Capítulo 23 - Subtipos de Valvas Cardíacas

Alan D. Hilgenberg e
W. Gerald Austen

Até o implante clínico de próteses valvares cardíacas completas se ter tornado um procedimento aceito, a valvotomia ou a valvoplastia para o alívio da estenose constituíam o procedimento cirúrgico empregado em pacientes com doença valvar cardíaca.^66,216 Vários fatores, entretanto, limitavam o sucesso da valvotomia ou da valvoplastia. Em adultos com doença de valva aórtica, as valvas eram freqüentemente insuficientes, a fibrose e a calcificação freqüentemente impediam um alívio adequado da estenose; a regurgitação pós-operatória era comum e a reestenose precoce era quase a regra. Os mesmos problemas ocorriam, num menor grau, com a valva mitral. Em pacientes com estenose mitral sem regurgitação ou calcificação significativa, a valvotomia ou valvoplastia cirúrgicas são freqüentemente adequadas e, atualmente, há um grande interesse pela reconstrução de vários tipos de valvas mitrais regurgitantes.⁴¹ A reconstrução da valva tricúspide é empregada com sucesso em muitos casos de regurgitação tricúspide funcional e em formas mais leves de doença orgânica dessa valva.⁹⁰ A troca de valva é levada a cabo essencialmente em todas as outras situações nas quais a doença valvar cardíaca adquirida requer tratamento cirúrgico.

No início dos anos 50, a implantação da valva de esfera engaiolada de Hufnagel (Fig. 23-1), na aorta torácica descendente, para o tratamento da regurgitação aórtica, assinalou o início da era atual de troca de valvas por próteses.¹⁰³ Em março de 1960, Harken executou, com sucesso, a troca, clínica de uma valva aórtica em posição subcoronária por uma valva de esfera engaiolada (Fig. 23-2) e, em setembro do mesmo ano, Starr implantou, com sucesso, uma prótese de valva mitral (Fig. 23-3A). Muitas modificações e alterações subseqüentes do desenho das valvas mecânicas e o desenvolvimento de tecidos biológicos foram estimulados pelo desejo de melhorar os gradientes pressóricos através das próteses valvares, diminuir as complicações tromboembólicas e aumentar a duração da prótese. Apesar de haver à disposição, atualmente, vários tipos de substitutos mecânicos e de tecidos de valvas cardíacas, todas apresentando um desempenho bastante bom, elas apresentam problemas inerentes e ainda não existe nenhuma valva substituta ideal.

Características Gerais dos Substitutos deValvas Cardíacas

Os princípios de desenho que uma valva protética deve apresentar são os seguintes: (1) a valva deve obstruir o fluxo sangüíneo anterógrado o mínimo possível quando aberta, devendo ser suficiente quando fechada, abrindo-se e fechando-se rapidamente, em resposta a alterações do gradiente pressórico; (2) ela deve ser construída de materiais compatíveis com os tecidos, não-trombogênicos e química e imunologicamente inertes, e que não lesem os elementos sangüíneos; (3) ela deve ser suficientemente durável, no que se refere a suas características físicas e geométricas, para que possa ser usada por muitos anos; (4) deve ser possível, do ponto de vista técnico, uma fixação permanente e segura numa localização fisiológica e (5) a valva não deve apresentar qualidades que incomodem o paciente, como, por exemplo, ruído excessivo ou requerer uma significativa mudança do estilo de vida.⁹⁶ Na tentativa de preencher todos estes critérios, foram desenvolvidas valvas tanto mecânicas quanto biológicas. As próteses mecânicas incluem os tipos com esfera engaiolada, disco engaiolado, disco basculante e de dois folhetos. As valvas de tecido incluem aloenxertos, auto-enxertos e biopróteses suínas e bovinas.

Características do Fluxo

Em valvas com esfera e disco engaiolados, o elemento de oclusão é restrito por uma gaiola, quando a valva se abre; depois, quando ela se fecha, o elemento oclusor se assenta num anel. Como o sangue é obrigado a seguir um trajeto centrífugo, ao redor da esfera ou do disco, é inevitável a obstrução do fluxo laminar central. As três localizações críticas para o fluxo sangüíneo anterógrado nas valvas de oclusão central são: (1) o orifício primário ou de influxo, no local onde se assenta o elemento oclusor; (2) o orifício de oclusão secundário ou de efluxo, criado pelo tronco de cone (cone frusto), da circunferência do local de repouso do elemento oclusor até o perímetro do mesmo, quando a valva está aberta e (3) o orifício terciário, que é a área entre o perímetro do elemento oclusor e o tecido circunjacente (Fig. 23-4).

As dimensões dos orifícios primário e secundário são inerentes ao desenho da valva protética. Elas devem ser máximas em relação às dimensões globais da prótese. A valva de Smeloff (Fig. 23-5A) é uma interessante modificação do desenho básico da valva de esfera engaiolada, construída tendo-se este principio em mente. Quando a valva se abre, o elemento de oclusão é restrito por uma gaiola; quando se fecha, este elemento se assenta numa gaiola menor, com o equador no ponto médio do anel da prótese. Com este desenho, a área de fluxo na posição aberta é igual à área do orifício primário. Pode-se usar um elemento oclusor menor que em outros desenhos com esfera engaiolada e a excursão da esfera é maior.

As dimensões do orifício terciário se relacionam às do ventrículo ou da raiz aórtica do indivíduo e o grau de obstrução ao nível deste orifício depende muito de se o paciente e a valva foram adequadamente combinados. A gaiola da valva aórtica deve adaptar-se confortavelmente à raiz da aorta. A gaiola da valva mitral deve adaptar-se de forma folgada à cavidade ventricular. Uma vez que a circulação extracorpórea, o pinçamento da aorta, a parada cardioplégica e a tração sobre o coração podem causar certo grau de distorção, a escolha das dimensões da valva deve basear-se não apenas na mensuração intra-operatória, mas também, até certo ponto, no tipo de lesão e no peso do paciente. Alguns cirurgiões acreditavam, inicialmente, que se deveria implantar a maior valva possível, para assegurar um orifício primário de dimensões adequadas. Porém, a redução do orifício terciário produzido por uma grande prótese pode causar obstrução pelo elemento de oclusão e limitação do fluxo sangüíneo. A ocorrência de síndrome de baixo débito cardíaco, nesses pacientes, acabou levando à noção de que uma prótese menor pode, às vezes, causar um menor gradiente pressórico através da valva de gaiola que uma maior. Em pacientes com estenose aórtica e/ou mitral, a raiz aórtica habitualmente não se encontra dilatada, o mesmo ocorrendo com o ventrículo esquerdo; nessas circunstâncias , uma valva de esfera engaiolada pode não se acomodar confortavelmente nem na posição aórtica nem na mitral.

Um aspecto importante, no que se refere ao fluxo anterógrado, é que o coração deve gastar energia para abrir e fechar uma prótese valvar - isto é, superar a inércia do elemento de oclusão - e as necessidades energéticas aumentam rapidamente, a freqüências cardíacas maiores. Foram desenvolvidas valvas com gaiolas baixas e discos de baixo peso, como, por exemplo, a Starr-Edwards modelo 6.520, a Kay-Suzuki, a Kay-Shiley e a Beall (Fig. 23-6), para minimizar a inércia do dispositivo de oclusão. Estas valvas ocupam menos espaço, no coração, do que as com esfera engaiolada e, teoricamente, devido à sua menor inércia, deveriam funcionar melhor, num ambiente de menor pressão, como, por exemplo, a localização da tricúspide.

Um gradiente pressórico transprotético, anormalmente elevado, pode resultar da angulação da valva com a aorta ou o ventrículo, devido a uma variação anatômica ou à protrusão de cálcio ou tecido para dentro da gaiola da valva, causando fluxo de sangue assimétrico ao redor do elemento de oclusão. Esses problemas podem ser minimizados prestando-se muita atenção nos pormenores de inserção da valva. Mesmo assim, em todas as próteses de oclusão central, a relação entre o gradiente pós-operatório medido e as dimensões da valva (a um determinado débito cardíaco) é algo imprevisível.

As valvas de Wada-Cutter, a padrão de Bjork-Shiley e a de disco basculante de Lillehei-Kaster (Fig. 23-7) foram desenvolvidas na última metade da década de 60, numa tentativa de minimizar o gradiente pressórico transprotético, de melhorar o fluxo sangüíneo anterógrado e de eliminar o desgaste e outras complicações. Ao invés de saltar para a frente e para trás entre o anel e a gaiola de restrição, o elemento de oclusão bascula de modo a apresentar uma secção transversal estreita, quando a valva está aberta, aproximando-se, assim, do objetivo de um fluxo laminar central não impedido. O disco basculante é restrito por escoras ligadas ao anel da valva e o orifício primário é subdividido em aberturas maiores e menores pelo disco e pelas escoras. Uma certa quantidade de fluxo sangüíneo regurgitante é inerente a estas valvas, através do pequeno espaço entre a circunferência do disco e o anel protético; ele representa aproximadamente 2% do volume sistólico após o disco se ter fechado.²²⁰ Para aumentar as dimensões do orifício menor da valva de disco basculante, foi desenvolvido o modelo convexo-côncavo de Bjork-Shirley, nos meados da década de 70 (Fig. 23-8A). Desenvolvida no final da década de 70 e na década de 80, a geração mais recente de valvas mecânicas inclui as valvas monoescora com disco basculante de Bjork-Shiley, a Medtronie-Hall e a Omniscience (Figs. 23-8B-D) e as de dois folhetos da St. Jude Medical e Duromedics (Fig. 23-8E,F). O desenho da valva da St. Jude Medical, na qual dois folhetos se abrem em 85º, permitindo que fiquem quase paralelos à direção do fluxo sangüíneo laminar anterogrado, resulta nos menores gradientes pressóricos transprotéticos registrados com qualquer valva.

As valvas de disco basculante e de dois folhetos apresentam um perfil mais baixo e menor volume que as com esfera engaiolada e, de modo geral, elas exibem menores gradientes pressóricos transprotéticos que as valvas de esfera engaiolada de diâmetros equiparáveis quanto à implantação do anel (Quadros 23-1 e 23-2).

Por estas razões, uma valva de disco basculante pode ser particularmente útil no paciente com uma raiz aórtica pequena e/ou uma pequena cavidade ventricular esquerda. Entretanto, o funcionamento adequado das próteses de disco basculante requer uma abertura desimpedida e o fechamento completo do disco; a seleção de uma valva de dimensões não demasiadamente grandes para o, anel; assegurar-se de que as suturas, tampões e o tecido adjacente não interfiram com o disco e a orientação da valva de modo a evitar contato dos tecidos com o disco, são todos aspectos essenciais a considerar ao implantar estas valvas.

Paralelamente aos esforços para desenvolver valvas mecânicas, no início da década de 60, foram feitas tentativas para utilizar tecidos biológicos como substitutos de valvas cardíacas. Estas valvas têm as vantagens de facilitar o fluxo de sangue central e de apresentar um fechamento valvar fisiológico, especialmente quando usadas na posição aórtica. Têm sido utilizados vários tecidos e técnicas de preservação, com vários graus de sucesso; esses tipos incluem valvas humanas e animais e tecido humano e animal não valvar transformado em valvas. Os xenoenxertos de biopróteses suínos (Hancock e Carpintier-Edwards), manufaturados a partir de valvas aórticas suínas tratadas com glutaraldeído, montadas sobre suportes, têm sido as valvas de tecido mais populares, nos últimos anos (Figs. 23-9A,B). Suas características de fluxo central permitem que sua função hemodinâmica seja excelente, em tamanhos maiores. Entretanto, estas valvas obstruem um pouco o fluxo sangüíneo anterógrado, no caso de dimensões aórticas reduzidas, devido à abertura incompleta e assimétrica das cúspides e ao volume do suporte, ocupando muito espaço. A cúspide subcoronária direita da valva aórtica suína possui uma barra muscular proeminente, em sua base, representando sua junção com o septo interventricular. Certas técnicas de preservação e montagem (o que pode ser notado sobremaneira na antiga valva de Hancock) incluíam uma quantidade substancial deste músculo na cúspide da bioprótese terminada, impedindo a abertura desta cúspide. A valva de orifício de Hancock modificada, introduzida em 1976, foi projetada para eliminar a cúspide muscular, substituindo-a por uma cúspide não-muscular de outra valva suína de dimensões equiparáveis, melhorando, assim, o gradiente pressórico transvalvar.¹⁴⁰ Desde 1982, as alterações da seleção e montagem das valvas praticamente eliminaram o músculo septal da valva padrão de Hancock. O preparo e a montagem das valvas suínas de Carpentier-Edwards minimizam a barra muscular, e os gradientes pressóricos transvalvares são inferiores aos medidos das valvas de Hancock - padrões de dimensões equiparáveis.¹⁴¹

A valva supra-anular de Carpentier-Edwards é uma nova valva, sob pesquisa, projetada para apresentar um perfil mais baixo, menor obstrução ao fluxo sangüíneo e, possivelmente, uma maior durabilidade que o modelo atual da valva (Fig. 23-9C). A altura do suporte foi reduzida em 30%, o suporte flexível foi alargado para minimizar o contato tissular, o tecido da valva é montado a uma pressão muito baixa e o anel de sutura é projetado para ser implantado inteiramente acima do anel do paciente.³⁹ Isto pode permitir que uma valva aórtica de maiores dimensões seja implantada em alguns pacientes e a protrusão da valva mitral para dentro do ventrículo esquerdo é menor. A hemodinâmica é melhor que a que existe em valvas de Carpentier-Edwards de dimensões equiparáveis.⁵²

A valva Hancock II (Fig. 23-9D) também é uma valva em pesquisa, com um perfil mais baixo que o da atualmente existente, um suporte de Delrin, fixação do tecido a baixa pressão, uma montagem que evita a barra de músculo septal e um método de fixação química que procura retardar a calcificação tardia. ^138,253 Estudos in vitro indicam uma melhora da função hemodinâmica e da durabilidade, em testes de duplicador de pulsos. ^138,253

O mais antigo substituto clínico de valva feito de tecido foi a valva aórtica fresca alogênica suturada diretamente ao anel valvar do receptor e à parede aórtica.²⁰¹ Foi eliminada a crescente obstrução ao fluxo sangüíneo produzida pelo suporte e estes transplantes de valvas exibiam gradientes pressóricos transvalvares mínimos, mesmo no caso de raízes aórticas pequenas. Entretanto, eram necessárias uma considerável habilidade e experiência para inserir estas valvas de uma forma que evitasse a distorção e a regurgitação. Foram montadas valvas aórticas humanas sobre suportes (Fig. 23-10), usadas desta forma para troca de valva aórtica ou mitral, com gradientes transvalvares equiparáveis aos medidos através dos xenoenxertos de biopróteses suínos, usadas muito mais amplamente.

Outra abordagem ao desenho de valvas de tecido envolve a montagem de tecido não-valvar sobre uma estrutura de apoio. Essas valvas usadas clinicamente foram fabricadas em configurações de três folhetos, que funcionam como valvas aórticas, permitindo a implantação nas posições aórtica, mitral ou tricúspide. O tecido humano utilizado desta maneira inclui duramáter alogênica preservada e fáscia lata autóloga fresca e os gradientes pressóricos através destas valvas são equiparáveis aos encontrados nas valvas suínas. As valvas de Ionescu-Shiley comercialmente manufaturadas (Fig. 23-11) são fabricadas a partir de pericárdio bovino tratado com glutaraldeido, montado numa configuração de três folhetos, sobre suportes rígidos. A fotografia in vitro revela uma abertura e um fechamento mais simétricos e completos dos três folhetos desta valva que os observados nos xenoenxertos suínos.199 Em localizações aórticas de pequenas dimensões, os gradientes transvalvares clínicos medidos através das valvas de Ionescu-Shiley são os menores dentre as biopróteses montadas em suportes (Quadros 23-1 e 23-2). Os Laboratórios Edwards têm um xenoenxerto pericárdico em pesquisa, cujo desempenho hemodinâmico é superior a suas valvas suínas. 52 Hancock, Shiley e Edwards estão investigando valvas pericárdicas de perfil baixo, todas elas utilizando suportes flexíveis.

Trombose e Embolia

A implantação de qualquer substituto de valva leva ao contato de uma grande superfície estranha com a corrente sangüínea. Trombose e embolia podem ocorrer por várias razões: (1) turbulência, forças de tração, estagnação e correntes turbulentas podem lesar elementos celulares e liberar fatores bioquímicos que provocam uma reação de coagulação; (2) os próprios materiais das valvas podem favorecer uma trombose; (3) diferenças nas tendências de coagulação entre os indivíduos podem contribuir, podendo incluir a natureza da doença cardíaca subjacente e do ritmo cardíaco; (4) a localização da prótese afeta a freqüência das complicações tromboembólicas em valvas aórticas com menor freqüência do que em valvas mitrais ou tricúspides. Os esforços de prevenção da tromboembolia têm incluído o desenvolvimento de substitutos de valvas menos trombogênicos pela natureza de seu desenho e componentes, modificação da função plaquetária e dos fatores de coagulação plasmáticos, de modo a tornar menos provável a interação com as superfícies valvares.

As complicações tromboembólicas clínicas dos substitutos valvares incluem a formação de trombos envolvendo o orifício ou o mecanismo de articulação da valva, resultando, habitualmente, em significativa perturbação da função da mesma (Fig. 23-12A) e embolização de um coágulo formado sobre a valva, para um local arterial periférico, habitualmente com preservação da função hemodinâmica do substituto valvar (Fig. 23-12B). A obstrução trombótica foi relatada em todos os tipos de valvas mecânicas, tratando-se de uma complicação mais freqüente no caso das valvas com disco basculante que no das valvas com esfera. Por exemplo, a incidência de trombose tardia das próteses mitrais-padrão de Bjork-Shiley era de 7,8% num período de cinco anos, no Massachusets General Hospital, comparado a 0,3%, para o modelo Starr-Edwards 6.120 de valvas mitrais, no mesmo período.¹⁷⁴ Para qualquer tipo de valva, a freqüência de trombose mitral depende da posição da implantação. Bjork e Henze relataram uma incidência de trombose com a prótese-padrão de Bjork-Shiley de 0,3 episódio por 100 pacientes-ano, na posição mitral e de 2,3 episódios por 100 pacientes-ano, na posição tricúspide.²² A obstrução trombótica das valvas de tecido é muito rara; Oyer e cols. relataram episódios de trombose com freqüência de 0,1 e 0,2% por paciente-ano, com valvas aórticas e mitrais de Hancock, respectivamente.¹⁸⁷

Eventos embólicos complicando substitutos de valvas envolvem o sistema nervoso central em aproximadamente 80% de episódios clinicamente diagnosticados.^64,77 Acidentes vasculares cerebrais, déficits neurológicos transitórios e distúrbios visuais são manifestações clínicas comuns. Para serem detectados, êmbolos para outros órgãos ou tecidos devem ser suficientemente grandes para ameaçar a função da área afetada, de modo que é provável que êmbolos pequenos que param em locais que não o cérebro passem despercebidos. Nossa experiência e a de outros indicam que a freqüência de eventos embólicos, após uma troca por valva de Starr-Edwards, é maior durante o primeiro ano pós-operatório que durante os anos subseqüentes. ^164,165,174 Oyer e cols. observaram que a incidência de êmbolos após a troca por valva suína de Hancock é máxima durante as primeiras seis a 12 semanas após a implantação da valva.¹⁸⁷ A taxa de complicações tromboembólicas, para a maioria dos substitutos de valvas, permanece, depois, aproximadamente constante, nos anos subseqüentes. Freqüências representativas da tromboembolia para cada valva específica, nas posições aórtica e mitral, estão pormenorizadas nos Quadros 23-3 e 23-4. De modo geral, as freqüências de embolia são maiores após troca de valva mitral do que após troca de valva aórtica, com a mesma prótese. Fuster e cols. relataram a associação de eventos embólicos com déficits neurológicos permanentes em cerca de 50% dos pacientes, com uma taxa de mortalidade de 10%, após troca de valva por próteses de Starr-Edwards com esferas de Silastic.⁷⁷

O desenho do grupo de Starr-Edwards demonstrou a importância de se cobrir o metal exposto do local de repouso da esfera, na valva, com tecido, para eliminar um local potencial de trombose (a interface entre o local de repouso, de metal, e o tecido de sutura do anel). Assim, o crescimento de tecido endotelial para dentro da valva é encorajado, impedindo ainda mais o contato do local de repouso da esfera com a corrente sangüínea. Pacientes com modelos incorporando esta característica (aórtica 1200 e 1260, mitral 6120) (Fig. 23-3B) apresentaram uma incidência substancialmente mais baixa de tromboembolia que pacientes usuários dos modelos anteriores (aórtica 1000, initral 6 .000).^232,235

O próximo passo foi cobrir toda a gaiola com tecido, numa tentativa de promover a completa encapsulação da porção não-móvel da valva com tecido endotelial autólogo.³³ As primeiras valvas de Starr-Edwards cobertas com tecido foram o modelo aórtico 2300 e o mitral 6300. Estes foram ultrapassados pelos modelos 2310 e 6310, nos quais pinos de metal se projetavam pelo tecido do orifício , ao nível do local de repouso da valva, para impedir a deterioração do tecido e permitir o crescimento de tecido autólogo para dentro da válva, com significativa redução do orifício primário. Outras modificações resultaram nos modelos de local de repouso composto 2320 e 6320 (Fig. 23-3C). As taxas de tromboembolia com estes dois últimos modelos têm sido baixas, em pacientes que recebem anticoagulantes; entretanto, a deterioração do tecido tem constituído um problema tanto ao nível do orifício quanto das escoras, especialmente no modelo aórtico, e a deterioração do tecido pode contribuir para a tromboembolia, assim como causar disfunção valvar. Em pacientes com valvas aórticas cobertas por tecido e que não receberam anticoagulantes, foi relatado o aumento dos gradientes pressóricos transprotéticos, como resultado de formação excessiva de tecido, no orifício primário;²²⁶ achados semelhantes foram relatados, também, em pacientes com valvas aórticas de trajeto composto, sem terapia anticoagulante.²³⁵ (Veja discussão subseqüente.)

O mais recente desenho da Starr-Edwards, na série com gaiolas cobertas de tecido, é a valva de trajeto composto (aórtica 2400, mitral 6400) (Fig. 23-3D), no qual o orifício e as escoras são compostos de metal coberto por tecido e de um trajeto de metal exposto. Teoricamente, o elemento de oclusão de estelita deveria entrar em contato apenas com o trajeto exposto e, assim, evitar-se-ia o desgaste do tecido. As taxas de tromboembolia têm sido relativamente baixas, em pacientes que recebem anticoagulantes, porém o ruído excessivo desta prótese tem constituído uma desvantagem em seu uso. Apesar de o conceito de endotelização ser atraente, valvas completamente cobertas por tecido não eliminaram as complicações tromboembólicas ou a necessidade de terapia anticoagulante, tendo apresentado problemas de desgaste e ruído. Por estes motivos, nenhum dos modelos de Starr-Edwards cobertos com tecido é comercializado, atualmente, para implantação, pois eles não oferecem vantagens substanciais em relação aos modelos com esferas de Silastic e gaiolas não-cobertas.

A valva de esfera engaiolada de Braunwald-Cutter (Fig. 23-5B) é a única totalmente coberta por tecido, fora os modelos de Starr-Edwards. As taxas de tromboembolia, em pacientes com próteses de BraunwaldCutter não mantidos em anticoagulação mostraram-se inaceitavelmente elevadas.¹²² Devido aos problemas com a durabilidade das valvas, especialmente no modelo aórtico, esta prótese foi retirada do mercado.^25,122

Experimentos com valvas de disco engaiolado mostraram a probabilidade de um desgaste excessivo, nas escoras cobertas de tecido. Por esta razão, o tecido, neste tipo de prótese, foi limitado ao anel metálico.

O fluxo de sangue perpendicular à superfície de uma valva protética pode causar estagnação; por isso, o ápice da gaiola das valvas em gaiola constitui outro local potencial de trombose. Por esta razão, as valvas de Smeloff e de Braunwald-Cutter possuem gaiolas de extremidade aberta. Além disso, a margem entre o dispositivo de oclusão e o anel, na valva de Smeloff, causa discreta regurgitação, o que é considerado benéfico para lavar plaquetas e fibrina da superfície da valva.

Nas valvas de disco basculante, foram notadas estagnação de sangue e considerável turbulência, abaixo dos pontos-pivô, onde o menor crescimento de tecido para dentro da valva pode causar uma total perturbação da função. Têm ocorrido casos de trombose fatal, com todas as valvas de disco basculante, apesar do fato de uma quantidade mínima de fluxo regurgitante ser inerente também a estas próteses.^{74,94,127,142,174,252} o ângulo de abertura do disco, nas valvas de disco basculante, pode desempenhar um papel na ocorrência de tromboembolia. Por exemplo, a primeira valva de Bjork-Shiley apresentava um disco de Deirin que se abria em 50º; o modelo-padrão subseqüente, com disco de carvão pirolítico, abre-se em 60º e a taxa de embolia para as próteses mitrais diminuiu em 50%.²² O modelo convexo-côncavo da valva de Bjork-Shiley, na qual a forma e as escoras do disco são modificadas para aumentar o orifício menor, parece ter reduzido a taxa de embolia em mais 50%, nas trocas de valva mitral.^22,154 A incidência de trombose valvar, com a valva da St. Jude Medical, na qual os dois folhetos se abrem a 85º, é inferior à observada em valvas de disco basculante, em pacientes anticoagulados. A taxa de embolia sistêmica com a valva da St. Jude é aproximadamente igual ou algo inferior à de outras próteses mecânicas atualmente existentes. ^143,176

A warfarina sólida tem sido o principal agente administrado para tentar modificar os elementos constituintes do sangue de modo a inibir a formação de trombos, na valva, e a embolização resultante. Em nossa instituição, o tratamento com warfarina sódica é iniciado, habitualmente, um a dois dias após a cirurgia, sendo freqüentemente combinado com o dipiridamol, porém não é precedido pela heparina, conforme recomendado por alguns autores.

Como muitos êmbolos não são nunca descobertos e como um nível adequado de anticoagulação nem sempre é mantido a longo prazo, os efeitos do tratamento são difíceis de medir com precisão; entretanto, a incidência de trombose e de embolia é quase com certeza reduzida, quando se mantém um nível adequado de anticoagulação e nenhuma valva cardíaca mecânica implantada em adultos parece suficientemente atrombogênica para tornar desnecessária a terapia anticoagulante. Em crianças, tem-se experiência com as valvas da St. Jude Medical e com as valvas de disco basculante sem warfarina, casos nos quais os primeiros resultados foram interessantes.^188,224,248 Verrier e cols. relataram uma ausência de trombose ou embolia em 51 crianças tratadas com aspirina, isoladamente, ou aspirina e dipiridamol, em seguida a uma média de três anos, após a troca de valva mitral por valvas padrão de Bjork-Shiley e da St. Jude Medical.²⁴⁴ Quatro de seus pacientes (5,9%) apresentaram complicações hemorrágicas menores. Pass e cols. relataram dois episódios tromboembólicos em 34 crianças que receberam próteses da St. Jude Medical nas posições mitral, aórtica e pulmonar, tratadas sem anticoagulação com warfarina.¹⁸⁸ O tempo de seguimento médio foi de 24 meses. Ilbawi e cols. não relataram episódios tromboembólicos em 20 crianças com valvas da St. Jude Medical, nas posições aórtica ou mitral , tratadas com aspirina e dipiridamol, seguidas por uma média de 12,7 meses? Entretanto, estes autores observaram disfunção valvar devida a crescimento de tecido fibroso para dentro da valva em 37% das valvas da St. Jude Medical implantadas na posição pulmonar, em crianças mantidas com drogas antiplaquetárias. Ao contrário, Spevak e colaboradores relataram 39 crianças com idades abaixo de cinco anos, mantidas com warfarina, após troca de valvas mitral, aórtica ou tricúspide por valvas de Bjork-Shiley ou da St. Jude Medical.²²⁹ Eles observaram que a taxa de tromboembolia era de 1,6 episódio por 100 pacientes-ano e a de hemorragias era de 0,8 episódio por 100 pacientes-ano. Schaff e cols. relataram 50 crianças que sobreviveram a uma troca de valva por outras de Starr-Edwards, nas posições aórtica e atrioventricular sistêmica. A incidência de tromboembolia tardia foi de 5,3 episódios por 100 pacientes-ano, após a troca de valva aórtica e de 2,0 episódios por 100 pacientes-ano, após a troca atrioventricular sistêmica. Apenas um pequeno número de crianças não foi anticoagulado com warfarina, e este grupo apresentou uma percentagem desproporcionalmente elevada de pacientes com complicações tromboembólicas. Bradley e cols. relataram um maior risco de tromboembolia em crianças tratadas com dipiridamol e aspirina que naquelas tratadas com warfarina, após implantação de valvas mecânicas, apesar de o risco de hemorragia ter sido maior no grupo com warfarina.³² Os episódios hemorrágicos foram descritos como leves, porém os eventos tromboembólicos nas crianças não-anticoaguladas constituíram risco de vida e necessitaram de troca de valva em esquema de emergência. Por isso, parece que crianças com valvas mecânicas deveriam receber warfarina, a não ser que exista contra-indicação.

A dose de warfarina deve ser ajustada de modo que o tempo de protrombina seja cuidadosamente mantido entre 1,5 e 2 vezes o nível de controle. O tempo de protrombina deve ser determinado, inicialmente, a intervalos semanais ou menores. Uma vez descoberta uma proporção dose-tempo de protrombina estável, este último pode ser determinado com uma freqüência menor. Porém um lapso de mais de 3 a 4 meses, entre as determinações de tempo de protrombina, é desaconselhável, mesmo que o nível tenha permanecido estável por muitos meses, pois pode ocorrer, de forma abrupta e imprevisível, uma alteração na proporção dose-tempo de protrombina. Pacientes com valvas cardíacas protéticas devem ser aconselhados a portar uma identificação indicando sua terapia anticoagulante. No caso de um acidente ou outro trauma, a reversão aguda temporária da hipoprotrombinemia é atingida através da administração de plasma fresco congelado; não se deve administrar vitamina K, a não ser que a hemorragia constitua risco de vida por seu efeito sobre o tempo de protrombina não ser facilmente revertido, podendo levar a trombose valvar. A warfarina sódica. deve ser interrompida, por alguns dias, antes de procedimentos cirúrgicos ou odontológicos, para permitir que o tempo de protrombina, tenda a ser normalizar; a administração da droga deve ser reiniciada dentro de um dia ou dois, após o procedimento. Uma infusão endovenosa de heparina, que permite um início e desaparecimento rápido do efeito anticoagulante, pode também ser útil, no período perioperatório.

Apesar destes conselhos, a prática real da anticoagulação em pacientes de valvas cardíacas está longe do ideal, havendo grande variação individual na prática entre médicos e centros, em todo o mundo. Numa revisão de estudos publicados sobre pacientes de valva anticoagulados, Edinunds observou que 40% dos pacientes apresentavam níveis inadequados de anticoagulação, durante o seguimento.⁶⁴ Isto é especialmente importante pelo fato de que uma anticoagulação apropriada parece constituir o fator mais crítico na minimização do risco de tromboembolia, em pacientes usuários de qualquer um dos modelos atuais de valva.⁷⁷

A hemorragia induzida pelo anticoagulante constitui outro problema muito grave, em pacientes com valvas protéticas e que tomam warfarina. Em pacientes excessivamente anticoagulados, pode ocorrer sangramento espontâneo e traumático, no sistema nervoso central, nos tratos gastrintestinal e urinário e nos tecidos moles. Miller e cols. relataram que o risco de hemorragia relacionada a anticoagulantes foi maior, durante o primeiro ano pós-operatório, após troca por valva de Starr-Edwards; depois, ele permanecia constante, relativamente, durante os anos subseqüentes.^164,165 O risco atuarial de hemorragia por anticoagulantes é de aproximadamente 2% por paciente-ano, com fatalidades ocorrendo em aproximadamente 15% destes episódios. A maioria das hemorragias fatais ocorre no sistema nervoso central.

Os agentes antiplaquetários aspirina e dipiridamol (Persantin) têm sido usados conjuntamente com a warfarina, com a esperança de reduzir a incidência de tromboembolia em pacientes com valvas mecânicas. Num estudo antigo, Sullivan e cols. observaram que a combinação de warfarina com dipiridamol diminuía significativamente a tromboembolia de valvas mecânicas, quando comparado à warfarina isolada.²³⁹ Mais recentemente, Chesebro e cols. observaram uma tendência de redução da tromboembolia num grupo de pacientes com valvas mecânicas, que recebeu warfarina e dipiridamol, quando comparado a um grupo que recebeu apenas warfarina (0,5 episódio/100 pacientes-ano contra 1,2 episódio/100 pacientes-ano), porém a diferença não apresentou significância estatística.⁴⁴ Este estudo observou um maior risco de sangramento, especialmente de hemorragia gastrintestinal, quando a warfarina e a aspirina eram usadas em combinação. O dipiridamol e a warfarina combinados não se associavam a um maior risco de sangramento.

Agentes antiplaquetários sem warfarina não proporcionam uma proteção aceitável contra a tromboembolia, na maioria dos pacientes com valvas mecânicas.

Por exemplo, Brott e cols. encontraram uma incidência de 8,7 episódios de tromboembolia por 100 pacientes-ano, em receptores do modelo 2320 de valva aórtica de Starr-Edwards, coberta com tecido, tratados com aspirina e dipiridamol, apenas.³⁵ O risco foi reduzido para 1,1 episódio por 100 pacientes-ano, quando os pacientes foram submetidos, ao invés da terapia anterior, a tratamento com warfarina. Bjork e Henze observaram uma incidência inaceitavelmente alta de tromboembolia com valva aóttica de Bjork-Shiley, quando os 2 pacientes recebiam apenas agentes antiplaquetários. Mok e cols. relataram um número significativamente menor de episódios tromboembólicos em pacientes que recebiam warfarina, em seguida à troca de valva por modelos de Starr-Edwards 1260 e 6120 e valvas-padrão de Bjork-Shiley, quando comparados àqueles tratados apenas com agentes antiplaquetários.²¹ Starr e cols. relataram uma pequena experiência com a valva aórtica de Smeloff, em pacientes tratados com aspirina e dipiridamol, sem warfarina, tendo encontrado uma incidência de 2,9 episódios de tromboembolia por 100 pacientes-ano, em seu seguimento.²³⁴ Noutro estudo de pacientes com valvas aórticas de Smeloff, a interrupção tardia da administração de warfarina (presumivelmente após um ano ou mais), com substituição por agentes antiplaquetários, resultou numa freqüência de tromboembolia de 1,8% por paciente-ano. Entretanto, neste estudo, um pequeno grupo de pacientes recebendo apenas drogas antiplaquetárias apresentou uma elevada freqüência de tromboembolia, de 14,2% por paciente-ano. Por isso, há necessidade de uma maior experiência, antes de se poder recomendar este esquema com a valva aórtica de Smeloff.

A grande vantagem das valvas de tecido é uma redução do risco de complicações tromboembólicas, combinada a uma liberdade em relação às drogas anticoagulantes, em muitos pacientes. Todos os tipos de substitutos valvares de tecido parecem apresentar esta vantagem. Nas trocas de valva aórtica, a incidência de tromboembolia em pacientes com valvas suínas e de outros tecidos e não anticoagulados é bastante baixa, sendo, habitualmente, algo inferior à observada em pacientes com valvas mecânicas e tomando warfarina (Quadros 23-3 e 23-4). Obviamente, o risco de hemorragia relacionada a anticoagulantes é eliminado neste grupo com valvas de tecido e que não recebe anticoagulantes.

Williams e cols. relataram uma incidência de tromboembolia em receptores não anticoagulados de biopróteses mitrais suínas igual à observada em seus pacientes com valvas mitrais de Bjork-Shiley tratados com warfarina.²⁵⁰ Os fatores associados a um maior risco de tromboembolia neste grupo de usuários de valvas suínas incluíam uma cirurgia cardíaca prévia, idade mais avançada no momento da cirurgia, troca combinada de valvas aórtica e mitral e presença de fibrilação atrial, no momento da alta hospitalar. Outros autores também relataram que pacientes com valvas mitrais suínas em fibrilação atrial apresentam um maior risco de embolia, comparados àqueles com ritmo sinusal.^48,50,85 Geha e cols. observaram que a taxa de embolia, com valvas mitrais; suínas e fibrilação atrial não era reduzida pela administração de aspirina e dipiridamol, porém os êmbolos foram eliminados com a administração de warfarina.⁸⁵ Em nossa instituição, a warfarina é administrada aos receptores de valvas de tecido aórticas ou mitrais; em ritmo sinusal por seis a 12 semanas, no período pós-operatório e a maioria é mantida sem anticoagulação, depois. Este período profilático de anticoagulação é diminuído ou eliminado nos pacientes com risco acima do normal de hemorragia associada a anticoagulação. A terapia com warfarina a longo prazo é recomendada na maioria dos pacientes com fibrilação atrial nos quais se implantou uma valva bioprotética.

Mulheres com valvas cardíacas mecânicas têm tido gestações bem-sucedidas. Entretanto, a mãe e o feto apresentam riscos devidos ao estado de hipercoagulabilidade associado à gestação e às complicações associadas aos anticoagulantes. Podem resultar anormalidades fetais. causadas pela warfarina e outros derivados cumarínicos administrados à mãe. Quando a exposição fetal ocorre durante o primeiro trimestre de gravidez, os derivados cumarínicos são causa de uma síndrome fetal por warfarina, denominada de condrodisplasia punctata.¹³⁵ Num estudo relatado por Larrea e cols., a condrodisplasia punctata foi encontrada em 12% dos nascidos vivos de mães que tomaram anticoagulantes orais durante o primeiro trimestre, porém não foi observada nos lactentes nascidos de mães que receberam heparina durante o primeiro trimestre.¹³⁵ Iturbe-Alessio e cols. encontraram embriopatia por cumarina em 25 a 30% das gestações nas quais a mãe havia recebido acenocumarol, durante o primeiro trimestre.¹¹⁵ Devido ao fato de a warfarina cruzar a placenta, seu uso durante o último trimestre de gravidez foi implicado na hemorragia cerebral fetal. Por isso, a heparina tem sido recomendada como anticoagulante de primeira escolha, durante o terceiro trimestre, uma vez que ela não cruza a placenta, devido a seu peso molecular. Outros problemas fetais referidos por Larrea cols. incluíam um maior risco de abortos espontâneos e nascimentos prematuros em mães com valvas mecânicas, quando comparados à população obstétrica geral.¹³⁵ A tromboembolia é o principal risco materno da gravidez em pacientes com valvas mecânicas. Larrea e cols. observaram uma trombose de valva protética em 8% das gestações e o risco desta complicação não foi eliminado pela administração de heparina subcutânea.¹³⁵ A hemorragia materna não constituiu um problema importante.

Os resultados com valvas mecânicas contrastam acentuadamente com os relatos de gestações em pacientes com valvas suínas ou aloenxertos valvares e não são anticoaguladas com warfarina. Dois estudos mostraram que o risco e a evolução das gestações, em mães com valvas de tecido, são os mesmos da população geral.^58,180 Nossa recomendação é de que a gravidez deve ser habitualmente evitada, em mulheres com valvas mecânicas, sendo permitida em pacientes com valvas de tecido com funcionamento adequado. Se ocorrer uma gravidez numa paciente com valva mecânica, recomenda-se evitar o uso de warfarina e administrar heparina, durante o primeiro e terceiro trimestres.

Durabilidade

Apesar de as valvas; mecânicas atualmente disponíveis para implantação terem boas condições estruturais, defeitos mecânicos que levam a falhas da valva têm constituído um problema recorrente, na história dos substitutos de valvas. As variações da esfera, nas valvas de esfera engaiolada, constituíam um problema antigamente, problema este que resultava das alterações físicas e químicas do elemento oclusor de Silastic e causavam o mau funcionamento da valva .^105,132 Aumento ou diminuição do diâmetro, formação de sulcos, rachaduras, fragmentação e formação de lagos de fluido no núcleo estão entre os possíveis problemas (Fig. 23-13). A variação das esferas tem ocorrido com maior freqüência nas valvas aórticas que nas mitrais, associando-se freqüentemente a uma anormalidade como vazamentos paravalvares, que produziriam traumas maiores que os normais ao nível do elemento de oclusão. O tempo menor e as temperaturas mais baixas utilizadas, atualmente, nas técnicas mais recentes de "cura suave", na fabricação do elemento de oclusão, seriam responsáveis, pelo que se acredita, pela eliminação das variações da esfera como principal complicação das valvas de Starr-Edwards e de Smeloff, desde 1966. ^{164,165,234,241} A valva aórtica de Braunwald-Cutter, entretanto, foi tirada de uso devido a uma incidência excessiva de escape do elemento de oclusão, o que parece devido, pelo menos em parte, à perda de volume da esfera de Silastic. O escape do elemento de oclusão foi descrito até 101 meses após a implantação de uma valva aórtica de Braunwald-Cutter²e a maioria dos cirurgiões recomenda a reoperação seletiva de pacientes com esta valva. ^25,122 A prótese mitral de Braunwald-Cutter não parece ter um grande risco de escape da esfera e a reoperação eletiva não é recomendada.^2,219

Podem ou não ocorrer sinais e sintomas premonitórios que permitam a reoperação antes da ocorrência de morte súbita devida à disfunção da valva secundária a variações da esfera. Tontura, dispnéia aos esforços, angina, síncope, palpitações, embolia periférica e anemia hemolítica podem todas indicar variações da esfera aórtica; muitos pacientes com variação da esfera são assintomáticos, entretanto. O diagnóstico baseia-se no abafamento do ruído de abertura da valva aórtica, na regurgitação aórtica de início tardio e na embolia ou grave hemólise.¹⁰⁵ Infelizmente, a análise das bulhas cardíacas não é totalmente confiável no diagnóstico das variações da esfera. Pacientes com variações da esfera mitral são sintomáticos com uma freqüência maior que aqueles com variações da esfera aórtica, apresentando principalmente sinais de insuficiência cardíaca. Flutuação do volume de pulso, variação da intensidade dos ruídos de abertura ou fechamento mitral, variação do intervalo entre o fechamento aórtico e o estalido de abertura da mitral e presença intermitente de um estalido de abertura são achados típicos; pode ocorrer, também, um sopro sistólico. No paciente que se submete a uma segunda cirurgia devido a variações da esfera, pode-se proceder à substituição, na valva aórtica de Starr-Edwards, por uma prótese completamente nova ou, simplesmente, por um novo elemento de oclusão, do tamanho correto. Procede-se, em outras situações, a uma troca completa da valva.

Valvas com elementos de oclusão de metal oco foram desenvolvidas, no início, numa tentativa de evitar as variações da esfera. Nos modelos aórticos de Starr-Edwards 2300, 2310 e 2320 e nos modelos mitrais 6300, 6310 e 6320, as escoras eram cobertas com tecido, para reduzir a incidência de tromboembolia. A durabilidade do tecido, submetido a inumeráveis e repetidos impactos do elemento metálico de oclusão constituiu um problema grave, levando ao desenvolvimento da valva de trajeto composto, os modelo 2400 e 6400.

As valvas de disco engaiolado também apresentaram problemas de desgaste. As variações do disco podem associar-se a materiais que não o Silastic, como, por exemplo, o Teflon. Além disso, as variações do disco distinguem-se das variações da esfera pela natureza do desenho da prótese. As esferas rodam e rolam livremente, enquanto os discos se movem para cima e para baixo num eixo fixo, resultando numa distribuição desigual do estresse sobre as partes em contato. Ocorre um maior estresse na borda do disco e ao nível da escora do elemento de oclusão, se este não permanecer perpendicular ao eixo central, ao abrir e fechar. As valvas mitrais de Kay-Suzuki, de Kay-Shiley e de Starr-Edwards modelo 6520 têm todas exibido variações do disco.⁹⁶ O desgaste das escoras e o escape do elemento de oclusão têm constituído problemas particularmente nas valvas de Beall modelos 103 e 104, nas quais a gaiola e o disco são feitos de Teflon. ^{46,47,72,116,124,172} Se o disco se desgastar até um ponto no qual não mais consegue cobrir adequadamente o orifício primário, resulta regurgitação valvar, que pode levar à insuficiência cardíaca. Outro problema se origina da formação de sulcos no disco, fazendo com o que o elemento de oclusão fique temporária ou permanentemente aprumado numa posição fixa. Uma grave e repentina regurgitação valvar pode, assim, causar edema pulmonar e hipotensão. Os modelos de valva de Beall com gaiolas e discos de carbono pirolítico foram introduzidos para aumentar a durabilidade.

Atualmente já existem pacientes seguidos há até 10 anos com valva modelo-padrão de Bjork-Shiley, com abrigo de estelita e disco de carbono pirolítico; parece tratar-se de uma valva durável, do ponto de vista mecânico.^22,45,139 Casos raros de fraturas das escoras foram relatados no começo da experiência com a valva-padrão de Bjork-Shiley,^57,156 porém isto não parece constituir um problema, atualmente, nessa valva. A distribuição da valva-padrão de Bjork-Shiley foi interrompida em janeiro de 1988. Ocorreu uma série de falhas mecânicas muito divulgadas, com a valva convexo-côncava de 60º de Bjork-Shiley. Em algumas valvas, a escora de saída, que é soldada à borda circular da valva, sofreu fratura nos locais de soldagem, resultando no escape das escoras e do disco. A maioria destas valvas defeituosas era dos tamanhos mitrais grandes (29, 31 e 33 mm) e o risco de falha varia com a data de fabricação da valva. No caso das valvas de 29, 31 e 33 mm, a incidência de fratura das escoras é avaliada em 1,7 episódios/1.000 valvas para cada implante-ano, durante os primeiros quatro anos após sua implantação.²²⁴ Daí em diante, a freqüência parece declinar. Entretanto, para valvas fabricadas entre fevereiro de 1981 e março de 1982, a taxa de defeitos é de três vezes à encontrada para valvas manufaturadas antes ou depois destas datas.^171,208 Valvas não implantadas fabricadas durante este intervalo foram recolhidas e a distribuição das valvas de 29, 31 e 33 mm teve fim em outubro de 1985. Apesar de a probabilidade calculada de fratura das escoras, nas valvas menores - tamanhos de 21 a 27 mm - ser de 0,2 episódio/1.000 valvas para cada implante-ano, durante os primeiros 3 1/2 anos após o implante, o fabricante parou de distribuir estas valvas em novembro de 1986. Shiley relata que não foram identificadas fraturas de escoras em valvas convexo-côncavas de 60º fabricadas após setembro de 1983.²²⁴ A valva monoescora de Bjork-Shiley é o desenho mais recente, no qual foram eliminadas as soldas das escoras. Todo o alojamento da valva é fabricado numa única peça de metal Haynes-25. Esta valva foi implantada na Europa em 1982, porém ela ainda não é comercializada nos EUA. Bjork e Lindbloom não referiram casos de falhas mecânicas em 268 pacientes seguidos por até três anos.²⁴ Todas as valvas Duromedics; foram recolhidas pelo fabricante em julho de 1988, devido ao problema de escape de folhetos, em 12 pacientes. A freqüência linearizada de escape de folhetos é calculada em 0,039% por paciente-ano. As valvas mitrais parecem apresentar maior risco que as aórticas. Os dados clínicos disponíveis até o momento indicam que as valvas de Lillehei-Kaster, Omniscience, Medtronic-Hall e St. Jude Medical têm sido relativamente isentas de problemas mecânicos graves.

A vantagem de menos complicações tromboembólicas e por anticoagulantes, no caso das valvas biológicas, é contrabalançada, em certo grau, pelos riscos de defeitos tardios no tecido. De modo geral, as valvas; biológicas apresentam bom desempenho, nos primeiros anos após sua implantação. Entretanto, defeitos tardios do tecido podem resultar de calcificação do mesmo, espessamento e contração, assim como de lacerações e destacamento de folhetos, levando a estenose valvar, regurgitação ou ambas. Aloenxertos frescos e esterilizados com antibióticos de valva aórtica de cadáver, sem suportes, têm apresentado um desempenho relativamente bom, a longo prazo, especialmente quando usados numa raiz aórtica não dilatada.^12,13 Barrat-Boyes relatou uma incidência de 19% de insuficiência tardia da valva aórtica, após nove anos, num grupo de aloenxertos de valva aórtica fresca.¹² Penta e cols. relataram insuficiência valvar em 26% dos pacientes com homoenxertos de valva aórtica esterilizados com antibiótico, seguidos por uma media de 11 anos, após a implantação.¹⁹⁰ Tentativas de esterilizar aloenxertos aórticos com outras técnicas, como, por exemplo, óxido de etileno, betapropionolactona, secagem por congelamento e formaldeído resultaram em lesão da matriz de colágeno da valva, levando a uma durabilidade inadequada.^16,168 Homoenxertos criopreservados; de valva aórtica aparentemente mantêm a viabilidade do colágeno, apesar do congelamento e do descongelamento.¹⁸² O'Brien e cols. relataram uma excelente durabilidade com ausência atuarial de reoperação de 92%, após 10 anos de implantação do homoenxerto esterilizado com antibiótico. A troca de valva aórtica por uma pulmonar autotransplantada esultou numa sobrevida de 64% sem defeitos da valva após 10 anos.⁹¹ Entretanto, o uso desta técnica tem sido muito limitado devido às exigências técnicas do procedimento cirúrgico e do problema adicional de defeitos tissulares tardios, na reconstrução de valva pulmonar. A dura-máter alogênica preservada em glicerol e montada sobre suporte parece resultar em substitutos de valvas com durabilidade moderada a prolongada. Entretanto, o uso dessas valvas, tem sido limitado, uma vez que elas não parecem oferecer vantagens distintas, em relação às valvas de tecido atualmente disponíveis no comércio. Valvas autólogas de fáscia lata não têm apresentado bom desempenho, quer montadas sobre suportes quer sem eles. Uma alta incidência de endocardite bacteriana e de deterioração asséptica do tecido resultaram em defeitos tardios da valva em 61% dos substitutos de valva aórtica de fáscia lata, após quatro anos de cirurgia.²⁰⁶

AS biopróteses suínas tratadas com glutaraldeído, produzidas pelos laboratórios Hancock e Edwards, são amplamente utilizadas, funcionando, habitualmente, muito bem durante os cinco a seis anos iniciais, após o implante, em adultos. O processo de fixação do glutaraldeído liga de forma cruzada e irreversível as moléculas individuais de colágeno, dentro da matriz estrutural da valva, e a durabilidade desta última depende da estabilidade do tecido e não da regeneração das células-hospedeiras.^38,40 Após a implantação, o tecido é submetido a estresses mecânicos, químicos e imunológicos. Há um aumento da freqüência de defeitos tissulares, em valvas suínas, com início aproximadamente cinco anos após a implantação e vários pesquisadores observaram que as valvas mitrais e aórticas apresentaram aproximadamente a mesma freqüência de defeitos.¹⁸⁶ Entretanto, Bolooki e cols. relataram um risco algo maior de defeitos do tecido em valvas de Hancock mitrais, quando comparadas às aórticas^26a e outros também notaram um maior risco de defeito tecidual em heteroenxertos mitrais. Magilligan e cols. relataram ausência de degeneração do tecido em valvas de Hancock aórticas e mitrais em 71%, 10 anos após a implantação.¹⁵¹ Estes pesquisadores observaram uma freqüência significativamente maior de defeitos tissulares em seus pacientes com idades inferiores a 35 anos, no momento da troca de valva, quando comparados ao grupo com mais de 35 anos.¹⁴⁹ Na verdade, o estabelecimento acelerado de defeitos valvares devido à calcificação do tecido é um achado extremamente comum, quando são implantadas valvas suínas em locais intracardíacos, em crianças.^202,213,249 Dados atuariais prevêem uma freqüência de defeitos em valvas suínas de aproximadamente 40%, cinco anos após a cirurgia, em crianças abaixo dos 18 anos de idade.²⁴⁹ Em pacientes acima dos 35 anos, Magilligan e cols. relataram ausência de defeitos do tecido 10 anos após a implantação de valvas de Hancock, em 80% dos casos.¹⁵¹ Resultados excelentes foram relatados, também, com a valva suína de Carpentier-Edwards, porém os períodos de seguimento são algo menores que os com a valva de Hancock. Jamieson e associados referem uma incidência linearizada de defeitos tissular primário de 0,66% por paciente-ano, durante os primeiros seis anos após a implantação.¹¹⁹ Eles observaram ausência de óbitos relacionados à valva ou de reoperações em 91%, após seis anos.

As razões para os defeitos tissulares primários em valvas; suínas podem envolver fatores mecânicos, aderência de plaquetas ativadas e de leticócitos, metabolismo do cálcio e fatores imunológicos.^{39, 149,163,202} Os defeitos de valvas de tecido suíno habitualmente ocorrem gradualmente e os pacientes geralmente apresentam sintomas progressivos de insuficiência cardíaca congestiva.^{48, 53,54,186} São identificadas estenose valvar, regurgitação ou ambas (Fig. 23-14) e esta forma de manifestação habitualmente proporciona ao paciente e ao médico um período de aviso prévio suficiente para permitir a avaliação e a reoperação fora de condições de emergência.^49,104 Uma exceção é o paciente que desenvolve uma laceração tardia de folheto, vindo ao médico com regurgitação valvar sintomática aguda, precisando de reoperação em caráter de urgência.¹⁹³

Existem, atualmente, duas linhas de esforços sendo pesquisadas, na tentativa de melhorar a durabilidade a longo prazo das valvas suínas. Uma delas envolve a fixação da valva suína em glutaraldeído, sob uma pressão muito baixa, ao invés das pressões elevadas usadas nos métodos originais de fixação. Broom e Thomson demonstraram que o tecido valvar mantinha melhor sua flexibilidade natural à fixação sob baixa pressão,³⁴ com uma expectativa de menor estresse mecânico sobre a valva implantada. Tanto as valvas de Hancock quanto as de Carpintier-Edwards são disponíveis, atualmente, em modelos fixados com técnicas de baixa pressão e a testagem. de fadiga acelerada, in vitro, mostrou uma maior durabilidade do tecido.^39,253 Está sendo pesquisado, também, um tratamento químico da valva suína, com o intuito de retardar a calcificação do tecido. Este processo é usado na manufatura da valva de Hancock II,. que ainda está em estágio de desenvolvimento.¹³⁸

A valva de Ionescu-Shiley, fabricada a partir de pericárdio bovino tratado com glutaraldeido, tem sido usada menos que as valvas suínas. Há relatos de calcificação precoce, levando a defeitos da valva, em crianças, resultando na reoperação de 23% dos receptores de valvas, numa média de 31 meses após a implantação. ²⁴⁷ Ionescu. e cols. relataram uma ausência atuarial. de defeitos das valvas, oito anos após a implantação, em 94% das valvas aórticas e em 98% das mitrais.¹¹¹

Entretanto, outros observaram uma freqüência mais elevada de defeitos do tecido, incluindo calcificação e lacerações de folhetos. ^78,79,200 Gallo e cols. observaram que 79% dos pacientes não apresentavam defeitos valvares, sete anos após a troca de valva aórtica.⁷⁹ Gabbay e cols. relataram que 60% dos pacientes não apresentavam defeitos valvares, seis anos após a troca de valva mitral por outra de Ionescu-Shiley.⁷⁸ A de Ionescu-Shiley foi retirada do mercado pelo fabricante em 1987.

Trauma de Elementos Sangüíneos e de Tecidos Periprotéticos

Todas as valvas mecânicas e bioprotéticas se associam com um baixo nível de hemólise, o que resulta em níveis aumentados de desidrogenase lática sérica, produção de monóxido de carbono e excreção urinária de ferro, assim como hemossiderinúria, discreta hemoglobinemia e diminuição da heptaglobina sérica. A hemólise pode ser discretamente maior com as biopróteses aórticas mecânicas, porém, na maioria dos pacientes, não é suficientemente grave para constituir um problema clínico. Plaquetas; e leucócitos também podem ser lesados por valvas protéticas e esses traumas podem contribuir para a trombose e a maior suscetibilidade destes pacientes a infecções sistêmicas tardias.

O grau de destruição eritrocitária pode aumentar, consideravelmente, em pacientes com vazamento paravalvar, variações da esfera ou desgaste de tecido especialmente no caso de valvas aórticas protéticas. O tratamento da anemia hemolítica consiste da administração de ácido fálico e ferro, e uma segunda cirurgia é levada a cabo, se continuar a haver uma anemia grave, se se desenvolver insuficiência cardíaca ou se se suspeitar de um defeito estrutural na valva.

As próteses valvares são uma fonte de trauma não apenas de elementos sangüíneos, porém, também, para os tecidos circunjacentes. A estenose do óstio coronário, com hiperplasia da íntima, constitui uma complicação raramente diagnosticada e que não parece relacionada ao tipo de valva usada. Podem contribuir para tanto vários fatores, como, por exemplo, proliferação da íntima devido a fluxo turbulento através da prótese e lesão intra-operatória devido a um cateter de perfusão coronária ou separação da íntima e da média como resultado de manipulação.²⁵⁴

Uma das metas no desenvolvimento de substitutos de valvas de perfil baixo era eliminar a possibilidade de traumatização do septo interventricular pela valva, o que ocorria com algumas próteses mitrais de esferas engaioladas. ^106,129,243 o trauma pode resultar em cicatrizes endoteliais, obstrução do efluxo ventricular, irritabilidade ventricular e diminuição da mobilidade ou impedimento total da mobilidade do elemento de oclusão. Em pacientes com estenose mitral pura, tais complicações podem ocorrer mesmo com a menor das valvas de esfera engaiolada.

Apesar de a desproporção da prótese: e as complicações resultantes terem ocorrido, na maioria das vezes, com valvas de esfera engaiolada, valvas de disco engaiolado e de disco basculante também são suscetíveis. ^{142,201,2 56} Devido ao fato de os discos terem baixo peso e requererem mínima aplicação de força para sua movimentação, estas valvas são especialmente predispostas ao impedimento da movimentação causado por um obstáculo de cálcio ou outro tecido cardíaco adjacente, crescimento de tecido para dentro da valva ou formação de trombos.^20,256

Um exemplo grave de lesão de tecido adjacente por um substituto de valva é a ruptura posterior do ventrículo esquerdo nas primeiras horas após a troca de valva mitral por bioprótese suína, devido à erosão das escoras da bioprótese através da parede ventricular esquerda. Esta complicação incomum associa-se à estenose mitral pura, a um ventrículo esquerdo pequeno, à inserção de biopróteses de dimensões excessivamente grandes e a pacientes idosos.²²⁸

Regurgitação Paravalvar

O anel de sutura de uma prótese valvar encoraja o crescimento de tecido para dentro dela, tecido este que, eventualmente, liga a prótese firmemente ao coração. Entretanto, até que tenha ocorrido um crescimento suficiente de tecido, as suturas do anel devem proporcionar um suporte completo para a prótese. Se o anel de sutura da prótese valvar e o da valva nativa se separarem, resulta um vazamento paravalvar. Os fatores predisponentes incluem intensa calcificação do anel, doença valvar mixomatosa degenerativa, infecção da valva nativa com abscesso anular e endocardite pós-operatória da valva protética.

Os vazamentos paravalvares podem causar uma maior destruição de hemácias com anemia hemolítica clínica, um maior risco de variações da esfera, em valvas de esfera engaiolada de mais idade e insuficiência cardíaca congestiva, se o grau de regurgitação for suficiente para ter importância hemodinâmica. Vazamentos pequenos freqüentemente são assintomáticos e suspeitados apenas pela presença de sopro valvar regurgitativo.

A elevada freqüência de vazamentos paravalvares era alarmante em grupos submetidos à cirurgia nos primórdios da técnica. Em nossa instituição, por exemplo, em nossas primeiras experiências, ocorreu uma incidência de 13% de vazamentos paravalvares com as valvas aórticas de Starr-Edwards e uma incidência de 9%, com as mitrais correspondentes.¹²⁸ Apesar de se ter observado um sopro característico em cerca da metade dos pacientes, durante a fase inicial da internação, não se ouviam sopros, nos restantes; até cinco semanas a dois anos após a troca de valva. Aproximadamente 1% dos pacientes recentemente submetidos a troca de valva, em nossa instituição, apresentou vazamentos paravalvares; a incidência reduzida desta complicação, sem dúvida, resultou do aumento da experiência técnica. Importantes pormenores cirúrgicos para evitar os vazamentos incluem uma remoção agressiva do cálcio anular, técnica de sutura sintética interrompida e uso de suturas com compressas em áreas de fraqueza e friabilidade do anel. A incidência atual de vazamentos paravalvares parece ser razoavelmente baixa, habitualmente por volta de 1% (Quadros 23-5 e 23-6).

Vazamentos paravalvares têm ocorrido com todos os tipos de substitutos de valvas. O espectro inclui pequenos vazamentos precoces, grandes deiscências precoces e, mais tarde, vazamentos freqüentemente pequenos. Se o paciente não estiver moribundo, o vazamento ao redor da valva aórtica quase sempre é acompanhado por um sopro audível. O vazamento ao redor da valva mitral, entretanto, pode ser silencioso. Um vazamento paravalvar constitui uma possibilidade em todos os pacientes que não estejam bem, após a substituição de valva por prótese e se deve fazer um estudo eco-Doppler e/ou cateterismo, se a alteração do paciente não puder ser adequadamente explicada. Uma mobilidade incomum do local de repouso da valva mitral ou aórtica, ao exame fluoroscópico, também sugere um vazamento paravalvar. Devido a um pequeno grau de inclinação que ocorre entre a sístole e a diástole, de até 12º e 6º, respectivamente, nas Próteses mitrais e aórticas, a angiocardiografia ventricular esquerda ou da raiz aórtica deve ser feita para se obter um diagnóstico definitivo.

A correção cirúrgica de um vazamento paravalvar não é essencial, se o paciente não apresentar insuficiência cardíaca e se a administração de hematínicos pode proporcionar um hematócrito aceitável. Quando for necessária a correção, algumas suturas acolchoadas apoiadas em compressas de feltro de Teflon são adequadas freqüentemente (Fig. 23-15), apesar de ser necessária a troca de valva, se as suturas de correção não puderem ser colocadas com firmeza. De modo geral, a correção cirúrgica dos vazamentos paravalvares levou a bons resultados.^69,128,184

Endocardite Protética

A endocardite infecciosa pós-operatória é um problema especialmente grave, em receptores de valvas mecânicas ou de tecido. Felizmente, a incidência de endocardite infecciosa é relativamente baixa - de 2 a 3% ou menos, na maioria das instituições. Entretanto, quando ocorre infecção, trata-se de uma condição que constitui risco de vida; um relato de endocardite em prótese valvar cita uma taxa de mortalidade de 64%.²¹⁰ Agulhas endovenosas de plástico, que são a origem de muitas infecções graves, devem ser cuidadas meticulosamente, devendo ser removidas assim que não mais forem necessárias. A profilaxia antibiótica é recomendada imediatamente antes e depois da implantação do substituto de valva. Em nossa instituição, administramos vancomicina, 2 g/dia, com início antes da cirurgia e mantida durante o segundo dia pós-operatório. Uma febre que dure mais de alguns dias após a cirurgia deve levar o clínico a considerar a endocardite como possível diagnóstico. Atualmente, o organismo que mais freqüentemente causa endocardite é o Staphylococcus epidermidis. Outros organismos incluem o Staphylococcus aureus, os estreptococos, os difteróides, os bacilos gram-negativos e fungos. Ivert e cols. relataram que o risco de endocardite em prótese valvar era maior cinco semanas após a cirurgia e que fatores adicionais para o desenvolvimento de endocardite em prótese valvar eram endocardite na valva nativa, raça negra, prótese mecânica (como oposto da bioprótese), sexo masculino e um período maior de circulação extracorpórea.¹¹⁷

Dados de nossa instituição em relação aos fatores de risco e incidência de endocardite em prótese valvar foram revisados por Calderwood e cols.³⁷ A endocardite se desenvolveu em 4,4% de 2.608 pacientes que receberam substitutos de valvas, seguidos por uma média de 40 meses. O risco de infecção é maior durante o primeiro ano após a cirurgia (3% de incidência atuarial, após um ano) que durante os anos subseqüentes (total de 5,7%, após cinco anos). Fatores de risco adicionais incluem múltiplas trocas de valva e idade avançada. Não houve diferenças entre valvas aórticas e mitrais. As valvas mecânicas apresentavam um risco maior de infecção precoce, porém as suínas apresentavam uma taxa mais elevada de infecção tardia, resultando numa ausência de diferenças na incidência global de infecção, cinco anos após a cirurgia. A endocardite protética é discutida com outros pormenores no Capítulo 24.

Quando ocorre desenvolvimento de endocardite em prótese valvar, as suturas de fixação freqüentemente se infectam e se rompem, causando um vazamento paravalvar que pode rapidamente evoluir para um comprometimento importante do funcionamento da valva, com um resultado fatal. O paciente com substituto de valva infectado e que não apresenta insuficiência cardíaca deve ser tratado, inicialmente, com antibióticos, para controlar a infecção. A esterilização de uma prótese valvar infectada com antibióticos nem sempre é possível, entretanto.^{117,175,178,210} Se o paciente tiver insuficiência cardíaca, recomenda-se uma cirurgia de urgência para inserção de uma nova valva, após a remoção da infectada e desbridação do tecido adoecido.

Após tratamentos odontológicos, e vários procedimentos cirúrgicos, freqüentemente ocorrem bacteriemias que podem levar à endocardite infecciosa, especialmente no caso de procedimentos que envolvem o sistema biliar ou urogenital. Todos os pacientes que forem submetidos a procedimentos que possam resultar em bacteriemia devem receber tratamento antibiótico preventivo adequado. Este tratamento deve basearse nos organismos provavelmente envolvidos na cirurgia específica e nos melhores antibióticos disponíveis para combater esses organismos. Por exemplo, pacientes submetidos à troca de valva e que forem submetidos a tratamentos odontológicos devem receber penicilina, antes e depois do procedimento. Esta profilaxia combaterá os estreptococos alfa-hemolíticos ou difteróides, os organismos mais freqüentemente presentes nessas circunstâncias. A profilaxia antibiótica é revisada de forma extensa no Capítulo 24.

Outras causas de febre pós-operatória devem ser distinguidas da endocardite. Estas incluem infecções bacterianas num local que não a prótese valvar, infarto pulmonar, sensibilidade a medicamentos, síndrome pós-pericardiotomia, infecção por citomegalovírus; e hepatite viral.

Aceitação por Parte do Paciente

Um substituto de valva não deve causar alterações radicais no estilo de vida do receptor. A quantidade excessiva de ruído produzida por algumas das antigas valvas mecânicas constituía um problema significativo, em alguns pacientes. Halkier e cols., por exemplo, relataram o caso de um paciente cuja valva Hufnagel de modelo antigo podia ser ouvida a 3 m de distância, e que causava considerável perturbação, em público, pois as pessoas suspeitavam que ele carregasse uma bomba-relógio.⁹² Todas as valvas mecânicas atualmente usadas apresentam ruídos algo mais intensos que o normal, porém nenhuma representa um problema grave, neste aspecto. A valva de trajeto composto de Starr-Edwards associa-se a um nível de ruído algo maior que as outras valvas mecânicas, porém ela não mais pode ser obtida para implantação. As valvas de tecido produzem sons de intensidade essencialmente normal.

Um segundo problema no que se refere à aceitação por parte do paciente é a terapia anticoagulante, que requer uma medicação adicional, freqüentes exames sangüíneos e evitação de traumas, implicando um risco contínuo de hemorragia. Entre os pacientes nos quais pode ser contra-indicada a terapia anticoagulante estão os muito idosos, outros cujas ocupações os exponham a traumas físicos, aqueles com doenças concomitantes como, por exemplo, úlcera duodenal ativa e mulheres jovens que querem engravidar. Nestes indivíduos, pode ser preferível a inserção de uma valva biológica, sem terapia anticoagulante. Em lactentes e crianças que precisam ser submetidas à troca de valva, são necessárias valvas mecânicas, devido à durabilidade inadequada das de tecido, em crianças; nestes pacientes, a anticoagulação com warfarina parece ser mais eficaz que as drogas antiplaquetárias na prevenção das complicações tromboembólicas, porém a anticoagulação pode ser mais difícil de ser mantida que em adultos.

Experiência com Valvas Mecânicas Específicas

Antes de discutir os resultados observados com substitutos valvares específicos, devemos dar alguns avisos. As estatísticas sobre a sobrevida dos pacientes, os dados sobre os defeitos das valvas e outras informações foram compilados e apresentados de formas diferentes, em diferentes. estudos clínicos e, por isso, eles nem sempre são rigorosamente comparáveis.²⁶ Além disso, a sobrevivência do paciente após a implantação de uma valva cardíaca depende de cada paciente individual, e dos fatores relacionados à doença, assim como das características da valva. Os fatores relacionados ao paciente incluem idade no momento da cirurgia, gravidade da insuficiência cardíaca antes da cirurgia, função ventricular pré-operatória e sua preservação intra-operatória, extensão da doença arterial coronária e extensão na qual ela havia sido tratada até o momento da cirurgia, e de condições intercorrentes como, por exemplo, doenças pulmonar e renal. ^{42,118,146,165,166,250} De fato, estes fatores do paciente habitualmente determinam as taxas de sobrevida após a troca de valva num grau maior que os fatores relacionados à valva, nesta época de substitutos de valva razoavelmente confiáveis. É pertinente, também, examinar a incidência de defeitos valvares de tipos específicos de valvas. A definição de defeito da valva deve incluir óbito e reoperação devidos a defeitos estruturais, tromboembolia, disfunção hemodinâmica, vazamento paravalvar e endocardite protética.^165,186 Além disso, os problemas da tromboembolia e hemorragia associados à anticoagulação também devem ser levados em conta, nos casos dos vários substitutos de valvas.

Valvas de Esfera Engaiolada

As valvas de esfera engaiolada têm sido usadas há mais tempo e mais amplamente que os outros substitutos valvares atualmente disponíveis. A valva de esfera engaiolada não apresenta um fluxo central ideal, porém os gradientes pressóricos transprotéticos resultantes nos modelos atualmente usados são aceitáveis, do ponto de vista clínico, habitualmente, com exceção das menores valvas aórticas e mitrais, nas quais eles podem ser bastante elevados, especialmente se o débito cardíaco for alto (Quadros 23-1 e 23-2). As valvas de esfera engaiolada atualmente disponíveis para implantação possuem escoras descobertas e esferas de Silastic; elas incluem os modelos aórticos de Starr-Edwards 1200 e 1260, o modelo mitral de Starr-Edwards 6120 (Fig. 23-3B) e as valvas de Smeloff (Fig. 23-5A). Estas próteses têm sido usadas continuamente, sem modificações, desde o final da década de 60. A gaiola de Starr-Edwards é feita de estelita, a esfera de Silastic e o anel de sutura de Teflon e tecido de poliéster. A valva de Smeloff possui uma gaiola de titânio, uma esfera de Silastic e um anel de sutura de Teflon. As valvas de Starr-Edwards com gaiolas cobertas de tecido ou escoras de trajeto composto foram retiradas do mercado.

Vários centros relataram uma grande experiência com as valvas de Starr-Edwards, com períodos de seguimento de 14 anos ou mais (Quadros 23-5 e 23-6). Os estudos das Universidades de Stanford e do Oregon demonstram que as valvas de Starr-Edwards com esfera de Silastic atualmente usadas são virtualmente isentas de defeitos estruturais, até 17 anos após sua implantação. ^164,165,241 Desgaste do tecido, quebra da gaiola e variações da esfera não foram observados, nestes modelos. Obviamente, todos os pacientes com esferas de Silastic devem ser continuamente observados em relação à possibilidade de desenvolverem variações tardias da esfera, porém isto parece improvável. Miller e cols. relataram que 82% dos pacientes não apresentavam defeitos da valva, 10 anos após a troca de valva aórtica pelo modelo 1260 de Starr-Edwards¹⁶⁴ e 71 % não os apresentavam após troca da valva mitral, pelo modelo 6120 de Starr-Edwards;¹⁶⁵ usou-se neste estudo uma definição muito abrangente de defeito de valva, incluindo óbito ou reoperação por vazamento paravalvar, infecção, tromboembolia, hemorragia e disfunção hemodinâmica.

Apesar da excelente durabilidade destas próteses, continuam a ocorrer complicações relacionadas às valvas, a longo prazo. Miller e cols. relataram taxas tardias de sobrevida, após troca de valva aórtica, de 72%, após cinco anos e de 52%, após 10 anos e, após troca de valva mitral, as taxas foram de 71%, após cinco anos e de 47%, após 10^164,165 (Quadros 23-5 e 23-6). Dezoito por cento dos óbitos tardios estavam relacionados às valvas, no grupo aórtico e 27% estavam a elas relacionados no grupo da valva mitral.^164,165 Macmanus e cols. relataram taxas de sobrevida algo maiores, com 67% de sobrevida de 10 anos, após troca de valva aórtica e 62% de sobrevida após 10 anos, na troca de valva mitral.¹⁴⁷ As taxas de tromboembolia relatadas por Miller e cols. são de 2,7% por paciente-ano, nas próteses aórticas e de 5,7% por paciente-ano com as próteses mitrais, em pacientes anticoagulados^164,165 (Quadros 23-3 e 23-4). Vários autores observaram que episódios tromboembólicos com as valvas aórticas e mitral de Starr-Edwards, com esfera de Silastic, são mais freqüentes durante o primeiro ano de pós-operatório e, depois, eles atingem níveis aproximadamente constantes, pelos anos seguintes. ^{164 165,174} Os episódios embólicos apresentavam uma taxa de mortalidade de 10 a 12% e embolias de sistema nervoso central se associaram a uma freqüência de 50% de déficits neurológicos permanentes.^77,164,165 O risco de hemorragias associadas a anticoagulantes também permaneceu constante, em cada ano do pós-operatório, com aproximadamente 3% por paciente ano. ^164,165 Episódios de hemorragia associada a anticoagulantes estavam relacionados a uma mortalidade de 16 a 21%. ^164,165 Miller e cols. relataram que, após troca de valva aórtica, 66% dos pacientes não apresentavam complicações relacionadas à valva, após cinco anos e 51% não as apresentavam, após 10 anos; ¹⁶⁴ após troca de valva mitral, estas taxas foram de 56%, após cinco anos e de 38%, após 10.¹⁶⁵ Macmanus e cols. relataram que a incidência de tromboembolia era maior tanto nas trocas de mitral quanto de aórtica, quando as cirurgias haviam sido feitas antes de 1973, porém a incidência de hemorragia associada a anticoagulantes havia aumentado em mais que o dobro, nos últimos tempos, sugerindo que a anticoagulação desempenharia um importante papel, nesta tendência. ¹⁴⁷ Miller e cols. relataram uma freqüência mais baixa de tromboembolia com valvas aórticas que com mitrais,^164,165 porém Fuster e cols. encontraram taxas iguais .⁷⁷ A fibrilação atrial não foi identificada como fator de risco para tromboembolia, após troca de valva por prótese de Starr-Edwards com esfera de Silastic, nestes estudos. Oclusões trombóticas catastróficas têm constituído ocorrências raras com estas próteses, tendo se desenvolvido após a interrupção da administração de anticoagulantes, na maioria dos casos.¹⁶⁵ Vazamento paravalvar e endocardite de valva protética ocorreram, cada um, em menos de 1 % dos pacientes. ^164,165 O ruído da valva é notado pela maioria dos pacientes, porém raramente constitui um problema significativo.

As complicações tromboembólicas com os modelos mais antigos das valvas de Starr-Edwards (aórtica 1000 e mitral 6000) foram excessivas, mesmo com anticoagulação.⁷⁷ Entretanto, como já mencionamos, os próximos modelos de escoras descobertas (aórtica 1260 e mitral 6120), ainda em uso hoje em dia, resultam em menor taxa de tromboembolia, em pacientes recebendo anticoagulantes. ⁷⁷ As séries cobertas com tecido (aórtica 2300, 2310, 2320 e mitral 6300, 6310 e 6320) foram bem sucedidas em diminuir ainda mais as taxas de tromboembolia,¹¹⁴ porém gradientes pressóricos transprotéticos relativamente altos e a necessidade de reoperação, devido ao desgaste do tecido, em alguns pacientes com estes últimos modelos, resultaram no desenvolvimento da valva de trajeto composto (aórtica 2400 e mitral 6400). Em pacientes com valva de trajeto composto e que recebem terapia anticoagulante, a incidência de tromboembolia mostrou-se bastante razoável e os problemas de desgaste do tecido e de reoperação diminuíram. O modelo mitral 6400 apresenta uma incidência algo maior de tromboembolia associada que o modelo aórtico 2400. Infelizmente, muitos receptores consideraram estes modelos de trajeto composto excessivamente ruidosos. Nos estudos de Starr e associados, pacientes com valva modelo 2400, que receberam apenas agentes antiplaquetários e aqueles que não receberam nem estes nem agentes anticoagulantes apresentaram aproximadamente a mesma incidência de tromboembolia, que foi consideravelmente mais elevada que a encontrada em pacientes recebendo anticoagulantes.²³³ Entretanto, ocorreu uma taxa ainda maior, em pacientes com o modelo 2310 ou o 2320, nos quais o tratamento com anticoagulante havia sido interrompido. Uma vez iniciada a terapia anticoagulante, num paciente com valva de Starr-Edwards, ela não deve ser interrompida, a não ser que isto seja absolutamente necessário.

As valvas de esfera engaiolada de Smeloff não foram investigadas de forma tão ampla, clinicamente, quanto a valva de Starr-Edwards. Isto é devido, provavelmente, ao fato de a valva de Smeloff ser considerada, habitualmente, equiparável à de Starr-Edwards (modelos não cobertos por tecido), porém não superior a ela, no que se refere às taxas de sobrevida e às complicações tardias. A valva de Smeloff se mostrou durável e isenta de problemas estruturais, desde a introdução do modelo atual, em 1966; desde então, não há relatos de variações da esfera. Starr e cols. relataram uma sobrevida de 57%, aos 10 anos, após troca de valva aórtica pela de Smeloff²³⁴ (Quadro 23-5). Taxas de tromboembolia de 1,2, 1,8, e 2,6 episódios por 100 pacientes-ano foram relatadas em pacientes anticoagulados, após troca de valva aórtica ^97,227,234 (Quadro 23-3). As taxas de hemólise, vazamento paravalvar, endocardite de valva protética e hemorragia por anticoagulantes são geralmente baixas. O ruído da valva é notado pela maioria dos pacientes, porém raramente constitui um problema significativo. Existem poucos dados de longo prazo disponíveis para as valvas mitrais de Smeloff e eles sugerem resultados semelhantes aos obtidos com a valva mitral modelo 6120 de Starr-Edwards.^76,185 Starr e cols. relataram uma experiência limitada com a prótese aórtica de Smeloff, em adultos que receberam apenas aspirina e dipiridamol, com freqüências de tromboembolismo discretamente superiores que em suas experiências muito mais extensas, em pacientes tratados com warfarina (2,9 episódios/100 pacientes-ano).²³⁴ Harlan e cols. relataram os casos de 33 pacientes cuja warfarina foi suspensa, um ano após a troca de valva aórtica, tendo sido os mesmos mantidos com drogas antiplaquetárias.⁹⁷ Embolias ocorreram numa taxa de 1,8% por paciente-ano, neste grupo, contrastando com uma incidência de 14,2% por paciente-ano, em 11 pacientes que receberam apenas agentes antiplaquetários, com início logo após a cirurgia. Por isso, como no caso de outras valvas mecânicas, aconselha-se cautela no uso da valva aórtica de Smeloff sem anticoagulação com warfarina.

A valva aórtica coberta com tecido de Braunwald-Cutter não vem sendo usada, atualmente, devido a variações da esfera, desgaste do tecido e escape letal do elemento oclusor de Silastic, em vários pacientes. Jonas e cols. relataram uma sobrevida de cinco anos de 63% e uma sobrevida de sete anos de 40%, após troca de valva aórtica por valva de Braunwald-Cutter.¹²² A incidência de tromboembolia observada também foi alta, com a valva aórtica (Quadro 23-3). Devido a estes problemas, tem sido recomendada a troca eletiva da valva aórtica de Braunwald-Cutter, na maioria dos pacientes, após aproximadamente 5 1/2 anos.25 As informações referentes à valva mitral de Braunwald-Cutter (Fig. 23-5B) sugerem que ela não está predisposta aos mesmos problemas que a aórtica e sua remoção eletiva não é recomendada. ^2,219 Jonas e cols. relataram uma sobrevida de cinco anos de 71%, após troca de valva mitral, quando se usa esta protése.¹²² Relata-se uma incidência de episódios tromboembólicos, com a valva mitral de Braunwald-Cutter, de 4,3 por 100 pacientes-ano, no caso de pacientes mantidos com warfarina,¹²² o que é equiparável à observada com outras próteses de esfera engaiolada.

Valvas de Disco Engaiolado

Devido a seu perfil baixo e a sua construção de baixo peso, as valvas de disco engaiolado teoricamente deveriam ter uma especial utilidade nas posições mitral e tricúspide. Existem poucas informações disponíveis acerca de seu desempenho como substitutos de valvas aórticas. Apesar da esperança de elas apresentarem melhores características de fluxo, as valvas de disco engaiolado não têm mostrado vantagens, em relação às valvas de esfera engaiolada, neste aspecto, e elas têm apresentado problemas particularmente graves em relação à durabilidade e à tromboembolia.

A valva mitral de Kay-Shiley (Fig. 23-6B), com gaiola de estelita e disco de Silastic, é excessivamente trombogênica e é também inferior em outros aspectos a outros substitutos protéticos de valvas. Por exemplo, numa comparação de várias próteses valvares, Lee e cols. relataram que os pacientes com uma valva mitral de Kay-Shiley apresentavam a menor taxa de sobrevida e a maioria das tromboembolias.¹³⁷ Bowen e cols. relataram que apenas 20% dos sobreviventes no hospital se encontravam vivos e sem tromboembolia, após cinco anos de troca de valva mitral por prótese de Kay-Shiley.³¹ Noutra comparação, feita por Rubin e cols., os resultados funcionais com a valva mitral de Kay-Shiley foram piores que os observados com todos os outros tipos de valvas estudadas.²⁰⁷ Tanto a valva de Kay-Suzuki (Fig. 23-6A) quanto a de KayShiley possuem elementos de oclusão de Silastic que ocasionalmente têm sofrido variações do disco; os pacientes com valvas de disco engaiolado devem ser observados a longo prazo, para se perceberem os sinais de desgaste da valva e mau funcionamento.

A valva de disco engaiolado de Beall (Fig. 23-6D) tem sido usada apenas para troca de valva atrioventricular. Após ter sido projetada pela primeira vez, a valva de Beall sofreu muitas modificações, que tiveram como meta principal aumentar sua durabilidade. As primeiras valvas de Beall possuíram escoras e elementos de oclusão feitos de Teflon, com um anel de sutura de veludo de Dacron, porém, no modelo mais recente, o 106, as escoras e o elemento de oclusão são feitos de carbono pirolítico. A incidência de tromboembolia com as valvas mitrais de Beall, em pacientes anticoagulados, foi de 3,7 episódios por 100 pacientes-ano, num estudo relatado por Rubin e cols.²⁰⁷ Esta taxa foi menor que a observada com as valvas de KayShiley e a de Starr-Edwards 6320 da mesma instituição. Ocorreram alguns casos de trombose de valva fatais, uma hemólise excessiva constituiu um problema, nos modelos mais antigos e uma elevada incidência de desgaste do disco e das escoras foi observada nos modelos com discos e escoras de Teflon .^{46,47,72,73,124} Foram medidos elevados gradientes pressóricos transprotéticos no repouso e sob esforços (Quadro 23-2). Há relatos de discos desgastados que ficavam intermitentemente fixos numa posição aprumada e de escape de discos.^72,124 O primeiro sinal de disfunção da prótese valvar de Teflon é, habitualmente, o aparecimento de um sopro de insuficiência mitral, com início três ou mais anos após a implantação. A remoção das valvas de Beall com Teflon é recomendada, quando se detecta esta disfunção; parece apropriada a continuação das observações com os modelos de carbono pirolítico.⁷²

Valvas de Disco Basculante

A primeira valva de disco basculante, a de WadaCutter (Fig. 23-7A), foi tirada do uso clínico devido a um alto risco de trombose, desgaste e escape do elemento de oclusão de Teflon, especialmente na posição mitral. Valvas de disco basculante subseqüentes, incluindo o modelo-padrão de Bjork-Shiley com disco de carbono pirolítico e a valva de Lillhei-Kaster, proporcionaram uma maior durabilidade, porém demonstraram riscos de trombose valvar. A próxima geração de valvas de disco basculante foi desenvolvida na esperança de melhorarem as tendências tromboembólicas dos modelos anteriores.

O modelo-padrão da valva de Bjork-Shiley (Fig. 23-7B) possui uma gaiola de estelita, um anel de sutura de tecido de Teflon e um disco de carbono pirolítico que se abre em 60º. Com a valva de Bjork-Shiley (após troca de valva aórtica ou mitral), a incidência de endocardite infecciosa, de hemorragia relacionada a anticoagulantes e de vazamento paravalvar tem sido relativamente baixa, equiparável à que ocorre com outras próteses. A hemólise não tem constituído um problema pós-operatório importante. O ruído da valva é notado pela maioria dos pacientes, porém raramente representa um problema significativo. Exceto pela quebra das escoras, num número muito pequeno de valvas mitrais antigas, a durabilidade do modelo-padrão de Bjork-Shiley com disco pirolítico tem sido boa, até 10 anos após sua implantação.^{22,30,45,55,139,222} A obstrução do fluxo anterógrado, mesmo nos tamanhos menores, tem sido mínima (Quadros 23-1 e 23-2). Esta valva pareceu especialmente adequada ao paciente com raiz aórtica ou cavidade ventricular de pequenas dimensões e que tolerasse terapia anticoagulante. Bjork e Henze relataram taxas de sobrevida tardias, após troca de valva aórtica, de 88%, após cinco anos e de 72%, após 10 anos; após troca de valva mitral, a taxa de sobrevida de cinco anos foi de 72% e a de nove anos foi de 63%¹² (Quadros 23-5 e 23-6). Bjork e Henze relataram uma incidência de embolia de 0,7 episódio por 100 pacientes-ano, após troca de valva aórtica e de 4,2 episódios por 100 pacientes-ano, após troca de valva mitral, em pacientes anticoagulados²² (Quadros 23-3 e 23-4). Uma taxa substancialmente maior de embolia foi observada em pacientes com valvas aórticas de Bjork-Shiley que recebiam apenas agentes antiplaquetários .21 Borkon e Cols. não referiram casos de defeitos estruturais do modelo-padrão da valva de Bjork-Shiley, porém observaram que, por volta de 10 anos após a cirurgia, 54% dos pacientes apresentavam pelo menos uma forma de complicação importante relacionada à valva, 16% das quais eram fatais.²⁸

A principal reserva em relação ao uso do modelopadrão de Bjork-Shiley se refere à ocorrência de trombose valvar súbita catastrófica, tanto na posição mitral quanto na aórtica. A oclusão trombótica da valva de Bjork-Shiley tem sido responsável por aproximadamente um terço dos óbitos relacionados à valva. A incidência atuarial de trombose valvar calculada por Karp e cols. após troca de valva aórtica é de 3% , após quatro anos e, após troca da valva mitral, de 13%, aos quatro anos. 127 Bjork e Henze observaram uma incidência de trombose valvar de 0,3 episódio por 100 pacientes-ano, para valvas aórticas e de 1,3 episódio por 100 pacientes-ano, para valvas mitrais, em pacientes anticoagulados.²² Trombose valvar tem ocorrido com e sem anticoagulação, em próteses aórticas e mitrais, com uma taxa de mortalidade de 50 a 80%.^174,252 Muitos pacientes com valvas trombosadas sofrem morte súbita e o diagnóstico só é estabelecido à autópsia ou vêm ao hospital moribundos. A maioria dos pacientes com trombose valvar que chegam ao hospital vivos apresenta edema pulmonar, hipotensão sistêmica e baixo débito cardíaco. É importante que todos os pacientes com prótese de disco basculante, independentemente do esquema de anticoagulação, sejam cuidadosamente seguidos, para detectar um possível envolvimento trombótico da valva. Este problema deve ser suspeitado sempre que um paciente observar o início de novos sintomas ou parecer estar desenvolvendo insuficiência cardíaca congestiva; a trombose de valva pode ocorrer após vários anos de funcionamento perfeitamente normal da prótese valvar. Apesar de a diminuição ou a ausência dos ruídos da prótese valvar serem observadas em muitos pacientes com valvas trombosadas, a presença de estalidos de abertura e fechamento não elimina a possibilidade: de obstrução trombótica da valva. Desde a introdução de um marcador radiopaco no disco, em 1975, a avaliação fluoroscópica da movimentação do disco pode ser feita rápida e facilmente e o comprometimento desta movimentação confirma o diagnóstico.²³ O tratamento da trombose aórtica ou mitral consiste de cirurgia de emergência. ^11,22,212 A trombectomia sem remoção da prótese pode ser possível, em valvas aórticas, através da remoção passo a passo do coágulo e da rotação da valva dentro do anel de sutura, usando o segurador de valva. As valvas trombectomizadas têm funcionado de forma satisfatória, no seguimento a longo prazo.²⁴⁵ Nas valvas mitrais, a remoção da prótese é habitualmente necessária, para eliminar com segurança e completamente todos os trombos do lado ventricular esquerdo da valva. A troca da valva por uma menor predisposta à obstrução trombótica deve ser feita se a anatomia for adequada. A trombose de valva tricúspide é habitualmente menos catastrófica em suas manifestações que a trombose de valva mitral ou aórtica e os sintomas são os da insuficiência cardíaca direita. A trombose de valva tricúspide pode responder à terapia trombolítica com estreptoquinase administrada através de um cateter atrial direito,³⁰ porém foram relatadas graves complicações hemorrágicas com este método.²⁵² A terapia trombolítica da trombose de valva mitral ou aórtica¹³⁶ (Bjork-Shiley, Omniscience e St. Jude Medical incluídas no grupo) foi mal sucedida em 20% dos pacientes, tendo-se associado a embolia sistêmica em outros 20%, de modo que ela não pode ser recomendada.¹³⁶ O fabricante interrompeu as vendas do modelo-padrão da valva de Bjork-Shüey, em janeiro de 1988.

A prótese convexo-côncava de Bjork-Shiley (Fig. 23-8A) foi desenvolvida na esperança de diminuir a tendência tromboembólica da valva. Ela foi fabricada do mesmo material que o modelo anterior, porém a forma do disco e o mecanismo de abertura foram mudados para pivotar o disco 2,5 mm a jusante, quando aberto, aumentando, assim, o fluxo através do orifício menor. Os gradientes pós-operatórios são algo menores que os observados no modelo anterior de Bjork-Shiley, especialmente no caso das valvas aórticas pequenas.¹ A incidência de complicações tromboembólicas é menor, no novo modelo, quando comparada à valva-padrão de Bjork-Shiley.^22,154 Casos de trombose obstrutiva da valva foram relatados, com o modelo convexo-côncavo.²⁵² Entretanto, devido a um problema de fratura das escoras, a valva convexo-côncava foi retirada do mercado - os tamanhos maiores em 1985 e todos em 1986. Conforme observamos anteriormente, a escora de saída é soldada ao anel circular da valva e este é o local das fraturas das escoras que permitem o escape do disco e os súbitos defeitos da valva.²⁰⁸ Esta valva estava disponível nos EUA no início de 1979, tendo sido um substituto de valva popular. As grandes valvas mitrais (tamanhos 29, 31 e 33 mm) apresentam um maior risco de fratura das escoras que as menores e as grandes valvas manufaturadas entre fevereiro de 1981 e março de 1982 apresentam a maior taxa de fraturas.

Uma comissão médica consultiva independente concluiu que o risco de mortalidade devido à fratura das escoras é inferior ao devido à reoperação em pacientes com valva convexo-côncava; por isso, -não se recomenda a reoperação eletiva.²²⁴ Atualmente, não há método invasivo ou não-invasivo que antecipe uma fratura de escoras. As indicações de que pode estar ocorrendo uma fratura são uma regurgitação audível, moderada, ruídos da valva incomuns ou irregulares ou um ângulo de abertura do disco acima de 62º, na cinerradiografia. Os sintomas e sinais de uma fratura das escoras são dispnéia, colapso, edema pulmonar, hipotensão, ausência de estalidos da prótese e ausência do disco na radiografia ou na fluoroscopia. O tratamento envolve instituição, em nível de emergência, de uma circulação extracorpórea e substituição da valva. Têm-se recuperado discos embofizados no ventrículo esquerdo, aorta torácica, aorta abdominal e artérias ilíacas. A valva de monoescora de Bjork-Shiley (Fig. 23-8B) é o desenho mais recente, não apresentando soldagem das escoras. Todo o alojamento da valva é fabricado de uma peça única de metal Haynes-25. A valva monoescora foi implantada na Europa em 1982, porém ainda não pode ser obtida, nos EUA.

A valva de Lillehei-Kaster (Fig. 23-7C), com alojamento de titânio, anel de sutura de Dacron e disco de carbono pirolítico que se abre a W, tem sido usada de forma muito menos ampla que a valva de Bjork-Shiley. Relatos indicam que se trata de uma valva durável e sua taxa de tromboembolia é praticamente idêntica à observada com as valvas de Bjork-Shiley, em pacientes anticoagulados. ^141,230 Zwart e cols., relataram uma sobrevida de 87%, sete anos após a troca de valva aórtica por valva de Lillehei-Kaster e uma sobrevida de 75 %, sete anos após troca de valva mitral, exclusivamente de mortalidade operatória²⁵⁶ (Quadros 23-5 e 23-6). Entretanto, observou-se que a obstrução do fluxo sangüíneo anterógrado era excessiva, nos tamanhos aórticos e mitrais menores (Quadros 23-1 e 23-2) e algumas das valvas maiores ficavam presas nos tecidos adjacentes e nas suturas. ^197,256 o ruído da valva é notado pela maioria dos pacientes, porém raramente constitui um problema significativo.

A nova valva Omniscience (Fig. 23-8D) representa uma substancial modificação na valva de Lillehei-Kaster. O alojamento é feito de titânio, o disco é pirolítico, numa forma convexo-côncava e o anel de sutura é de Teflon. O disco abre-se a 80º. DeWall e cols. referiram excelentes resultados clínicos com esta valva, com taxas de sobrevida de cinco anos de 82%, após troca de valva aórtica e de 80%, após troca de valva mitral⁵⁹ (Quadros 23-5 e 23-6). Estes autores observaram que 96% dos receptores de valvas aórticas e 95 % dos receptores de valvas mitrais não haviam sofrido embolia, após cinco anos. DeWafl e cols. não observaram que a hemólise constituísse um problema nem tiveram dificuldades com vazamentos paravalvares ou endocardite.⁵⁹ A Medical Incorporated, fabricante da valva Omniscience, refere uma incidência de tromboembolia de 1,8% por paciente-ano, após troca de valva mitral, em pacientes anticoagulados, num estudo multicêntrico.¹⁵⁹ Complicações hemorrágicas ocorreram numa freqüência de 0,8% por paciente-ano. Os dois outros estudos com valvas Omniscience são menos favoráveis, citando freqüências maiores de tromboembolia. e vazamento paravalvar.^68,198 Cortina e cols. observaram um maior risco de tromboembolia, com a valva Omniscience que com a Bjork-Shiley ou a Medtronic-Hail, na posição mitral.⁵¹ Apesar de a maioria dos pacientes perceber o ruído da valva Omniscience, ele raramente constitui um problema significativo.

A valva Medtronic-Hall (antigamente Hall-Kaster), outra valva de disco basculante, foi introduzida em 1977 (Fig. 23-8C). O alojamento da valva e a escora de orientação do disco em forma de S são de titânio, o disco de grafite recoberto de pirolita. e o anel de sutura de Teflon. O disco aórtico abre-se a 75º e o mitral a 70º. Nitter-Hauge e cols. relatam uma sobrevida de cinco anos de 81 %, após troca de valva aórtica pela Medtronic-Hall e uma sobrevida de cinco anos de 75%, após troca de valva mitral¹⁷⁷ (Quadros 23-5 e 23-6). A ausência de eventos tromboembólicos aos cinco anos foi de 93%, nos receptores de valva aórtica e de 84%, nos pacientes que receberam valva mitral. Hall e cols. relataram uma incidência de tromboembolia de 1,5 evento por 100 pacientes-ano, após troca de valva aórtica e de 1,9 evento por 100 pacientes-ano, após troca de valva mitral.⁹³ Outros pesquisadores relataram taxas mais elevadas de tromboembolia²³¹ e a obstrução trombótica desta valva, especialmente na posição mítral, Continua sendo um problema (Quadros 23-3 e 23-4). A valva Medtronic-Hall apresenta excelente durabilidade mecânica e sua função hemodinâmica é excelente, mesmo em tamanhos pequenos (Qradros 23-1 e 23-2). A incidência de endocardite e vazamento paravalvar é baixa e a hemólise não tem constituído um problema clínico. Há relatos de interferência do tecido adjacente ou de material de sutura com os movimentos do disco da valva mitral, durante a cirurgia e no período pós-operatório precoce .^154a

Valvas, de Dois Folhetos

A valva St. Jude Medical (Fig. 23-8E) é uma prótese de perfil baixo com um desenho com dois folhetos, que produz um fluxo laminar central com obstrução mínima. Os folhetos e o alojamento são de carbono pirolítico e os pivôs dos folhetos se abrem a 85º. A valva St. Jude Medical apresenta a menor obstrução ao fluxo sangüíneo anterógrado dentre todas as próteses disponíveis (Quadros 23-1 e 23-2) e, por este motivo, ela pode ser especialmente útil na raiz aórtica pequena e em aplicações pediátricas.^{43,60,86 107,176,223,251} Apesar de alguns autores sugerirem que a valva de St. Jude Medical poderia ser usada em crianças que tomem drogas antiplaquetárias, sem warfarina, com um sucesso razoável, ^{29,107,188,209} não é este o caso dos adultos. Em pacientes não-anticoagulados, pequenos trombos na área do pivô do folheto resultaram em fixação de um dos folhetos, com graves conseqüências funcionais.¹⁷⁹ Baudet e cols. observaram uma incidência significativamente maior de trombose valvar e embolia sistêmica em adultos que não receberam anticoagulantes após troca de valva mitral ou aórtica por valva St. Jude Medical, quando comparado àqueles que foram anticoagulados com warfarina.¹⁴ Arom e cols. relataram uma sobrevida de seis anos de 89% dos pacientes, após troca de valva aórtica de 72%, após troca de valva mitral por outras St. Jude Medical⁹ (Quadros 23-5 e 23-6). As taxas de tromboembolia foram de 0,7 episódio por 100 pacientes-ano em receptores de valva aórtica e de 2,2 episódios por 100 pacientes-ano em receptores de valva mitral, em pacientes anticoagulados⁹ (Quadros 23-3 e 23-4). A obstrução trombótica das próteses. tem sido rara, em pacientes anticoagulados, após troca de uma única valva; entretanto, ela parece mais freqüente após troca combinada de valvas aórtica e mitral .^9,176 A endocardite pós-operatória tem sido rara e a hemólise mínima. Vazamentos paravalvares têm sido mais freqüentes após troca de valva aórtica (4%) que após troca de valva mitral. (1%).¹⁴³ Num estudo comparativo da valva St. Jude Medical com a valva-padrão de Bjork-Shiley, Harstkotte e cols. observaram que a incidência de tromboembolia era significativamente menor com a valva St. Jude nas trocas de mitral, de aórtica ou nas trocas duplas e a freqüência de hemorragia por anticoagulação era igual em todos os grupos.¹⁰¹ Foi observada uma discreta assimetria no fechamento dos dois folhetos e as implicações clínicas deste achado, se é que há alguma, são desconhecidas.^43,71 O ruído da prótese: é notado por muitos pacientes, porém raramente constitui um problema significativo. Nossa impressão é que o ruído da prótese é discretamente inferior que na maioria das outras valvas mecânicas atualmente usadas. A valva tem-se mostrado quase isenta de defeitos mecânicos; relatou-se apenas um único caso de escape de folheto.³⁶

A valva Duromedics (Fig. 23-8F) é uma nova prótese de dois folhetos introduzida no mercado em 1986. O alojamento circular da valva é feito de carbono pirolítico circundado por um anel fixador de estelita e um anel de sutura de Dacron. Os folhetos são curvados numa forma côncavo-convexa e são feitos, também, de carbono pirolítico. Esta valva parece oferecer um obstáculo algo maior ao fluxo sangüíneo anterógrado que a valva St. Jude Medical (Quadros 23-1 e 23-2). Um grau pequeno de hemólise é observado em todos os receptores desta valva, porém ele é equiparável ao encontrado com outras próteses. ¹³⁰ A sobrevida atuarial após 36 meses de cirurgia é de 95% para os receptores de valva aórtica e de 94% para os receptores de valva mitral, num estudo multicêntrico. ¹³¹ As taxas de tromboembolia após a troca de valva aórtica são de 0,89% de embolia por paciente-ano e de 0,18% de trombose valvar por paciente-ano e, após troca de valva mitral, de 1,23% de embolia por paciente-ano e de 0,17% de trombose valvar por paciente-ano. ¹³⁰ A valva Duromedics foi retirada do mercado em julho de 1988 devido a um problema de escape de folheto em 12 valvas implantadas.

Experiência com Valvas de Tecidos Específicos

Aloenxertos (Homoenxertos) de Valvas

Em 1952, Lam e cols. demonstraram, experimentalmente, que a implantação de um aloenxerto de valva aórtica na aorta descendente era tecnicamente possível.¹³⁴ Em 1962, Ross relatou o transplante clínico bem-sucedido de um aloenxerto de valva aórtica consistindo da valva mais uma porção da parede aórtica, na posição aórtica subcoronária.²⁰³ Este procedimento foi logo aceito, empregando-se tanto valvas não-apoiadas quanto valvas com suporte.

O uso da valva mitral como aloenxerto é uma problema mais complexo, apesar de estudos experimentais terem indicado que e possível o transplante bem-sucedido da valva mitral.¹⁰² Em pacientes com regurgitação de valva mitral, o anel pode ser demasiadamente grande para aceitar uma valva mitral de coração normal. Além disso, a técnica cirúrgica necessária para enxertar a valva mitral é extremamente exigente; devem ser incluídos não apenas os folhetos, porém também parte do anel fibroso, parte dos músculos papilares e as cordoalhas tendinosas. Mais ainda: a tensão das cordoalhas deve ser delicadamente ajustada para evitar regurgitação. Por todas estas razões, têm-se empregado aloenxertos de valvas aórticas com suportes, na posição mitral.^6,8,61,98

Aloenxertos de Valvas Aórticas

O conceito da utilização de aloenxertos de valva aórtica possui uma atração especial, pois as valvas naturais têm características ideais de desenho e função. A valva proporciona um orifício de fluxo central não-obstruído e fechamento e abertura não turbulentos. Apesar de as células e alguns componentes da substância-base serem, pelo menos teoricamente, antigênicos, evidências experimentais e clínicas indicam que aloenxertos não viáveis de valvas aórticas são não antigênicos e que a antigenicidade dos aloenxertos viáveis é bastante discreta.¹⁶⁹ Além disso, as complicações tromboembólicas são mínimas. Por isso, a terapia anticoagulante a longo prazo e seus riscos associados podem ser evitados. Finalmente, é incomum haver lesão eritrocitária, os gradientes pressóricos transvalvares pós-operatórios são baixos, especialmente em valvas sem suporte e a incidência de endocardite infecciosa é pequena. Todavia, existem fatores que se contrapõem ao amplo uso de aloenxertos de valva aórtica. As valvas saudáveis são difíceis de se obter em grande quantidade. A durabilidade e a função, por períodos extensos se mostraram meritórias de pouca confiança, em muitos casos. A maioria dos procedimentos de esterilização e preservação se tem associado à degeneração do tecido valvar, com o passar do tempo. A esterilização química do tecido com agentes como o óxido de etileno ou a betaproprionolactona seguida por congelamentosecagem produziu valvas inviáveis, essencialmente acelulares, que parecem especialmente predispostas à calcificação e ruptura.¹⁶⁸ A formalina, a irradiação gama e o armazenamento em estado congelado também foram tentados, porém também se mostraram insatisfatórios.¹⁶ Os métodos de preparo devem ser suficientemente delicados para evitar a alteração dos componentes colagenosos e elásticos. A técnica ideal pode ser o uso de aloenxertos frescos não-tratados, porém este método não é praticável, habitualmente.⁴ A estocagem de valvas frescas em soluções salinas balanceadas ou em meios de nutrição tissular, com doses fisiológicas de antibióticos, por vários dias ou semanas, a 4ºC, antes da implantação, foi recomendada por Barratt-Boyes e outros. Entretanto, O' Brien e cols. relataram uma função a longo prazo mais favorável do aloenxerto aórtico quando as valvas eram criopreservadas num meio nutritivo contendo, também, dimetilsulfato a 10% (DMSO) com nitrogênio líquido a 196ºC.¹⁸²

Inseparável da questão de qual o melhor método de preparo de aloenxertos é a questão de se a viabilidade do aloenxerto seria ou não um fator importante na manutenção da estrutura e dá função. A função a curto prazo não parece. ser afetada pela presença ou ausência de células vivas. Após dois a quatro anos de transplante de uma valva viável, o número de céluIas diminui consideravelmente e grande parte da valva se torna acelular.⁷ O'Brien e colegas relataram que os aloenxertos de valvas criopreservadas parecem manter a viabilidade das células de tecido conjuntivo por até vários anos, após a implantação.^182,183 Estes autores acreditam que a viabilidade celular aumenta a integridade tissular a longo prazo das valvas criopreservadas. Eles observaram uma ausência atuarial de todas as complicações relacionadas a valvas em 92% após 10 anos de implantação de valvas aórticas criopreservadas (- 196ºC), comparado a 73%, 10 anos após a implantação de valvas aórticas refrigeradas (4ºC).^182,183

Quando valvas sem suporte são implantadas na posição aórtica, deve-se empregar uma técnica cirúrgica precisa, que exige considerável habilidade, para assegurar a inserção de uma valva que permaneça competente, com uma coaptação adequada das cúspides e sem prolapso. É necessário um período mais prolongado de circulação extracorpórea para adaptar um aloenxerto sem suporte ao anel do receptor do que para inserir um aloenxerto com suporte. Numa tentativa de evitar o desenvolvimento de regurgitação valvar, utilizam-se, atualmente, de costume, duas linhas de sutura para a inserção de valvas sem suporte. Uma é feita abaixo das cúspides, ao nível do anel aórtico e a outra é feita acima, para ligar a parede do aloenxerto às paredes dos seios de Valsalva. Em mãos experientes, a mortalidade operatória é baixa e a sobrevida a longo prazo, em seguida à troca de valva aórtica fresca sem suporte (77%, aos seis anos) é equiparável à encontrada com as valvas protéticas.¹³ A incidência atuarial de insuficiência valvar é de 19%, após nove anos, num estudo pessoal relatado por Barratt-Boyes; os defeitos das valvas se manifestaram na forma de insuficiência aórtica, tendo sido mais freqüentes em pacientes com raízes aórticas maiores que 24 mm de diâmetro, em seu anel.¹² Penta e cols. relataram taxas de sobrevida de 81% após cinco anos e de 65%, após 10 anos, depois de uma troca isolada de valva aórtica por homoenxertos frescos esterilizados com antibióticos.¹⁹⁰ Após um período de seguimento médio de 11 anos, ocorreram defeitos das valvas em 26% dos pacientes. Em valvas sem suporte, a tromboembolia é praticamente inexistente, sem uso de anticoagulantes ou agentes antiplaquetários e o ruído não é diferente de uma valva cardíaca normal.

Em tentativas de tornar os transplantes mais fáceis e menos demorados e para evitar a regurgitação valvar, após a cirurgia, foram desenvolvidos aloenxertos com suporte (Fig. 23-10) de diâmetros fixos, para serem inseridos tanto na posição aórtica quanto na atrioventricular. Quando se implanta um aloenxerto com suporte, as técnicas de inserção são as mesmas utilizadas para a valva mecânica. A manutenção da posição e forma normais das cúspides deve evitar a regurgitação e, na posição mitral, um enxerto apoiado deve acomodar-se às variações de tamanho entre o anel e o átrio esquerdo sem distorção. Apesar de o número de óbitos relacionados a valvas nos primeiros anos após troca de valva aórtica ou mitral parecer menor que em pacientes com prótese de Starr-Edwards, por volta do quinto ano de pós-operatório o número de óbitos é equiparável e 15% dos pacientes com um aloenxerto com suporte requerem reoperação devido à regurgitação valvar.⁵ A regurgitação valvar parece ser uma complicação tardia especialmente comum da troca de valva mitral por aloenxerto fresco de valva aórtica, com suporte.^98,238

Valvas de Dura-Máter Alogênica

Valvas com suporte compostas de dura-máter alogênica têm sido usadas com sucesso para trocas de valvas aórtica, mitral e tricúspide.^195,196 A dura-máter consiste de duas camadas de tecido de colágeno. As fibras de colágeno das duas camadas têm um trajeto cruzado proporcionando, assim, uma grande resistência. A dura-máter é removida de cadáveres selecionados, fixada e preservada em solução de glicerol a 98%, a temperatura ambiente, por pelo menos 12 dias, montada numa forma tricúspide sobre uma estrutura rígida de aço inoxidável coberta com tecido de Dacron e armazenada por um breve período numa solução antibiótica. O glicerol parece impedir a desnaturação do colágeno e parece reduzir o potencial antigênico do tecido.

Zerbini e Puig relataram uma sobrevida de 78%, aos seis anos, após troca de valva mitral por valvas de dura-máter.²⁵⁵ Aos seis anos, 99% dos pacientes não apresentaram tromboembolia e nenhum havia recebido anticoagulantes. A freqüência atuarial de endocardite foi de 11%, seis anos após a implantação da valva. Cinco por cento dos pacientes requereram reoperação por vazamento paravalvar e ruptura tardia de cúspide. O cateterismo pós-operatório demonstrou uma média de gradiente diastólico mitral médio de 4,6 mmHg, em 21 pacientes. Em seguida à troca de valva aórtica por outras de dura-máter, estes autores referiram sobrevida de seis anos de 82%. ²⁵⁵ Não houve episódios de tromboembolia e não foram empregados anticoagulantes. Os gradientes pressóricos aórticos transvalvares foram de 10,5 mmHg, em média, em 15 pacientes. Vazamento paravalvar, endocardite bacteriana e ruptura tardia de cúspide valvar constituíram problemas específicos, levando à necessidade de reoperação em 27% dos pacientes, cinco anos após o implante inicial da valva. Resumindo, as valvas de dura-máter exibem uma excelente função hemodinâmica e uma incidência muito baixa de tromboembolia, porém elas estão sujeitas a uma incidência substancial de ruptura tardia de cúspide e endocardite.

Xenoenxertos (Heteroenxertos) de Valvas

Xenoenxertos Suínos

Devido à quantidade limitada de aloenxertos, o transplante de valvas de outras espécies começou a receber atenções nos meados da década de 60. O transplante experimental de xenoenxertos de valvas aórticas suínas, na aorta descendente de cães, por Duran e Gunning, em 1965⁶³ precedeu as primeiras trocas bem sucedidas de valva aórtica humana por xenoenxerto suíno por Binet e cols., no mesmo ano.¹⁹ Os xenoenxertos parecem constituir uma alternativa lógica para os aloenxertos, uma vez que há mais valvas disponíveis. Elas podem ser removidas de animais jovens e saudáveis imediatamente após sua morte, podendo-se obter todos os tamanhos necessários, procedendo-se à escolha entre várias espécies. A fonte mais comum de valvas tem sido o porco doméstico.

Como no caso dos aloenxertos, a durabilidade a longo prazo e o destino biológico dos xenoenxertos ainda são incertos. Os pesquisadores examinaram vários métodos químicos de esterilização e preservação combinadas, numa tentativa de resolver o problema biológico encontrado para transplantar valvas cardíacas de uma espécie para outra, mantendo a integridade funcional do tecido. Originalmente, esperava-se que o xenoenxerto regenerasse a valva, através de mera substituição. As soluções de sais organomercuriais usadas no início foram suplantadas pelas soluções de formaldeido tamponadas com ácido, com resultados desapontadores. ^19,38,181

Carpentier e cols. introduziram um procedimento para esterilização e preservação de xenoenxertos com metaperiodato e glutaraldeído.⁴⁰ Foi escolhido o metaperiodato de sódio para desnaturação dos componentes antigênicos, devido à sua capacidade de oxidação de mucopolissacarídeos e glicoproteínas e de clivagem seletiva dos grupos hidroxílicos dos carboidratos, produzindo grupos aldeídicos livres que podem se ligar cruzadamente com grupos de aminoácidos livres de outras moléculas. O glutaraldeído foi escolhido na esperança de que ligaria os grupos amínicos livres restantes na superfície do colágeno, em ligações cruzadas irreversíveis que preservariam a integridade da molécula. Devido ao fato de o crescimento de células do hospedeiro para dentro da valva ter se mostrado mais nocivo que útil, os pesquisadores colocaram uma fina camada de tecido entre a valva e o receptor e sobre a manga aórtica, para impedir a infiltração. Eles criaram, assim, uma "bioprótese", uma entidade que une um enxerto e uma prótese valvar, com as vantagens de ambos. A durabilidade da bioprótese depende da estabilidade do tecido e não da regeneração celular a partir do hospedeiro. A preparação química foi modificada, desde lá, excluindo-se o metaperiodato de sódio, devido à lesão tissular resultante da oxidação. As valvas; de Hancock e de Carpentier-Edwards podem ser ambas obtidas, atualmente, sendo biopróteses; suínas amplamente usadas (Fig. 23-9A, B). Na valva de Hancock, a valva aórtica suína tratada com glutaraldeido é montada sobre um suporte de polipropileno flexível coberto com tecido de Dacron, com reforço de anel de estelita ao nível do orifício de influxo circular (Fig. 23-9A). Na valva de Carpentier-Edwards, a valva aórtica suína tratada com glutaraldeído é montada sobre um suporte de arame muito flexível, feito de Elgiloy de paredes finas (uma liga de cobalto e níquel resistente à corrosão) coberta com tecido de Teflon (Fig. 23-9B). A cúspide coronária direita da valva suína éapoiada por um orifício de influxo contornado, com uma forma mais triangular que circular.

A valva de Hancock, disponível desde 1971, tem sido amplamente utilizada para troca de valva aórtica e mitral e, menos freqüentemente, para troca de valva tricúspide. Os resultados precoces após troca de valva por outra de Hancock são geralmente excelentes. O seguimento a longo prazo, após troca de valva aórtica, revela uma sobrevida de cinco anos entre 75 e 92% (Quadro 23-5). Gallo e cols. relataram uma sobrevida atuarial de oito anos de 85%, em receptores de valva de Hancock, exclusiva de mortalidade operatória.⁸¹ Magilligan e cols. relataram uma taxa de sobrevida atuarial de 10 anos de 57%, após troca de valva aórtica.¹⁵¹ Vazamento paravalvar e endocardite têm constituído complicações incomuns, ocorrendo em menos de 1% dos implantes. O ruído da valva é semelhante ao normal e a hemólise não tem constituído problema clínico. A relativa ausência de tromboembolia, sem terapia anticoagulante, é ilustrada pelas taxas de embolia em seguida à troca de valva aórtica, que variam de 0,6 a 1,7% por paciente-ano de seguimento (Quadro 23-3). Estas taxas são algo inferiores às observadas em receptores de valvas aórticas mecânicas mantidos com warfarina e, obviamente, o risco de hemorragia associada a anticoagulantes é evitado, em receptores de valva de Hancock.

Observa-se uma correlação entre a área efetiva da valva e o diâmetro do suporte, nas valvas aórticas de Hancock, assim como uma correlação inversa entre os gradientes máximos e os diâmetros dos suportes.¹⁴⁵ Em pacientes cujas valvas possuem diâmetros de suportes de 23 mm ou mais, a maioria apresenta gradientes máximos inferiores a 20 mmHg. Entretanto, as valvas de Hancock menores se mostraram funcionalmente estenóticas, em alguns pacientes.¹²³ Isto levou ao desenvolvimento de uma valva com orifício modificado, na qual a cúspide subcoronária direita da valva suína é substituída por uma cúspide não-muscular de outra valva suína de dimensões equiparáveis. A valva com orifício modificado composto resultou numa obstrução algo menor do fluxo sangüíneo em todos os tamanhos,^140,205 apesar de a valva de 19 mm ainda poder ser estenótica, em alguns pacientes (Quadro 23-1). Desde 1982, a seleção das valvas e as alterações da montagem minimizaram o músculo septal, na valvapadrão de Hancock.

Observam-se excelentes resultados precoces também após troca de valva mitral por valvas de Hancock. Foram relatadas taxas de sobrevida de cinco anos entre 79 e 94% (Quadro 23-6) e Borkon e cols. relataram uma sobrevida de 10 anos de 65%.²⁷ Taxas atuariais de sobrevida de 69% após 10 anos e 74% após 13 anos foram relatadas em seguida à troca de valva mitral.^83,151 Endocardite e vazamento paravalvar são muito raros e a hemólise não constitui um problema. Os estudos hemodinâmicos pós-operatórios mostram baixos gradientes e grandes áreas de orifício em valvas com suportes cujos diâmetros são de 29 mm ou mais (Quadro 23-2). As valvas menores implantadas em ventrículos esquerdos pequenos podem se mostrar funcionalmente estenóticas, podendo resultar, também, em obstrução do efluxo ventricular esquerdo.

Em seguida à troca de valva mitral por outra de Hancock, é rara a ocorrência de tromboembolia, em pacientes com ritmo sinusal normal sem tomarem warfarina. Vários autores relataram que a fibrilação atrial aumenta os riscos de tromboembolia após troca de valva mitral por outra de Hancock,^50,85,250 enquanto outros pesquisadores não encontraram esta correlação.^80,99,153 Episódios de embolia foram relatados em 1,9 a 2,6% por paciente-ano de seguimento e aproximadamente dois terços destes pacientes não receberam anticoagulantes (Quadro 23-4). Estas taxas são inferiores às observadas com a maioria das próteses mecânicas, em pacientes anticoagulados.

Foram observados excelentes resultados precoces também em seguida à troca de valva por xenoenxertos suínos de Carpentier-Edwards. Pelletier e colaboradores relataram uma sobrevida de cinco anos de 87% após troca de valva aórtica e uma sobrevida de cinco anos de 83% após troca de valva mitral por outras de Carpentier-Edwards.¹⁸⁹ Jamieson e cols. relataram taxas de sobrevida atuariais de seis anos (incluindo a mortalidade intra-operatória) de 81% após troca de valva aórtica e de 70% após troca de valva mitral.¹¹⁹ Neste estudo, a ausência de quaisquer complicações relacionadas à valva, após seis anos, foi de 84%. Vazamento paravalvar e endocardite foram eventos raros (Quadros 23-5 e 23-6); não se observa heinólise, clinicamente, e a intensidade dos ruídos valvares é semelhante ao normal. As taxas referidas de tromboembolia são baixas. Em receptores de valvas aórticas sem anticoagulação a longo prazo, ocorreram episódios embólicos em 0,9 a 1,7% por paciente-ano e, em receptores da valvas mitrais, em 1,5% por paciente-ano, com menos da metade dos pacientes recebendo warfarina a longo prazo (Quadros 23-3 e 23-4). Uma experiência algo diferente foi relatada por Marshall e associados, que compararam a incidência de tromboembolia após troca de valva mitral por valvas de Bjork-Shiley à troca por xenoenxertos suínos, dos quais a maioria era de valvas de Carpentier-Edwards. ¹⁵³ Eles não observaram diferenças nas freqüências de embolia entre os dois grupos de valvas, um, três cinco anos após a cirurgia. Entretanto, todos os receptores de valva de Bjork-Shiley foram anticoagulados, porém apenas 15% dos que receberam valvas sufrias receberam warfarina a longo prazo. A ausência de embolia, após cinco anos, foi observada em 78% de ambos os grupos de valva. A fibrilação atrial, presente em aproximadamente metade de cada grupo, não se associou a um maior risco de embolia, neste estudo.¹⁵³

A valva de Carpentier-Edwards possui um orifício efetivo com uma área algo maior que a da valva de Hancock com um suporte de diâmetro equiparável. Usando estudos hemodinâmicos intra-operatórios, Levine e cols., em nossa instituição, encontraram gradientes mais baixos e áreas de valva maiores que em outras de Hancock de tamanhos equiparáveis nas posições aórtica e mitral, em todos os tamanhos de valvas.¹⁴¹ Apesar de as diferenças terem sido relativamente pequenas, foram estatisticamente significativas.

A durabilidade a longo prazo da bioprótese suína permanece como a maior reserva em relação ao seu uso. Defeitos primários do tecido devidos a calcificação do folheto e laceração do mesmo raramente ocorrem, durante os cinco primeiros anos após a implantação, em adultos; a incidência de defeitos do tecido se acelera um tanto após o quinto ano e continua relativamente constante, depois, com dados de seguimento atualmente disponíveis de 12 a 13 anos após a implantação de valvas de Hancock.^82,151 A sobrevida sem defeitos valvares é de 96%, aos cinco anos, e de 71%, aos 10 anos, no estudo relatado por Magilligan é cols. (Fig. 23-16).¹⁵¹ Considerando apenas os pacientes acima de 35 anos, 80% não apresentam defeitos primários de tecido, após 10 anos. A duração do seguimento de valvas de Carpentier-Edwards é inferior à das valvas de Hancock. Jamieson e cols. referem uma freqüência linearizada de defeito primário de tecido, em valvas de Carpentier-Edwards, de 0,66% por paciente-ano.¹¹⁹ Eles observaram ausência de óbitos relacionados à valva ou de reoperação de 91%, após seis anos. Outros pesquisadores relatam achados semelhantes (Quadros 23-5 e 23-6). Vários autores referem que valvas mitrais e aórticas apresentam riscos aproximadamente iguais de defeitos de tecido,^53,149,186 porém vários outros observaram que as valvas mitrais suínas apresentam um risco de defeitos de tecido maior que valvas aórticas.^26a Os defeitos de tecido ocorrem com igual freqüência em pacientes masculinos e femininos. Em crianças, observa-se uma calcificação acelerada com estenose de xenoenxertos suínos intracardíacos já 22 meses após sua implantação.^{62,75,133,213,249} É interessante que a incidência de defeito primário de tecido, em valvas suínas localizadas em vias extracardíacas implantadas em crianças é menor que em valvas intracardíacas, apesar de as vias desenvolverem defeitos, posteriormente, devido à obstrução por um crescimento exuberante de tecido que forra suas luzes. ^167,237 Magilligan e cols. observaram um significativo aumento da incidência de defeitos de tecido em todos os pacientes com valvas de Hancock com idade inferior a 35 anos. ¹⁴⁹

A doença do defeito primário de tecido inclui calcificação da maioria das valvas e lacerações tissulares, em Muitas. ^113,163 A deposição de cálcio se localiza de forma especialmente freqüente ao nível das comissuras das valvas e, com freqüência algo menor, dentro do corpo das cúspides e ao nível das margens livres dos folhetos. As lacerações de folhetos ocorrem, caracteristicamente, em áreas adjacentes a locais de calcificação comissural. Os fatores implicados nos defeitos de tecido incluem fadiga mecânica da matriz tissular, ataque do colágeno nu por parte de plaquetas e leucócitos, anormalidades do metabolismo do cálcio e rejeição imunológica. ^{39,87,149,152,202,213} A incidência de defeitos primários de tecido, em valvas suínas, não parece ser afetada pelo tratamento a longo prazo com warfarina. ¹⁶³

Clinicamente, os defeitos de xenoenxertos suínos ocorrem gradualmente, caracterizando-se, inicialmente, pelo aparecimento de um novo sopro, num paciente assintomático, seguido de sintomas de insuficiência cardíaca congestiva, à medida que evoluem as conseqüências hemodinâmicas da lesão valvar. A avaliação ecocardiográfica e a espectroanálise da freqüência sonora podem ser úteis na detecção precoce da degeneração valvar. Espessamento de cúspide e flutter de valva regurgitante são achados ecocardiográficos freqüentes, observando-se uma elevação anormal da freqüência sonora das bulhas cardíacas em xenoenxertos suínos com defeito de tecido.^3,236 No paciente sintomático com defeito valvar, cateterismo cardíaco habitualmente demonstrará uma estenose valvar, regurgitação ou uma combinação das duas. Na maioria dos pacientes, passam-se muitos meses entre o aparecimento de sintomas e a reoperação devida a defeito da valva, sugerindo que o aparecimento gradual dos defeitos de valva permitirão que o tem seja suficiente para sua detecção e tratamento.^50,53,81,186 Uma exceção é o paciente ocasional que desenvolve uma súbita laceração de folheto, com regurgitação valvar grave aguda disso resultante e deterioração clínica abrupta¹⁹³ As reoperações para troca de valvas suínas com grave mau funcionamento têm sido executadas com freqüências de mortalidade aproximadamente iguais às da troca de valva inicial, quando a reoperação puder ser feita em condições que não sejam de emergência, em pacientes sem grave descompensação cardíaca e na ausência de infecção valvar.^49,104,186 A valva suína deteriorada é trocada, habitualmente, por uma valva mecânica, porém, se o paciente tiver uma contraindicação em relação ao uso de anticoagulantes, podese implantar outra suína sem expectativas de aceleração da freqüência de defeito de tecido, na nova valva. ¹⁴⁸ A geração mais recente de valvas suínas é representada pela valva supra-anular de Carpentier-Edwards e pela de Hancock II, que ainda está sob investigação clínica (Figs. 23-9C, D). Usando uma nova fixação de tecido, a baixa pressão e técnicas de montagem mais recentes, flexíveis, os pesquisadores que estão desenvolvendo estas valvas prevêem uma melhora da durabilidade do tecido e da hemodinâmica.

Xenoenxertos de Valvas de Pericárdio Bovino

A valva de Ionescu-Shiley é feita de pericárdio bovino tratado com glutaraldeído, montada sobre uma estrutura em forma de três folhetos, sobre um suporte rígido de titânio coberto com Dacron. Estas valvas têm sido usadas de forma muito menos freqüente que os xenoenxertos suínos. As possíveis vantagens desta valva, em relação às suínas, são a melhora da função hemodinâmica, em valvas aórticas pequenas e a baixa taxa de tromboembolia, após troca de mitral, em alguns estudos (Quadros 23-1 e 23-4).

Ionescu e cols. relataram uma sobrevida de cinco anos de 86% e uma sobrevida de 10 anos de 73%, após troca de valva aórtica e uma sobrevida de cinco anos de 88% e de 10 anos de 75%, após troca de valva mitral por outra de Ionescu-Shiley^109,119 (Quadros 23-5 e 23-6). Episódios de embolia foram relatados em 0,5% por paciente-ano, em receptores de valva aórticas e em 0,6% por paciente-ano, em receptores de valvas mitrais sem tratamento anticoagulante (Quadros 23-3 e 23-4). Não foram encontrados casos de trombose. A endocardite ocorreu em 3% dos pacientes, com vazamento paravalvar em 3%. Uma discreta hemólise foi observada em pacientes com valva aórtica de Ionescu-Shiley e ela é algo mais acentuada que a observada em receptores de valva aórtica de Bjork-Shiley.70 Os ruídos valvares são semelhantes aos normais. A função hemodinâmica da valva de Ionescu-Shiley parece ser excelente, especialmente em tamanhos aórticos pequenos (Quadros 23-1 e 23-2). Isto é devido, provavelmente, a uma abertura mais simétrica e completa dos folhetos valvares, na valva de lonescu-Shiley, comparado a valvas suínas, conforme se pode ver em fotografias in vitro (Fig. 23-11).¹⁹⁹ Vários grupos referiram excelentes resultados clínicos após troca de valvas aórtica e mitral por outra de Ionescu-Shiley, com seguimento de até cinco anos.^17,88 Entretanto, outros autores observaram uma incidência mais elevada de tromboembolia e defeitos de tecido.^78,79,200

Ioneseu e cols. relataram uma sobrevida de 98%, sem defeitos de valva, oito anos após troca de valva mitral e uma sobrevida de 94%, sem defeitos de valva, oito anos após troca de valva aórtica por outras de Ionescu-Shiley.¹¹¹ Entretanto, outros autores relataram taxas mais elevadas de defeitos de tecido. Gallo e colegas observaram que 79% dos pacientes não apresentavam defeitos de valva sete anos após a troca de valva aórtica.⁷⁹ Gabbay e cols. relataram que apenas 60% dos pacientes não apresentavam defeitos de valva, seis anos após troca de valva mitral.⁷⁸ Uma forma de defeitos de tecido é a laceração de folheto num local adjacente ao ponto de ligação, ao nível da comissura valvar ou o descolamento do folheto do suporte. Isto pode desenvolver-se de forma abrupta, com insuficiência valvar aguda levando a rápida deterioração clínica.⁷⁸ Outra forma de defeito de tecido é a sua classificação, com início gradual de estenose valvar. A calcificação acelerada de valvas de Ionescu-Shiley foi observada em crianças^75,247 e em adultos jovens abaixo dos 30 anos.²⁰⁰ A valva de Ionescu-Shiley foi tirada do mercado pelo fabricante em 1987.

Autoenxertos de Valvas

Foram citadas muitas vantagens do uso de autoenxertos para substituir valvas cardíacas. Uma vez que o tecido autólogo pode ser facilmente obtido, em quantidade suficiente, durante a cirurgia, evitam-se os problemas da procura, da esterilização e da preservação. Pode-se fabricar uma valva fresca em qualquer tamanho de tecidos que, pelo menos teoricamente, sejam auto-suficientes e regenerativos, mantendo suas características normais. Devido ao fato de o doador e o receptor serem o mesmo indivíduo, essas valvas não devem sofrer rejeição. Tecido venoso, pericárdio, peritônio e fáscia de reto foram todos testados para troca parcial ou total de valva cardíaca. ^10,67,215 A fáscia lata e a valva pulmonar, entretanto, são as usadas com maior freqüência.

Fáscia Lata

Em 1967, Senning relatou resultados encorajadores, em pacientes cujas valvas aórticas foram trocadas parcial ou inteiramente por fáscia lata autóloga, sem suporte; o período de seguimento mais prolongado foi de 52 meses.²²¹ Trabalhando de forma independente, Edwards e cols. e Ionescu e Ross desenvolveram técnicas para montar a fáscia lata sobre suportes em três cúspides, para permitir uma inserção mais fácil e rápida na posição aórtica.^65,108 Os resultados a longo prazo foram insatisfatórios, tanto com as valvas de fáscia lata com suporte quanto com as sem suporte, má posição aórtica. Rothlin e Senning relataram um seguimento de 10 anos de troca parcial ou completa de valva aórtica por fáscia lata autóloga, em 161 pacientes.206 Após 4,5 anos de seguimento, 22% dos sobreviventes iniciais da cirurgia haviam morrido e aproximadamente dois terços destes óbitos estavam relacionados às valvas. Os defeitos das valvas foram devidos à endocardite (tanto precoce quanto tardia) e à deterioração do tecido, com lacerações do folheto e perfurações e espessamento e retração tardios do folheto. Não se observou tromboembolia e não se empregaram anticoagulantes. Joseph e cols. relataram os resultados de valvas aórticas de fáscia lata autóloga, montadas sobre estruturas.¹²⁵ A função hemodinâmica sistólica foi satisfatória, com aproximadamente dois terços das valvas apresentando gradientes inferiores a 10 mmHg. Vazamentos paravalvares precoces foram notados em 7% dos sobreviventes da cirurgia e uma insuficiência aórtica tardia se desenvolveu em 23% dos pacientes, entre um e quatro anos após a cirurgia. Os defeitos tardios das valvas foram devidos a necrose e espessamento de folhetos. Tromboembolia foi observada em 12% dos pacientes e endocardite em 4%. A fáscia lata não é um substituto aceitável para a valva mitral ou a tricúspide.^56,125 Os maus resultados obtidos na região tricúspide de baixa pressão parecem relacionados, em parte, à mobilidade limitada das cúspides de fáscia; acredita-se que a imobilidade das cúspides estimularia a deposição de fibrina e a retração resultante.

Valva Pulmonar

Os trabalhos experimentais de Lower e cols. e de Pillsubury e Shumway precederam a troca clínica bem-sucedida de valvas aórticas e mitrais pela valva pulmonar autóloga, por Ross, em 1967.^144,192,204 Foi inserido um aloenxerto aórtico para corrigir a deficiência no trato de efluxo ventricular direito.

Devido ao desenho e à estrutura básica das valvas pulmonares e aórtica serem semelhantes, a valva pulmonar pareceria um substituto razoável para a valva aórtica. Extraída e transplantada na mesma operação, a valva pulmonar é um tecido vivo autólogo que parece tolerar as maiores pressões, na região aórtica. Gula e cols. relataram uma sobrevida de 10 anos de 73%, após troca de valva aórtica por outra pulmonar.⁹¹ A análise de 10 anos incluiu uma mortalidade hospitalar de 9%, uma mortalidade tardia relacionada à valva de 8% e defeitos valvares em 9 a 10% de mortalidade tardia não relacionada a valva. Estes dados resultam numa sobrevida atuarial de 64% sem defeitos da valva, após 10 anos. A função hemodinâmica sistólica é excelente, apesar de terem sido freqüentes os sopros diastólicos, no início da experiência. Não houve casos de tromboembolia e não se empregou anticoagulação. Os freqüentes defeitos de tecido na reconstrução de efluxo ventricular direito feita de fáscia lata foram reduzidos através do uso de homoenxertos frescos de valvas, com este propósito. Apesar de estes resultados tardios serem bastante bons, este tipo de procedimento é demorado e exigente, do ponto de vista técnico, não tendo sido amplamente aceito.

Escolha do Substituto de Valva Cardíaca

Troca de Valva Aórtica ou Mitral

Os substitutos protéticos e de tecidos das valvas cardíacas naturais devem ser avaliados e comparados, de forma ideal, em estudos aleatorizados prospectivos de populações idênticas de pacientes e com métodos de análise de dados uniformes em todos os centros médicos envolvidos. Porém, a avaliação e a comparação por estes meios geralmente não são possíveis. Além disso, outras variáveis, como, por exemplo, fatores relacionados aos pacientes à habilidade do cirurgião e as preferências técnicas não podem ser facilmente padronizados. Todavia, o exame dos dados atualmente disponíveis revela certas vantagens e desvantagens em cada um dos substitutos de valvas. Estas informações devem ajudar o cirurgião cardíaco e o cardiologista a escolher o melhor tipo de valva para cada paciente particular.

As valvas de tecido são especialmente atraentes enquanto substitutos de valvas, pois proporcionam um fluxo central, devido à baixa freqüência de complicações tromboembólicas sem terapia anticoagulante e devido ao fato de não serem ruidosas. Entretanto, o problema significativo da degeneração tissular, levando à necessidade de reoperação, constitui uma desvantagem distinta, que precisa ser cuidadosamente considerada. Por outro lado, as valvas mecânicas atualmente populares parecem ser extremamente duráveis; porém, todas requerem uma terapia anticoagulante permanente e resultam num risco de tromboembolia e hemorragia por toda a vida.

A experiência tem revelado a importância da seleção individualizada das valvas e a necessidade de o cirurgião ser habilidoso na inserção dos vários tipos de substitutos de valvas, cardíacas. Não é justificável usar apenas uma valva "favorita", pois uma valva ideal para um paciente pode ser desastrosa para outro. Por exemplo, apesar das primeiras esperanças, geralmente se aceita que todos os pacientes com valva mecânica, hoje em dia, devem ser submetidos a terapia anticoagulante a longo prazo, independentemente do tipo de prótese empregada. O paciente pode tolerar o tratamento anticoagulante e seus riscos? Se não, geralmente é preferível uma valva de tecido. E em relação à idade do paciente? É provável que o xenoenxerto preservado com glutaraldeído apresente defeitos, em algum momento, requerendo troca, especialmente em indivíduos jovens. Pelo fato de a degeneração e os defeitos poderem não ocorrer por pelo menos a 10 anos, a inserção deste tipo de valva em pacientes idosos pode ser apropriada, enquanto a implantação

de xenoenxerto suíno num paciente jovem, capaz de tolerar o tratamento anticoagulante, não é a decisão mais sábia, habitualmente. E no que se refere ao tamanho do paciente e de seu coração? O paciente possui uma raiz aórtica ou um ventrículo esquerdo pequenos?

Se assim for, uma valva de disco basculante ou de dois folhtos, como a Medtronic-Hall ou a St. Jude Medical podem ser a melhor alternativa, devido ao seu perfil baixo e ao baixo gradiente, nos pequenos tamanhos necessários. Trata-se de importantes variáveis relacio-nadas ao paciente, que devem ser consideradas conjuntamente com as características de cada substituto da valva específico, se se quiser optar pela troca correta.

No Massachusetts General Hospital, a maioria dos pacientes abaixo dos 65 a 70 anos de idade recebe um substituto de valva mecânico, se a anticoagulação puder ser feita com segurança. A St. Jude Medical, especialmente, e, em menor extensão, a Medtronic-Hall são as valvas implantadas na maioria destes pacientes. Em pacientes com raízes aórticas pequenas ou ventrículos esquerdos pequenos, estes tipos de valvas são empregados numa percentagem muito alta de casos. A valva aórtica de 19 mm é usada apenas em pacientes de pequenas dimensões; quando se deseja uma prótese maior, numa raiz aórtica pequena, habitualmente se procede ao aumento, através do anel do seio não coronário, com a inserção de um retalho protético.^173,191 Continuamos a usar as próteses modelo

1260 e 6120 de Starr-Edwards, em alguns pacientes com raízes aórticas e ventrículos esquerdos de dimensões adequadas, devido à sua excelente durabilidade e a nossos conhecimentos pormenorizados sobre sua função a longo prazo. O xenoenxerto suíno preservado em glutaraldeido de Carpentier-Edwards é usado para a troca de valva aórtica, na maioria dos pacientes abaixo dos 65 a 70 anos cuja anatomia acomode uma bioprótese de 21 mm ou mais. Como no caso das valvas mecânicas, o uso de pequenas valvas aórticas suínas limita-se a pacientes e pequena estatura; considera-se a possibilidade de aumento da raiz aórtica, em pacientes maiores com uma raiz aórtica pequena requerendo uma valva de tecido. A valva de Carpentier-Edwards também é usada em adultos jovens nos quais esteja contra-indicada a terapia anticoagulante. As biopróteses são habitualmente evitadas em pacientes com estenose mitral pura e ventrículos esquerdos pequenos e moles, para evitar problemas com perfuração do miocárdio por uma escova valvar. Se não se puder inserir uma bioprótese suficientemente grande com segurança, habitualmente inserimos uma valva mecânica St. Jude Medical ou Medtronic Hall. Uma vez que o risco de tromboembolia parece ser algo maior, em pacientes com fibrilação atrial e não-anticoagulados, a valva suína é menos vantajosa em pacientes com fibrilação atrial submetidos à troca de valva mitral. Entretanto, usamo-la na posição mitral em pacientes acima dos 65 a 70 anos, especialmente se apresentarem ritmo sinusal normal. A bioprótese é usada, também, para troca de valva mitral em adultos mais jovens nos quais esteja contra-indicada a anticoagulação. Com base em relatos recentes, o homoenxerto de valva a aórtica criopreservada pode constituir uma excelente escolha para a troca de valva aórtica, em algumas circunstâncias.

Troca de Valva Tricúspide

A doença orgânica da valva tricúspide, na doença reumática, envolve uma combinação de regurgitação e estenose da tricúspide, na maioria dos casos, e quase todos estes pacientes apresentam, associada, doença de sua valva mitral e/ou aórtica. O tratamento cirúrgico, nesses pacientes com grave envolvimento orgânico, habitualmente consiste da troca de valva tricúspide, em nossa instituição. Para pacientes que necessitem de troca de valva tricúspide, a de esfera engaiolada não é, teoricamente, o desenho ideal, devido ao volume da valva e da relativa inércia do elemento oclusor.²¹⁴ Na teoria, o pequeno espaço ocupado pela valva de disco basculante ou de dois folhetos tornaria qualquer um destes tipos adequados. Baxter e cols. compararam os resultados de 22 pacientes que receberam valvas de Starr-Edwards com os resultados de 34 pacientes que receberam as de Bjork-Shiley.¹⁵ Eles observaram uma substancial diminuição da mortalidade precoce e tardia com a valva de disco basculante. Esta diminuição, acreditou-se, era devida, pelo menos em parte, ao desenho. Todos os pacientes haviam sido submetidos a procedimentos valvares associados. Outros pesquisadores referiram bons resultados com troca de valva tricúspide por outras de Bjork-Shiley, St. Jude Medical ou Starr-Edwards.^131,161,221 Entretanto, obstrução trombótica e apreensão do elemento de oclusão pelo tecido adjacente foram relatados como problemas importantes, num outro estudo, envolvendo valvas de esfera engaiolada, disco engaiolado e disco basculante.` Mclntosh e associados relataram bons resultados após troca de valva tricúspide por outras suínas de Hancock¹⁵⁸ e outras de tecido se podem mostrar úteis, também, na localização tricúspide.

No Massachusetts General Hospital, a maioria dos pacientes idosos submetidos à troca de valva tricúspide e que não necessitam, de resto, de anticoagulação, recebe xenoenxertos suínos preservados em glutaraldeido. Em pacientes mais jovens, naqueles com valva mecânica de outra localização ou em outros que já recebam anticoagulantes, habitualmente se implanta uma valva de dois folhetos ou de disco basculante.

Referências

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