Capítulo 25 - Febre Reumática Aguda Capítulo 25 - Febre Reumática Aguda

Edwin O. Wheeler,
Allan Goldblatt e
Edgar Haber

Fatores Epidemiológicos da Febre Reumática Aguda

A febre reumática continua sendo um problema de saúde em grande parte do mundo, porém está rapidamente se tornando uma doença de interesse histórico em muitas partes da América do Norte e da Europa. No momento, a maioria dos médicos nos EUA termina os seus treinamentos médicos sem ter visto um só paciente com febre reumática aguda ou coréia. No entanto, há apenas 40 anos, um dos autores atendia regularmente num hospital ("The House of the Good Samaritan, Boston") e se dedicava somente aos cuidados de crianças com febre reumática, e numa clínica, semanalmente ("Rheumatic Fever Clinic, Massachussetts General Hospital") ele se dedicava ao tratamento subseqüente. O hospital e a clínica há muito tempo fecharam devido à falta de pacientes. Mesmo antes desta época, os médicos antigos se impressionavam pelo declínio da incidência e severidade da febre reumática, um declínio que parecia se antecipar à introdução dos antibióticos. Muitos estudos nas populações civil e militar atestam a incidência decrescente da febre reumática. Na Marinha americana, a taxa caiu de 206 casos por 100.000 de pessoal ativo durante a II Guerra Mundial para 8/100.000 entre 1968 e 1970.64 A incidência de febre reumática diminuiu nos hospitais de Connecticut de 12,31100.000, no período de 1934 a 1938, para 2,9/100.000 de 1968 a 1972;56 em Rochester, Minnesota, de 13,61100.000, de 1935 a 1939, para 2,7/100.000, de 1965 a 1978;3 e em Fairfax, Virgínia, de 3/100.000, em 1970, para 0,5/100.000, em 1980.71 Na Suécia, um declínio similar foi documentado com uma incidência de 0,2/100.000 nos anos de 1971 a 1980.74

No entanto, persiste uma alta incidência de febre reumática em muitos dos países em desenvolvimento e também em algumas das populações "menos avantajadas" nos países "desenvolvidos".35,57 Taxas elevadas foram encontradas em Navajos nos EUA (12,4/100.000),21 em Samoans no Havaí20 (96,5/100.000 comparado a 0/100.000 em japoneses e 9/100.000 em brancos) e em Maoris na Nova Zelândia88 (88/100.000 em contraste com 9,3/100.000 para não-Maoris). A experiência em Baltimore, nos EUA, é particularmente informativa.34 A incidência na população negra, que de 1960 a 1964 era duas vezes maior que em brancos (21/100.000), caiu de 1977 a 1981 para o mesmo nível baixo em ambos os grupos (1,5/100.000). Parte deste declínio foi claramente devido às medidas de saúde, sendo que fatores econômicos e outros devem ter tido seu papel. Uma reaparição isolada da febre reumática na área intermontanhosa dos EUA foi recentemente descrita.94 Em 1985, a incidência da doença em "Salt Lake County", Utah, alcançou 18,1/100.000. É particularmente interessante o fato de que os pacientes eram em sua maioria de famílias de brancos com renda familiar acima da média.

O declínio na severidade da febre reumática nos EUA é especialmente maior entre os jovens, que podem ter se beneficiado da profilaxia antibiótica.26 Massell e cols. reportaram a taxa de mortalidade de 1,6% de 1941 a 1951, e Feinstein e Spagnuolo reportaram a taxa de mortalidade de 1% de 1958 a 1960.27,59 Essas taxas estão em grande contraste com aquelas de 6 a 15% descritas em alguns dos países em desenvolvimento.66,70,71,84 Parte desta diferença, no entanto, está provavelmente relacionada à seleção de pacientes; estudos de países desenvolvidos são feitos com pacientes que apresentam severa e recorrente febre reumática. Sanyal e cols., reportando um estudo prospectivo sobre febre reumática na índia, notaram que o quadro clínico dos primeiros surtos era muito similar àqueles relatados em Boston, com uma mortalidade de apenas 0,9%.59,73 Majeed e cols., num estudo prospectivo com 126 crianças no Kuwait, notaram que a evolução da doença cardíaca reumática parecia se comportar similarmente nos trópicos e subtrópicos, e nos países de clima temperado.55 Pesquisas mais antigas sobre febre reumática nos EUA dão ênfase ao papel das recorrências múltiplas e iniciais em casos severos e fatais e o papel das infecções estreptocócicas e essas recorrências.12,14 Existe muita evidência sugerindo que o declínio observado na incidência da severidade da febre reumática é secundário ao declínio na freqüência e severidade da faringite estreptocócica.51,84

A etiologia estreptocócica da febre reumática está firmemente estabelecida. Apesar de não existir modelo experimental desta doença, a relação aos estreptococos do Grupo A é provada por evidências clínicas, epidemiológicas, imunológicas e profiláticas. Os clínicos se impressionaram por anos com a freqüência com que a febre reumática se segue à inflamação na garganta. Estudos bacteriológicos nos anos de 1930 demonstraram claramente que esta relação era limitada à faringite estreptocócica. A II Guerra Mundial apresentou uma oportunidade para se estudar epidemias da faringite estreptocócica do Grupo A em recrutas das Forças Armadas.66 Estes estudos demonstraram a ocorrência regular de febre reumática em aproximadamente 3 a 5% dos recrutas durante estas epidemias. Assim sendo, foi demonstrado que a febre reumática seguia estas infecções somente quando havia um aumento dos anticorpos aos estreptococos.66,76 As infecções estreptocócicas que produziam pequena resposta imunológica eram raramente seguidas por febre reumática. Finalmente, o rápido tratamento destas infecções ou sua prevenção com penicilina mostrou prevenir a febre reumática.25,28,66,81,91

Vários fatores parecem afetar a incidência de febre reumática através de seus efeitos na freqüência de infecções estreptocócicas. Estes fatores incluem idade, nível sócio-econômico, multidões, clima, altitude e umidade. O efeito da abundância de fatores como aglomerações, umidade e cuidados médicos é, provavelmente, responsável em grande parte pelo declínio de casos de febre reumática antes do advento dos antibióticos. Como já foi mencionado, mesmo em sociedades ricas há grupos (materialmente carentes) que ainda apresentam uma incidência razoavelmente elevada de febre reumática.15,20,21,35,88

Os fatores epidemiológicos predisponentes mais consistentes para a febre reumática parecem ser as condições de moradia com casas superlotadas, contato pessoa-pessoa e tratamento e prevenção inadequados das infecções estreptocócicas. Sem se levar em conta variáveis como cultura, etnia ou fatores geográficos, a febre reumática parece ser identificada somente em áreas onde exista superpopulação, famílias numerosas, condições sócio-econômicas baixas, urbanização crescente e rápida industrialização. Em partes adjacentes do mundo, ocorrem largas diferenças na incidência da febre reumática, dependendo muito das condições sócio-econômicas prevalentes. Na Nova Zelândia, por exemplo, a febre reumática é muito bem controlada na população de origem européia, enquanto é um problema considerável entre os Maoris. As duas populações vivem no mesmo local. Os Maoris não são privados nutricionalmente mas moram em habitações superlotadas.88

Muito ainda deve ser aprendido sobre a relação do estreptococo Grupo A e o desenvolvimento da febre reumática. A febre reumática ocorre somente se (1) o organismo infectar a orofaringe; (2) a infecção persistir por um período de tempo; (3) a infecção levar a uma resposta adequada de anticorpos. A febre reumática não segue as infecções de pele por estreptococos do Grupo A. Estudos de Memphis, Tenessee, mostraram que a piodermite estreptocócica e a glomerulonefrite aguda associadas ocorrem durante o verão, quando a febre reumática aguda não é virtualmente encontrada, mesmo quando a faringite com culturas positivas estiver presente.10 Somente 25% das culturas podiam ser tipadas como tipo M, e muitos pertenciam aos subtipos da piodermite. A estatística de alguns estudos sugere que somente um número limitado de sorotipos está associado à ocorrência de febre reumática.82 Os fatores que possibilitam alguns tipos a causar febre reumática e outros a causar a glomerulonefrite aguda e ainda outros a não causar nenhum dos dois não está bem entendido.

Existem também, provavelmente, fatores do hospedeiro que têm o seu papel, não somente na incidência, como também na expressão clínica da febre reumática. Os gêmeos monozigóticos apresentam uma taxa mais elevada de concordância para febre reumática do que os gêmeos dizigóticos, sugerindo um fator genético para tal.26 Enquanto não foi encontrada nenhuma associação significativa entre os antígenos classe I e a febre reumática, os fenótipos HLA-DR2 e DR4 foram encontrados numa freqüência mais elevada em pacientes brancos e negros com febre reumática do que nas populações-controle.6 A associação mais significativa (p < 0,005) destes antígenos DR com a manifestação principal da febre reumática foi encontrada na insuficiência mitral. Esses achados provam o conceito da suscetibilidade geneticamente determinada à febre reumática e particularmente à doença reumática cardíaca. A associação entre as manifestações clínicas da febre reumática e a hiper-reatividade imune ao antígeno estreptocócico pode ser devida ao gene da resposta imune ligado à doença se encontrar em desequilíbrio com os alelos DR2 e DR4 do locus HLA-DR do cromossoma seis. Dois marcadores genéticos específicos que foram recentemente descobertos estão fortemente associados à doença. Noventa e dois por cento de todos os pacientes com febre reumática na índia, Novo México e Nova Iorque mostraram reação de um dos dois anticorpos monoclonais (83s 19,23 ou 256S10) a um aloantígeno da célula B, enquanto que a freqüência de reações em não-reumáticos foi muito baixa.102 Isto é uma forte sugestão da presença de marcadores genéticos dialelos para a suscetibilidade a febre reumática. Agora poderá ser possível identificar a parcela da população suscetível à doença e assim começar a se separar a natureza do defeito imunológico específico. Em geral, no entanto, a ocorrência familiar da febre reumática está provavelmente mais relacionada à epidemologia das infecções estreptocócicas do Grupo A do que à predisposição genética.

O sexo não tem nenhum papel na suscetibilidade da febre reumática, sendo a incidência a mesma em homens e mulheres, porém com o sexo influenciando nas manifestações da doença. A coréia, por exemplo, ocorre muito mais freqüentemente em meninas do que em meninos, especialmente após puberdade.4 A doença da valva mitral também ocorre mais comumente em mulheres.

A idade é uma variável importante. A idade média dos pacientes com um primeiro episódio de febre reumática aguda nos EUA é de oito a nove anos.91 A doença raramente ocorre antes da idade de três anos; a taxa do surto aumenta rapidamente na infância e declina de forma lenta no final das primeira e segunda décadas. Isto segue o modelo da infecção estreptocócica. Foi sugerido que a exposição repetida a infecções estreptocócicas do Grupo A resulta em uma resposta imune maior e numa maior probabilidade de se apresentar febre reumática, o que pode explicar em parte a diminuição da freqüência e da severidade da febre reumática em anos passados.83

Apesar de a febre reumática ocorrer em adultos, já tendo sido descrita em pessoas de 60 anos, as manifestações da doença são alteradas com o aumento da idade.1,8,62,65 A poliartrite é quase universal em adultos, enquanto a cardite é raramente vista e, quando presente, é menos severa que em crianças. Quando encontrada, é usualmente vista na presença de doença valvar reumática prévia. Os nódulos subcutâneos, o eritema marginado e a coréia raramente ocorrem no adulto com febre reumática. Estas observações têm um importante papel na necessidade de profilaxia antibiótica a longo prazo.

Patologia da Febre Reumática

A patologia da febre reumática é caracterizada por uma reação inflamatória difusa o tecido conjuntivo, envolvendo principalmente o coração e as articulações. O dano permanente é limitado ao coração. Do ponto de vista anatômico, a febre reumática se manifesta pela pancardite, e tanto o endocárdio, quanto o miocárdio e o pericárdio podem estar envolvidos.

O envolvimento endocárdico é geralmente limitado aos folhetos da valva, onde o processo primário parece ser o aumento dos folhetos seguido pela erosão na linha de fechamento dos mesmos. Isto é seguido pela aparição de pequenas vegetações, provavelmente causadas pela deposição de fibrina e plaquetas. A valva mitral é a mais comumente envolvida, seguida pela aórtica e tricúspide. Os corpos de Aschoff são incomuns no endocárdio valvar, apesar de poderem ser encontrados no endocárdio atrial.

A lesão característica da febre reumática, o nódulo de Aschoff, é encontrado no miocárdio.5 A lesão é caracterizada por inflamação, eosinofilia e ruptura do colágeno intersticial, que é infiltrado por linfócitos, células de Aschoff multinucleadas e fibroblastos. Com a cicatrização, a lesão se toma mais fibrosa e menos celular. Apesar do corpo de Aschoff ser considerado como lesão característica da febre reumática em atividade, este foi encontrado em partes atriais retiradas em cirurgias de pacientes nos quais não havia evidências clínicas de atividade reumática.63 Além disso, existia uma infiltração intersticial celular difusa de linfócitos, leucócitos polimorfonucleares, histiócitos e eosinófilos. No entanto, existia em geral pequena evidência de lesão ou perda de fibras miocárdicas, apesar de se poder observar algumas fibras miocárdicas danificadas.72

Os ramos intramiocárdicos das artérias coronárias podem estar envolvidos na inflamação aguda, edema de parede, infiltração celular e, ocasionalmente, em trombose resultando em infarto miocárdico.

A pericardite torna a formação de secreção serofibrinosa com depósitos de fibrina na superfície, levando à aparência rugosa. A pericardite freqüentemente se resolve, deixando um pericárdio normal, ou podendo resultar em uma variedade de aderências. No entanto, a constrição do coração não ocorre.

Acontece também edema e aumento de estruturas articulares e periarticulares com secreção serosa nos espaços articulares, porém a erosão e a formação do pannus, características da artrite reumatóide, estão ausentes. O exame histológico mostra edema, engurgitamento e dilatações dos vasos sangüíneos com infiltrados difusos de linfócitos polimorfonucleares. Num estágio tardio, as lesões fibrinóides com granulomas histiócitos podem aparecer.50 Os nódulos subcutâneos característicos da febre reumática aguda aparecem em pontos de pressão elevada ou em tendões. Estes são caracterizados por uma zona central de material necrótico fibrinoso circundado por histiócitos, linfócitos e leucócitos polimorfonucleares. Estruturas lembrando os corpos de Aschoff podem ser vistas. Estas lesões podem ser prontamente diferenciadas do nódulo reumatóide.

Em pacientes com manifestações de coréia, as alterações no sistema nervoso central incluem arterite, degeneração celular, infiltração celular perivascular e hemorragias petequiais ocasionais espalhadas no córtex, cerebelo e gânglios basais.16,49 A pneumonite reumática foi descrita no passado, mas a maioria das autoridades acredita atualmente que isto simplesmente representa as conseqüências da falência cardíaca severa e congestão vascular pulmonar crônica.

Patogênese da Febre Reumática Aguda

A febre reumática segue-se à infecção estreptocócica, apesar de não ser propriamente nem conseqüência direta da colonização estreptocócica nos órgãos lesados, nem resultado das toxinas secretadas pelo organismo. A doença provavelmente surge do complexo interrelacionamento entre o sistema imune, a genética do hospedeiro e o estreptococo.99 Uma origem imunológica é há muito tempo suspeitada, pois a febre reumática parece ocorrer em indivíduos que apresentam uma resposta imune significativa às proteínas estreptocócicas e não aparecer naqueles que manifestaram resposta mínima. Foram encontradas evidências de que o estreptococo contém componentes que apresentam reação cruzada com tecidos humanos. Foi sugerido que o estreptococo tenha passado por uma adaptação antigênica para mimetizar o tecido humano para que pudesse assim melhor coexistir com o hospedeiro. Os antígenos estreptocócicos foram agora identificados como tendo reação cruzada com o miocárdio, com o citoplasma do subtálamo e do núcleo caudado e com valvas cardíacas.

Quando animais experimentais, tais como coelhos, são inoculados com estreptococos do Grupo A, aparece um anticorpo que se liga ao tecido cardíaco.18,42,47Anticorpos reativos cardíacos também foram descritos em pacientes com febre reumática aguda.48,101 A parede celular e as membranas dos estreptococos do Grupo A podem absorver estes anticorpos do soro.44,100 Apesar de os anticorpos reativos cardíacos estarem presentes no soro de pacientes com a síndrome pós-pericardiotomia, doença de Chagas e síndrome de Dressler, assim como o momento da rejeição cardíaca, componentes estreptocócicos não removem anticorpos reativos cardíacos do soro de pacientes com este grupo de doenças. A presença de anticorpos no tecido cardíaco de pacientes com febre reumática aguda, assim como a detecção de imunoglobulina e complemento no miocárdio de pacientes com cardite reumática, é fortemente indicativa de um processo auto-imune.43,46 Estes anticorpos aparecem em pacientes com febre reumática aguda numa concentração maior do que aquela observada no soro de pacientes com infecções estreptocócicas sem complicações e continua com títulos elevados por um período de três a cinco anos após o surto agudo.101 Um número de investigadores tentou identificar o antígeno reator cruzado com o sarcômero das miofibrinas cardíacas. Este antígeno purificado bloqueou completamente a ligação dos anticorpos reativos cardíacos purificados de pacientes com febre reumática aguda a partes cardíacas humanas normais.93 Também foi demonstrado recentemente que proteínas M de três sorotipos diferentes do estreptococo do Grupo A dividem epítopes imunológicos na miosina cardíaca.22 O anti-soro de coelho tirado por um fragmento purificado da proteína tipo 5M reatora cruzava com a miosina, mas não com a alfa-tropomiosina, actina ou fibras leves de miosina. O soro de pacientes com febre reumática aguda mostrou reações significativamente mais fortes com a miosina do que o soro de seus parentes próximos, controles hospitalizados ou pacientes com glomerulonefrite pós-estreptocócica. As proteínas estreptocócicas são deste modo identificadas como tendo determinantes antigênicos comuns com o tecido cardíaco humano. Isto oferece uma explicação potencial do porquê de uma reação imunológica ao estreptococo do Grupo A resultar num anticorpo que ataque o miocárdio e leve à cardite. Além dos similares antigênicos, identidades estruturais remarcáveis foram descobertas entre proteínas estreptocócicas e o músculo de mamíferos.40 Estudos da seqüência de aminoácidos da proteína M de estreptococos revelaram homologias com a tropomiosina de mamíferos.40 Assim, a identidade antigênica pode muito bem ser uma base da evolução das proteínas de estrutura comum.

Pode um mecanismo análogo ser postulado pela patogênese das lesões endocárdicas da febre reumática aguda? Goldstein e cols. acreditam que uma reação cruzada imunológica exista entre as glicoproteínas estruturais extraídas de valvas cardíacas humanas e um polissacarídeo do estreptococo do Grupo A.32,36 Os glicopeptídeos responsáveis por esses determinantes antigênicos foram isolados e caracterizados.33 A patogênese da coréia de Sydenham da febre reumática aguda também foi documentada. Anticorpos foram identificados no soro de pacientes com coréia que reagiam com o citoplasina do subtálamo e dos neurônios do núcleo caudado do cérebro humano. Estes anticorpos são totalmente reativos com a membrana do estreptococo do Grupo A, mas não são reativos aos estreptococos do Grupo D, um organismo não associado à febre reumática. Em pacientes apresentando coréia reumática, a presença do anticorpo antineuronal parece ser correlata com a severidade e duração da clínica.41

Além dos anticorpos humorais, a imunidade celular parece estar envolvida também.69 Pacientes com febre reumática aguda de Trinidad mostram reatividade linfocítica significante, particularmente aqueles com febre reumática associada ao estreptococo. Esta reatividade, dirigida principalmente através da membrana celular, teve um pico de um a seis meses após o ataque agudo e continuou significativamente elevada por pelo menos dois anos.

A febre reumática resulta provavelmente de uma tentativa evolucionária do estreptococo há longa data, de evitar as defesas imunológicas humanas. Muitos dos antígenos do estreptococo se tornaram muito similares aos antígenos do tecido humano normal. Na maioria dos locais, o organismo é capaz de colonizar os seres humanos sem levar a resposta imunológica que resultaria na sua erradicação. Numa pequena fração de pessoas apresentando faringite estreptocócica aguda (3 a 4%), este subterfúgio não funciona. A tolerância humana aos antígenos de tecidos humanos é quebrada e a resposta imune é mobilizada. As conseqüências são muito piores para o hospedeiro do que para o organismo invasor, pois os anticorpos não podem discriminar o hospedeiro do parasita e, sendo assim, destrói ambos.

Manifestações Clínicas

A febre reumática é caracterizada por uma variedade de anormalidades clínicas e laboratoriais, não sendo nenhuma delas isoladamente suficiente para se fazer o diagnóstico. Combinações de alguns achados, no entanto, fazem um diagnóstico provável.2 As manifestações clínicas principais são artrite, cardite, coréia, nódulos subcutâneos e eritema marginado. As duas últimas são raras, dificilmente ocorrem na ausência de cardite, e assim a sua importância diagnóstica é limitada. A freqüência destas manifestações varia de um estudo para outro, dependendo do método de seleção dos pacientes, se foram incluídos surtos iniciais ou recorrentes, e talvez devido a mudanças no modelo da febre reumática. A prevalência de artrite (66 a 70%) e cardite (42 a 65%) permanece a mesma nos EUA e em outras partes do mundo nos últimos 40 anos.14,24 A prevalência de coréia foi mais variada: 52% em Boston nos anos de 1920, 23% em Boston nos anos de 1940, 20% num estudo recente da índia, e ao redor de 2 ou 3% em estudos recentes nos EUA.14,24,55,59,73,89,98 O eritema marginado e os nódulos subcutâneos foram raros em estudos recentes (1 a 4%).24,27,55 A maioria dos estudiosos de febre reumática se impressionou com o declínio da severidade da doença.12,86

Manifestações Clínicas Principais

Artrite

As dores nas extremidades são um dos sintomas mais comuns da febre reumática. Para se diagnosticar artrite, a articulação deve estar com rubor, calor, edema e dor. A doença articular é caracteristicamente descrita como poliartrite migratória que envolve as grandes articulações das extremidades. Entretanto, a artrite monoarticular não é rara, ocorrendo em 25% dos pacientes descritos por Feinstein e Spagnuolo.27 Os joelhos e os cotovelos são os mais comumente envolvidos, enquanto que os ombros, espinha e pequenas articulações da mão são os menos afetados. A dor é normalmente tão grande que mesmo a menor pressão de um cobertor ou fronha pode ser intolerável. A dor articular pode, no entanto, ser de qualquer severidade. O diagnóstico diferencial inclui a artrite reumatóide juvenil, o lúpus eritematoso sistêmico, a síndrome de Reiter, doença do soro, a artrite séptica, a artrite por Yersinia, a doença de Lyme, a artralgia pós viral e "dores do crescimento". A artrite da febre reumática é autolimitada, raramente dura mais que duas a três semanas, sendo dramaticamente aliviada em 24 horas com o uso de salicilatos e não leva à deformidade articular. A persistência da artrite após uma terapia adequada com esteróides ou salicilatos deve sugerir um diagnóstico alternativo.

Algumas correlações foram observadas entre os sintomas articulares e outras manifestações importantes da febre reumática. Quanto mais severa a artrite, menor é a chance de o coração ser envolvido.95 Feinstein e Spagnuolo encontraram cardite em 26% dos pacientes com articulações quentes, edemaciadas ou com rubor, em 40% daqueles que apresentavam somente articulações doloridas e em 96% daqueles que só apresentavam artralgia.27 Deve ser lembrado que estes exemplos são apenas suposições, pois o diagnóstico raramente poderá ser feito em pacientes com artralgia que não apresentem cardite. A artrite ocorre com freqüência crescente com a idade, enquanto que a incidência de cardite declina.8,27,62,65,92 A artrite sem cardite quase nunca é acompanhada pelo eritema marginado ou por nódulos subcutâneos.

Alguns exemplos de artropatia crônica e deformante pós-reumática já foram descritos, assim chamados artrite de Jaccound.11,31 Esta é caracterizada por deformidade progressiva metacarpofalangiana levando ao desvio ulnar. Existem evidências de subluxação das articulações sem erosões, estreitamentos ou fusão dos espaços articulares. A doença articular tem se manifestado em combinações variadas com as doenças valvares mitral e aórtica.

Cardite

A febre reumática pode envolver o miocárdio, endocárdio e pericárdio. Os sinais clínicos variam com a natureza e o grau de comprometimento cardíaco. As manifestações da cardite são a doença valvar, pericardite, aumento cardíaco e falência cardíaca. O aumento cardíaco e a falência cardíaca não ocorrem na ausência de doença valvar. A cardite é a manifestação mais importante da febre reumática aguda por ser a única que pode resultar em seqüela permanente e mesmo na morte. A morte pela febre reumática aguda, sempre secundária a cardite, ocorreu muito pouco nos últimos anos, porém a morte pela doença cardíaca crônica reumática, cinco a 10 anos após, ainda não é incomum.

A cardite aparece usualmente no episódio agudo e apenas raramente após as primeiras três a quatro semanas.59 Na grande maioria dos pacientes, a cardite que se manifesta por um sopro, já está presente quando a doença foi reconhecida. Mais freqüentemente, o sopro é encontrado num paciente que apresente os sintomas articulares ou numa criança doente e febril. A pericardite ou a falência cardíaca só raramente são as queixas apresentadas.

Todas as quatro valvas podem ser envolvidas pela febre reumática aguda, apesar de o envolvimento da valva pulmonar ser extremamente raro. O envolvimento das valvas mitral e aórtica é comum, mas o envolvimento da valva tricúspide raramente é encontrado durante o estado agudo. A prevalência do envolvimento das valvas mitral e aórtica varia um pouco em estudos reportados; os achados de Massell e cols. (mitral; 70%; aórtica e mitral, 22%; e aórtica, 7%) são bastante representativos.59

O envolvimento reumático agudo das valvas mitral e aórtica causa regurgitação e não estenose. A regurgitação mitral é caracterizada por um sopro sistólico Grau II ou de intensidade maior, sendo prolongado, de alta freqüência ou explosivo, que se irradia para a axila e é pouco afetado pela respiração. E ocasionalmente acompanhado por um sopro no meio da diástole (sopro de Carey-Coombs) o que reforça o diagnóstico de valvite mitral. Este sopro segue-se à terceira bulha cardíaca, é de baixa freqüência e geralmente de curta duração, não apresentando acentuação pré-sistólica. A sua gênese não está totalmente esclarecida, mas alguns fatores podem ser aumento de fluxo pela valva mitral e alterações no ventrículo esquerdo. Raramente este sopro é ouvido na ausência de regurgitação mitral.27

O envolvimento da valva aórtica também é caracterizado pela regurgitação, o sopro é de alta freqüência, começa na segunda bulha e é melhor ouvido com o paciente se inclinando para a frente. Diversos graus de regurgitação aórtica são raros. O aumento cardíaco e a falência cardíaca quase nunca são devidos apenas à valvite aórtica.

A pericardite é rara na febre reumática aguda, ocorrendo em 5 a 10% dos pacientes.14,27,59 Ela se manifesta pelo ruído de atrito pericárdico e menos comumente pela evidência aos RX de derrame pericárdico. A dor torácica é rara em crianças mais jovens com pericardite, porém é observada freqüentemente em adolescentes e adultos. O ECG ocasionalmente mostra segmentos S-T elevados e anormalidades da onda T, porém não é o comum. O ecocardiograma é muito útil para se fazer o diagnóstico de derrame pericárdico e para acompanhamento posterior. A pericardite raramente ocorre como uma manifestação isolada de cardite; está quase sempre associada com valvite. Além disso, está geralmente associada à cardite severa. O tamponamento cardíaco é tão raro que sua presença deve gerar dúvidas quanto ao diagnóstico de pericardite reumática. A pericardite tem um prognóstico ruim devido à sua associação com a cardite severa.59 Porém, o paciente (raro) com pericardite isolada tem um prognóstico similar àquele do paciente sem cardite.27

A causa da falência congestiva em crianças com febre reumática aguda não tem sido satisfatoriamente estudada. Foi aceito que a doença valvar, principalmente a regurgitação mitral, e a "miocardite" reumática eram as responsáveis. A importância relativa a estes fatos não é conhecida. A regurgitação mitral está sempre presente em crianças com falência cardíaca, mas sua severidade não foi avaliada a não ser nos poucos pacientes que tenham se submetido à troca de valva mitral durante a febre reumática aguda. A melhora destes poucos pacientes após a troca da valva mitral sugere que a miocardite não era um fator importante. A avaliação da função ventricular esquerda e da regurgitação mitral pela ecocardiografia ou por outras técnicas não-invasivas. seria de grande interesse.

O aumento cardíaco e a falência cardíaca, assim como a pericardite, são raros na ausência de doença valvar. As suas presenças, na ausência de sopros, devem sugerir alguma outra forma de doença cardíaca. Em ambulatórios de adolescentes ou de adultos jovens, as manifestações típicas da falência cardíaca direita e esquerda aparecem. O diagnóstico de falência cardíaca pode ser mais difícil em crianças pré-escolares. A taquipnéia, desproporcional à febre presente ou não relacionada à aspirina e uma tosse não produtiva persistente estão freqüentemente presentes. Os sintomas paroxísticos de falência ventricular esquerda são raros. Estertores estão freqüentemente ausentes apesar da congestão vascular pulmonar severa. A falência cardíaca direita freqüentemente se manifesta por náuseas e vômitos, por um fígado aumentado e doloroso e por um edema facial sem edema de extremidades inferiores. Estes achados podem sugerir a síndrome nefrótica.

A falência cardíaca persistente é algumas vezes atribuída à febre reumática crônica. No momento, como resultado do tratamento de infecções estreptocócicas e da prevenção das recorrências, as evidências de atividade reumática raramente persistem por mais de 12 semanas.59 Assim, a falência cardíaca persistente é provavelmente devida à regurgitação aórtica ou mitral severa ou a ambas mais do que a miocardite reumática. A correção cirúrgica destas lesões pode ser indicada apesar da febre reumática aguda recente e ocasionalmente mesmo na presença de febre reumática aguda.

Coréia

A coréia (dança de São Vito, coréia de Sydenham), é em geral aceita como uma manifestação da febre reumática. A sua relação a uma infecção estreptocócica precedente pode ser difícil de ser demonstrada por ser de manifestação tardia e algumas vezes ser a única manifestação clínica da febre reumática. As evidências laboratoriais de infecção estreptocócica geralmente já desapareceram. No entanto, a sua freqüente associação com outras evidências de atividade reumática (velocidade de hemossedimentação elevada, proteína C reativa, título de estreptolisina O), com cardite, e com desenvolvimento tardio de estenose mitral, atestam a sua natureza reumática.4,13,59

Os três sinais clínicos mais característicos da coréia são os movimentos involuntários, incoordenação e fraqueza. O desenvolvimento é gradual, geralmente com a instabilidade emocional sendo o primeiro achado. Mais tarde aparecem movimentos bizarros e involuntários, disfunção da fala e fraqueza. A incapacidade de manter a contração ao apertar o dedo do examinador (pegadura do ordenhador) está presente ao exame, assim como a incapacidade de profundir a língua (a língua exibe movimentos ondulatórios e súbitos referidos com uma "bolsa de minhocas"), uma tendência a fazer a pronação de uma ou das duas mãos esticadas, das mãos em forma de colher (flexão do punho, hiperextensão das articulações metacarpofalangianas, abdução do polegar), reflexos tendinosos profundos lentos, fala explosiva ou "em cacarejo" e fraqueza muscular. Em certas ocasiões a coréia pode ser unilateral. A labilidade emocional, a tendência a deixar cair objetos, e a piora dos sintomas quando criticados podem levar à necessidade de auxílio psiquiátrico.

A recuperação das anormalidades emocionais e neurológicas normalmente é completa.4 No entanto, um estudo do acompanhamento feito por Bird e colegas sugere que anormalidades pequenas neurológicas e emocionais podem persistir em pessoas que tenham apresentado coréia e também naquelas que tenham tido a febre reumática sem a coréia reconhecida.

A coréia ocorre mais comumente em meninas que em meninos - aproximadamente 2:1 na maioria dos estudos. Isto se torna ainda mais verdadeiro após a puberdade. Não existem explicações para esta preferência pelo sexo feminino.

Existe controvérsia quanto ao aparecimento tardio ou súbito da doença cardíaca reumática, especialmente a estenose mitral, em pacientes que tenham tido só coréia sem evidências de cardite. Bland observou o desenvolvimento da doença valvar mitral em 23% destes pacientes após 20 anos, e Aron e cols. encontraram 27% apresentando doença valvar mitral após 29 anos.4,13 Em muitos destes pacientes, não havia recorrências reconhecidas de febre reumática. Outros autores duvidam que a doença cardíaca reumática apareça de novo em pacientes com a coréia ou "pura" naquele com febre reumática sem cardite caso a profilaxia regular e adequada seja mantida.28,91 Todas as autoridades no assunto concordam com a validade da profilaxia contínua antiestreptocócica em pacientes com coréia.

Nódulos Subcutâneos

Os nódulos subcutâneos ocorrem em 1 a 12% dos pacientes com febre reumática aguda.14,27,55,59,73 Eles são menos prevalentes atualmente do que há alguns anos. Eles podem ser do tamanho de um grão de arroz até o tamanho de uma bola de gude, são indolores, são usualmente ligados às bainhas dos tendões, e são melhores vistos nos cotovelos, punhos, joelhos ou atrás da cabeça. Eles são geralmente múltiplos e podem durar de alguns dias a algumas semanas. Os nódulos da febre reumática quase sempre ocorrem em associação com a cardite, e assim a ausência de cardite deve nos levar a suspeitar de outra causa para os nódulos.14,27,59 Por serem os nódulos uma manifestação tardia da febre reumática, raramente aparecendo antes de três semanas após o surto, e sempre associados com um sopro significativo, o diagnóstico da febre reumática raramente depende da sua detecção. Por outro lado, a sua presença no paciente com doença reumática aguda é evidência certa de atividade reumática aguda.

Eritema Marginado

O eritema marginado vem sendo observado em 1 a 11 % dos pacientes com febre reumática aguda.14,55,59,73 Trata-se de um rubor evanescente, vermelho-claro, circinado e não-pruginoso, que aparece mais comumente no tronco. É uma lesão maculada, geralmente larga, com margens escuras e finas e o centro claro. Há tendência a aparecer no curso tardio da febre reumática, ocasionalmente após as manifestações importantes já terem desaparecido. O seu aparecimento tardio não implica necessariamente na recorrência da atividade reumática. Apesar de esta lesão de pele estar usualmente associada com a artrite ou a cardite, ela pode raramente ser a única manifestação importante da febre reumática.27

Manifestações Clínicas Menores

A febre está presente em mais de 90% das crianças com febre reumática em início, mas logo diminui de intensidade ou mesmo desaparece após as primeiras semanas. Ela apresenta variações diurnas porém os picos febris diários que ocorrem em crianças com artrite reumatóide são raros.

A epistaxe, uma manifestação comum em anos passados em pacientes com cardite, tornou-se atualmente menos comum.14,27,97 Quando presente, no entanto, ela está usualmente associada à cardite.

As queixas gastrintestinais, como, por exemplo, a dor abdominal, anorexia e vômitos, são freqüentemente o que traz a criança pequena ao médico. Os pacientes com estes sintomas na sua maioria apresentam cardite e falência cardíaca. Estes sintomas podem levar ao falso diagnóstico de apendicite e à apendicectomia desnecessária. No entanto, a temperatura e a velocidade de hemossedimentação estão usualmente mais elevadas do que na apendicite, e a coexistência de sopro cardíaco com estes sintomas deve nos alertar para o diagnóstico correto.

A dor torácica é um sintoma raro. Em alguns casos, é uma dor pleurítica e associada à pericardite ou raramente a algum processo pulmonar (infarto ou pneumonia), porém, em muitos casos, trata-se de uma dor em região esternal de origem obscura.

A existência de pneumonia reumática é questionada por alguns.27 Há alguns anos, dizia-se ser comum e continua sendo descrita.14,61,68,78 Ocorre mais freqüentemente em casos fatais com cardite severa e falência cardíaca. A pneumonia reumática se caracteriza por uma consolidação pulmonar extensa sem aerobroncograma e por diversas áreas de infiltrado pulmonar ao RX sugerindo edema pulmonar. Estes infiltrados não são responsivos a antibioticoterapia e podem não desaparecer mesmo que a falência cardíaca responda ao tratamento.

O bloqueio cardíaco de primeiro grau é uma manifestação menor segundo o critério modificado de Jones. Ele, ocorre freqüentemente na febre reumática mas também é um achado comum em qualquer estado de pós-estreptococcia.59,67 De acordo com Massel e cols., o aumento do intervalo P-R não está relacionado à presença de cardite ou ao desenvolvimento tardio de um sopro.59 O significado de um intervalo P-R aumentado é deste modo similar ao significado da positividade da proteína C reativa.

As anormalidades laboratoriais não são específicas para a febre reumática aguda, mas são úteis na avaliação da atividade da febre reumática e para confirmar a presença anterior de infecção estreptocócica.

A velocidade de hemossedimentação (VHS) e a proteína C reativa são os mais utilizados na fase aguda para se medir a progressão da febre reumática. Estes estão quase sempre elevados na presença de febre reumática aguda, a não ser quando há falência cardíaca, pois a VHS pode estar normal. O tratamento da febre reumática aguda com aspirina ou esteróides pode levar à diminuição da VHS, apesar da doença ainda estar em atividade. Uma VHS normal numa criança não medicada com suspeita de febre reumática deixa dúvida quanto ao diagnóstico. Por outro lado, a VHS pode permanecer elevada por meses após a resolução da febre reumática aguda. A sua persistência não deve impedir um gradual retorno à vida ativa. Um ou ambos os testes podem se tornar elevados após diversas infecções respiratórias e assim o diagnóstico de febre reumática recorrente não deve ser baseado somente nestas evidências. A VHS é usualmente normal na presença de coréia. Esta é uma manifestação tardia da febre reumática, geralmente aparecendo quando as anormalidades laboratoriais já retornaram ao valor normal.

Evidências de infecções estreptocócicas precedentes são importantes para substanciar o diagnóstico de febre reumática, exceto no caso da coréia, como já descrito anteriormente. As evidências de infecções estreptocócicas do Grupo A são demonstradas por culturas positivas de orofaringe e por títulos elevados de anticorpos estreptocócicos. As culturas positivas de orofaringe. são de valor limitado, pois elas podem representar um estado de portador ao invés de infecção. As culturas de orofaringe podem ser negativas quando o paciente é examinado.

Enzimas elevadas para enzimas estreptocócicas extracelulares são uma evidência respeitável de infecção estreptocócica precedente. Foram desenvolvidos testes para um número de anticorpos. Os testes disponíveis comercialmente são: (1) Antiestreptolisina O (ASO); (2) Antidesoxivibonuclease 13 (Anti-DNase B) e (3) determinações de anti-hialuronidase.2,17,71 o valor normal para estes testes pode variar de acordo com a metodologia utilizada, área geográfica e a prevalência de infecções do estreptococos do Grupo A. Títulos baixos destes anticorpos deixam dúvidas quanto ao diagnóstico de infecção estreptocócica recente e, assim, quanto ao diagnóstico de febre reumática em atividade. No entanto, em aproximadamente 20% das crianças estudadas nos dois primeiros meses após o surto de febre reumática e na maioria dos pacientes que só apresentam coréia, irá se encontrar títulos baixos ou limítrofes de ASO. Nestes pacientes, vale a pena titular anticorpos para outros antígenos estreptocócicos. Quando isto é feito, quase todas as crianças com febre reumática (exceto aquelas com coréia isolada) vão apresentar teste positivo.2,17,29,96

Diagnóstico e Diagnóstico Diferencial da Febre Reumática Aguda

Como já foi retratado, não existem testes específicos para a febre reumática, e assim o diagnóstico deve ser um julgamento clínico baseado na história, nos achados do exame físico e nos testes laboratoriais. Duckett Jones sugeriu alguns critérios que são muito úteis ao diagnóstico. Esses critérios, modificados, são mostrados no Quadro 25-1.2 Um seguimento restrito dos critérios de Jones iria provavelmente excluir alguns pacientes com febre reumática. Aqueles que só apresentem coréia, vistos inicialmente após já haver desaparecido as anormalidades laboratoriais, não se encaixam nos critérios. Além disso, alguns pacientes com febre reumática apresentam certamente só artralgia e alterações laboratoriais. O médico deve assim, utilizar o seu próprio julgamento para fazer o diagnóstico e decidir sobre o tratamento e futura profilaxia.

A febre reumática pode ser confundida com uma variedade de doenças que causam sintomas e sinais cardíacos e articulares. Talvez o maior problema seja o das infecções virais que causam febre, artralgia e elevação da VHS e da proteína C reativa. Se o médico diagnostica erroneamente estas doenças transitórias como febre reumática aguda, a profilaxia antibiótica a longo prazo será prescrita desnecessariamente, e aí está a importância da cultura e da evidência imunológica de antecedentes de infecção estreptocócica antes de se fazer o diagnóstico de febre reumática nesses casos.

A artrite por outras causas pode resultar em confusão diagnóstica. Isto é especialmente verdadeiro em casos de artrite reumatóide. No entanto, a febre atinge freqüentemente temperaturas mais elevadas e a resposta à aspirina é bem menos evidente. Quando ocorre a pericardite, a presença ou ausência de sopro é útil para se fazer o diagnóstico, pois o sopro está sempre presente na pericardite da febre reumática. O lúpus eritematoso sistêmico com febre, artralgias, pericardite e sopro, a infecção pela Yersinia (comum em países escandinavos) com artrite e "cardite"52 e a doença de Lyme com rubor (eritema migratório crônico), artrite e aumento do intervalo P-R podem ser confundidos com a febre reumática. Em todas essas situações, os testes sorológicos podem ser de grande utilidade para lhes diferenciar da febre reumática.

Um sopro cardíaco de outra etiologia pode ser confundido com aquele da febre reumática aguda. A regurgitação mitral, por exemplo, pode ser devida à doença valvar mitral congênita, à síndrome do prolapso de valva mitral congênita, à síndrome do prolapso de valva mitral, à fibroelastose endocárdica e, ocasionalmente, devida à miocardite. A regurgitação aórtica resulta provavelmente tão freqüentemente de anormalidades congênitas da valva aórtica quanto da febre reumática. O aumento cardíaco, a falência cardíaca, e a pericardite são raramente devidos à febre reumática na ausência de sopro.

A endocardite infecciosa com febre, artralgias e um sopro novo ou modificado pode ser dificilmente diferenciado da febre reumática. Culturas sangüíneas positivas e ausência de evidências imunológicas de infecção estreptocócica usualmente esclarecem o diagnóstico. O mixoma do átrio esquerdo pode causar sopros diastólicos e sistólicos, e, além disso, febre e artralgias, levando ao diagnóstico errôneo de febre reumática de endocardite infecciosa. Um ecocardiograma vai geralmente revelar o tumor de átrio esquerdo caso este esteja presente e, assim, este é um meio simples de se excluir a presença do mixoma de átrio esquerdo.

Tratamento e Prevenção da Febre Reumática

O sucesso da terapia depende do tratamento e prevenção das infecções estreptocócicas do Grupo A, da supressão dos sintomas inflamatórios da doença, do controle das manifestações cardíacas, especialmente da falência cardíaca congestiva e da preservação do bem-estar psicológico e emocional do paciente. A febre reumática é uma doença que pode ser prevenida, e a prevenção dos surtos iniciais e recorrentes, através do reconhecimento rápido e do tratamento das infecções pelo estreptococos beta-hemolítico do Grupo A, é muito mais valiosa do que o tratamento da febre reumática aguda.

Prevenção do Surto Inicial

A prevenção do primeiro surto de febre reumática requer pronto reconhecimento e tratamento das infecções estreptocócicas do Grupo A que atingem o trato respiratório superior.81 A infecção estreptocócica de pele não leva à febre reumática.

Infelizmente, os. sintomas e sinais comuns nas infecções estreptocócicas (dor de garganta, dor de cabeça, febre, dor abdominal, náuseas, vômitos, linfadenite anterior, exsudação e inflamação da orofaringe) são comuns também nas infecções respiratórias por diversos agentes. Tradicionalmente, a cultura da orofaringe é recomendada para guiar no tratamento da faringite estreptocócica potencial, pois ela está quase sempre positiva durante a infecção ativa e os resultados estão disponíveis em 24 a 48 horas. Na prática, no entanto, em muitos, se não em todos os casos de suspeita de faringite estreptocócica, o tratamento antibiótico é iniciado sem a cultura de orofaringe ou antes dos resultados da mesma.38,39 Isto ocorre por algumas razões: o pronto tratamento antibiótico reduz a severidade e encurta o curso da faringite estreptocócica e pode ser mais efetivo na prevenção da febre reumática; a cultura da orofaringe pode ser falso-negativa em pacientes com faringite parcialmente tratada, em casos de amostras pobres ou em casos do material para cultura e leitura serem incorretos; ou o acompanhamento do paciente pode ser difícil, consumir muito tempo ou ser impossível. Testes de antígenos do estreptococo do Grupo A com rápido resultado estão agora disponíveis e podem facilitar o rápido diagnóstico da faringite estreptocócica.19,30 Isto requer uma avaliação melhor.

Tratamento Recomendado para a Faringite Estreptocócica Aguda

A penicilina é a droga de escolha, apesar de se poder utilizar outros antibióticos em pacientes alérgicos a ela. Dois esquemas de tratamento são recomendados:81 (1) uma injeção única intramuscular de penicilina benzatina (1,2 milhão de unidades para crianças ou adultos pesando 30 kg ou mais e 600.000 unidades para aqueles com peso abaixo de 30 kg) ou (2) penicilina oral, 125 a 250 mg três ou quatro vezes ao dia por 10 dias. A penicilina benzatina é muito útil em pacientes nos quais a adaptação ao programa oral seja questionável e que o acompanhamento seja difícil.58 Para pacientes alérgicos à penicilina, é recomendado o uso de eritromicina, 250 mg duas a quatro por 10 dias. As cefalosporinas orais são alternativas aceitáveis para pacientes com alergia à penicilina desde que a reação alérgica não seja anafilática.

Todo paciente com febre reumática deve ter uma cultura de orofaringe e, sem se levar em conta os resultados, deve-se fazer um tratamento para a faringite estreptocócica como descrito acima.

Prevenção dos Ataques Recorrentes da Febre Reumática

Os ataques recorrentes da febre reumática resultam de infecção recorrente de faringe pelo estreptococos. Como a infecção assintomática também pode levar à recorrência da febre reumática, mesmo um tratamento perfeito das infecções sintomáticas pode ser falho na prevenção das recorrências.

Muitos dos casos de febre reumática recorrente e de grave doença cardíaca reumática do passado eram resultado destas infecções. Assim, a terapia profilática antibiótica contínua é a chave para o controle da febre reumática recorrente.81,91 A terapia profilática deve ser iniciada imediatamente após o tratamento da infecção estreptocócica primária.

Os resultados mais consistentes são obtidos com a injeção intramuscular de 1,2 milhão de unidades de penicilina benzatina de quatro em quatro semanas.58 Este programa tem como resultado a prevenção quase que total da febre reumática recorrente nos EUA.91 Trata-se de uma abordagem de valor particular em determinados grupos de alto risco, tais como aqueles com doença reumática com exposição freqüente às infecções estreptocócicas, aqueles de determinados grupos sócio-econômicos onde existe alta prevalência de febre reumática e aqueles nos quais o seguimento da profilaxia oral seja incerto. Em cada paciente, as vantagens da penicilina benzatina devem ser pesadas contra a inconveniência do paciente, a dor da injeção, e a possibilidade de o paciente seguir o programa oral.

A profilaxia oral é bem satisfatória quando o paciente segue corretamente o tratamento. A penicilina 125 a 250 mg duas vezes ao dia, é a mais freqüentemente recomendada. No entanto a sulfadiazina, numa dose de 1 g uma vez ao dia, para pacientes acima de 30 kg, e 0,5 g uma vez ao dia para pacientes com peso abaixo de 30 kg, também é satisfatória.81 Para pacientes alérgicos a essas medicações, a eritromicina, 250 mg duas vezes ao dia, pode ser utilizada. A aceitação às drogas dos programas orais nunca é perfeita; o sucesso. da terapia depende muito do esforço dos pais para assim fazer. A educação e a reeducação a cada visita são a chave para o sucesso da profilaxia oral.

Os pacientes com doença cardíaca reumática usualmente não apresentam história de febre reumática. Não é raro observar-se o desenvolvimento de doença valvar mitral, especialmente a estenose mitral, em um paciente que tenha tido febre reumática ou coréia sem cardite e que não tenha tido recorrências documentadas. Alguns atribuem isto a uma febre reumática crônica, de baixo grau ou subclínica, outros a recorrências não reconhecidas e há ainda aqueles que atribuem a uma lesão progressiva de uma valva previamente inflamada. Num acompanhamento de 10 anos de 115 pacientes com febre reumática aguda que fizeram antibioticoterapia profilática regular subseqüente (penicilina benzatina na maioria), Tompkins e cols. não encontraram nenhum paciente com desenvolvimento de estenose mitral ou aórtica.91 Dos pacientes deste estudo com regurgitação mitral, em 70% houve desaparecimento do sopro (30% em um mês) e somente 8 a 10% tiveram regurgitação moderada ou severa persistente (cardiomegalia crônica); somente 27% dos pacientes com regurgitação aórtica perderam o sopro, mas em todos os pacientes, menos em um, o sopro se tomou mais fraco. Estas observações são difíceis de se interpretar, pois na era pré-profilática, em estudos feitos por Bland e Jones14 e Aron e cols.,4 a estenose mitral não aparecia até 10 ou mais anos após o surto inicial. Além disso, é bem sabido que a doença reumática valvar, quando estabelecida, pode progedir na ausência de febre reumática recorrente.4,13,14,77 Mesmo assim, o trabalho de Tompkins e cols. sugere que a maioria das doenças valvares mitral e aórtica reumáticas resulta da recorrência não identificada da febre reumática e isto é prevenível.91

A duração correta da profilaxia antiestreptocócica é assunto de alguma controvérsia. O American Heart Association Commitee modificou a sua recomendação prévia de que a profilaxia deveria ser indefinidamente continuada.81 Com o reconhecimento de que o risco da febre reumática recorrente diminui com o avançar da idade e com o aumento dos intervalos desde o último episódio, parece razoável que se faça recomendações de acordo com cada paciente. A história natural da febre reumática já fornece algumas linhas para nos guiar. Existe uma tendência a que os ataques recorrentes mimetizem os episódios anteriores. Pacientes que tenham apresentado cardite em episódios anteriores são mais propensos a apresentar cardite com a recorrência, enquanto que a cardite é rara durante as recorrências, caso a artrite tenha sido a única manifestação em ataques anteriores.27,54 A febre reumática recorrente é mais comum em pacientes que tenham apresentado ataques múltiplos mais do que naqueles que apresentaram episódio único no passado. A possibilidade da recorrência declina com o passar dos anos do último ataque, e as recorrências raramente ocorrem após 10 anos. O risco da exposição ao estreptococo capaz de causar a febre reumática é um outro fator a ser considerado. Assim, a profilaxia é válida durante os anos de maior incidência (infância, adolescência, períodos universitário e de serviço militar) ou em pacientes com alto risco de exposição, tais como mães jovens, professores, enfermeiras, médicos, ou em pacientes que trabalhem em alguns países nos quais a febre reumática seja prevalente.

Os pacientes somente com coréia formam um grupo especial. Alguns estudos4,14 sugerem que estes são mais propensos a desenvolver a estenose mitral tardiamente do que pacientes com artrite mas sem cardite. Eles deveriam receber profilaxia mesmo na ausência de doença cardíaca ou de episódio recente de febre reumática.

A profilaxia antibiótica para prevenção da endocardite bacteriana deve ser pensada em qualquer paciente com valvite reumática.80

Supressão da Inflamação

As drogas mais comumente utilizadas para a supressão dos sintomas inflamatórios da febre reumática aguda são os salicilatos e os corticosteróides. Não existem evidências convincentes de que os agentes antiinflamatórios encurtem o curso da doença ou que previnam a lesão cardíaca, mas os seus efeitos paliativos podem ser muito bons.60,92 A febre, a artrite, a pericardite e a VHS elevadas podem responder em 24 a 48 horas. Existe pequeno ou nenhum efeito nós sopros cardíacos e também não existem evidências de que haja a prevenção do seu aparecimento tardio.

Na grande maioria dos pacientes que desenvolvem a cardite durante o surto de febre reumática, esta já está presente quando o paciente é visto pela primeira vez. Somente um pequeno número de pacientes desenvolve evidências de cardite sob observação.27,59 Além disso, os pacientes com cardite leve (um sopro sistólico sem aumento cardíaco), de 30 a 70% não apresentam doença cardíaca em estudos de acompanhamento.14,28,59,60,92 Os pacientes com cardite leve têm assim um bom prognóstico, não importando a terapia durante a cardite aguda. Por outro lado, os mesmos estudos mostram que pacientes com cardite severa têm um mau e curto prognóstico, não importando a terapia.

Como não existem evidências convincentes de que a terapia com aspirina ou com corticosteróides altere a probabilidade do desenvolvimento de doença valvar crônica, a única manifestação permanente de febre reumática aguda, existe pouco consenso quanto ao seu uso. Nós sugerimos o seguinte protocolo quanto ao uso de aspirina e esteróides:

1. A aspirina sozinha deve ser utilizada para pacientes sem evidências de cardite;
2. A aspirina sozinha é o suficiente para pacientes apresentando cardite leve (sopro sistólico de Grau II ou menos e sem aumento cardíaco);
3. Os corticosteróides são provavelmente os indicados para pacientes com cardite moderada (sopro sistólico Grau III ou mais, com ou sem sopro de regurgitação aórtica);
4. Os corticosteróides são indicados para pacientes com cardite severa (aumento cardíaco ou falência cardíaca). Muitos investigadores têm a impressão de que os corticosteróides diminuem a morbidade e a mortalidade neste grupo de pacientes;
5. Os corticosteróides devem substituir a aspirina naqueles raros pacientes que desenvolvem a cardite durante o tempo de uso da aspirina.

Aspirina

A aspirina é dada numa dosagem de aproximadamente 80 mg/kg dividida em seis doses/dia nos primeiros dois a três dias, após os quais esta dosagem pode ser dada em quatro doses/dia para evitar que o paciente precise acordar. A aspirina deve ser tomada com leite ou após as refeições para reduzir a irritação gástrica e sangramento gastrintestinal. A terapia com aspirina deve ser mantida por seis a oito semanas, que é a duração usual da febre reumática aguda não-tratada. Ocasionalmente, os sintomas e alterações dos testes laboratoriais podem reaparecer quando a terapia é interrompida (fenômeno do rebote). Rebotes leves, consistindo de febre e VHS elevado, usualmente desaparecem espontaneamente em alguns dias. Caso os sintomas persistam ou ocorra o aparecimento de novos sintomas, a aspirina deve ser restituída por mais duas a quatro semanas. A atividade reumática raramente persiste por mais que 12 a 15 semanas na ausência de infecção recorrente do estreptococo do Grupo A.60 A persistência da velocidade de hemossedimentação elevada, apenas, não deve ser interpretada como evidência de atividade reumática evidente. Como já observado, o aparecimento ou o aumento da evidência de cardite durante a terapia com aspirina é indicação para substituição da aspirina pelo corticosteróide.

Corticosteróides

A prednisona é o esteróide mais freqüentemente empregado no tratamento da febre reumática. A dosagem mais efetiva ainda não foi estabelecida, mas em geral é aceito ser aproximadamente de 2 mg/kg até 40 a 80 mg/dia, dependendo do peso da criança. A dosagem pode ser rapidamente diminuída em uma a duas semanas nas crianças que respondem bem, mas continuada por mais tempo naquelas com cardite severa e falência cardíaca. Quando os corticosteróides são reduzidos, a aspirina deve ser acrescentada ao programa de tratamento e continuada por seis a oito semanas de terapia. A terapia prolongada com altas doses de corticosteróides pode ser acompanhada de sérios efeitos colaterais sempre inerentes ao seu uso. Um dos efeitos colaterais merece um comentário em particular: as estrias que ocorrem em mais de dois terços dos pacientes em uso prolongado de altas doses de corticosteróides e são mais comuns e severas em adolescentes do sexo feminino. Isto pode resultar em cicatrizes permanentes, e este fato deve ser levado em consideração ao se prescrever corticosteróides quando esta complicação possa vir a se tornar um problema.

Outros Aspectos de Terapia

O repouso restrito ao leito e a restrição prolongada de atividades físicas não são mais considerados mandatórios para as crianças sem cardite. O repouso limitado ao leito é inicialmente recomendado, mas, com o desaparecimento dos sintomas e a melhora dos testes laboratoriais, pode-se fazer um programa de aumento da atividade física. O retorno pleno à atividade deve ser adiado até seis a oito semanas, tempo que leva na maioria dos pacientes para que a febre reumática desapareça. Para crianças com cardite, é indicado um período mais longo de restrições de atividades físicas. O repouso ao leito deve ser prolongado até que não existam mais evidências de disfunções cardíacas progressivas; uma restrição das atividades por oito a 12 semanas é usualmente recomendada. A grande maioria destas crianças é capaz de retornar à atividade irrestrita, a maior parte sem evidências de doença cardíaca.

A falência cardíaca é tratada da maneira usual, com restrição salina, diuréticos e digitálicos. O último provavelmente tem pequeno papel de benefício, exceto no controle da freqüência cardíaca quando a fibrilação atrial estiver presente. Em um paciente ocasional, a cirurgia para troca de valva pode ter o seu papel. Num paciente com regurgitação aórtica ou mitral hemodinamicamente significante, resultando numa piora do estado geral apesar do tratamento clínico, a troca de valva pode ser indicada apesar da presença de febre reumática em atividade.7,37,87 Estes pacientes atividade. apresentaram múltiplas atividade. de febre reumática com doença atividade. presente antes da febre reumática aguda atual.

Tratamento da atividade.

O tratamento da atividade. de atividade. é primeiramente dirigido aos sintomas físicos da criança e ao estresse psicológico que ocorre com ela e a sua família. Repouso e um meio ambiente protegido são benéficos. É recomendado tirar-se a criança da escola. Os sedativos e tranqüilizantes são empregados, apesar de nenhuma droga ter demonstrado ser superior.79,90

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