20 ml de solução fisiológica entre a administração de um tipo e outro de medicamento (Fig. 10-20).

Fazer Controle de Glicose em Sangue Capilar Utilizando Fita reagente

O controle de glicose em sangue capilar deve ser feito imediatamente após a punção venosa e a cada 6 horas. Deve-se ter um controle glicêmico, pois a glicemia superior a 200 mg/dl pode elevar o lactato cerebral e provocar acidose láctica. Os níveis glicêmicos elevados estão associados a pior evolução neurológica após ressuscitação. O uso indiscriminado de soluções contendo glicose não é recomendado, sendo preferível a diluição dos medicamentos em solução fisiológica.^17,53

Instalar Oxímetro de Pulso

O uso do oxímetro de pulso permite a monitorização transcutânea das pressões parciais de oxigênio e gás carbônico no sangue arterial. A monitorização transcutânea dos gases sangüíneos é um indicador preciso da entrega tissular de oxigênio e fornece subsídios clínicos precoces nos estados de fluxo arterial reduzido. Nos casos de estado choque, em que a periferia sofre maior vasoconstrição e menor aporte de fluxo arterial, a monitorização transcutânea de gases arteriais pode não fornecer valores similares ao de uma gasometria arterial por punção, levando a resultados de saturação de oxigênio inferiores.^29,44

O local de escolha para instalação do oxímetro de pulso deve estar limpo, não se devendo colocá-lo sobre proeminência óssea e evitar locais em que a pele seja muito grossa, porque tudo isso pode influenciar negativamente na leitura (Fig. 10-21).

Administrar Medicamentos Solicitados pelo Médico

A administração de medicamentos tem a finalidade de corrigir alterações metabólicas, estabelecer e manter circulação efetiva, estabelecer e manter ritmo cardíaco hemodinamicamente efeciente.

O elemento B deve estar atento às solicitações dos medicamentos feitas pelo médico, quanto à dosagem e via de administração. Após a administração do medicamento por via venosa, deve-se fazer um bolo de 20 ml de solução fisiológica em adultos e 5 ml em crianças, e, imediatamente após, elevar o braço do paciente, pois isto aumentará a distribuição dos medicamentos para a circulação central (Fig. 10-22).

Monitorizar a Infusão das Soluções Intravenosas

A manutenção de uma infusão venosa durante a ressuscitação cardiorrespiratória é de responsabilidade do elemento B.

O controle e o local da infusão devem ser cuidadosamente avaliados, para evitar complicações locais e sistêmicas; portanto exige o conhecimento das soluções administradas e os princípios do fluxo.

O fluxo de uma infusão intravenosa depende de princípios que regem o movimento dos líquidos, e para torná-lo dinâmico é importante procurar aumentar a altura do recipiente da infusão, pois assim melhorará um fluxo lento; o fluxo será mais rápido através de uma cânula calibrosa e o equipo de uma linha intravenosa não deve ser comprido, pois diminuirá o fluxo da infusão. Também as soluções viscosas, como o sangue, requerem cânulas mais calibrosas do que soluções aquosas ou salina.³⁰

O frasco das soluções intravenosas devem ser marcados com fita de esparadrapo ou crepe para indicar e facilitar a visualização da quantidade correta administrada.

A utilização de bomba infusora facilita a administração mais precisa de líquidos e medicamentos do que o possível com os equipos de fluxo por gravidade (Fig. 10-23).

Para calcular a velocidade do fluxo, deve-se verificar o número de gotas por mililitro.

Anotar a Dosagem e o Momento de Administração dos Medicamentos

A dosagem e o momento da administração dos medicamentos devem ser anotados para se ter controle global sobre a quantidade de cada fármaco administrado, evitando provável toxidade pela sobredosagem.

Instalar Aparelho para Verificação não-Invasiva da Pressão Arterial

Imediatamente após a obtenção de pulso arterial palpável, deve-se verificar a pressão arterial para correta avaliação das condições hemodinâmicas do paciente. A instalação de um aparelho para verificação de pressão arterial não-invasiva permite a monitorização da pressão arterial sistólica, diastólica e média e seu manguito deve preferencialmente ser colocado no braço em que não haja acesso venoso, devendo ser ajustado de modo que não fique frouxo e que não aperte o braço, não fornecendo, assim, um valor irreal da pressão arterial. A freqüência inicial para verificação da pressão arterial deve ser ajustada de acordo com as condições hemodinâmicas do paciente, porém, na primeira meia hora, deve ser verificada a cada 5 minutos, passando a cada 15 minutos e imediatamente após a estabilização hemodinâmica do paciente, deve-se monitorizar a pressão arterial a cada 2 horas.(Fig. 10-24).²³

Descrição das Atividades de Enfermagem do Elemento C

Posicionar-se Próximo ao Carro de Parada

O elemento C deverá posicionar-se próximo ao carro de parada, localizado na altura dos pés do paciente (Fig. 10-25).

Marcar a Hora do Início do Atendimento

As manobras de ressuscitação cardiorrespiratória podem ser encerradas se após 20-30 minutos de manobras corretamente instituídas não houver recuperação da circulação espontânea ou recuperação do batimentos cardíacos espontâneos. Pode-se prolongar este tempo até 40-60 minutos ou mais caso haja indícios de que a função cerebral esteja preservada (miose, pupilas fotorreagentes, presença de esforços respiratórios). As manobras são interrompidas na ausência efetiva de recuperação das funções cerebrais, como midríase paralítica, apnéia, traçado isoelétrico no ECG; contudo estes parâmetros podem ser falhos e devem ser avaliados individualmente e com muito critério. A decisão de interromper as manobras de ressuscitação é do médico.

O Consenso Nacional de Ressuscitação Cardiorrespiratória cita fatores preditivos de sucesso das manobras, quanto a sua interrupção: "antecedentes e história prévia, causa da parada, mecanismo da parada, local de ocorrência, presença de testemunha, tempo dos sintomas; tempo de chegada do socorro especializado; tempo de ressuscitação pré -hospitalar", que devem ser considerados quando da decisão de interromper as manobras.¹⁷

Marcar o início do atendimento é de grande importância na decisão médica de quando interromper as manobras de ressuscitação.

Preparar as Medicações de Urgência

A administração dos medicamentos de maneira rápida permite uma ressuscitação com maior probabilidade de sucesso, além de diminuir o estresse da equipe. Importante manter bombas infusoras preparadas para a administração dos medicamentos solicitados e maior segurança no controle de seu gotejamento.

Para o preparo das medicações recomenda-se o uso de seringas de 10 ml, visando à economia de tempo e ao melhor controle da quantidade de medicação administrada. Extremamente importante é a identificação das seringas antes de serem entregues para a administração dos medicamentos, e para tal deve ser utilizada fita adesiva, colocada no lado oposto à graduação do êmbolo, para melhor visualização da quantidade de medicação infundida. Para adulto deixar aspirados: 10 ml de adrenalina, 10 ml de atropina e 10 ml de lidocaína. Para crianças: 1 ml de adrenalina diluído em 9 ml de SF a 0,9% ou água destilada (AD); 1 ml de atropina diluído em 9 ml de SF a 0,9% ou AD e 1 ml de lidocaína diluído em 9 ml de SF a 0,9% ou AD.

Dar o Material Solicitado

Além da medicação habitualmente utilizada durante as manobras de ressuscitação, são feitas outras solicitações, o que implica manter sempre todos os equipamentos ou medicações de provável uso, em local de fácil acesso para a utilização imediata ao solicitado.

Manter a sala de Emergência em Ordem e com o Material Reposto para novo Atendimento

Essa atribuição tem como objetivo evitar estresse na equipe e a prestação de uma assistência rápida e a expectativa de um benefício maior para o paciente.

Em relação aos materiais usados durante as manobras, devem ser retirados da sala e cuidadosamente levados ao expurgo para serem submetidos a limpeza, desinfecção e esterilização de acordo com as orientações existentes na instituição.

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