Capítulo 28 - Arritmias Geradas no Nódulo Atrioventricular

Jacob Atié

Introdução

São as seguintes as arritmias geradas no nódulo AV:

- Ritmo nodal.
- Taquicardia paroxística atrioventricular nodal.
- Taquicardia não-paroxística nodal.
- Bloqueio AV (será estudado no Capítulo 29).
- Extra-sístoles juncionais (serão estudadas no Capítulo 31).
- Escape juncional (será estudado rio Capítulo 32).

Ritmo Nodal

O ritmo nodal ou ritmo idionodal origina-se no nódulo atrioventricular ou na região do feixe de His.

O ritmo idionodal pode ocorrer quando existir uma depressão sinusal, um bloqueio sinoatrial ou mesmo um bloqueio atrioventricular. Em outras palavras, quando o ritmo de automatismo acima do nódulo AV ou do feixe de His estiver deprimido, a condução será comandada pelo automatismo do nódulo AV ou His.

A causa mais comum de depressão sinusal é a bradicardia sinusal, podendo ser fisiológica, ou mesmo por doença do nó sinusal. Nesse caso, o marcapasso nodal torna-se mais rápido que o sinusal e assume o comando.

No bloqueio sinoatrial, o impulso elétrico está bloqueado ao nível da junção sinoauricular, e o marcapasso nodal então assume o comando.

O bloqueio atrioventricular pode ocorrer devido a diversas causas, e novamente nesse caso o marcapasso nodal assume o comando.

As principais propriedades do ritmo nodal são:

a. É uma descarga nodal rítmica e regular, devido a uma despolarização diastólica da fase 4.
b. É um fenômeno tardio, ou seja, somente ocorre quando existe uma falha do marcapasso sinusal.
c. O marcapasso nodal não tem propriedade de proteção, ou seja, o ritmo é inibido logo que o marcapasso sinusal se recupera.

O ritmo idionodal é um ritmo lento, em torno de 40 a 55 bpm. Esse ritmo será também estudado em Ritmos de Escape, Capítulo 32.

Taquicardia Paroxística Atrioventricular Nodal

Durante os últimos 20 anos, foi conseguido um grande progresso na compreensão dos diferentes tipos de taquicardia supraventricular. Até há alguns anos, diferentes tipos de taquicardias eram agrupados como sendo "taquicardias paroxísticas supraventriculares". Graças ao entendimento dos mecanismos de cada uma dessas arritmias, obtido através do estudo eletrofisiológico, elas hoje são classificadas separadamente.

A taquicardia paroxística AV nodal é a taquicardia supraventricular mais freqüente: ocorre em 50% dos pacientes que chegam à emergência com taquicardia paroxística supraventricular. A grande maioria dos pacientes com taquicardia AV nodal não apresenta nenhum tipo de cardiopatia estrutural, e a relação de sexo é de 4:1, com predomínio do feminino.

Bases Eletrofisiológicas da Taquicardia Paroxística Atrioventricular Nodal

A taquicardia paroxística AV nodal é o melhor exemplo de taquicardia por reentrada.

Pacientes com taquicardia paroxística AV nodal têm uma dissociação longitudinal eletrofisiológica do nódulo AV; existe, portanto, uma dupla via nodal. Há, atualmente, comprovação eletrofisiológica de que a dupla via nodal seja formada por uma via de condução lenta e período refratário curto (via alfa) e outra de condução rápida e período refratário longo (via beta) (Fig. 28-1A).

A taquicardia paroxística AV nodal está contida dentro do nódulo AV. Os átrios e os ventrículos não são necessários para perpetuar a taquicardia, o que não ocorre nas taquicardias por vias acessórias.

A taquicardia paroxística AV nodal é um exemplo típico de arritmia por reentrada. Como já foi visto (Capítulo 25), para uma arritmia de reentrada, são necessários quatro fatores. O primeiro é a existência do circuito, o outro é uma zona de condução lenta e os dois seguintes são um bloqueio unidirecional do circuito e um estímulo desencadeante. No caso do paciente com dupla via nodal, existem o circuito e a zona de condução lenta (via lenta), bastando para tanto o aparecimento de uma extra-sístole que induz o bloqueio unidirecional e inicia a taquicardia.

Desencadeamento da Taquicardia

Quando um estímulo sinusal normal chega ao nódulo AV com dupla via nodal, ele desce pelas duas vias (rápida e lenta). Pela via rápida, obviamente chega mais rápido à região mais inferior do nódulo AV e inicia a subida pela via lenta, onde há então colisão com o estímulo vindo pela via lenta (Fig. 28-1B).

Quando ocorre um estímulo precoce (extra-sístole), ele pode ser bloqueado na via rápida, já que esta tem um período refratário mais longo, descendo então pela via lenta; ao chegar na região mais inferior do nódulo AV, o estímulo encontra a via rápida fora do período refratário, e então sobe por esta via (Fig. 28-2A), podendo perpetuar a taquicardia dentro do nódulo AV (Fig. 28-2B).

Raramente, podemos encontrar uma taquicardia reversa AV nodal, isto é, o estímulo desce pela via rápida e sobe pela lenta (Fig. 28-3).

Eletrocardiograma

O eletrocardiograma de pacientes com dupla via nodal pode ser totalmente normal ou apresentar um PR curto. Uma outra característica que pode ser eventualmente observada é a presença de uma alternância de PR, ora normal, ora aumentado, simulando um bloqueio AV de primeiro grau.

A síndrome de Lown-Ganong-Levine, caracterizada pela presença de PR curto ao ECG (Fig. 28-4) e por apresentar clinicamente episódios de palpitações, foi descrita como secundária a uma via anômala atrionodal (Fig. 34-1). No entanto, hoje sabemos que a grande maioria desses pacientes apresenta, na realidade, uma dupla via nodal.

O eletrocardiograma dos pacientes com taquicardia paroxística AV nodal é bastante típico. Em 50% dos casos não observamos onda P retrógrada, pois a onda P, na realidade, coincide com o QRS (Fig. 28-5). Em cerca de 45% dos pacientes a onda P ocorre no final do QRS, simulando um bloqueio de ramo direito (onda r terminal em V, e em aVR) (Fig.28-6, Fig.28-7 e Fig.28-8), ou em torno de 80 a 100 ms após o início do QRS (Fig. 28-9). Raramente a onda P pode aparecer além de 120 ms após o QRS ou, eventualmente, antes do QRS.

Taquicardia Não-Paroxística Nodal

A taquicardia não-paroxística nodal é uma taquicardia do tipo idionodal, ou seja, uma taquicardia automática. Seu mecanismo é diferente daquele da taquicardia paroxística AV nodal, na qual o mecanismo é de reentrada. É uma taquicardia habitualmente lenta.

O eletrocardiograma pode variar na dependência da causa e da associação com outras arritmias. A Fig. 28-10 mostra o ECG de um paciente com intoxicação digitálica, em que há uma taquicardia atrial com dissociação AV e uma taquicardia não-paroxística nodal com bloqueio de ramo direito, esta com freqüência de 105 bpm. Nota-se que a duração dos intervalos PP intermediados pelo QRS é menor que os intervalos PP sem QRS; esse fenômeno caracteriza uma arritmia ventriculofásica.

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