Capítulo 15 - Sobrecarga Ventricular Esquerda (SVE)

José Hallake

Introdução

O ventrículo esquerdo, à semelhança do ventrículo direito, pode estar sobrecarregado por volume (sobrecarga diastólica), como na insuficiência aórtica, na insuficiência mitral, nos shunts esquerdo-direito ou por pressão (sobrecarga sistólica), quando há obstáculo ao seu esvaziamento, como na estenose aórtica e na hipertensão arterial.

Essas duas modalidades de sobrecarga apresentam, segundo Cabrera,¹ particularidades eletrocardiográficas ao menos em suas fases iniciais, em relação ao primeiro vetor (septal-médio) e à repolarização ventricular.

Nas sobrecargas diastólicas existe aumento da amplitude do primeiro vetor (septal-médio), o que determina aumento da amplitude da onda r em V₁ e V₂ e maior profundidade da onda q em V₅ e V₆. A onda T, nesse tipo de sobrecarga. é freqüentemente positiva, alta, tendendo à simetria, precedida de segmento ST supradesnivelado e com concavidade para cima em precordiais esquerdas (V₅, e V₆) ou em derivações que também exploram o VE (habitualmente D₁ e aVL) (Fig. 15-1).

Nas sobrecargas sistólicas existe diminuição ou desaparecimento do primeiro vetor (quer por fibrose septal média, quer por BRE de 1º grau), determinando diminuição ou desaparecimento de r em precordiais direitas e de q em precordiais esquerdas. A onda T nesse tipo de sobrecarga é freqüentemente negativa, assimétrica, precedida de segmento ST infradesnivelado e convexo para cima em V₅ e V₆ ou em derivações que também exploram o VE (habitualmente D₁ e aVL) (Fig. 15-2). Esse aspecto de ST-T é chamado de strain.

Nos dois tipos de sobrecarga haverá aumento da amplitude do segundo e do terceiro vetores, determinando aumento das ondas R em precordiais esquerdas V₅ e V₆ e nas derivações que também exploram o VE, bem como aumento da profundidade das ondas S em precordiais direitas. O quarto vetor, também de amplitude aumentada, tende a se dirigir para a esquerda, pelo predomínio das porções basais do VE. Dessa maneira, habitualmente não temos ondas s em derivações que exploram o VE. (V₅ - V₆ e freqüentemente D₁ e aVL).

Alterações no Plano Frontal

Em primeiro lugar, haverá tendência do eixo elétrico a se desviar para a esquerda, pela maior importância anatômica e elétrica do VE sobrecarregado. Evidentemente, o grau desse desvio dependerá da intensidade da sobrecarga.

Observamos, ainda, rotação anti-horária da alça de QRS (padrão q₁, s₃), e a ponta do coração tende a se deslocar para a frente (padrão q₁, q₂, q₃), na dependência da horizontalização do coração.

Evidentemente, no plano frontal (Figs. 15-3 e 15-4), as derivações que estiverem sendo influenciadas pelo VE exibirão amplas ondas R, precedidas ou não por ondas q profundas, na dependência do tipo de sobrecarga, se diastólica ou sistólica, bem como das alterações das ondas T (positivas, tendendo à simetria nas sobrecargas diastólicas, ou negativas, nas sistólicas).

Alterações no Plano Horizontal

É importante assinalar que, em função da rotação do coração em torno do eixo longitudinal, teremos uma maior superfície do VE apresentada à exploração das derivações unipolares do precórdio. Então, poderemos ter a zona de transição (padrão RS) deslocada para a direita (p. ex., em V₂) ou ainda uma transição súbita, isto é, a passagem de complexos do tipo rS para complexos do tipo qR ou qRs sem a interposição de complexos de transição, que teriam morfologia isodifásica (padrão RS). Essa transição repentina ocorre freqüentemente em V₂ ou V₃ estando, pois, as precordiais de V₃ a V₆ a exibir o padrão de VE (qR ou qRs).

Alguns casos de sobrecarga diastólica. do VE, em fases avançadas, podem exibir padrões eletrocardiográficos do tipo da sobrecarga sistólica, e esta é uma das razões de crítica à classificação do tipo da sobrecarga através do ECG, formulada por Cabrera.

Outros critérios, índices e escores para o diagnóstico da sobrecarga ventricular esquerda:

1. Em presença de patologias que podem sobrecarregar o átrio e o ventrículo esquerdos, como, por exemplo, a hipertensão arterial, o diagnóstico de sobrecarga atrial esquerda é considerado um sinal indireto de sobrecarga ventricular esquerda, muito útil nos casos limítrofes.

2. Deflexão intrinsecóide em V₅ ou V₆ > 0,045 s, na ausência de bloqueio de ramo, síndrome de Wolff-Parkinson-White e até mesmo em casos de vagotonia. Por outro lado, a deflexão intrinsecóide pode não aumentar em casos de SVE em que o complexo ventricular não se inicia por onda q.

3. Amplitude da onda R de aVL > 11 mm.

4. Amplitude da onda R de aVF > 20 mm.

5. Amplitude da onda R de D₁ + profundidade da onda S de D₃, ³ 25 mm.

6. Profundidade da onda S de V₁ ³ 24 mm.

7. Amplitude da onda R de V₅ ou V₆ ³ 26 mm.

8. Onda u negativa em V₅, V₆, D₁ ou aVL.

9. Critérios de Scott:

A) Derivações periféricas:

R de D₁ + S de D₃ > 25 mm.
R de aVL > 7,5 mm
R de aVF >20mm
S de aVR > 14mm

B) Derivações precordiais:

S de V₁ ou V₂ + R de V₅ ou V₆ > 35 mm.
R de V₅ ou V₆ > 26 mm.
R + S em qualquer derivação precordial > 45 mm
10. índice de Sokolow-Lyon (S-L)
S-L= S de V₁ + R de V₅ ou V₆> 35 mm

Se a soma da onda S de V₁ com a maior positividade à esquerda do precórdio (R de V₅ ou V₆) for superior a 35 mm diz-se que o índice de Sokolow-Lyon é positivo, sendo este um critério para o diagnóstico de sobrecarga ventricular esquerda. No entanto, em crianças ou em adultos com tórax fino, só esse critério de voltagem pode não ser suficiente.

11. índice de White-Bock (W-B)

W-B = (R₁ + S₃) - (R₃ + S₁)
R₁ e R₃ = amplitude de R em D₁ e D₃, respectivamente.
S₁ e S₃ = profundidade de S em D₁ e D₃, respectivamente.
Valores normais = - 14 a + 17 mm.
Acima de + 17 mm, sugestivo de sobrecarga ventricular esquerda.
Abaixo de - 14 mm, sugestivo de sobrecarga ventricular direita.

12. índice de Lewis (IL)

IL = (R₁ – S₁) - (R₃ - S₃)
R₁ e R₃ = amplitude de R em D₁ e D₃, respectivamente.
S₁ e S₃ = profundidade de S em D₁ e D₃, respectivamente.

Valores normais: - 17 a + 17 mm.
Acima de + 17 mm, sugestivo de sobrecarga ventricular esquerda.
Abaixo de - 17 mm, sugestivo de sobrecarga ventricular direita.

Obs.: Quando Q é maior que S, utiliza-se a profundidade de Q em vez da de S.

13. índice de Cornell

R de aVL + S de V3	> 28 mm em homens, sugestivo de sobrecarga ventricular esquerda.
	> 20 mm em mulheres, sugestivo de sobrecarga ventricular esquerda.

14.Escore de Romhilt e Estes.²