Capítulo 38 - As Alterações Eletrocardiográficas no Teste Ergométrico

Henrique W. Besser

Introdução

O teste ergométrico, também denominado prova de esforço ou eletrocardiograma de esforço, constitui um valioso método não-invasivo de avaliação das doenças cardiovasculares, particularmente da doença coronariana.

O exame consiste na obtenção de registros eletrocardiográficos e de outros parâmetros cardiovasculares (pressão arterial, freqüência cardíaca, MV0₂ etc .), durante o esforço físico sobre um ergômetro (esteira ou bicicleta), segundo um protocolo escolhido previamente e de acordo com os objetivos da avaliação. Todos os protocolos incluem, habitualmente, a fase inicial (repouso ou controle), a fase intermediária (o exercício propriamente dito) e a fase final ou período pós-esforço (recuperação). Uma vez concluído o teste, as diversas variáveis obtidas são analisadas em conjunto, permitindo-nos avaliar a higidez do aparelho circulatório do indivíduo, diante do exercício programado.

A resposta do organismo a esse esforço resulta da interação complexa entre o sistema nervoso autônomo, a circulação periférica, a pré e a pós-carga, a freqüência cardíaca e o débito sistólico, na tentativa de suprir as demandas metabólicas (aeróbicas) da musculatura envolvida na locomoção.

Neste capítulo abordaremos apenas os aspectos eletrocardiográficos habitualmente observados durante o teste de esforço.

Historicamente, devemos a Einthoven¹ (1908) as primeiras observações eletrocardiográficas verificadas durante o exercício, em indivíduos normais, e a Bousfield² (1918) o primeiro registro do infradesnível do segmento ST em um paciente acometido de crise paroxística de angina do peito. Em 1928, Feil e Siegel³ registraram, pela primeira vez, o infradesnível de ST (depressão) concomitante à dor anginosa provocada pelo exercício em um portador de doença das artérias coronárias. Os autores demonstraram o retorno à normalidade dessas alterações, ao crescerem os sintomas anginosos, assim como após a utilização de nitroglicerina. Em 1929, Master e Oppenheimer⁴ introduziram o conceito da realização de exercícios protocolados, empregando uma escada de dois degraus na realização desses. Embora, inicialmente, não tivessem registrado as modificações eletrocardiográficas dos pacientes, introduziram a metodologia de avaliação sistematizada da pressão arterial e da freqüência cardíaca, durante o teste. Em 1932, Goldhammer e Scherf⁵ sugeriram o emprego rotineiro do teste ergométrico na avaliação diagnóstica da doença coronariana. Ao longo das décadas subseqüentes, observamos o aprimoramento progressivo de inúmeros aspectos relacionados à realização dos exames e à interpretação dos resultados, especialmente em relação às técnicas de obtenção de registros eletrocardiográficos, colocação e emprego de novos tipos de eletrodos, diversificação dos protocolos, tipos distintos de ergômetros (bicicleta, esteira rolante etc.), inclusão de novas variáveis e parâmetros de avaliação, introdução de novos conceitos relacionados à interpretação dos achados eletrocardiográficos etc.

Devemos especialmente às escolas sueca (fisiologia do exercício na bicicleta Astrand, Blomqvist, Andersen e outros) e americana (fisiologia do esforço na esteira rolante - Bruce, Blackburn, Sheffield, Ellestad e outros), o grande desenvolvimento verificado ao longo desses anos.

Atualmente, consideramos como indicações principais de realização de testes de esforço as seguintes condições: avaliação de dor precordial (aliás, a sua maior indicação), avaliação das capacidades funcional e laborativa, avaliação de pacientes portadores de cardiopatia isquêmica (diagnóstica e terapêutica), avaliação da resposta tensional ao exercício (avaliação diagnóstica e terapêutica de pacientes hipertensos), avaliação de cardiopatias não-isquêmicas e orovalvulares, avaliação de arritmias cardíacas e da insuficiência cardíaca.

Nesses últimos anos, se vem utilizando a análise de múltiplos parâmetros associada ao emprego de microcomputadores no seu processamento, resultando em uma interpretação diagnóstica, prognóstica e terapêutica mais acurada.⁶

Alterações Eletrocardiográficas Observadas Habitualmente em Indivíduos Normais, quando submetidos a um Exercício

Quando exercitamos um indivíduo nos laboratórios de avaliação, observamos uma série de modificações eletrocardiográficas, à medida que a freqüência cardíaca aumenta. Evidentemente, para aumentarmos a sensibilidade do método e de nossas observações, devemos procurar obter o registro do maior número possível de derivações eletrocardiográficas.

Com o aumento da freqüência cardíaca, observamos que a onda P torna-se mais apiculada, sem mudar o seu eixo⁷ e os intervalos PR e QT diminuem.⁸ A onda de repolarização atrial Ta pode estender-se para dentro da inscrição dos complexos QRS e segmentos ST, modificando ligeiramente a onda S e alterando o ponto J, especialmente nas derivações inferiores.⁹

As ondas Q tendem a se aprofundar, tornando-se mais negativas,^10,13,17 e as ondas R diminuem de amplitude,¹¹ progressivamente, ao longo do exercício. As ondas S aumentam de amplitude, tornando-se mais profundas nas derivações laterais, provavelmente devido à mudança do eixo elétrico.¹² O ponto J, habitualmente, torna-se negativo, ocorrendo o seu infradesnível, o qual persiste ainda alguns minutos após o término do exercício.¹³

Com o esforço, o segmento ST apresenta-se ascendente, sendo a inclinação da rampa de ST variável de acordo com a derivação observada e a magnitude do infradesnível do ponto J.^13,14 Esse aspecto é extremamente importante na avaliação de pacientes isquêmicos.

A amplitude da onda T tende a diminuir ao longo do exercício e a aumentar até atingir a sua amplitude máxima, nos primeiros minutos da recuperação.¹³ A junção PR ou PQ serve como ponto de demarcação da linha de base que será utilizada para a avaliação das alterações do segmento ST (parâmetro mais importante na avaliação de alterações isquêmicas). O intervalo QT diminui à medida que a freqüência cardíaca aumenta, embora não na mesma intensidade dos intervalos RR.¹⁵

Alterações eletrocardiográficas observadas durante o repouso e o exercício em indivíduos normais:

(Ver figura p1)
(Ver Traçados 1, 2, 3, 4)

Alterações Eletrocardiográficas Consideradas como Patológicas no Esforço

Onda P

Não existem diferenças morfológicas significativas quando comparamos as ondas P de indivíduos normais com as de portadores de cardiopatias, além do relativo valor prognóstico dessas. A negativação da onda P, em casos excepcionais, foi correlacionada com o aumento da pressão diastólica final do ventrículo esquerdo, segundo alguns autores.¹⁶

Onda Q

A onda originada no septo interventricular habitualmente cresce ao longo do exercício, sendo mais acentuada a sua ocorrência nos atletas e melhor visualizada na derivação CM₅. ^17,11 Nos indivíduos portadores de coronariopatias, as ondas Q não crescem ou, mesmo, diminuem ao longo do exercício.^10,19 Essa redução é ainda maior nos pacientes com passado de infarto do miocárdio.^18,19

Os registros da literatura sugerem que a redução ou a incapacidade de crescimento da onda Q associada à depressão do segmento ST reforça a identificação dos testes "positivos", isto é, dos indivíduos portadores de alterações isquêmicas verdadeiras.^18,19

Onda R

A falta de redução (diminuição) da amplitude e, principalmente, o crescimento das ondas R durante o esforço são, para muitos autores,^{11,20,21,23,24} sugestivos de doença coronariana. A sua fisiopatologia ainda é muito discutida.

A avaliação do comportamento da onda R pode ser útil como critério auxiliar, especialmente em portadores de ECG basal alterado, pacientes do sexo feminino, indivíduos digitalizados e portadores de bloqueios de ramo.^25,26

Segmento ST

O segmento ST é o mais caracteristicamente afetado, quando da presença de isquemia miocárdica,^27-29 que pode ocorrer sob as formas subendocárdica, verificando-se um infradesnível dos segmentos ST, ou transmural, mais grave, observando-se o supradesnível desses segmentos. No primeiro caso, a isquemia, por ser circunferencial ou difusa, não permite que se localize a "região isquêmica'' com precisão, mesmo quando se procura identificar as derivações com a maior intensidade de infradesnível de ST^3O e, no segundo caso, por ser transmural, a isquemia é mais intensa, permitindo-nos delimitá-la a certas regiões, através da apreciação das derivações que apresentam a maior intensidade do supradesnivelamento dos segmentos ST (inferior ou anterior).³¹ Esta é a razão da grande dificuldade de se localizar, nos testes ergométricos alterados por isquemia subendocárdica (infradesnível dos segmentos ST), a região ou parede ventricular afetada, bem como a artéria comprometida, embora muitas vezes a correlação pareça bastante nítida. A depressão patológica do segmento ST pode apresentar-se como horizontal (mais freqüente), descendente ou ascendente lenta.

Na conceituação de "resposta isquêmica" ao exercício, consideramos importante identificar o ponto Y (localizado a 80 ms após o ponto J) e o ponto X (ponto onde o segmento ST cruza a linha de base, tomando-se como referencial o ponto PQ). A definição "clássica" de isquemia miocárdica esforço-induzida considera relevantes os infradesnivelamentos dos segmentos ST de 1 mm (0, 1 mV) horizontais ou de configuração descendente (downsloping depression), com duração mínima de 0,08 segundo a partir do ponto J, durante e/ou imediatamente após o exercício, em uma ou mais derivações.¹²

Nos casos em que encontramos segmentos ST do tipo "ascendente lento" associado a um ponto Y a -2 mm da linha de base, o valor prognóstico é semelhante ao infradesnível de ST de - 1 mm do tipo horizontal.³¹ Quando a depressão de ST é do tipo descendente, o valor prognóstico é ainda maior.³³

Em mulheres antes do climatério, as alterações observadas nos traçados eletrocardiográficos são mais difíceis de se interpretar, devendo-se utilizar critérios um pouco mais rígidos, como propõem alguns autores (-1,5 mm como média, para que se considere o infradesnível do ponto Y como patológico). No pós-climatério, entretanto, nas mulheres com sintomas típicos de angor, o teste passa a ter valor semelhante ao encontrado nos homens. Freqüentemente, somos obrigados a complementar o estudo com uma cintigrafia miocárdica de esforço, para comprovarmos a existência de doença coronariana.³⁴

Atualmente, passamos a realizar a avaliação quantitativa das alterações dos segmentos ST, observando o início da ocorrência da depressão, a intensidade ou amplitude da depressão de ST, o número de derivações acometidas e o tempo de duração desse infradesnível.

Quanto mais precocemente ocorrer a depressão dos segmentos ST, mais importante deverá ser a lesão coronariana, isto é, quanto mais baixa for a carga de esforço, mais importante ou significativa será a lesão.³⁵ Os segmentos ST horizontalizados ou descendentes, com ponto Y a -2 mm ou mais, são igualmente considerados como importantes.³⁶ Quanto maior for o número de derivações acometidas de depressão dos segmentos ST, maior será a "área isquêmica" e o comprometimento coronariano.³⁶ Finalmente, quanto maior for a duração do tempo de isquemia ou o tempo necessário para "normalização" eletrocardiográfica, tanto maior será o grau de acometimento das artérias coronárias.³⁶

(Ver figura p2)

O supradesnivelamento dos segmentos ST tem pequena sensibilidade, mas alta especificidade para o diagnóstico de isquemia esforço-induzida. Essas alterações podem aparecer espontaneamente (como na angina vasoespástica ou de Prinzmetal) ou na vigência de alterações da função contrátil do ventrículo esquerdo induzidas pelo esforço. Em contraposição à pequena capacidade de se localizar a área anatômica acometida nos testes em que ocorre o infradesnível de ST, parece existir certa correlação entre a derivação onde ocorre o supradesnível e a localização da lesão coronariana.^37,38

O aparecimento de supradesnível de ST em indivíduos sem história prévia de infarto do miocárdio é considerado importante fator preditivo para doença coronariana evolutiva^38,39 e, nos pacientes acometidos de IAM previamente, sugere a presença de aneurisma ventricular.^40,41 O prognóstico dos pacientes com infarto prévio e supradesnível de ST durante o esforço, é pior do que o prognóstico daqueles que não apresentam essa alteração.^37,42 O supradesnível de ST desencadeado concomitantemente à angina esforço-induzida em pacientes com angina de Prinzmetal foi observado por diversos autores,^43,44 e essa elevação, muitas vezes, é registrada nas mesmas derivações em que ocorrem as alterações isquêmicas das crises espontâneas de angina (em repouso). Provavelmente, esses são os pacientes portadores de espasmo coronariano e lesões obstrutivas concomitantes.⁴⁵

(Ver Traçado 5)

A fisiopatogenia da elevação dos segmentos ST nesses pacientes é complexa, mas parece correlacionar-se com os níveis sangüíneos de cálcio e hidrogênio. A hiperventilação forçada leva à alcalose, podendo ocasionalmente desencadear o espasmo coronariano.⁴⁶

Menos freqüentemente, podemos observar a "normalização" dos segmentos ST que se apresentavam alterados na fase inicial (período basal), em decorrência de fenômeno isquêmico ou não (caso de pacientes jovens com padrão de repolarização precoce, atletas etc.). No caso de pacientes isquêmicos, a "normalização" pode ser interpretada como "cancelamento elétrico" e/ou discinesia do ventrículo esquerdo.⁴⁷

A depressão dos segmentos ST no período da recuperação (pós-esforço) ocorre, habitualmente, logo no início desse período, representando a fase tardia da evolução isquêmica observada durante o período do esforço. Algumas vezes, entretanto, a alteração isquêmica apenas aparece no início do pósesforço, podendo estar associada a sintomas de precordialgia, ou não. Mais freqüentemente, o infradesnível de ST é observado no pós-esforço tardio, isto é, após o terceiro ou quarto minuto da recuperação e, nesses casos, acredita-se que essas alterações sejam decorrentes de um débito de oxigênio (oxygen debt), especialmente nos indivíduos que atingiram freqüências cardíacas elevadas.⁴⁸

A síndrome de Reynolds, descrita inicialmente por Ellestad, caracteriza-se por ondas T de baixa voltagem e lábeis, associadas a infradesníveis dos segmentos ST, observados no pico do esforço ou imediatamente após, regredindo ao padrão normal nos minutos subseqüentes. Essas alterações parecem relacionar-se com um tônus simpático elevado.⁴⁸

Pacientes portadores de angina de peito e coronárias normais à angiografia freqüentemente apresentam depressão dos segmentos ST durante o exercício, acreditando-se que existam alterações da contratilidade associadas a uma elevação da pressão diastólica final do ventrículo esquerdo no exercício.

Onda T

As variações da onda T durante o esforço ainda têm significado controverso, podendo ser divididas em apiculadas, negativadas e positivadas, em relação ao registro basal inicial. O apiculamento é encontrado com certa freqüência, especialmente em jovens e indivíduos normais.⁴⁹ A "negativação" ou "achatamento" raramente ocorre em indivíduos normais, ocasionalmente é encontrado em coronariopatas e comumente é observado em pacientes com disfunção contrátil decorrente de hipertensão arterial ou miocardiopatia.^48,50 A positivação da onda T parece ter maior correlação com o diagnóstico de isquemia miocárdica, quando associada a outros critérios eletrocardiográficos.⁵¹

(Ver Traçados 6, 7, 8, 9, 10)

Onda U

Foi primeiramente observada por Einthoven, sendo encontrada habitualmente nos traçados de indivíduos normais. Em geral, tem a mesma polaridade da onda T, é mais evidente nas derivações precordiais V₂ e V₃ e sua amplitude é de aproximadamente 25% da amplitude da onda T. A sua gênese é discutida, e a sua utilidade na interpretação de testes ergométricos ainda é controvertida. Ela parece refletir as ondas de repolarização das fibras de Purkinje.^52,53 Ondas U também têm sido encontradas em portadores de hipertrofia ventricular esquerda, hipertensão arterial e cardiopatia isquêmica.⁵⁴ A inversão das ondas U durante o exercício, tanto nas derivações inferiores como nas precordiais, é considerada como anormal e indicativa de cardiopatia isquêmica.⁵⁵ Na prática diária, entretanto, encontramos grandes dificuldades na sua identificação durante os exames ergométricos, devido à aproximação das ondas T e P, com perda da definição da onda U, à medida que atingimos freqüências cardíacas mais elevadas.

Relação QX-QT

A idéia de se medir os intervalos QX-QT e utilizar esse índice como parâmetro de avaliação da depressão dos segmentos ST, nos pacientes portadores de alterações isquêmicas "verdadeiras", deve-se a Lepeschkin e Suravicz.⁵⁶ Esses autores demonstraram que a depressão decorrente de uma isquemia real persiste por mais tempo do que a da taquicardia.⁵⁷ Esse índice, entretanto, não tem sido utilizado rotineiramente, por ser considerado como de baixa especificidade.

Intervalo QT

Parece existir um aumento indiscutível dos intervalos QT corrigidos, nos portadores de cardiopatia isquêmica e hipertensão arterial, segundo Yu e Bruce.^58,59

Condições que alteram o segmento ST independente da lesão coronariana e levando a resultados falso-positivos: hipertrofia ventricular esquerda, medicamentos diversos (em especial, os compostos digitálicos), bloqueios de ramo esquerdo, síndromes de pré-excitação, hiperventilação, hipopotassemia, hipoglicemia, miocardiopatias, valvopatias, prolapso da válvula mitral, anemia e indivíduos do sexo feminino antes da menopausa.^60,61

Cintilografia Miocárdica uu Tomografia Computadorizada com Tecnécio-99m Sestamibi

Cintilografia Miocárdica ou Tomogragia Computadorizada com Tecnécio-99M Sestamibi, e em Repouso, de um Indivíduo Normal

Nesta técnica, realizamos o teste ergométrico de maneira similar aos exames eletrocardiográficos convencionais, administrando uma substância radioativa captada pelas células do miocárdio (fixação nas células viáveis do miocárdio), através de uma veia do antebraço do paciente, imediatamente após o exercício. Terminada a fase de recuperação, o paciente é colocado em decúbito dorsal, obtendo-se imagens captadas através da câmara de cintilação, observando-se a musculatura do miocárdio ao longo dos eixos horizontal, vertical e transversal ("short axis") (Figs. 38-2, 38-3 e 38-4), assim como através de reconstituições computadorizadas tridimensionais e planares regionais ("bull's eyes") (Fig. 38-1). Após 6 a 12 horas, repetimos a captação das imagens com o paciente em repouso e comparamos com as imagens obtidas na sessão anterior (exercício).

Embora de custo elevado, a sensibilidade e a especificidade observadas nesta técnica, em relação à detecção de doença isquêmica, são muito maiores, quando comparadas às dos testes eletrocardiográficos convencionais.(Figs. 38-5, 38-6)

Cintilografia Miocárdica "Alterada" de um Paciente Portador de "Lesão Crítica" (Obstrução Maior do que 90%) na Artéria Descendente Anterior e "Lesão significativa" no Território da Artéria Circunflexa, Comprovadas pela Cinecoronarioventriculografia.

Observe-se captação alterada nos eixos principais (horizontal, vertical e short axis) (Figs. 38-7, 38-8 e 38-9) e, em especial, através das falhas, na reconstituição da imagem dos "bull's eyes" (Fig. 38-10).

Arritmias Cardíacas

A maioria das arritmias comuns pode ser observada durante a realização dos testes ergométricos, que, para alguns, constitui um excelente método não-invasivo de precipitação de arritmias cardíacas, em indivíduos suscetíveis.⁶² Entretanto, o teste ergométrico não suplanta a eletrocardiografia dinâmica (Holter) na detecção de arritmias.

Arritmias Supraventriculares

A incompetência cronotrópica observada durante o teste de esforço, na ausência de medicamentos com ação bloqueadora adrenérgica ou efeito bradicardizante, atletas e indivíduos vagotônicos, reflete um sinal de disfunção do nó sinusal e pode, igualmente, estar associada a doenças cardíacas em evolução (cardiopatia isquêmica e miocardiopatias).⁶¹

O prolongamento do intervalo PR durante o exercício, associado ou não à bradicardia, sugere doença do sistema de condução em nível proximal (mais freqüentemente) ou em nível distal (menos freqüentemente).

O bloqueio AV do 2ºgrau tipo 1 (Wenckebach) é incomum e sugere a possibilidade de intoxicação digitálica ou vagotonia importante. Raramente, reflete uma claudicação do feixe de His, quando detectado no final do exercício. O bloqueio AV do 2ºgrau tipo II (Mobitz II) como resposta do aumento da freqüência sinusal indica o padecimento da porção distal do sistema de condução.⁶⁴ A ocorrência de BAV do 3ºgrau é uma situação de emergência, às vezes dramática, e requer a suspensão do exame.

Nos pacientes portadores de BAV total congênito e QRS estreito, o exercício é útil na avaliação da necessidade de implante de marcapasso artificial e na precipitação de arritmias ventriculares. A taquicardia sinusal de repouso (fase de controle), acompanhada de índices de freqüência cardíaca elevados (ou acima das médias habituais) durante o exercício e a recuperação, pode ser observada em portadores de ansiedade, hipertireodismo, diabetes melito (insulino-dependentes) com distúrbios autonômicos e astenia neurocirculatória.^63,65

A extra-sistolia supraventricular é observada com grande freqüência durante os testes ergométricos, seja sob a forma de batimentos isolados, seja em salva. Ocasionalmente, evoluem para taquicardia supraventricular paroxística nãosustentada e, mais raramente, para sustentada, isto é, duração maior do que 30 segundos.

Mais raramente, podemos observar flutter ou fibrilação atrial precipitados pelo esforço. Nesses casos, os indivíduos são portadores de disautonomias de ventrículos não-complacentes e com pressões de enchimento alteradas.

(Ver Traçados 11, 12,13)

Arritmias Ventriculares e Distúrbios da Condução

A extra-sistolia ventricular precipitada pelo exercício é comum e deve ser interpretada como uma ocorrência relativamente freqüente, tanto em indivíduos normais como em portadores de cardiopatia.^66,67,68 É evidente que a incidência é muito maior nos cardiopatas, bem como a complexidade desta (graus avançados da classificação de Lown), tais como salvas e taquicardias ventriculares (sustentadas e não-sustentadas), especialmente em pacientes coronariopatas e portadores de miocardiopatias (inclusive doença de Chagas).^69,70,71 Apenas excepcionalmente nos deparamos com pacientes que desenvolvem fibrilação ventricular durante o esforço, necessitando de cardioversão imediata.

Embora em muitos centros especializados se utilize a ergometria para a indução ("precipitação") de arritmias ventriculares em indivíduos suscetíveis, bem como para a estratificação de risco de "morte súbita", a relatividade do prognóstico e a reprodutibilidade inconstante dessas arritmias fazem com que a utilização seriada deste método seja de valor controverso.

Dentre os distúrbios de condução intraventricular (dos ramos infra-His), o mais comumente observado é o bloqueio de ramo esquerdo "freqüência-dependente ".⁷²Em geral, esses pacientes apresentam uma função ventricular alterada e têm um prognóstico mais reservado, embora alguns sejam decorrentes de uma simples degeneração gradual do sistema de condução e de prognóstico satisfatório.

Nos pacientes com bloqueio de ramo esquerdo esforço-induzido, passamos a ter grande dificuldade na avaliação das alterações dos segmentos ST, decorrentes de isquemia miocárdica. O bloqueio de ramo direito é relativamente raro e não parece correlacionar-se com a cardiopatia isquêmica. Quando observamos infradesnível dos segmentos S T nas derivações precordiais esquerdas e laterais, na presença de BRD, devemos considerar a possibilidade de estar diante de um paciente portador de doença coronariana.

Dos distúrbios de condução desencadeados pelo esforço, o hemibloqueio anterior esquerdo parece ser o mais comumente encontrado, Quando vem associado a alterações isquêmicas, sugere doença coronariana concomitante.

Nos pacientes com síndrome de pré-excitação, o exercício, ao provocar um aumento na produção de catecolaminas que facilitam a condução atrioventricular nodal, diminui a tendência de condução pela via anômala. Com isso, normaliza-se o intervalo PR, estreita-se o QRS e normalizam-se as ondas T da repolarização ventricular.^74,74

(Ver Traçados 14, 15, 16, 17, 18 e 19)

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