Capítulo 04 - Representação Vetorial da Atividade Elétrica do Coração

José Hallake

Atividade Atrial

A estimulação cardíaca normal tem origem no nódulo sinusal, que é uma estrutura histológica em forma de vírgula, localizada na união da veia cava superior com o átrio direito, no sulcus terminalis, descrito por Keith e Flack em 1906. Depois, o estímulo segue pelas paredes de ambas as aurículas com uma velocidade de, no máximo, 1 m/s, até atingir a junção atricoventricular (AV). Ainda hoje não está bem definida a presença de tratos internodais. E possível que existam vias preferenciais de condução. A aurícula direita despolariza-se ligeiramente antes da esquerda, em virtude da localização do nódulo sinusal no átrio direito. Para completar a despolarização de todo o miocárdio atrial, o impulso cardíaco leva de 80 a 90 ms.

A despolarização de cada aurícula pode ser representada por um vetor que, na realidade, representa o somatório de todos os vetores existentes naquele momento e naquela aurícula. A posição espacial do vetor do átrio direito é para a frente, levemente para a esquerda e para baixo (Fig. 4-1).

A posição espacial do vetor do átrio esquerdo é para trás para a esquerda e levemente para baixo ou na linha média (Fig. 4-2).

Do somatório de ambos resulta o vetor dos dois átrios, que é o vetor P, cuja posição espacial é para a esquerda, para baixo e discretamente para a frente (Fig. 4-3).

A repolarização atrial nem é representada por um vetor, nem tem expressa eletrocardiográfica, porque ocorre simultaneamente à despolarização via ventricular, que é um fenômeno mais intenso eletricamente.

Atividade na Junção Atrioventricular

A junção AV é formada pelo nódulo AV e pelo sistema His-Purkinje. Tem função de transmitir para os ventrículos a estimulação elétrica atrial.

A junção AV é composta por três regiões histológica e eletrofisiologicamente distintas, segundo Paes de Carvalho e col.¹: a região atrionodal (AN), que me átrio ao nódulo AV; a região nodal (N), que engloba o nódulo AV propriamente dito; e a região nodal-His (NH), que une o nódulo AV ao tronco do feixe His.

A região NH tem automatismo próprio, podendo, portanto, desenvolver atividade marcapasso.

Atividade Ventricular

As células do nódulo AV, ao penetrarem no corpo fibroso central, se vão dispondo mais longitudinalmente, e ao se tornarem paralelas, formam o feixe de His, que logo depois se bifurca, originando os ramos direito e esquerdo.

O ramo direito situa-se à direita do septo interventricular e penetra na base do músculo papilar anterior do ventrículo direito, onde se trifurca, e depois termina formando as fibras de Purkinje. O ramo esquerdo, após ultrapassar o corpo fibroso que une as válvulas mitral e aórtica, bifurca-se, gerando o fascículo ântero-superior que se orienta para o músculo papilar anterior e o fascículo póstero-inferior, que se orienta para a base do músculo papilar posterior, ambos do ventrículo esquerdo. Em 40% dos indivíduos normais, o ramo esquerdo se trifurca, dando origem também ao fascículo ântero-medial esquerdo. Esses fascículos, subdivisões do ramo esquerdo, também terminam formando as fibras de Purkinje.

Assim, as fibras de Purkinje são as terminações periféricas do sistema de condução nos ventrículos.

Didaticamente, podemos resumir as etapas de despolarização ventricular da seguinte maneira: a ativação ventricular se inicia com a chegada do estímulo à face esquerda do septo interventricular, dependente do ramo esquerdo do feixe de His, ocasionando a despolarização do terço médio do septo interventricular, da esquerda para a direita, sendo representada por um pequeno vetor. Com um retardo de 0,01 a 0,02 segundo, a excitação pelo ramo direito também chega à região septal média, gerando um vetor de menor magnitude, porém da direita para a esquerda. A soma desses dois vetores septais constitui o primeiro vetor da despolarização ventricular que se apresenta, em torno (tos primeiros 0,10 segundo da ativação ventricular. Esse primeiro vetor é pequeno (porque representa a despolarização do terço médio do septo interventricular) e se orienta para a frente e para a direita podendo ser para cima ou para baixo (Fig. 4-4). Cooksey, Dunn e Massie encontraram uma orientação para cima em 51% dos eletrocardiogramas normais.²

A seguir, o estímulo percorre a superfície endocárdica dos dois ventrículos e atravessa a espessura do terço inferior do septo interventricular. Essa fase e representada por um segundo vetor, septal baixo ou ápico-anterior. que se manifesta a 0,02 segundo do início da ativação ventricular e tem orientação para a frente, para a esquerda e freqüentemente para baixo (Fig. 4-5).

O estímulo continua a despolarizar áreas da parede livre dos ventrículos direito e esquerdo, simultaneamente, e do jogo de forças predominam os vetores do ventrículo esquerdo (parede mais espessa), ocasionando o terceiro vetor, chamado de vetor da parede livre do ventrículo esquerdo. Esse terceiro vetor se orienta para a esquerda e para trás, podendo ser para cima ou para (mais comumente para baixo); ocorre a 0,04 segundo e é o maior vetor representativo das quatro etapas em que se divide didaticamente o fenômeno despolarização ventricular (Fig. 4-6).

Por último, o estímulo atinge e ocasiona a despolarização das chamada e regiões basais dos dois ventrículos e do terço superior do septo interventricular . Essa atividade é representada pelo quarto vetor, denominado vetor basal terminal, que ocorre a 0,06 segundo do início da atividade ventricular. Sua orientação é para trás e para cima, podendo ser para a direita, para a esquerda ou se situar na linha média (Fig. 4-7). É mais comum que seja para a esquerda.

Para facilitar a compreensão, podemos imaginar esses quatro vetores como oriundos de um mesmo ponto, o qual é chamado de centro elétrico do coração (Fig. 4-8).

A opção de estudarmos a despolarização ventricular com quatro vetores é apenas didática. Em realidade, existe um número infinito de vetores e a despolarização ventricular pode ser estudada usando-se três, quatro ou mais deles. Optamos por usar quatro.

Repolarização Ventricular

A repolarização ventricular pode ser representada por um único vetor resultante (vetor médio), que no adulto normal é orientado para a frente, para a esquerda e, na grande maioria dos casos, para baixo. É o chamado vetor T (Fig. 4-9).

Bibliografia

1. Paes de Carvalho, A & de Almeida, D. F. Spread of activity throught the atrioventricular node. Circ. Res., 8:801, 1960.

2. Cooksey .1. D.; Dunn. M. & Massie, E. Clinical Vectorcardiography and Eletrocariography. 2 ed., 1977. The Year Book Medical Publishers.

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