Capítulo 40 - Eletrocardiografia de Alta Resolução (ECG-AR)

Jacob Atié

Introdução

A morte súbita afeta mais de 400.000 pessoas por ano nos Estados Unidos. No nosso meio, não temos estatísticas precisas, porém sabemos que ocorre igualmente com alta prevalência.

A maioria dessas mortes é secundária à taquicardia e à fibrilação ventricular em pacientes com infarto agudo do miocárdio prévio ou doença coronariana aguda. Muitos pacientes também apresentam essas arritmias secundárias à miocardiopatias, e no nosso meio devemos destacar a doença de Chagas como uma causa importante de morte súbita.

Diversas técnicas foram desenvolvidas para detectar pacientes com alto risco de apresentarem taquiarritmias ventriculares que possam levar à morte súbita.

Há mais de 15 anos foi introduzida a estimulação elétrica programada do coração, uma técnica para diagnóstico das arritmias cardíacas. Muito aprendemos a respeito dos mecanismos das arritmias através dessa técnica. Entre outros ensinamentos, aprendemos que a presença de potenciais tardios captadas por cateteres intracavitários é um dos sinais prognósticos importantes em pacientes que poderão apresentar arritmias ventriculares malignas.

Recentemente foi introduzido um novo método, não-invasivo, para evidenciar potenciais tardios, a eletrocardiografia de alta resolução (ECG-AR).

Eletrocardiografia De Alta Resolução

O eletrocardiograma de alta resolução tornou-se o método de escolha para avaliar, em pacientes pós-infarto do miocárdio ou com miocardiopatias, a presença de potenciais tardios e o risco desses pacientes virem a desenvolver taquicardia ventricular ou morte súbita.

O ECG-AR é um eletrocardiograma que inclui registro de derivações ortogonais (X, Y, Z), digitalização, amplificação e filtragens especiais. Esse processo permite separar os potenciais tardios bem amplificados dos ruídos ou das interferências registradas.

Os eletrodos são posicionados para o registro ortogonal em três planos: horizontal, vertical e sagital (X, Y e Z) (Fig. 40-1).

É fundamental uma quantidade muito reduzida de ruído, e para tal, sempre devemos usar eletrodos de alta qualidade, assim como uma boa escarificação da pele no local onde os eletrodos serão posicionados.

A filtragem de 25 ou 40 Hz é a ideal para que se obtenha a maior sensibilidade e a especificidade para predizer arritmias malignas.

O método de avaliação desenvolvido por Simson é a criação de um vetor para avaliar os potenciais tardios. Após o registro do eletrocardiograma ortogonal, X, Y e Z, cada eletrograma representa um vetor. Manipulando matematicamente a raiz quadrada da soma dos quadrados de cada vetor, teremos o vetor terminal, no qual se analisam os potenciais tardios. Ao analisarmos a morfologia do vetor terminal, podemos verificar a presença ou não dos potenciais tardios.

No indivíduo normal, a voltagem do QRS terminal (últimos 40 ms) é alta, representando uma atividade ventricular normal com um QRS estreito (Fig. 40-2). Nos pacientes com potenciais tardios, o QRS não termina abruptamente e podemos verificar a presença de atividade elétrica de baixa voltagem nos últimos 40 ms (Fig. 40-3).

Atualmente, existem três parâmetros que são avaliados para detecção de potenciais tardios:

a. A duração do vetor terminal (QRSd): quanto maior a duração do vetor terminal, maior a probabilidade da existência de potenciais tardios. Pacientes sem potenciais tardios geralmente têm QRSd < 110 ms. Pacientes com bloqueio de ramo direito não podem ser analisados por essa metodologia.

b. Raiz quadrada da voltagem dos últimos 40 ms (RMS40): quanto menor for a voltagem dos últimos 40 ms (RMS40), maior a probabilidade de potenciais tardios. Pacientes sem potenciais tardios têm RMS40 > 25 m V.

c. Duração dos sinais de amplitude abaixo de 40 mV (LAS): o LAS refere-se a duração dos potenciais tardios. Quanto maior o LAS, maior a probabilidade de potenciais tardios. Pacientes sem potenciais tardios têm o LAS < 32 ms.

Uso Clínico

Atualmente, se tem usado a eletrocardiografia de alta resolução rotineiramente nas seguintes eventualidades:

a. Como estratificação de risco pós-infarto agudo do miocárdio.
b. Arritmias ventriculares complexas e taquicardia ventricular não-sustentada em miocardiopatias e pós-infarto do miocárdio.
c. Taquicardia ventricular sustentada.
d. Síncope de origem desconhecida.
e. Preditivo de recanalização após terapia trombolítica.
f. Detecção precoce de rejeição de transplante cardíaco.

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