Capítulo 08 - Avaliação das Próteses Valvares

A substituição valvar é geralmente necessária para o tratamento das doenças cardíacas graves, apesar de o reparo valvar estar sendo cada vez mais utilizado nos casos de regurgitação. Nenhuma prótese valvar é perfeita, e uma grande parte do tratamento cardiológico é dedicada ao acompanhamento de pacientes portadores de uma prótese valvar e à avaliação das disfunções das próteses valvares, quando os pacientes apresentam sintomas no aparelho cardiovascular. As próteses valvares ,podem ser classificadas como biológicas e não biológicas (ou mecânicas). A valva biológica émanufaturada com tecido biológico, que pode ser proveniente de um animal ou de um ser humano. A valva mecânica é construída de um material não-biológico (por exemplo, carbono pirolítico, Silastic, ou titânio) como no caso da valva de bola (Starr-Edwards) ou de disco (mecânica de St. jude). As características do fluxo sangüíneo, a hemodinâmica, a durabilidade e a tendência tromboembólica variam na dependência do tipo e do tamanho de cada prótese e, mais importante, das características do paciente. O exame físico dos pacientes portadores de próteses valvares é diferente do exame de pacientes com valvas naturais, uma vez que as próteses valvares são inerentemente estenóticas e podem produzir sons protéticos adicionais (devido ao movimento da bola ou ao fechamento dos discos). Assim, é um desafio clínico a distinção entre os sons protéticos normais e os anormais.

A disfunção de uma prótese valvar inclui a obstrução, a regurgitação, o tromboembolismo e a endocardite ou abscesso do anel. Estas patologias da prótese são rapidamente detectadas por um exame ecocardiográfico transtorácico (TTE) e transesofágico (TEE). A ecocardiografia bidimensional pode identificar anormalidades estruturais grosseiras de uma prótese (Fig. 8-1), mas sua sensibilidade para a disfunção de próteses cardíacas é diminuída pela dificuldade de visualizar estruturas ao redor e por trás da prótese cardíaca, devido ao alto grau de reflexos ecocardiográficos do material protético, que resulta em atenuação do feixe de ultra-som. Reverberações ultra-sônicas múltiplas da prótese também resultam em dificuldades na interpretação. Por outro lado, a ecocardiografia Doppler detecta rapidamente e com segurança a velocidade de fluxo através de uma valva protética, o que permite a determinação do gradiente de pressão usando-se a equação de Bernoulli modificada (gradiente de pressão = 4 X velocidade²). Medidas simultâneas de pressão por Doppler e por cateteres invasivos de duplo lúmen através de várias próteses valvares mostraram uma excelente correlação uma com a outra [1] (Fig. 8-2). Entretanto, vários modelos invitro de uma prótese de disco normal demonstram uma "superestimativa" dos gradientes aórticos na prótese, determinada pelas velocidades de Doppler, quando comparados a gradientes obtidos em cateterismo [2, 3]. O maior gradiente derivado de cateterismo foi encontrado no interior do oríficio central de uma prótese valvar St. jude e ele diminuía rapidamente quando o cateter era movido para baixo (fenômeno de "recuperação ptessórica"). A discrepância é menor em uma prótese com um anel maior e em uma valva biológica. A potencial fonte de diferença entre gradientes de pressão protéticos obtidos por Doppler e cateterismo deve ser mantida em mente, mas este não tem sido o principal problema para a avaliação do quadro clínico de uma prótese com disfunção. A equação de continuidade pode ser utilizada para estimar o orifício funcional da valva aórtica protética e da valva mitral protética [4-6]. A prótese valvar é inerentemente estenótica em vários graus, quando comparada à valva original respectiva; assim sendo, a velocidade de fluxo através de uma valva protética normal émais alta do que o esperado para uma valva original. A velocidade de fluxo protético normal (gradientes máximos e médios de pressão) varia com base no seu tipo, tamanho e localização, e no débito cardíaco. Assim sendo, é importante conhecer as variações normais das velocidades de fluxo através de uma prótese em particular para comparação com os valores medidos. O laborátorio de ecocardiografia da Clínica Mayo determinou prospectivamente a variação dos valores Doppler normais para cada tipo de valva protética - aórtica, mitral e tricúspide -, baseando-se em um grande número de pacientes: 609, 456 e 86, respectivamente [7-9] (Quadros 8-1, 8-2,  8-3).

Uma vez que a hemodinâmica de uma prótese depende de vários fatores, é recomendado que o estudo Doppler basal seja feito no período pósoperátorio precoce, de tal modo que possa ser usado como referência para comparações futuras. Em um estudo, um exame Doppler repetido de 3 a 5 meses mais tarde encontrou alterações clínicas insignificantes no gradiente de pressão através de uma prótese aórtica [10].

Obstrução

Quando uma prótese valvar torna-se obstruída, a motilidade do disco, da bola ou dos folhetos diminui. Entretanto, é difícil visualizar e ainda mais difícil quantificar a restrição da excursão pela ecocardiografia bidimensional de superfície. O método mais preciso para detecção e quantificação do grau de obstrução protética é a ecocardiografia Doppler (Figs. 8-3 e 8-4). O estudo Doppler deve ser realizado utilizando-se várias posições do transdutor para que seja obtida a velocidade de jato máxima através da prótese estenótica. A partir do traçado da velocidade Doppler, os gradientes de pressão máximos e médios e a área valvar efetiva podem ser calcula dos utilizando-se as mesmas fórmulas e equações descritas para a valva original (ver Cap. 7). Contudo, é importante lembrar que a velocidade de fluxo aumentada nem sempre indica, por si só, a obstrução da prótese. A velocidade pode estar aumentada sem estenose, em estado de alto débito, e em presença de regurgitação protética grave. A fim de se obterem os gradientes máximo e médio precisos em tais situações, é imperativo que a velocidade da corrente (V,) também possa ser obtida pelo Doppler de onda pulsada e que este dado seja colocado na equação de Bernoulli. Por exemplo, se a velocidade máxima de fluxo através da via de saída do ventrículo esquerdo (LVOT) é de 1,8 m/s e a velocidade de fluxo através da prótese aórtica é de 4 m/s, o gradiente máximo será de 51 mmHg ( = 4 x 4² - 4 x 1,8²). Em pacientes com prótese mitral, o pressure half-fime (PHT) é útil para determinar se a velocidade aumentada (isto é, gradiente) é secundária a um fluxo aumentado ou à obstrução, embora a área do orifício seja obtida de modo mais confiável pela equação de continuidade. A Figura 8-5 demonstra um traçado Doppler de onda contínua de próteses mecânica mitral e aórtica em um paciente com sintoma de dispnéia ao esforço. O pico do fluxo transvalvar mitral estava bastante aumentado, associado a aumento dos gradientes máximo e médio. Entretanto, o PHT não estava prolongado, indicando que não havia obstrução da prótese, e a velocidade transmitral aumentada era somente devida ao aumento do fluxo através do orifício mitral (aumento global no débito cardíaco ou regurgitação grave na prótese). A velocidade na via de saída do ventrículo esquerdo pode ser utilizada para distinguir um aumento generalizado no débito cardíaco (como na anemia) da insuficiência mitral grave. Ela aumenta na primeira e diminui na segunda (ela estava reduzida neste paciente). A TEE demonstrou uma prótese mitral com deiscência com regurgitação grave (grau 4/4) (Fig. 8-6). Tanto o PHT como também a velocidade de pico do fluxo provavelmente aumentam quando uma prótese mitral ou tricúspide se encontra obstruída (ver Fig. 8-4).

Se uma prótese aórtica está obstruída, a velocidade do fluxo (ou seja, o gradiente de pressão) aumenta, a não ser que o débito cardíaco diminua (ver Fig. 8-3). Velocidade de fluxo na prótese aórtica aumentada é também esperada na regurgitação protética grave (ou seja, fluxo aumentado através da prótese aórtica). Entretanto, a- velocidade de fluxo no ventrículo esquerdo se encontra normal ou levemente diminuída na obstrução aórtica (como na estenose aórtica), e aumenta na regurgitação aórtica. A velocidade na via de saída do ventrículo esquerdo e na prótese aórtica ou índice integral velocidade-tempo (TVI) é útil para diferenciar a velocidade de fluxo na prótese aórtica devido à obstrução da prótese (o índice diminui £ 0,2) do aumento da velocidade devido à regurgitação (o índice permanece normal, ³ 0,3) ver Quadro 8-1.

Cálculo da Área de Orifício Efetivo da Prótese

O PHT pode superestimar de modo grosseiro a área da prótese mitral. A constante 220 foi obtida de lesões estenóticas da valva mitral natural, não do cálculo efetivo da área do orifício de uma prótese mitral. Quando não existe regurgitação aórtica ou mitral significativa, a equação de continuidade é um método válido e mais eficaz para determinar a área da prótese mitral, como também de próteses aórticas [4]:

área MP = área LVOT X (TVI LVOT/TVI MP)
= diâmetro² LVOT x 0,785 x (TVI LVOT/TVI MP)

onde MP = prótese mitral
TVI LVOT = integral velocidade-tempo na via de saída do ventrículo esquerdo, e
TVI MP = integral velocidade-tempo da velocidade na prótese mitral obtida pelo Doppler de onda contínua

A área da prótese aórtica pode ser estimada pelo produto do índice TVI (entre a via de saída do ventrículo esquerdo e a prótese aórtica) e a área da via de saída do ventrículo esquerdo, usando-se a equação de continuidade.

área AP = área LVOT x (LVOT TVI/AP TVI)
= SRID² x 0,785 x (TVI LVOT/TVI AP)

onde AP = prótese aórtica, e
SRID = diâmentro interno do anel da prótese

área LVOT é calculada a partir do diâmetro interno do anel da prótese. A TVI da prótese aórtica é obtida a partir da velocidade Doppler de onda contínua da prótese aórtica.

Regurgitação

A imagem de fluxo a cores é a principal técnica utilizada para detectar a regurgitação de próteses valvares. Os mesmos críterios utilizados para valvas naturais regurgitantes são usados para avaliar de modo semiquantitativo a regurgitação das próteses valvares. Entretanto, a imagem de fluxo a cores de uma prótese mitral pela abordagem transtóracica é freqüentemente insatisfatória (especialmente no caso de uma prótese mecânica) devido à atenuação acentuada do feixe ultra-sônico pela prótese e à reverberação no átrio esquerdo. A TEE resolve as limitações acima.

Deve ser observado que uma pequena quantidade de regurgitação existe e é normal em todos os tipos de próteses valvares. Pela imagem de fluxo a cores transtorácica, o fluxo regurgitante é detectado em cerca de 30% das próteses de funcionamento normal. O índice de detecção aumenta para 44% e 95% para próteses aórtica e mitral, respectivamente, quando a imagem transesofágica de fluxo a cores é utilizada. O fluxo regurgitante (normal) da prótese tem as seguintes características [9]:

1. Área do jato regurgitante inferior a 2 cm² e um jato com menos de 2,5 cm de tamanho na posição mitral
2. Uma área do jato de menos do que 1 CM² e um jato com menos de 1,5 cm de tamanho na posição aórtica

A regurgitação patológica deve ser distinta da regurgitação normal de uma prótese valvar utilizando-se esses critérios, a morfologia da valva e a localização do jato regurgitante.

Como na avaliação da regurgitação das valvas originais, uma "abordagem integrada" é necessária para avaliação da regurgitação de uma prótese valvar, sendo a imagem de fluxo a cores uma das várias determinantes. Uma vez que a imagem transtorácica de fluxo a cores tem mais limitações com as próteses valvares, é essencial a obtenção de dados hemodinâmicos completos, utilizandose Doppler de onda pulsada e contínua, antes de considerar um exame transesofágico. Para a regurgitação de uma prótese aórtica deve-se determinar o seguinte: PHT do jato, padrão do influxo mitral, fluxo diastólico reverso na aorta torácica descendente e fração regurgitante. Para a regurgitação de uma prótese mitral deve-se determinar o seguinte: velocidade de pico e PHT do influxo mitral, intensidade do sinal de onda contínua de regurgitação mitral e fração regurgitante. Estes parâmetros podem ser avaliados e interpretados como no caso das valvas naturais (ver Cap. 7). As seguintes observações indicam a regurgitação de uma prótese aórtica severa:

1. PHT do jato regurgitante é de 250 m/s ou menor
2. Padrão de influxo mitral restritivo (na regurgitação aórtica aguda)
3. Reversão holodiastólica na aorta torácica descendente
4. Fração regurgitante de 55% ou mais alta

As observações que se seguem indicam regurgitação grave em uma prótese mitral:

1. Velocidade de pico do influxo mitral aumentada (³ 2,5 m/s) e PHT do influxo mitral normal (£ 150 m/s)
2. Sinal Doppler de onda contínua de regurgitação mitral denso
3. Fração regurgitante de 55% ou mais alta

Ecocardiografia Transesofágica

A estenose (ou obstrução) de próteses valvares é geralmente diagnosticada pela detecção de velocidade de fluxo ao Doppler de onda contínua precordial; na realidade, é difícil visualizar a motilidade diminuída da prótese valvar pela ecocardiografia bidimensional. A motilidade de uma prótese valvar, especialmente mitral e tricúspide, é mais claramente visualizada pela TEE. A Figura 8-7 demonstra uma visualização TEE de uma motilidade de abertura de disco diminuída em um paciente com obstrução de uma prótese mitral de disco. A motilidade do disco pode tornarse anormal de modo intermitente, e a observação prolongada pela TEE pode ser necessária se esse fenômeno intermitente é suspeitado clinicamente (Fig. 8-8). A maioria dos transdutores TEE atualmente disponíveis é equipada com Doppler de onda contínua e é capaz de medir velocidades de fluxo transmitrais e gradientes de pressão de maneira precisa.

A TEE é essencial na avaliação da regurgitação de próteses valvares mitrais e tricúspides e, algumas vezes, da regurgitação de próteses aórticas [11-14] (Figs. 8-8 ,  8-9, 8-10). A visualização transesofágica do átrio não é escondida pela prótese, e a origem e a extensão da regurgitação da prótese mitral ou tricúspide é claramente demonstrada pela TEE. Quando a regurgitação de uma prótese aórtica origina-se da parte posterior da prótese, a TEE é também bastante útil, mas a regurgitação anterior em uma prótese aórtica pode não ser vista a partir da janela transesofágica, especialmente quando o paciente é também portador de uma prótese mitral.

A TEE é também útil na avaliação de endocardite, abscessos de anel, eventos tromboembólicos e massas intracardíacas (especialmente atriais) ou trombos em presença de uma prótese valvar. Estas aplicações são discutidas separadamente em capítulos subseqüentes (ver Caps. 9 e 14).

Impacto Clínico

A realização de cateterismo cardíaco na atualidade é raramente necessária para avaliar a disfunção de próteses valvares. Com a ecocardiografia bidimensional, Doppler, fluxo a cores e visualização transesofágica, se necessária, uma avaliação abrangente das próteses valvares é possível. Entretanto, deve ser enfatizado que uma abordagem integrada é a chave para a avaliação mais clara (pelo exame transtorácico e transesofágico) para possibilitar a obtenção das seguintes informações:

1. Tamanho e função ventricular
2. Integridade estrutural da prótese
3. Dados hemodinâmicos
a. Velocidade de pico do fluxo
b. Gradientes máximo e médio
c. PHT (ou tempo de desaceleração)
d. Área valvar efetiva
e. Pressão de artéria pulmonar
f. Padrão de enchimento diastólico
g. Área de jato de fluxo a cores
h. Fluxo reverso em veia pulmonar (para regurgitação mitral) ou na aorta descendente (para regurgitação aórtica)
i Fração regurgitante

Com esses dados obtidos por um exame ecocardiográfico abrangente, o plano de abordagem mais apropriado pode ser formulado na maioria dos pacientes com uma disfunção de prótese valvar.

Observações

Ocasionalmente, há uma discrepância significativa entre gradientes de pressão obtidos por Doppler e por cateterismo em uma prótese valvar. Para uma prótese mitral, o gradiente obtido por cateter pode ser superestimado em relação ao gradiente transmitral verdadeiro, como ilustrado na Figura 8-11. Quando a pressão em cunha capilar pulmonar éutilizada para avaliação da pressão do átrio esquerdo em vez do cateterismo transeptal para medida direta da pressão do átrio esquerdo, o gradiente de pressão transmitral pode ser superestimado devido a um desvio de fase e uma amplitude de onda diminuída. Para uma prótese aórtica de disco, o gradiente instantâneo máximo obtido pelo Doppler pode ser mais alto do que o gradiente máximo obtido por cateter, uma vez que a pressão dentro do orifício da prótese é mais alta do que na aorta ascendente (recuperação pressórica). Entretanto, a duração da velocidade de pico Doppler é bastante curta, e os gradientes médios de pressão determinados pelos dois métodos devem ser semelhantes.

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