Capítulo 21 - Infarto do Miocárdio Associado a Bloqueios de Ramo

José Hallake

Introdução

Sendo, habitualmente, duas complicações da cardiopatia isquêmica, não é rara a sua associação.

Na fase aguda do infarto do miocárdio associado a bloqueio de ramo, o diagnóstico é feito pelos desnivelamentos do segmento ST e pelas modificações da onda T. Já vimos no Capítulo 17 que, nos bloqueios de ramo de 3ºgrau, os vetores que representam a onda T e os desnivelamentos do segmento ST estão em oposição ao principal sentido de alça de QRS. Assim, em presença de bloqueio de ramo esquerdo de 3ºgrau, a existência do segmento ST supradesnivelado em precordiais esquerdas sugere o diagnóstico de insuficiência coronariana aguda em parede lateral (Fig.21-1).

Do mesmo modo, em presença de bloqueio de ramo direito de 3ºgrau, a existência de segmento ST supradesnivelado em V₁ e V₂ sugere o diagnóstico de insuficiência coronariana aguda do terço médio do septo interventricular (Fig.21-2).

Também, suspeitaremos de isquemia subendocárdica sempre que, em presença de bloqueio de ramo esquerdo de 3ºgrau, o vetor de T não se opuser à porção espessada dos complexos QRS (Fig.21-3).

Na fase crônica do infarto do miocárdio, quando já existe necrose, há modificações do complexo QRS que permitem o diagnóstico da associação com os bloqueios de ramo. É mais fácil o diagnóstico da associação quando o ramo bloqueado é o direito.

Infarto do Miocárdio Cicatrizado Associado a Bloqueio de Ramo Direito de 3º Grau

Em primeiro lugar, devemos recordar as morfologias de bloqueio de ramo direito de 3ºgrau sem infarto do miocárdio, inclusive as intracavitárias (Fig.21-4).

Agora, passaremos a analisar as associações de bloqueio de ramo direito de 3ºgrau com:

- Necrose do terço inferior do septo interventricular.
- Necrose do terço médio do septo ventricular.
- Necrose dos dois terços inferiores do septo intraventricular.
- Necrose de parede livre do ventrículo esquerdo.
- Necrose dos dois terços inferiores do septo intraventricular e da parede livre do ventrículo esquerdo.
- Necrose da parede inferior ou diafragmática.
- Necrose de parede dorsal.

Necrose do Terço Médio do Septo Ventricular

Nesse caso, não teremos o primeiro vetor, já que ele é normalmente gerado no terço médio do septo interventricular. Assim, teremos, em V₁ e V_2' o desaparecimento da onda r inicial e, em V₅ e V₆ o desaparecimento da onda q. O complexo ventricular será do tipo qR (R espessado) em V₁ e V_2' e RS (S espessado) em V₅ e V₆ (Fig.21-5).

Necrose do Terço Inferior do Septo Interventricular

Nesse caso, as morfologias de V₁ e V₂ e de V₅ e V₆ continuam as mesmas. Teremos, em V₃ e V_4' padrão QS (geralmente espessadas) com onda T negativa ou padrão qrS (q e r embrionárias e geralmente S espessada), também seguido de onda T negativa (Fig.21-6).

Necrose dos Dois Terços Inferiores do Septo Intraventricular

É a combinação dos tipos anteriores (Fig.21-7).

Necrose de Parede Livre do Ventrículo Esquerdo

Nesse caso, as morfologias obtidas em V₅ e V₆ serão as transmitidas da cavidade ventricular esquerda: QS (espessadas) com onda T negativa (Fig.21-8). É claro que, se o infarto não for transmural, teremos apenas diminuição da amplitude das ondas R em V₅ e V₆.

Necrose dos Dois Terços Inferiores do Septo Intraventricular e da Parede Livre do Ventrículo Esquerdo

É a combinação dos dois tipos anteriores (Fig.21-9).

Necrose da Parede Inferior ou Diafragmática

Nesse caso, teremos o padrão intracavitário de ventrículo esquerdo (QS espessadas) ou, eventualmente, Qr em D_2' D_3' e a VF, seguido de onda T negativa (Fig.21-10).

Necrose de Parede Dorsal

Nesse caso teremos, em V₁ e V_2' aumento da amplitude da onda r inicial do complexo QRS, que é seguido de onda T positiva. Em V₇ e V_8' teremos os padrões de necrose já descritos: diminuição ou desaparecimento da onda R com onda T negativa (Fig.21-11).

Infarto do Miocárdio Cicatrizado Associado a Bloqueio de Ramo Esquerdo de 3º Grau

Devemos também, recordar as morfologias obtidas nos casos de bloqueio de ramo esquerdo de 3º grau sem infarto do miocárdio, inclusive as intracavitárias (Fig.21-12).

Agora, passaremos a analisar as associações de bloqueio de ramo esquerdo de 3º grau com:

- Necrose do terço inferior do septo interventricular.
- Necrose do terço médio do septo interventricular.
- Necrose dos dois terços inferiores do septo intraventricular.
- Necrose da parede livre do ventrículo esquerdo.
- Necrose do terço inferior do septo intraventricular e da parede livre do ventrículo esquerdo
- Necrose maciça do septo interventricular com extensão à parede livre do VE.
- Necrose de parede inferior ou diafragmática.

Necrose do Terço Inferior do Septo Interventricular

Lembramos que, no BRE de 3º grau, o primeiro vetor representa a ativação da massa septal inferior direita e que o segundo vetor representa a ativação da massa septal inferior esquerda.

Havendo BRE e necrose das porções inferiores esquerdas do septo interventricular, o segundo vetor desaparece ou se torna mais posterior, gerando uma onda q em precordiais esquerdas (Fig.21-13). Além disso, as forças da parede livre do ventrículo direito passam a ter maior exteriorização, em função do desaparecimento das forças opostas do septo necrosado. Teremos então, além das ondas q em precordiais esquerdas, o freqüente aparecimento ou aumento da amplitude das ondas r iniciais em V₁ e V_2' sendo a onda r de V₁ maior que a de V₂ (Fig.21-14).

Necrose do Terço Médio do Septo Interventricular

Já vimos que, no BRE de 3ºgrau, as ondas R de V₅ e V₆ são geradas sobretudo pela ativação septal. Assim, quando a necrose ocorre no terço médio do septo interventricular, teremos diminuição da amplitude das ondas R de V₅ e V₆ e da profundidade das ondas S de V₁ e V₂ (Fig.21-15).

Necrose dos Dois Terços Inferiores do Septo Intraventricular

Nesse caso, teremos a combinação dos dois tipos anteriores: ondas r iniciais em V₁ e V_2' ondas q em V₅ e V₆ e diminuição da amplitude das ondas R em V₅ e V₆ e da profundidade das ondas S de V₁ e V₂.

A morfologia típica de BRE de 3ºgrau é registrada em D₁ e a VL (Fig.21-16).

b>Necrose de Parede Livre do Ventrículo Esquerdo

Nesse caso, se o infarto for transmural, teremos em V₅ e V₆ a captação do potencial intracavitário de ventrículo esquerdo: RS (R espessada) com onda T negativa. Se o infarto não for transmural, apenas subepicárdico, não atingindo o endocárdio elétrico, teremos apenas discreta diminuição das ondas R em V₅ e V₆.

O padrão típico do BRE será captado em D₁ e a VL (Fig.21-17).

Necrose do Terço Inferior do Septo Intraventricular e da Parede Livre do Ventrículo Esquerdo

Teremos a exteriorização desses dois tipos: aparecimento da onda q e da onda S em V₅ e V₆. A onda R é também espessada nessas precordiais esquerdas. Quanto menor for a onda R, maior será a extensão da necrose septal. Em V₁ e V_2' teremos onda r iniciando o complexo ventricular (Fig.21-18).

Necrose Maciça do Septo Interventricular com Extensão à Parede Livre do VE

Nesse caso, teremos padrão QS de V₁ a V₆. A morfologia típica de BRE de 3ºgrau é captada em D₁ e a VL (Fig.21-19A e 21-19B).

Necrose de Parede Inferior ou Diafragmática

Se o infarto for transmural, teremos, em D_2' D₃ e a VF, a captação do potencial intracavitário de ventrículo esquerdo: RS (R espessada) com onda T negativa ou padrão QS ou, ainda, Qr (Fig.21-20A, 21-20B1 e 21-20B2).

Copyright © 2000 eHealth Latin America