Capítulo 31 - Extra-Sístoles e Parassístoles

Fernando Eugênio Cruz Filho
Márcio Luiz Alves Fagundes

Extra-Sístoles

A presença de uma irregularidade do pulso, ao exame clínico, implica sempre o diagnóstico de exclusão de uma extra-sístole.

Extra-sístole é, por definição, um batimento precoce (ou prematuro), tomando-se como relação o batimento precedente. Logo após o encurtamento do ciclo cardíaco produzido pela extra-sístole, geralmente ocorre uma pausa compensatória, sendo esta, freqüentemente, sentida pelo paciente (Fig. 31-1).

A extra-sístole é a arritmia mais comumente observada durante o exame físico de rotina. Pode ocorrer em coração normal ou na vigência de diversas cardiopatias mostrando, assim, o quanto é baixa a especificidade de seu achado, sendo, portanto, seu prognóstico variado.

O Quadro 31-1 mostra as causas mais freqüentes das extra-sístoles.

Mecanismo Eletrofisiológico

O mecanismo de produção mais freqüente é a reentrada.¹ Classicamente, para que a reentrada ocorra, são necessárias quatro condições básicas (ver Capítulo 25): (1) condução lenta; (2) bloqueio unidirecional e (3) existência do circuito e (4) estímulo desencadeante. Logo, um estímulo elétrico nascido no nódulo sinusal pode reentrar em qualquer ponto do tecido de condução ou do miocárdio propriamente dito. A morfologia resultante dependerá da origem e das propriedades de condução do impulso elétrico. As extra-sístoles podem ocorrer de forma isolada (Fig. 31-2A) ou, quando o mecanismo se perpetua, em salvas de dois ou mais batimentos (Fig. 31-2B). O número de batimentos dependerá do bloqueio da condução na alça reentrante e da manutenção das condições provocadas pela condução lenta e refratariedade locais. O sistema nervoso autonômico desempenha papel importante na modulação do fenômeno. O mecanismo pode continuar ocorrendo localmente, porém o impulso pode ser bloqueado nos tecidos adjacentes (bloqueio de saída). Quando a salva de extrasístoles é superior a três batimentos, estamos diante de um surto de taquicardia (Fig. 31-2C) que será classificada em sustentada ou não (ver Capítulo 30). As extra-sístoles podem, ainda, originar-se de diferentes locais, o que condiciona o aparecimento de múltiplas morfologias dessas extra-sístoles em um mesmo registro eletrocardiográfico (Fig. 31-2D).

Outros mecanismos responsáveis pela produção de extra-sistolia incluem o automatismo aumentado ou anormal das células miocárdicas (p. ex., a parassístole ou as extra-sístoles nas primeiras 24h do infarto agudo do miocárdio ou na vigência de reperfusão) ou, ainda, a presença de potenciais precoces ou tardios, os denominados pós-potenciais (como observado na intoxicação digitálica).

Análise dos Fenômenos

Didaticamente, divide-se a origem das extra-sístoles em supraventricular e ventricular.

A origem supraventricular englobaria os átrios (Fig. 31-3), a junção atrioventricular e o tronco do feixe de His. Normalmente o QRS resultante deverá ser estreito (duração < 0,12 s), a não ser que haja condução aberrante quando, então, o complexo QRS será tão mais alargado quanto maior for o grau de aberrância (Fig. 31-3B).

Quando a origem ocorre abaixo do tronco do feixe de His, a extra-sístole é denominada ventricular. Nessa situação os complexos QRS serão largos (duração > 0, 12 s); entretanto, quando a origem dessas extra-sístoles for bem próxima ou localizada em um dos fascículos, os complexos QRS poderão ter uma duração próxima a 0,12 s e exibirão um padrão de bloqueio de ramo.

Intervalo de Acoplamento

O intervalo de acoplamento é definido como o intervalo de tempo entre o batimento extra-sistólico e o batimento que o precede (Fig. 31-1). Geralmente, na extra-sístole esse intervalo é constante, embora sejam aceitas pequenas variações de até 0,60 s.¹ Este comportamento auxilia na diferenciação com a parassistolia, cujos intervalos de acoplamento são nitidamente variáveis.

Quando a ectopia for de origem atrial ou juncional, analisaremos a relação de acoplamento entre as ondas P ectópica e sinusal (Fig. 31-3). Quando for sugerida origem ventricular, a análise do intervalo de acoplamento será feita entre os complexos QRS.

Como discutido anteriormente, a presença de um intervalo de acoplamento constante sugere que o mecanismo produtor seja reentrante, e quando variável, sugere ser por um transtorno do automatismo.

Pausa Compensatória

A pausa compensatória é dita completa quando for igual ou maior que o dobro do R-R precedente (Fig. 31-4A, B e E). Quando esse intervalo for menor que o dobro do ciclo básico, a pausa é dita incompleta (Fig. 31-4F).

Quando a extra-sístole é tardia, pode ser capaz de substituir o batimento sucedente, gerando ou não uma fusão (batimento de fusão corresponde à colisão de duas frentes de onda: geralmente uma de origem sinusal e outra ectópica - outros detalhes adiante). Nessa última situação, denominada ação decalante da extra-sístole, o batimento ectópico geralmente não é percebido ao exame físico (Fig. 31-4D).

Por vezes a extra-sístole ocorre entre dois batimentos sinusais, sem interferir com o ciclo básico. Nesses casos, o intervalo que engloba o batimento ectópico é igual ou muito próximo do ciclo básico e a extra-sístole é denominada interpolada (Fig. 31-4C). O fenômeno de interpolação é mais comumente visto nas extra-sístoles ventriculares.

As pausas incompletas são mais freqüentemente observadas nas extra-sístoles supraventriculares e as completas, nas ventriculares.¹

A presença de pausas sem uma causa aparente deve orientar o observador para examinar com atenção o segmento ST e a onda T do batimento que a precede, procurando identificar possíveis ondas P bloqueadas (extra-sístoles atriais bloqueadas). Pela precocidade, o batimento atrial prematuro pode ficar bloqueado no nódulo AV por atingi-lo ainda não recuperado, ou seja, em período refratário absoluto. A Fig. 31-5 é um exemplo de extra-sístoles atriais bloqueadas, condicionando o aparecimento dessas pausas.

A Fig. 31-6 mostra um outro fenômeno freqüentemente observado nas extra-sístoles ventriculares - a condução oculta. O impulso elétrico gerado pelas extra-sístoles ventriculares é conduzido retrogradamente pelo sistema de condução (ramos ® feixe de His ® nódulo AV) e, em função do momento em que a extra-sístole acontece no ciclo cardíaco, o impulso retrógrado poderá penetrar no nódulo AV (NAV), modificando sua refratariedade de tal forma que duas situações serão possíveis: (a) o estímulo sinusal encontrará o NAV em período refratário absoluto e será bloqueado e (b) o batimento sinusal alcançará o NAV em período relativo e, assim, será conduzido aos ventrículos com certo retardo. Ambos os fenômenos estão demonstrados na Fig. 31-6.

Ocasionalmente, a condução retrógrada da extra-sístole ventricular poderá alcançar os átrios, despolarizando-os.

Diagnóstico Diferencial entre Extra-Sístole Ventricular e Supraventricular com Aberrância

Há momentos em que uma extra-sístole supraventricular ocorre durante o período refratário de um dos ramos do feixe de His e, dessa forma, é conduzida aos ventrículos através do ramo contralateral. O QRS, portanto, será largo e com morfologia de bloqueio do ramo envolvido. Tais QRS largos devem ser diferenciados dos de origem ventricular, ou seja, deveremos diferenciar uma extra-sístole supraventricular conduzida com aberrância de uma extra-sístole ventricular. Essa análise é de suma importância em presença de uma taquicardia com QRS largo (ver Capítulo 35). Tal diferenciação pode ser feita analisando-se derivações específicas, como V₁ e V₆.

A) Com Morfologia de BRD (Fig. 31-7)

Em 1970, Mariot² destacava que a presença de um QRS com padrão de BRD e morfologia bifásica ou monofásica sugeria uma origem ventricular, enquanto que a morfologia trifásica sugeriria uma condução supraventricular aberrante do batimento ectópico. Em 1978, Wellens e col.³ destacaram a utilidade da derivação V₆ para esse diagnóstico diferencial. Uma relação R/S menor do que 1 (S >R) é observada quando da origem ventricular, sendo o oposto (relação R/S maior do que 1) geralmente presente quando a extra-sístole é supraventricular com condução aberrante. A presença de um complexo do tipo QRS com uma onda q inicial seguida de uma onda R ampla e onda S pequena identifica uma condução aberrante. A Fig. 31-7 é o diagrama desses padrões.

B) Com Morfologia de BRE (Fig. 31-8)

A melhor derivação para se determinar a origem de uma extra-sístole com morfologia do tipo BRE é V₁. Quando o batimento ectópico origina-se nos ventrículos, o tempo de ativação ventricular inicial tende a ser longo, pois a condução ocorre através do músculo cardíaco. Com isso o complexo QRS deverá apresentar uma onda inicial mais alargada e mais ampla (quando comparada com o batimento em ritmo sinusal), sendo o inverso observado durante a condução aberrante. O ramo descendente da onda S pode apresentar um entalhe, sendo sua descida mais lenta (maior tempo de ativação). A Fig. 31-8 mostra a diferença entre um complexo QRS de origem ventricular e outro de origem supraventricular, observados em V₁. Kindwall e col.⁴ utilizam o critério de duração do complexo QRS medido do seu início até o ponto de maior negatividade, para essa diferenciação. Quando maior que 70 ms, sugere fortemente a origem ventricular do batimento.

Tais critérios são, como já referido, também utilizados no diagnóstico diferencial entre as taquicardias ventriculares e as supraventriculares com condução aberrante (ver Capítulo 35).

Morfologia da Extra-Sístole Orienta o Local de Origem

A) Morfologia da Onda P

As extra-sístoles atriais originadas no átrio esquerdo tendem a mostrar ondas P ectópicas negativas em D₁ (Fig. 31-9). Já as originadas no átrio direito apresentam ondas P positivas em D₁ e D₂. As juncionais mostram as clássicas ondas P retrógradas, ou seja, negativas em D₂, D₃ e aVF.

B) Morfologia do Complexo QRS

As extra-sístoles ventriculares podem apresentar dois tipos de morfologia: a de bloqueio de ramo direito (BRD) e a de bloqueio de ramo esquerdo (BRE). As extra-sístoles originadas no ventrículo direito (VD) apresentam morfologia tipo BRE, e as originadas no ventrículo esquerdo (VE), morfologia tipo BRD. O padrão de BRE também pode ser observado nas extra-sístoles originadas no septo interventricular esquerdo.

Da mesma forma, o eixo elétrico auxilia na orientação de uma origem em ponta ou trato de saída dos ventrículos. A Fig. 31-10 é um exemplo de extrasístole de trato de saída do VD que apresenta o eixo inferior (complexos positivos em D₂, D₃ e aVF), enquanto as extra-sístoles originadas na ponta do VD apresentam um eixo superior (negatividade em D₂, D₃ e aVF). Extrasístoles originadas nas paredes apical (complexos negativos em D₂, D₃ e aVF) e póstero-lateral do VE (complexos negativos em D₁ e aVL), são tipicamente encontradas em pacientes com doença de Chagas, como exemplifica a Fig. 31-11.

Parassístole

A parassístole (PS) é uma arritmia especial cujo mecanismo básico de formação de impulsos ainda é motivo de controvérsia. Alguns autores têm postulado o mecanismo de reentrada, enquanto a maior parte dos estudos infere a existência de um foco automático como seu mecanismo fundamental.⁵

Definição

A PS consiste na ativação simultânea e independente de dois (ou mais) focos de comando do coração (marcapassos - MP), um dos quais está protegido do outro e cada um competindo para a ativação dos átrios, ventrículos ou ambos.⁶ Em outras palavras, a PS nada mais é do que a atividade de um (ou mais) foco(s) ectópico(s) [habitualmente automático(s)] localizado(s) em qualquer região do coração (mais freqüentemente nos ventrículos) e que compete com o MP natural (o nódulo sinoatrial - NSA) para o comando do coração.

A característica fundamental de tais focos ectópicos (FE) é a existência do denominado bloqueio de entrada, ou seja, de uma proteção durante todo o ciclo cardíaco, de forma que nenhum estímulo é capaz de penetrá-lo e, por conseguinte, despolarizá-lo. Tal proteção ocorre, portanto, não somente durante o período refratário do FE, mas, também, durante a sua fase não-refratária.⁷

Embora existam diversas variações nos mecanismos eletrofisiológicos que regem o comportamento da PS, iremos abordar apenas a sua forma clássica, já que não é o escopo deste livro geral um aprofundamento no estudo dessas arritmias, o qual o leitor poderá encontrar consultando publicações especializadas.

Princípios Eletrocardiográficos

Em função da existência de um MP ectópico disparando seus impulsos independente do MP dominante (geralmente o NSA, e que iremos sempre considerá-lo dessa forma) e protegido deste pelo denominado bloqueio de entrada, resulta que dois MP coexistem no coração, cada qual disparando seus impulsos independentemente e com suas freqüências intrínsecas, competindo, assim, na ativação do músculo cardíaco. A ativação do coração por cada um desses MP depende, evidentemente, do momento de responsividade do miocárdio que cada um atinge.

A PS, assim definida classicamente, apresenta as seguintes manifestações eletrocardiográficas (é sempre importante lembrar ser fundamental a realização de um longo traçado para observarmos as características abaixo descritas):

1. Intervalos de acoplamento variáveis.
2. Intervalos interectópicos inter-relacionados.
3. Presença de batimentos de fusão.

1) Intervalos de Acoplamento (IA) Variáveis

O IA é o intervalo entre os batimentos ectópicos e o do ritmo dominante precedente (como geralmente é o sinusal, iremos considerá-lo sempre dessa forma).⁸

Na PS, como a despolarização do FE não é relacionada à despolarização do NSA, seus batimentos são completamente independentes dos complexos ventriculares normais (estaremos sempre considerando a forma clássica da PS ventricular) e, portanto, os IA serão variáveis. É considerado um IA variável quando existe uma variação maior do que 0,06 s (ou 60 ms) entre eles⁸ (Fig. 31-12A).

2) Intervalos Interectópicos (HE) Inter-Relacionados

Como o FE produz impulsos regularmente e independente do ritmo básico, os complexos parassistólicos observados no ECG devem estar inter-relacionados.⁵

Se o II E é longo, ele deve ser múltiplo do mais curto (e que corresponde ao ciclo da PS). Como freqüentemente apenas alguns impulsos PS são evidentes no traçado, procuramos encontrar uma medida que seja uma divisora comum de todos os II E (ou seja, um máximo divisor comum - MDC). No encontro desse MDC, freqüentemente observamos pequenas variações no cálculo desses intervalos menores. A partir do trabalho clássico de Chung⁸ e em nossa própria experiência, observamos que a faixa habitual de variação é de 0,04 a 0,12 s (ou de 40 a 120 ms), sendo infreqüentes valores superiores a 0,12 s ou inferiores a 0,04 s⁵ (Fig. 31-12B [1]).

Uma observação freqüente na PS é que, ocasionalmente, um impulso PS não é manifesto no ECG, embora o momento em que poderia ter aparecido ocorre durante a fase não-refratária do ciclo cardíaco, ou seja, em um momento de responsividade do miocárdio. Em outras palavras, o FE disparou o estímulo, mas o impulso não emergiu do foco e, portanto, não houve propagação ao miocárdio adjacente. Esse fenômeno é denominado bloqueio de saída do FE^5,9 (Fig. 31-12B [2]).

3) Presença de Batimentos de Fusão (BF)

Embora considerado um dos critérios para o diagnóstico da PS, a sua ausência não exclui o diagnóstico de PS.^5,6,8

Quando dois MP disparam quase ao mesmo tempo, cada impulso ativa uma região da câmara envolvida, havendo o aparecimento de complexos com morfologias intermediárias ou mistas (batimentos de fusão ou de soma ou combinados) com maior ou menor semelhança com os complexos de cada foco, na dependência da contribuição desses na ativação de uma maior ou menor área de miocárdio⁵ (Fig. 31-12C).

Exemplos em ECG

A Fig. 31-13 é um exemplo de PS ventricular. Os IA variam amplamente de 380 a 700*. Os IIE são múltiplos do menor intervalo, que é de 1.800, com mínima variação nos intervalos calculados (variação máxima igual a 50).

Na Fig. 31-14 observamos os três critérios da PS: (a) IA variáveis (maior variação: 740 - 640 = 100); (b) IIE inter-relacionados (ciclo calculados da PS de 767 a 800 - maior variação = 33) e (c) batimentos de fusão.

Na Fig. 31-15 exemplifica a observação de dois batimento PS consecutivos sem que exista nenhum batimento sinusal intervindo entre eles. Esse achado geralmente reflete ser este o ciclo da PS (intervalos marcados com "*" são iguais a 1.300).

Comentários Finais

Como já referido anteriormente, a PS pode ocorrer em qualquer região do coração, como nos átrios, ventrículos ou na junção atrioventricular. Pode ser unifocal ou, mais raramente, bifocal. ou até mesmo multifocal.^5,10

Na dependência do ciclo da PS, teremos os ritmos parassistólicos e as taquicardias parassistólicas, da mesma forma que temos, por exemplo, os ritmos idioventriculares e as taquicardias ventriculares.

A PS muitas vezes se comporta como um ritmo instável em que aparece em um momento e, algum tempo após, pode desaparecer por completo, podendo ou não retornar posteriormente.

Formas complexas de PS têm sido descritas como as PS intermitentes, a oculta ou o fenômeno da modulação da PS.⁵ O leitor interessado no assunto deve reportar-se às obras especializadas.

Referências

1. Fagundes, M. L. A. & Maia, I. G. Extra-sistolias e Parassistolias. In: Maia, I. G. ECG nas arritmias. Editora Cultura Médica, 1989, Cap. 9, p. 172-244.

2. Marriott, H. J. L. Differential diagnosis of supraventricular and ventricular tachycardia. Geriatrics, 25:91-102, 1970.

3. Wellens, H. J. J.; Bãr, F. W. & Lie, K. I. The value of the electrocardiogram in the differential diagnosis of a tachycardia with a widened QRS complex. Am. J. Med., 6:27-33,1978.

4. Kindwall, E.; Brown, J. P. & Josephson, M. E. ECG criteria for ventricular and supraventricular tachycardia in wide complex tachycardias with left bundle branch block morphology. J. Am. Coll. Cardiol., 9:206A, 1987.

5. Fagundes, M. L. A. & Maia, I. G. Extra-sistolias e Parassistolias. In: Maia, I. G. (ed.). ECG nas arritmias. Rio de janeiro, Cultura Médica, 1989, Cap. 9, p. 172.

6. Chung, E. K. Y. Diagnosis and clinical significance of parasystole. In: Sandoe, E.; Flensted-Jensen, E. & Olesen, K. H. (ed.). Symposium on Cardiac Arrhythmias. Elsinore, Denmark, April, 1970. Published by A. B. Astra Sodertalje, Sweden, 1970, p. 271.

7. Schamroth, L. The definition of parasystole. In: The disorders of cardiac rhythm. 2. ed. Londres, Blackwell Scientific Publications, 1980. Vol. 1, Cap. 3 1, p. 162.

8. Chung, E. K. Y. Parasystole. Prog. Cardiovasc. Dis., 11:64, 1968.

9. Schmroth, L. Ventricular Parasystole. In: The disorders of cardiac rhythm. 2. ed. Londres, Blackwell Scientific Publications, 1980. Vol. 1, Cap. 22, p. 98.

10. Fagundes, M. L. A. & Bisaglia, R. E. B. Parassistolia ventricular dupla espontânea. Arq. Bras. Cardiol., 33:355, 1979.

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