Capítulo 21 - Regurgitação Mitral Não-Reumática

James C. Mcfarland e
David L. Rutlen

Corvisart foi o primeiro a diagnosticar a regurgitação mitral, em 1803.¹⁰⁵ Acreditava-se, até o início deste século, que o sopro sistólico apical da regurgitação mitral, descrito por Hope, em 1832, possuía um prognóstico ruim.⁶⁷Este ponto de vista prevaleceu até que Steel, MacKenzie, Lewis e Cabot tiraram a ênfase dos efeitos hemodinâmicos da regurgitação mitral, argumentando que, se a regurgitação mitral realmente existisse, não levaria a uma sintomatologia importante.^21,90,95,162 Cabot recomendou, em 1926, por exemplo, que ninguém fosse rejeitado do serviço militar "meramente devido a um relato de sopro sistólico, por mais intenso que fosse" e Lewis descreveu um participante bem-sucedido de uma expedição ao Himalaia com um sopro sistólico apical.^21,90 A existência e a importância da regurgitação mitral pura foram firmemente estabelecidas, pouco tempo depois, entretanto, pelo trabalho de Sprague e White e, desde a demonstração de Barlow e Pocock, em 1963, de que um sopro sistólico tardio poderia resultar de regurgitação mitral, a importância de formas não-reumáticas de regurgitação mitral se tornou aparente.^9,161

O fechamento sistólico da valva mitral normal requer a íntima integração entre a parede atrial esquerda, o anel mitral, os folhetos mitrais, as cordoalhas tendinosas, os músculos papilares e o ventrículo esquerdo.¹³⁹ Ao contrário das cúspides das valvas semilunares, os folhetos mitrais; se interligam ao nível de suas comissuras. Ambos os folhetos têm a mesma área de superfície. O folheto anterior é mais longo, da base até a extremidade livre, que o posterior, porém este se liga ao anel numa extensão de 6 cm, enquanto o folheto anterior se figa por apenas 3 cm. O folheto anterior é contínuo com a aorta ascendente, a valva aórtica e o septo membranoso, enquanto o folheto posterior ou mural é, em grande parte, uma extensão do endocárdio, a partir da parede atrial esquerda anterior e lateral. O folheto posterior é dividido em conchas por fendas, apresentando três conchas na maioria dos casos.⁷¹ Ambos os folhetos recebem cordoalhas; tendinosas de cada músculo papilar, após a ramificação em cordoalhas primárias, secundárias e terciárias. No início da sístole ventricular, os músculos papilares se contraem e, através das cordoalhas tendinosas, puxam os folhetos um em direção ao outro. A elevação sistólica da pressão ventricular faz com que os folhetos se coaptem ao longo de suas comissuras. Ao mesmo tempo, a contração anular diminui a circunferência do orifício em até um terço e a contração da parede livre ventricular leva a um alinhamento adequado dos músculos papilares. O funcionamento anormal de qualquer um dos componentes do aparelho mitral pode levar à regurgitação.

As causas não-reumáticas de regurgitação mitral estão listadas nos Quadros 21-1 e 21-2. Esta classificação distingue a ruptura espontânea das cordoalhas tendinosas da síndrome do prolapso da valva mitral. A distinção é, em certo grau, arbitrária. Muitos pacientes cujo prolapso valvar mitral causou uma regurgitação mitral hemodinamicamente importante também apresentam ruptura de cordoalhas e a base patológica de ambas as entidades é a transformação mixomatosa.^{27,60,62,66,72,75,83,119} Todavia, a síndrome clínica da regurgitação mitral aguda resultante da ruptura repentina das cordoalhas; tendinosas; deve ser discutida como entidade distinta. A regurgitação mitral resultante de doença arterial coronária, várias formas de miocardiopatia, mixoma atrial esquerdo e raras doenças sistêmicas são discutidas em outros capítulos do livro, conforme indicado no Quadro 21-1. Há alguns relatos que descrevem as várias causas da regurgitação mitral, em grandes números de pacientes. Estudos de necropsia e cateterismo mostraram que, nos pacientes com regurgitação mitral pura hemodinamicamente importante a ruptura isolada de cordoalhas tendinosas; é responsável por 20 a 50%, a disfunção de músculos papilares relacionada a doença arterial coronária por 10 a 30%, a síndrome de Marfan e a síndrome do prolapso da valva mitral (sem síndrome de Marfan) por 5 a 30%, causas congênitas por 5 a 10% (Quadro 21-2), endocardite bacteriana em valva mitral normal por 5%, calcificação do anel por 2%, mixoma atrial esquerdo por 2% e outras causas por 2 a 3%. Reunidas as causas, as reumáticas são responsáveis por pelo menos 45 a 60% do total e, num estudo recente, por mais de 95%.^{66,129,141,146,156,174}

Ruptura Espontânea das Cordoalhas Tendinosas

Definição, Características Patológicas e Causas

A ruptura das cordoalhas; tendinosas resulta em regurgitação mitral. devida à perda do suporte dos folhetos mitrais, durante a sístole ventricular. A magnitude da regurgitação varia de acordo com o número de cordoalhas que são rompidas, podendo aumentar, no decorrer do tempo, à medida que ocorrem outras rupturas. A ruptura das cordoalhas tendinosas é, na maioria dos casos, um evento isolado e idiopático, porém pode ocorrer em associação com cardite reumática ativa, endocardite infecciosa, miocardiopatia hipertrófica, regurgitação aórtica e síndrome do prolapso da valva mitral. A ruptura isolada idiopática primária das cordoalhas tendinosas é responsável por metade a dois terços de todos os casos de ruptura de cordoalha.^{66,75,121,147,156} O exame patológico do aparelho mitral, em pacientes com ruptura primária idiopática das cordoalhas; tendinosas, revela cordoalhas. estreitas, distendidas e vítreas, com áreas de degeneração focal nos folhetos de todas as cordoalhas rompidas e de muitas não rompidas. Cordoalhas não rompidas podem apresentar áreas focais de afilamento e parecem estar a ponto de se romper.³⁹ Pode haver deposição de mucopolissacarídeos ácidos, nos folhetos e cordoalhas.⁶² A microscopia eletrônica das áreas envolvidas demonstra restos celulares, perda completa do colágeno e perda do tecido elástico. O tecido restante se parece com os tecidos submetidos a digestão por elastase.

Características Clínicas e Eletrocardiográficas

Os pacientes com ruptura idiopática primária apresentam manifestações clínicas que os distinguem dos indivíduos com causa secundária de ruptura, como, por exemplo, endocardite infecciosa ou valvite reumática curada. No grupo idiopático, os pacientes habitualmente desenvolvem sintomas na sexta década de vida, sendo a proporção relatada entre homens e mulheres afetadas de até 6:1 e o folheto posterior é envolvido com uma freqüência nove vezes maior que o anterior, quando o envolvimento é de apenas um folheto (ambos os folhetos são afetados em 10% dos casos).¹⁵⁶ Nos casos de ruptura secundária, ao contrário, ocorre uma incidência igual entre envolvimento do folheto anterior e do posterior. No grupo idiopático, aproximadamente metade dos pacientes apresenta sintomas cardiológicos, habitualmente dispnéia aos esforços de início abrupto ou edema pulmonar, quando a ruptura das cordoalhas ocorre pela primeira vez, enquanto a maioria dos pacientes do grupo secundário apresenta sintomas antes da exacerbação abrupta dos sintomas que acompanham a ruptura de cordoalhas.

Na presença de regurgitação mitral aguda, o impulso carotídeo é especialmente rápido, porém sua amplitude se encontra, freqüentemente, reduzida. O impulso apical pode apresentar um deslocamento lateral apenas moderado, porém freqüentemente ocorre expansão pré-sistólica do ápice. Pode-se palpar um frêmito sistólico na altura do ápice. Posteriormente, o aumento do átrio esquerdo durante a sístole ventricular pode levar o coração a se deslocar para a frente, produzindo uma elevação paraesternal esquerda que pode ser erroneamente interpretada como aumento do ventrículo direito. A segunda bulha cardíaca ou apresenta desdobramento fisiológico ou, em alguns pacientes, o desdobramento é amplo, em ambas as fases da respiração e o componente pulmonar se encontra, habitualmente, aumentado. Freqüentemente existe um galope de B, podendo estar associado a um sopro apical de enchimento diastólico. Freqüentemente há presença de uma quarta bulha, que habitualmente não está presente em pacientes com regurgitação mitral crônica, mesmo quando seu ritmo permanece sinusal.¹⁵⁶ A bulha é freqüentemente acompanhada por uma expansão do ápice palpável na pré-sístole. O sopro sistólico apical, habitualmente de terceiro ou quarto grau em intensidade, é pansistólico ou mesossistólico.¹⁴¹ A irradiação do sopro para a região axilar esquerda sugere ruptura das cordoalhas do folheto anterior, porém a ruptura das cordoalhas do folheto posterior leva à transmissão do sopro para a borda esternal esquerda e a base. O sopro pode ser ouvido, às vezes, na cabeça ou na região dorsal. O ritmo sinusal normal é mais comum que a fibrilação atrial. Freqüentemente há presença de crescimento atrial esquerdo e hipertrofia ventricular esquerda, no eletrocardiograma, separadamente ou combinadas.

Características Radiológicas, Angiográficas e Ecocardiográficas

O ventrículo esquerdo tem aspecto normal ou dimensões discretamente aumentadas, na radiografia do tórax. O aumento do átrio esquerdo é de grau modesto. O quadro radiológico contrasta com o da regurgitação mitral reumática, na qual o átrio esquerdo se encontra muito aumentado. Na verdade, um átrio esquerdo pequeno, com expansão sistólica acentuada ao exame fluoroscópico, é diagnóstico de regurgitação mitral aguda. Além disso, o aumento do apêndice atrial esquerdo, que constitui uma característica típica da doença de valva mitral reumática, é pouco importante, na maioria dos casos de regurgitação mitral não-reumática.⁸¹ Outra pista radiológica de regurgitação mitral de natureza aguda é um coração desproporcionalmente pequeno, apesar de estigmas proeminentes de hipertensão atrial esquerda (Fig. 21-1), apesar de a insuficiência cardíaca esquerda com um coração de tamanho normal ter outras causas, além da regurgitação mitral aguda (veja Cap. 4). Ocasionalmente, o edema pulmonar se limita a áreas pulmonares bem localizadas, talvez como resultado de um fluxo diferencial do jato de regurgitação para as veias pulmonares. Há presença de ondas v proeminentes, no traçado da pressão capilar pulmonar, atingindo, às vezes, 80 mmHg. A angiografia revela regurgitação mitral para um átrio esquerdo de tamanho normal ou discretamente aumentado, porém que se expande durante a sístole ventricular¹¹ (Fig. 21-2). Para um dado volume regurgitado, há uma relação inversa entre a altura das ondas v e as dimensões do átrio esquerdo, sendo que as ondas v mais altas ocorrem na presença dos menores átrios esquerdos. Se a pressão atrial esquerda aproximar-se da sistêmica, o fluxo sistólico tardio através da valva mitral diminui, causando, assim, um sopro sistólico em decrescendo.¹⁴¹ Pelo fato de o átrio esquerdo não estar dilatado, na regurgitação mitral aguda, ao contrário da crônica, ele continua a se contrair com força, gerando uma quarta bulha, com uma menor probabilidade de fibrilar. O átrio não-dilatado transmite rapidamente a pressão sistólica para as veias pulmonares, resultando em congestão pulmonar. A fração de ejeção ventricular esquerda é normal ou quase normal.^11,173

A presença de um início abrupto dos sintomas, uma quarta bulha cardíaca, a expansão pré-sistólica do ápice, um ritmo sinusal normal e as características radiológicas mencionadas distinguem, habitualmente, um paciente com ruptura das cordoalhas de um paciente com regurgitação mitral crônica. Outras evidências podem advir do ecocardiograma que mostra o prolapso da valva mitral, às vezes acompanhado de evidências de um folheto frouxo, às vezes visualizado juntamente com a porção das cordoalhas rompidas e a ele ligada.¹⁰⁹ (Fig. 21-3). O quadro ecocardiográfico da regurgitação mitral crônica é de espessamento mitral com evidências freqüentes de certo grau de estenose mitral. Diagnosticar ruptura de cordoalhas erroneamente, como estenose aórtica, é um erro mais comum, pois o sopro produzido pela ruptura das cordoalhas do folheto posterior pode irradiar-se para áreas basais e supraclaviculares. Os folhetos posteriores deformados em forma de capuz, durante a sístole, encostam na raiz aórtica, produzindo um sopro que simula o da estenose aórtica.⁵ Geralmente, o sopro da ruptura da cordalha do folheto posterior se irradia para as artérias carótidas num grau significativamente menor que o da estenose aórtica. Prestando-se muita atenção na qualidade do pulso carotídeo, pode-se impedir a confusão habitualmente. O impulso é súbito na regurgitação mitral, porem é lento na estenose aórtica, apesar de a amplitude do pulso poder estar diminuída por ambas as doenças. Os achados ecocardiográficos, obviamente, são diferentes, nas duas doenças (as características ecocardiográficas da estenose aórtica são discutidas no Capítulo 19).

Evolução e Tratamento

Se a insuficiência cardíaca for facilmente controlada, com digitálicos, tratamento com vasodilatadores,^2,35 diuréticos e uma discreta restrição de sódio, e se as dimensões do ventrículo esquerdo forem normais ou quase normais, a valva não precisa ser corrigida. Se tal esquema não controlar adequadamente os sintomas, se a fração de ejeção ventricular esquerda, determinada através da aplicação seriada da ventriculografia com radioisótopos ou da ecocardiografia, cair para abaixo de 0,40 ou 0,50 ou se aparecerem evidências de aumento das dimensões do ventrículo esquerdo ou hipertensão arterial pulmonar, deve-se proceder à correção da valva mitral. Plicação e anuloplastia têm sido empregadas com sucesso, em vários grupos.^{23,127,128,160,185} Entretanto, geralmente preferimos a troca da valva mitral exceto em casos selecionados.¹¹⁸ Como o anel mitral pode estar bastante friável, pode ocorrer uma maior freqüência de regurgitação perivalvar como complicação tardia da substituição da valva mitral em pacientes com cordoalhas rotas, em oposição àqueles com regurgitação mitral de causa reumática. De modo geral, entretanto, o resultado a longo prazo tem sido bom. Yacoub e cols. compararam a troca de valva mitral, com uso de homoenxerto aórtico, com a correção por valvoplastia, em 132 pacientes submetidos a cirurgia devido a uma valva mitral flácida, geralmente associada à ruptura das cordoalhas da cúspide posterior ou causada por ela.¹⁸⁵ A sobrevida de cinco anos do grupo do homoenxerto foi de somente 62%, tendo sido de 90% nos pacientes submetidos à correção. Não se sabe ao certo, com base no relato, se os pacientes submetidos à correção ao invés de troca de valva constituíam um grupo mais saudável.

Síndrome do Prolapso da Valva Mitral

Definição, Características Patológicas e Causas

Estalidos ouvidos durante a sístole, porém não originários da aorta ou da artéria pulmonar (estalidos sistólicos não-ejetivos), e sopros sistólicos tardios foram descritos por Gallavardin, em 1913, que os atribuiu a adesões pleuropericárdicas.⁵³ Em 1962, Humphries e McKusick descreveram a associação do estalido mesossistólico, sopro sistólico tardio e alterações da onda T⁶⁹ Um ano antes, em 1961, Reid havia proposto uma origem do estalido e do sopro na valva mitral.¹³⁷ Barlow e cols. mostraram que o estalido e o sopro sistólico tardio estavam associados a padrões eletrocardiográficos e angiográficos distintivos, que foram denominados, mais tarde, de síndrome do prolapso da valva mitral.^6,9 O grande número de nomes dados a esta síndrome inclui síndrome do estalido, síndrome do estalido-sopro, síndrome do estalido sistólico-sopro sistólico tardio, síndrome do folheto posterior ondulante, baloneamento dos folhetos da valva mitral, folhetos mitrais com movimento excessivamente amplo, síndrome de Barlow, síndrome do prolapso de folheto mitral, prolapso da valva mitral, prolapso idiopático da valva mitral, síndrome do estalido prolapso da valva mitral, síndrome auscultatório-eletrocardiográfica, síndrome da valva flácida e síndrome do estalido-estalido.⁷² O prolapso de valva mitral, quer se trate de uma protrusão local em forma de capuz ou de uma deformação generalizada em forma de balão do folheto mitral para dentro do átrio esquerdo, durante a sístole ventricular esquerda, pode ocorrer como anormalidade isolada ou em associação com outros distúrbios cardíacos. Um tipo secundário de prolapso de valva mitral ocorre em pacientes com regurgitação mitral resultante de infarto ou ruptura de músculo papilar, com alguns exibindo um estalido não-ejetivo e sopro sistólico tardio, e em pacientes nos quais traumas cardíacos romperam os folhetos mitrais ou as cordoalhas tendinosas.⁷

Na maioria dos outros pacientes, o prolapso de valva mitral é um distúrbio primário familiar, aparentemente resultante da redundância de folheto mitral, conseqüência da transformação mixomatosa.⁷³ Este processo é denominado, também, de degeneração mixóide ou mixomatosa, sendo caracterizado pela substituição do colágeno por mucopolissacarídeos ácidos.^62,83 As características histológicas são as mesmas da ruptura idiopática de cordoalhas tendinosas, exceto pelo fato de que, na maioria dos pacientes com prolapso de valva mitral, os folhetos valvares são envolvidos tão acentuadamente ou mais que as cordoalhas.³⁹ Os estudos clínico e ecocardiográfico dos parentes de pacientes com prolapso de valva mitral levaram a descobertas coerentes com uma herança autossômica dominante.^163,166 Conforme observamos anteriormente, a distinção entre cordoalhas que sofreram ruptura idiopática e o prolapso de valva mitral primário, mais comum, não é absolutamente clara, nem patológica nem clinicamente. Alguns pacientes nos quais a transformação mixomatosa produziu, predominantemente, folhetos redundantes ou alongados, também possuem cordoalhas rotas, enquanto outros, nos quais a ruptura das cordoalhas levou a grave regurgitação mitral, também apresentam redundância dos folhetos.^27,60

A maioria dos pacientes com prolapso de valva mitral apresenta uma regurgitação mitral trivial. Como morte prematura ou necessidade de troca de valva mitral são infreqüentes, nestes indivíduos, foram estudadas as valvas mitrais de apenas alguns deles. As que foram examinadas apresentavam redundância de folheto num grau pelo menos moderado. A transformação mixomatosa é mais grave nos poucos pacientes, habitualmente masculinos, que apresentam regurgitação mitral grave. A maioria destes homens, não apresentava os achados clínicos típicos (veja discussão subseqüente) de prolapso mitral discreto, antes do desenvolvimento de regurgitação mitral grave.³⁹ As evoluções clínicas diferentes destes dois grupos, acredita-se, seriam resultado do envolvimento pelo mesmo processo patológico (transformação mixomatosa), porém em graus diferentes. Se os dois grupos representam diferentes estágios da evolução natural do mesmo distúrbio ou dois distúrbios com características patológicas semelhantes, ainda não está estabelecido com certeza. Em todo caso, o termo síndrome do prolapso de valva mitral (SPVM) será usado, aqui, para denominar pacientes nos quais se presume que a redundância de folheto e o alongamento das cordoalhas constituam a base do prolapso.

Alguns pacientes com miocardiopatia dilatada, miocardite, miocardiopatia hipertrófica, aneurisma ventricular esquerdo subvalvar, mixoma de átrio esquerdo, lúpus eritematoso sistêmico ou poliarterite nodosa apresentam um estalido não-ejetivo e sopro telessistólico ou prolapso de valva mitral, na ecocardiografia.^6,7,47,72 As evidências disponíveis não asseguram, ainda, a conclusão de que o prolapso de valva mitral nessas doenças seja mais freqüente que um acaso na coexistência pudesse explicar. O mesmo poderia ser dito de pacientes com doença reumática com achados semelhantes, apesar de outros autores discordarem.^6,88a,165a

A SPVM existe em duas formas. Na sua forma mais comum, trata-se de um distúrbio isolado, sem problema cardiológico ou sistêmico coexistente. Esta forma de SPVM é, às vezes, familiar,^45,163 porém, habitualmente, não se sabe a razão para sua existência.⁶ Em sua segunda forma, a SPVM se associa a outra doença com maior freqüência que o acaso somente pudesse explicar (Quadro 21-3). Em algumas destas doenças, como, por exemplo, na síndrome de Marfan ou na síndrome de Ehlers-Danlos, a SPVM constitui uma conseqüência direta de um processo patológico subjacente.^15,70 Em outras, a razão para a associação não é clara, porém explicações potenciais incluem uma falha comum do desenvolvimento e ligação genética. Pacientes que apresentam tanto SPVM quanto regurgitação aórtica, porém que não apresentam outros estigmas da síndrome de Marfan, têm sido denominados de pacientes com síndrome da valva flácida. Como salientado por Davies e cols., pode-se tratar de uma denominação errônea, pois a regurgitação aórtica, nestes pacientes, é o resultado da dilatação idiopática da raiz aórtica (ectasia anuloaórtica) e não de uma valva. aórtica "flácida".³⁹ No estudo de Davies, aproximadamente 5% dos pacientes com SPVM suficientemente grave para requerer troca de valva mitral apresentavam regurgitação aórtica. Outra associação, com uma freqüência inesperada, é a de SPVM com malformação de septo interatrial. Num estudo, aproximadamente 5% dos pacientes com SPVM apresentavam uma malformação do septo interatrial do tipo ostium secundum, enquanto foi encontrada SPVM em 12% dos pacientes com uma malformação do tipo ostium secundum.¹⁵⁸

A prevalência de SPVM na população geral ainda não foi estabelecida. A prevalência relatada de estalidos sistólicos não-ejetivos, sopros mesossistólicos a telessistólicos, prolapso à ecocardiografia, ou de uma combinação destes, segundo se relata, seria de 1,0 a 1,4% das crianças normais, 7% das recém-nascidas do sexo feminino, 4 a 10% de indivíduos masculinos saudáveis e 28% de mulheres jovens sem outros problemas.^{28,33,46,72,98,151,157,176} Um grande estudo de necropsias mostrou graus moderados a graves de redundância de folheto em aproximadamente 5% dos indivíduos necropsiados, porém um grau menor de redundância de folheto era muito mais comum.³⁹ Graus relativamente graves de redundância de folheto ocorreram com uma freqüência maior em indivíduos mais idosos. Estudos clínicos e ecocardiográficos sugeriram que a SPVM seria mais freqüente em indivíduos femininos e que as características clínicas do distúrbio levam o paciente a procurar cuidados médicos, habitualmente, entre a terceira e a quinta décadas de vida.⁴⁷ O dilema representado pela freqüência aparentemente extraordinária desta doença e a aparente discrepância entre os estudos clínicos e os patológicos é explicada, provavelmente, por vários fatores. Estudos ecocardiográficos podem superestimar a freqüência da SPVM, a não ser que o ecocardiografista preste muita atenção em pormenores técnicos (ver a próxima seção). O número de casos encontrados na população normal depende do rigor dos critérios eletrocardiográficos para o diagnóstico do prolapso de valva mitral. Graus menores de baloneamento sistólico da valva mitral ocorrem em indivíduos normais.^34,176 Barlow e Pocock defenderam o ponto de vista de que um estalido sistólico não-ejetivo, mesmo que acompanhado, ocasionalmente, por um sopro sistólico sugestivo de um grau pouco elevado de prolapso de valva mitral, provavelmente deve ser considerado uma variante normal, a não ser que estes achados estejam associados a sintomas cardíacos ou anormalidades eletrocardiográficas.⁷

Características Clínicas e Eletrocardiográficas

A prevalência das diversas características clínicas da SPVM depende de como se define o distúrbio. Barlow e Pocock sugerem que dois grupos de pacientes sejam classificados como apresentando prolapso mitral anormal: (1) pacientes sem sintomas ou características eletrocardiográficas típicas, porém que exibem um estalido sistólico não-ejetivo e um sopro sistólico apical persistente e (2) pacientes com sintomas típicos ou características eletrocardiográficas e que apresentam um estalido sistólico não ejetivo com ou sem sopro sistólico apical.⁷ As evidências atualmente existentes sugerem que a ecocardiografia bidimensional deveria demonstrar o prolapso mitral em quase todos os pacientes, apesar de poderem ocorrer exceções ocasionais.^34,112,116 De modo geral, pacientes com um estalido sistólico e um sopro sistólico persistente têm maior probabilidade de apresentar sintomas e achados eletrocardiográficos que indivíduos com estalido sistólico não-ejetivo isolado.

Uma constituição corporal astênica e um palato de arco elevado estão freqüentemente presentes. Muitos pacientes apresentam anormalidades ósseas torácicas como síndrome do dorso reto, escoliose ou peito escavado, habitualmente discretas.^72,144,112 Há relatos de aumento da flexibilidade articular.⁷² O sinal patognomônico do exame físico cardiológico são um ou mais estalidos sistólicos não-ejetivos, com ou sem sopro pansistólico ou telessistólico.^47,72

O estalido pode ser melhor ouvido sobre o ápice ou medialmente a ele, podendo variar de batimento para batimento e de exame para exame. O estalido coincide com a distribuição temporal do prolapso máximo da valva mitral, tendo sido atribuído a um retesamento súbito das cordoalhas ou do folheto valvar ou a uma súbita desaceleração de uma massa de sangue.^71,94 O fator determinante mais importante do estalido é o volume ventricular esquerdo.⁴⁷ A diminuição do volume ventricular, resultante de causas como posição sentada ou de pé, inspiração, realização de uma manobra de Valsalva ou consumo de nitrato, levam o estalido a ocorrer mais próximo da primeira bulha. O aumento do volume ventricular, resultante de causas como decúbito, agachamento súbito, expiração ou administração de fenilefrina, levam o estalido para mais perto da segunda bulha. O estalido pode ser único ou, em algumas ocasiões, múltiplo, no mesmo paciente.

Um sopro sistólico pode estar presente. Ele é descrito, habitualmente, como telessistólico, iniciando-se com um estalido e estendendo-se até a segunda bulha ou a atravessando. Ele tem intensidade máxima, habitualmente, ao nível apical. Manobras que produzem diminuição do volume ventricular esquerdo, como a manobra de Valsalva, podem provocar o sopro ou aumentar a intensidade e a duração de um sopro preexistente.⁷² Graus elevados de regurgitação mitral associam-se a um sopro quase holossistólico e, nesses pacientes, o estalido pode estar ausente.^47,94 Podem ser ouvidos um grasnado ou pio intenso, num pequeno número de pacientes com SPVM ou regurgitação mitral devidas a outras causas.⁷² O sopro da SPVM pode estar presente em algumas ocasiões e não estar, em outras, em situações nem sempre explicáveis por alterações apropriadas do volume ventricular.¹⁶⁹

Pode haver presença, ocasionalmente, de uma terceira bulha. Ela pode refletir a fisiologia normal de um coração jovem ou pode ser devida a grave regurgitação mitral. Outros aspectos do quadro clínico habitualmente sugerem qual é a causa da terceira bulha. Em alguns pacientes, ocorre um ruído transitório, que lembra um estalido de abertura.⁴⁷ O ictus tem localização normal, a não ser que a regurgitação mitral seja grave. Em alguns pacientes, uma retração apical mesossistólica coincide com o estalido sistólico.⁹⁴

Os sintomas mais comuns são fadiga, dispnéia, dor torácica e palpitações. A fadiga e a dispnéia raramente são explicáveis pela insuficiência cardíaca. A dor torácica da SPVM é indistingüível, às vezes, da de angina do peito. Mais freqüentemente, ela não se parece com a angina, pois ou não se relaciona a esforços ou se relaciona a um acúmulo de fadiga, durando horas e não apresenta um início ou término distintos, não sendo aliviada, de rotina, por nitratos. A causa da dor torácica é desconhecida. Alguns autores postularam uma tração excessiva da cordoalha sobre os músculos papilares,⁷² enquanto outros acreditam que os episódios dolorosos resultem de espasmo coronário.¹⁰³ As palpitações são causadas por extra-sístoles supraventriculares ou ventriculares ou taquiarritmias, em alguns pacientes, porém em outros a queixa é inexplicável.¹⁸¹ A síncope, que ocorre em aproximadamente 4% dos pacientes, pode ser devida a arritmias ou a outras causas.^164,181 A síncope associada com arritmias pode ser um indicador de prognóstico pior,^132,168 requerendo tratamento antiarrítmico. Wooley postulou que os sintomas descritos na síndrome de Da Costa, no coração de soldado, na síndrome do esforço e na astenia neurocirculatória são atribuíveis à SPVM.¹⁸⁴ Cefaléias enxaquecosas podem ser especialmente freqüentes em pacientes com SPVM, afetando 28% dos pacientes, em um estudo.⁹³ Ataques isquêmicos transitórios ou acidentes vasculares cerebrais, aparentemente de causa embólica, podem ocorrer com maior freqüência que o esperado, em pacientes jovens com SPVM, porém ambos os eventos são raros.^10,76,93,148 Foi descrita função plaquetária anormal em pacientes com SPVM e eventos vasculares cerebrais embólicos.^89,175

Anormalidades eletrocardiográficas estiveram presentes em 35 a 70% dos pacientes com SPVM, dependendo do grupo relatado.^47,72 A anormalidade mais comum era o achatamento da onda T ou sua inversão, nas derivações inferiores e, com menor freqüência, nas precordiais laterais. Estas alterações são especialmente comuns em pacientes que exibem contração ventricular esquerda segmentar ou anormalidades do relaxamento.⁵⁴ No repouso, as depressões do segmento ST são menos comuns, porém podem aparecer durante o teste de esforço. De fato, o prolapso de valva mitral é uma causa importante de ECGs de esforço falso-positivos. As cintilografias com tálio-201 não apresentam evidências de isquemia, mesmo quando ocorrem depressões do segmento ST e dor torácica, sob esforços, a não ser que haja doença arterial coronária concomitante.^59,84 A depressão do segmento ST induzida por esforço pode ser impedida com drogas bloqueadoras betaadrenérgicas.¹ Em alguns pacientes com SPVM, ocorre prolongamento do intervalo Q-T, porém sua prevalência e significado são discutidos.^12,26,72 Como se vê no Quadro 21-3, a SPVM e a síndrome de Wolff-Parkinson-White coexistem com uma freqüência maior do que seria esperada se sua concomitância fosse aleatória. Foram descritos bloqueio de ramo direito e esquerdo, porém não se sabe se sua concomitância com SPVM é mais freqüente do que poderia ser prevista com base nas probabilidades.^47,72,164 Apesar de a base das anormalidades eletrocardiográficas não ter sido estabelecida com firmeza, Coughlan e outros autores postularam que uma disautonomia sistêmica poderia ser responsável.^36,134 Até um terço dos pacientes com SPVM apresenta extra-sístoles ventriculares em traçados eletrocardiográficos de repouso, e traçados ambulatoriais demonstram arritmias em aproximadamente o dobro desta proporção.^{43,79,101,152,164} Extra-sístoles atriais também são comuns. Extra-sístoles ventriculares podem aparecer mais freqüentemente após esforço ou tornar-se mais freqüentes nesta situação, porém a monitorização ambulatorial é um método mais sensível para a detecção destas arritmias que o teste de esforço.^43,101,181 Taquicardias supraventricular e ventricular têm uma prevalência aproximadamente igual, cada uma ocorrendo em 6% dos pacientes com SPVM.¹⁶⁴ A forma mais comum de taquicardia supraventricular é uma forma regular reentrante, que, em um estudo, era habitualmente explicada por um trato de desvio situado à esquerda (síndrome de Wolff-Parkinson-White evidente em alguns pacientes, síndrome de Lown-Ganong Levine em alguns outros, porém oculto, na maioria).⁷⁷ Pode ocorrer também fibrilação atrial, geralmente nos poucos pacientes com regurgitação mitral grave.⁴⁷ Taquicardia ventricular ocorre principalmente em pacientes com SPVM com anormalidades do segmento ST, onda T ou do intervalo Q-T, no ECG^{22,72,101,164,182} ou naqueles que apresentam regurgitação mitral⁸⁵ e podem ser resistentes ao tratamento antiarrítmico.¹⁶⁴ Na verdade, a SPVM foi responsável por 17% das taquicardias ventriculares recidivantes refratárias ao tratamento medicamentoso, em um estudo.¹⁶⁴ Bradicardia ocorre em um quarto a um terço dos pacientes com SPVM.⁴³ Assistolia atrial ou bloqueio atrioventricular podem ser responsáveis por síncope, em poucos casos.^164,183

Características Radiológicas, Angiográficas e Ecocardiográficas

As anormalidades mais freqüentes na radiografia de tórax são as esqueléticas anteriormente mencionadas. Dessas anormalidades, 62% são de peito escavado, 17% de síndrome do dorso reto e 8% de escoliose grave.¹⁴⁴ As dimensões cardíacas e a configuração do coração são normais, a não ser que a regurgitação mitral seja grave.

Estudos angiográficos têm superestimado a prevalência do prolapso mitral. O aspecto de um prolapso angiográfico é simulado, às vezes, num paciente normal, assim como em pacientes com doença arterial coronária ou miocardiopatia hipertrófica. Além disso, a variação intra-observador e interobservadores, no que se refere à interpretação, é grande.⁸² Porém, se a SPVM for definida como projeção do folheto posterior e inferiormente ao fulcro da valva mitral, no caso do prolapso da concha póstero-medial do folheto posterior ou como deslocamento para além do plano do fulcro, no caso do prolapso de folheto anterior ou prolapso de qualquer uma das outras conchas do folheto posterior, a prevalência cai para 1 ou 2% dos pacientes cateterizados e uma angiografia positiva nunca é acompanhada por um ecocardiograma falso-negativo.³⁴ O fulcro, que é o ponto no qual a base dos folhetos valvares se liga ao anel mitral (Fig. 21-4), é facilmente identificado, inicialmente, nos quadros protodiastólicos, sendo evidente, depois, nos quadros sistólicos. O prolapso de folheto posterior é mais freqüentemente detectado nos estudos angiográficos, apesar de ambos os folhetos poderem ser envolvidos simultaneamente.⁷² Quando ocorre prolapso de apenas uma das conchas, trata-se, habitualmente, da concha póstero-medial. O prolapso do folheto posterior, especialmente da concha póstero-medial, é mais facilmente reconhecido na ventriculografia oblíqua anterior direita (Fig. 21-5). Anormalidades localizadas da contração ou relaxamento ventriculares esquerdos são comuns, em pacientes com SPVM, levando alguns cardiologistas a considerarem a SPVM como uma forma de miocardiopatia.^32,37,54,58 Ocasionalmente, as anormalidades da motilidade da parede desaparecem, após a troca da valva mitral.^32,37 Amostras de biópsia de ventrículos direito e esquerdo indicaram a existência de anormalidades endomiocárdicas e miocárdicas, em alguns pacientes.^97,102 A fração de ejeção sistólica ventricular esquerda é quase que invariavelmente normal,¹¹⁴ entretanto, não havendo presença de nenhuma anormalidade clinicamente evidente da relação pressão-volume diastólica ventricular. Estes achados sugerem que a SPVM constitui, principalmente, um distúrbio da valva mitral.^37,39,72 Ecocardiografias unidimensionais, em pacientes com SPVM, mostram um padrão de deslocamento mesossistólico ou, menos freqüentemente, holossistólico do folheto posterior da valva mitral⁶¹ (Fig. 21-6). Ocasionalmente, o prolapso sistólico, de ambos os folhetos mitrais é registrado através de uma técnica unidimensional. O ponto de máximo prolapso do folheto posterior geralmente coincide com o estalido sistólico. As movimentações sistólicas anteriores, os ecos sistólicos na parte média do átrio esquerdo e os ecos ásperos ou em cascatas múltiplas posteriores aos folhetos mitrais, na diástole, são registrados com freqüência na ecocardiografia unidimensional, porém estes achados têm baixa sensibilidade e especificidade.^61,91 A ecocardiografia bidimensional foi proposta como técnica ideal para a definição do prolapso de valva mitral, devido à sua capacidade singular de definição de relações espaciais. Vários sinais ecocardiográficos bidimensionais têm sido descritos como diagnósticos ou sugestivos de SPVM,^{4,111,112,176} incluindo (1) deslocamento de qualquer parte de qualquer folheto ou de seu ponto de coaptação para fora da cavidade ventricular, nas projeções apical de quatro câmaras ou paraesternal de eixo maior; (2) deformação em cúpula, durante a diástole, do folheto mitral anterior, na projeção paraesternal de eixo menor; (3) motilidade excessiva do anel mitral posterior ou (4) motilidade em padrão de chicote de um dos folhetos mitrais ou de ambos, na projeção paraesternal de eixo maior A especificidade destes sinais individuais é elevada, porém sua sensibilidade é baixa a moderada.⁴ A precisão do diagnóstico requer a consideração das projeções nas quais está presente o deslocamento do folheto e do grau de deslocamento. Foi proposto que o prolapso fosse definido como movimentação superior de um folheto mitral ou de ambos os folhetos mitrais para cima do plano do anel, na projeção paraesternal de eixo maior ou movimentação cranial sistólica do folheto posterior em qualquer projeção¹⁷⁶ (Fig. 21-7). O problema continua sendo de correlação anatomopatológica. Para comprovar que um grau menor de prolapso não é uma variante normal benigna, há necessidade de um estudo de correlação, num grande número de indivíduos que possuem informações clínicas e de seguimento cuidadosamente registradas. A ecocardiografia Doppler levada a cabo em pacientes com SPVM diagnosticada por ecocardiografia bidimensional mostrou a presença de regurgitação mitral em 69%.¹²³ A regurgitação era moderada ou grave em 10%, ocorrendo regurgitação grave, habitualmente, em indivíduos masculinos com mais de 50 anos. Nos pacientes com regurgitação leve, não foi detectado um sopro em 32%.¹²³ Por critérios ecocardiográficos, o prolapso de valva tricúspide é detectado em até 50% dos pacientes e o de valva aórtica é em 20% dos pacientes com SPVM.^111,117

Evolução e Tratamento

A maioria dos pacientes com SPVM apresenta uma forma discreta, na qual a regurgitação mitral é insignificante. Esses pacientes podem ser de qualquer idade, incluindo crianças, porém, na maioria dos casos, tratam-se de indivíduos femininos na terceira a quinta décadas de vida. As evidências atualmente disponíveis, estendendo-se por um período de 20 anos de seguimento, indicam que aproximadamente 85% desses pacientes não apresentam complicações devidas a sua alteração.^{3,7,13,72,108,142,149} A morte súbita é rara. ^{30,71,101,132} Apesar de sua incidência relatada ter sido de até 1 a 2%, com base numa revisão de relatos de arritmias, em pacientes com SPVM, esta percentagem, quase com certeza, é afetada por preferências na seleção, não sendo representativa de todos os indivíduos com SPVM.¹⁶⁴ Uma regurgitação mitral grave se desenvolve, eventualmente, em 5 a 10%, ocorrendo endocardite infecciosa em 2 a 8%.^{3,46,72,87,108,115,142}

Pacientes com SPVM que sofreram morte súbita exibiram, habitualmente, uma ou mais das seguintes alterações, antes do óbito: extra-sístoles ventriculares, anormalidades da onda T ou ambas, em seu ECG de repouso; um sopro telessistólico ou pansistólico; antecedentes familiares de morte súbita ou de SPVM; e síncope ou quase-síncope .^{30,47,72,74,132} O mecanismo da morte súbita é, quase com certeza, a taquicardia ventricular ou fibrilação, na maioria dos casos. É necessária a monitorização eletrocardiográfica ambulatorial, o teste de esforço ou ambos, em pacientes com SPVM com palpitações, síncope, anormalidades da onda T, extra-sístoles ventriculares no ECG de repouso ou antecedentes familiares de morte súbita ou de SPVM. Se se observarem crises, taquicardia ventricular ou pareamentos extra-sistólicos, é necessário o tratamento antiarrítmico em pacientes sintomáticos. Deve-se fazer um curso de tratamento com antiarrítmicos, em pacientes com síncope, mesmo se o grau observado de atividade ventricular ectópica for reduzido, a não ser que seja documentada uma síncope não acompanhada de distúrbios do ritmo ou ocorra bloqueio atrioventricular ou parada atrial, durante o período de monitorização. Acredita-se que o propranolol e os outros antagonistas betaadrenérgicos, que não aumentam o intervalo Q-T já alongado, quando presente, seriam as drogas que teriam a maior probabilidade de controlar a atividade ectópica ventricular.^101,164 A quinidina, a fenitoína ou ambas podem ser acrescentadas, se o propranolol, isoladamente, não impedir a recidiva das síncopes ou da taquicardia ventricular. A procainamida, a tocainida e a flecainida também podem ser agentes de segunda linha úteis e a disopiramida pode ser usada com segurança, nesta população com função ventricular geralmente normal. Em alguns pacientes, há necessidade de uma droga antiarrítmica experimental, devido à ineficácia dos agentes. antiarrítmicos convencionais na prevenção da taquicardia ventricular recorrente.^171,177 Raramente, pode haver necessidade de hiperestimulação elétrica por marcapasso. O papel dos testes eletrofisiológicos na definição de se uma arritmia é a causa da síncope em pacientes com SPVM ainda não foi determinado.^96,110 Foi sugerido que eles seriam úteis na abordagem de um subgrupo seleto de pacientes com sintomatologia grave, com arritmias documentadas e que não responderam ao tratamento medicamentoso.⁹⁶ Geralmente recomendamos testes eletrofisiológicos, nestes indivíduos, especialmente em casos de síncopes recorrentes. A monitorização ambulatorial, os testes de esforço e o tratamento antiarrítmico provavelmente não são justificáveis, em pacientes que não apresentam uma das indicações mencionadas.⁷

Graves regurgitações mitrais, que podem ocorrer como conseqüência de ruptura idiopática da cordoalha, endocardite infecciosa ou piora gradual do prolapso, constituem uma evolução surpreendentemente rara em pacientes com formas leves de SPVM no momento do diagnóstico do problema.^{3,46,47,72,108} Todavia, a transformação mixomatosa é responsável por 10 a 60% dos pacientes submetidos a correção de valva mitral por regurgitação mitral pura.^{47,64,129,145,174} Muitos destes pacientes são indivíduos masculinos de mais idade, sobre os quais não se tem a informação de terem apresentado SPVM leve, em períodos anteriores de suas vidas.¹⁷⁰ Não se sabe por que existem estas discrepâncias ao nível de sexo e idade, entre os pacientes com formas leves e graves de SPVM. É concebível que a SPVM primária inclua dois diferentes distúrbios subjacentes, dos quais um é leve, comum em indivíduos femininos, sendo não progressivo ou lentamente progressivo, apesar do início precoce, e o outro é menos comum, presente geralmente em indivíduos masculinos, sendo rapidamente progressivo, apesar do início tardio.¹⁷⁹ A troca de valva mitral. é complicada com maior freqüência por regurgitação periprotética em pacientes cuja indicação para a troça tenha sido SPVM do que para outras indicações.^108,145

A endocardite infecciosa é uma grave complicação da SPVM, ocorrendo principalmente em pacientes com um sopro tardio ou pansistólico .^{3,46,72,108,115} Apenas raramente os pacientes. com estalido sistólico não-ejetivo isolado estão sujeitos a apresentarem endocardite infecciosa como complicação da SPVM.⁷ Todavia, a SPVM é o distúrbio subjacente em 10 a 25% dos pacientes com endocardite.^31,72 A profilaxia antibiótica para procedimentos odontológicos e outros procedimentos que predisponham a endocardite infecciosa é recomendável em pacientes cujo SPVM seja acompanhado por evidências de regurgitação, mitral, ao exame clínico ou à ecocardiografia^25,65,80 e algumas autoridades recomendam a profilaxia também, mesmo no caso de estalidos isolados.⁶ A profilaxia pode não ser necessária se o prolapso ecocardiográfico for a única manifestação que apóie a hipótese diagnóstica de SPVM, porém os clínicos precisarão decidir em cada caso, separadamente, numa área que provavelmente continuará sem estudos prospectivos rigorosos.

Sinais e sintomas neurológicos focais ocorrem, de forma abrupta, em alguns pacientes com SPVM, aparentemente como resultado de êmbolos cerebrais.^{10,24,76,89,115,148,153,167,175} Entretanto, incidência de embolia parece ser muito baixa, e a anticoagulação provavelmente só está indicada em pacientes que já apresentaram esses sintomas ou que têm fibrilação atrial recorrente. Em vista da sugestão de que a sobrevivência das plaquetas é diminuída, em pacientes com SPVM e embolia, deve-se pensar na possibilidade de tratamento com agentes ativos na agregação plaquetária como os salicilatos e o dipiridamol, porém a eficácia de tal tratamento ainda não foi demonstrada.²⁴

A dor torácica é aliviada, às vezes, pelo propranolol e, menos freqüentemente, por nitratos. O clínico deve gastar o tempo necessário para tranqüilizar o paciente de que a dor torácica da SPVM, por mais desagradável que seja, não resultará em óbito ou infarto do miocárdio. Pode ser necessária a angiografia coronária, em alguns pacientes, para excluir a coexistência de doença arterial coronária, de modo que o médico possa proporcionar tranqüilidade com convicção.

A maioria dos pacientes com SPVM não deve limitar suas atividades e, assim, eles podem participar de competições esportivas. Jeresaty sugeriu que indivíduos com SPVM fossem eliminados de competições esportivas nas seguintes circunstâncias: antecedentes de síncope, dor torácica incapacitante, arritmias ventriculares complexas, especialmente se induzidas ou pioradas por esforço, intervalo Q-T prolongado, síndrome de Marfan ou antecedentes familiares de morte súbita.⁷⁴

Síndrome de Marfan

Mais de 90% dos pacientes com síndrome de Marfan apresentam SPVM, conforme se comprova por critérios ecocardiográficos. Cerca de 50% destes possuem um estalido sistólico não-ejetivo, um sopro de regurgitação mitral ou ambos.¹⁶ A dilatação da raiz aórtica pode ser demonstrada, ecocardiograficamente, em 60% dos pacientes e um sopro de regurgitação aórtica existe em cerca de 25%. Tanto a dilatação da raiz aórtica quanto a regurgitação aórtica são muito mais freqüentes em pacientes masculinos, enquanto a SPVM é igualmente comum em pacientes masculinos e femininos.^136,140 A SPVM e a dilatação da raiz aórtica são aproximadamente tão freqüentes em adultos quanto em crianças, porém a regurgitação aórtica é muito mais freqüente em adultos. Além da SPVM, estes pacientes podem apresentar dilatação e calcificação do anel mitral. A síndrome de Marfan é um dos poucos distúrbios nos quais a dilatação do anel é uma causa importante da regurgitação mitral.¹⁹ Finalmente, a dilatação ventricular devida à regurgitação aórtica pode levar a um desalinhamento dos músculos papilares e subseqüente regurgitação mitral funcional. A ruptura das cordoalhas pode desencadear uma grave regurgitação mitral. Uma grave regurgitação mitral pode estar presente como lesão isolada, porém a regurgitação aórtica habitualmente coexiste em pacientes com regurgitação mitral grave. A troca da valva pode ser difícil devido à dilatação e calcificação do anel mitral, estando associada a uma maior probabilidade de desenvolvimento de regurgitação periprotética. As indicações da troca de valva mitral são as mesmas das empregadas nos distúrbios do tecido conjuntivo, dependendo da gravidade dos sintomas e do comprometimento hemodinâmico.¹³⁵ Pacientes assintomáticos com dilatação da raiz aórtica acima de 6 cm devem ser considerados para dupla correção eletiva de reparo da aorta e da valva aórtica.⁵⁷

Endocardite Infecciosa em Valva Mitral Normal

Aproximadamente metade de todos os casos de regurgitação mitral resultantes de endocardite infecciosa envolve uma valva anteriormente normal¹⁸ (ver Cap. 24). A regurgitação é devida, quase invariavelmente, à ruptura da cordoalha tendinosa. Mesmo sendo comum, também, a perfuração de um folheto mitral, as perfurações nem sempre são suficientemente extensas para serem hemodinamicamente significativas. Abscessos anulares não são manifestações de endocardite infecciosa que envolvem valvas anteriormente normais.

Os organismos que causam infecção de uma valva mitral normal são, habitualmente, mais virulentos (Staphylococcus species, pneumococo) ou incomuns (Candida species, Histoplasma capsulatum) que os que causam infecções em valvas anormais. O exame físico, o ECG, a radiografia do tórax e os achados hemodinâmicos são os mesmos da regurgitação resultante da ruptura idiopática da cordoalha. A abordagem terapêutica, após o tratamento da infecção, é a mesma utilizada na ruptura idiopática da cordoalha tendinosa.

Calcificação do Anel Mitral

Pomerance relatou, com base numa série de autópsias, que a calcificação do anel mitral existe em quase 10% dos indivíduos acima dos 50 anos de idade.¹³³ A incidência em indivíduos femininos é o dobro da encontrada em masculinos¹⁵⁰ e o distúrbio é especialmente freqüente em pacientes com diabetes melito. Mais de 40% dos indivíduos femininos acima dos 90 anos apresentam calcificação do anel mitral. A doença pode ocorrer em pacientes mais jovens, porém tem, nesses casos, maior probabilidade de estar associada à síndrome de Marfan ou a anormalidades do metabolismo do cálcio.⁴⁴ A causa da calcificação é desconhecida. Na radiografia de tórax (Fig. 21-8), tipicamente há presença de calcificação em forma de U ou J do anel mitral. O ecocardiograma (Fig. 21-9) tem-se mostrado tão sensível quanto a radiografia de tórax, na demonstração da calcificação do anel mitral.^38,41,51,155 A extensão da calcificação do anel mitral é variável.¹⁶⁵O anel pode conter apenas algumas manchas ou pequenos nódulos de cálcio ou pode estar impregnado por uma barra maciça ou mesmo apresentar uma borda calcificada. O cálcio pode estender-se para o miocárdio ventricular, o septo membranoso ou o feixe de His e seus ramos. As porções basais dos folhetos valvares podem estar imobilizadas e as cordoalhas podem ficar distenditas, produzindo, assim, regurgitação mitral. A contração sistólica normal do anel pode ser perdida, contribuindo, assim, para a regurgitação mitral. Freqüentemente há concomitância de calcificação das cúspides da valva aórtica.

Havia manifestações de insuficiência cardíaca em ,12 de 14 pacientes com calcificação maciça do anel mitral, num relato antigo de Korn, DeSanctis e Sell.⁸⁶ Estudos subseqüentes mostraram que a insuficiência cardíaca é rara, se a calcificação do anel for a única anormalidade cardíaca.^{40,50,51,133,155} A calcificação de anel mitral pode coexistir com a estenose aórtica cálcica, a miocardiopatia hipertrófica, a hipertensão, a SPVM ou, com menor freqüência, com outras formas de doença cardíaca, podendo-se associar, assim, a insuficiência cardíaca⁵⁰ (ver Cap. 4). Um sopro sistólico foi observado em 55% dos pacientes de Pomerance, variando de um sopro apical suave a um grosseiro sopro precordial irradiado para a axila.¹³³ Havia maior probabilidade de presença de um sopro em pacientes nos quais o folheto mitral posterior estivesse distorcido. A regurgitação mitral raramente é grave, a não ser que haja concomitância de SPVM ou se desenvolva endocardite infecciosa. Raramente, a obstrução da valva é produzida por calcificação do anel.¹²² Anormalidades de condução, incluindo bloqueio atrioventricular e bloqueio de ramo e fibrilação atrial, são comuns.^50,113,165 D' Cruze cols. relataram defeitos de condução em 52% de seus 38 pacientes com calcificação de anel determinada ecocardiograficamente, porém bloqueio de ramo direito ocorria com maior freqüência que no grupo-controle.⁴⁰

Devido ao risco de endocardite infecciosa, deve-se considerar a possibilidade de profilaxia antibiótica, para procedimentos cirúrgicos e odontológicos, em pacientes com calcificação do anel mitral e regurgitação mitral. Uma endocardite numa valva mitral com calcificação do anel é quase sempre impossível de erradicar, pois ocorre desenvolvimento de abscessos profundos, no anel e no miocárdio adjacente. Na verdade, a ocorrência de endocardite infecciosa num anel mitral calcificado foi uniformemente fatal em seis pacientes relatados por Burnside e DeSanctis.²⁰

Pode ocorrer embolia sistêmica em pacientes com calcificação de anel mitral, com ou sem presença de fibrilação atrial.^24,42 Foram relatados os casos de alguns pacientes cuja embolia sistêmica consistia de material cálcico.⁵⁰

Regurgitação Periprotética

A incidência relatada de regurgitação periprotética, após troca de valva mitral por uma prótese com esfera engaiolada, de discos basculantes ou de tecido é de 2 a 9%, sendo que as valvas de tecido apresentam as taxas mais elevadas de deterioração^{63,78,92,100,107,120,154} (ver Cap. 23). Pacientes submetidos a troca de valva mitral por calcificação do anel, SPVM (incluindo os com síndrome de Marfan) ou ruptura das cordoalhas tendinosas apresentam um risco maior de regurgitação perivalvar. Além disso, a endocardite de valva protética pode levar a regurgitação mitral. Em pacientes que apresentaram grave regurgitação mitral antes da troca de valva, é provável que o vazamento seja resultado do afastamento da margem da prótese das estruturas de suporte devido à tração. Lacerações circunferenciais do anel estão presentes, habitualmente, nos pacientes cuja indicação original para troca de valva tenha sido a ruptura da cordoalha.

Em aproximadamente metade dos pacientes com regurgitação mitral periprotética, pode-se ouvir um sopro sistólico durante o período pós-operatório precoce. Na outra metade, o sopro pode não ser ouvido por muitos anos ou pode nunca se tornar aparente. O sopro é, habitualmente, holossistólico, sendo mais intenso no ápice, porém ocasionalmente pode ser ouvido melhor no dorso ou ao longo da borda esternal esquerda. Em casos de regurgitação mais grave, o sopro é mais suave e breve. O intervalo entre o componente aórtico da segunda bulha e o estalido de abertura da prótese mitral é reduzido, se a pressão atrial esquerda for elevada. A relação entre a amplitude do estalido de abertura de uma prótese de Starr-Edwards e a amplitude de seu estalido de fechamento é de 35%, normalmente, ou mais. Em pacientes com regurgitação perivalvar, essa relação pode reduzir-se para menos de 35%.¹⁸⁰ O estalido de abertura pode até estar ausente, na prótese de Starr-Edwards ou de disco. Pode haver anemia hemolítica, em pacientes com regurgitação periprotéica (ver Cap. 23). Pode-se observar um progressivo aumento do coração, em radiografias torácicas seriadas. Habitualmente há presença de uma oscilação de mais de 9º, da prótese mitral, à cinefluoroscopia, quando a regurgitação for significativa¹⁷⁸ e pode-se observar uma oscilação anormal da prótese na ecocardiografia bidimensional. A ecocardiografia Doppler pode ser usada para quantificar a gravidade da regurgitação.¹⁴ Um aumento do volume telediastólico ventricular esquerdo, com contração normal no ecocardiograma bidimensional ou na ventriculografia com radioisótopos⁵⁶ sugere muito uma significativa regurgitação perivalvar. Ao contrário, um ventrículo esquerdo dilatado, acompanhado por uma fração de ejeção ventricular esquerda diminuída, sugere doença miocárdica ventricular esquerda e não uma regurgitação mitral como causa da insuficiência cardíaca pós-operatória.

Se houver presença de uma significativa regurgitação perivalvar e o átrio esquerdo estiver apenas moderadamente aumentado, o cateterismo cardíaco revela ondas v proeminentes. O índice cardíaco se encontra normal ou deprimido. A angiografia ventricular esquerda demonstra um cone difuso de fluxo regurgitante ou um jato de regurgitação localizado, ocorrendo durante toda a sístole. Este padrão pode ser facilmente distinguido do tipo anel de fumaça de regurgitação, que ocorre durante a sístole isovolumétrica, antes da esfera se assentar, no caso de uma prótese de Starr-Edwards de funcionamento normal.

Quando a função ventricular esquerda estiver bem preservada, é obrigatória uma segunda cirurgia para a troca da valva mitral, uma vez que haverá um benefício a longo prazo, na maioria dos pacientes, mesmo se houver presença, no pré-operatório, de uma grave hipertensão atrial.¹²⁰ Assim, o desenvolvimento de insuficiência cardíaca num paciente submetido a troca de valva mitral requer investigação ativa. Atribuir a insuficiência cardíaca pós-operatória a "disfunção ventricular esquerda" ou a "doença arterial coronária silenciosa", sem comprovar a hipótese, é arriscar-se a não levar em conta a possibilidade de uma regurgitação mitral periprotética, que constitui um problema reversível.

Lesão Traumática Não-Penetrante da Valva Mitral

A lesão traumática não-penetrante do tórax é uma causa incomum de regurgitação mitral¹²⁵. Numa série de mais de 500 casos de necropsia por lesão não-penetrante, ocorreram oito casos de ruptura ou laceração de folheto mitral e 24 casos de ruptura de músculo papilar, porém a lesão do aparelho valvar mitral raramente constituiu a lesão mais significativa presente.¹²⁵ Quando uma grave regurgitação mitral resultar de uma lesão relativamente isolada do aparelho mitral, é necessária a cirurgia. Por exemplo, num dos pacientes relatados, o folheto anterior foi totalmente destacado do anel¹⁰⁴ e, em outro, houve ruptura de um músculo papilar.⁴⁸ Ambos os pacientes melhoraram, após cirurgias bem sucedidas da valva.

Referências

1. Abinader, E. G., and Shahar, J. Exercise testing in mitral valve prolapse before and after beta blockade. Br. Heart J. 48:130, 1982.

2. Abrams, J. Vasodilator therapy for chronic congestive heart failure. J.A.M.A. 254:3070, 1985.

3. Allen, H., Harris, A., and Leatham, A. Significance and prognosis of an isolated late systolic murmur: A 9- to 22-year follow-up. Br. Heart J. 36:525, 1974.

4. Alpert, M. A., Carney, R. J., Flaker, G. C., et al. Sensitivity and specificity of two-dimensional echocardiographic signs of mitral valve prolapse. Am. J. Cardiol. 54:792, 1984.

5. Antman, E. M., Angoff, G. H., and Sloss, L. J. Demonstration of the mechanism by which mitral regurgitation mimics aortic stenosis. Am. J. Cardiol. 42:1044, 1978.

6. Barlow, J. B., and Pocock, W. A. The problem of nonejection systolic clicks and associated mitral systolic murmurs: Emphasis on the billowing mitral leaflet syndrome. Am. Heart J. 90:636, 1975.

7. Barlow, J. B., and Pocock, W. A. Mitral valve prolapse, the specific billowing mitral leaflet syndrome, or an insignificant non-ejection systolic click. Am. Heart J. 97:277, 1979.

8. Barlow, J. B., and Pocock, W. A. The mitral valve prolapse enigma-two decades later. Mod. Concepts Cardiovasc. Dis. 53:13, 1984.

9. Barlow, J. B., Pocock, W. A., Marchand, P., et al. The significance of late systolic murmurs. Am. Heart J. 66:443, 1963.

10. Barnett, H. J. Embolism in mitral valve prolapse. Annu. Rev. Med. 33:489, 1982.

11. Baxley, W. A., Kennedy, J. W., Field, B., et al. .Hemodynamics in ruptured chordae tendineae and chronic rheumatic mitral regurgitation. Circulation 48:1288, 1973.

12. Bekheit, S. G., Ali, A. A., Deglin, S. M., et al. Analysis of QT interval in patients with idiopathic mitral valve prolapse. Chest 81:620, 1982.

13. Bisset, G. S., 3d, Schwartz, D. C., Meyer, R. A., et al. Clinical spectrum and long-term follow-up of isolated mitral valve prolapse in 119 children. Circulation 62:423, 1980.

14. Blumlein, S., Bouchard, A., and Schiller, N. B. Quantitation of mitral regurgitation by Doppler echocardiography. Circulation 74:306, 1986.

15. Brandt, K. D., Sumner, R. D., Ryan, T. J., et al. Herniation of mitral leaflets in the EhIers-DanIos syndrome. Am. J. Cardiol. 36:524, 1975.

16. Brown, O. R., DeMots, H., Kloster, F. E., et al. Aortic root dilatation and mitral valve prolapse in Marfan's syndrome: An echocardiographic study. Circulation 52:651, 1975.

17. Bruno, L., Tredici, S., Mangiavacchi, M., et al. Cardiac, skeletal, and ocular abnormalities in patients with Marfan's syndrome and in their relatives: Comparison with the cardiac abnormalities in patients with kyphoscoliosis. Br. Heart J. 51:220 1984.

18. Buchbinder, N. A., and Roberts, W. C. Left-sided valvular active infective endocarditis: A study of forty-five necropsy patients. Am. J. Med. 53:20 1972.

19. Bulkley, B. H., and Roberts, W. C. Dilatation of the mitral annulus: A rare cause of mitral regurgitation. Am. J. Med. 59:457, 1975.

20. Burnside, J. W., and DeSanctis, R. W. Bacterial endocarditis on calcification of the mitral annulus fibrosus. Ann. Intern.Med. 76:615, 1972.

21. Cabot, R. CV. Facts on the Heart. Philadelphia: Saunders, 1926.

22. Campbell, R. W. F., Godman, M. G., Fiddler, G. I., et al. Ventricular arrhythmias in syndrome of balloon deformity of mitral valve: Definition of possible high risk group. Br. Heart J. 38:1053, 1976.

23. Carpentier, A., Chauvaud, S., Fabiani, J. N., et al. Reconstructive surgery of mitral valve incompetence: Ten-year appraisal. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 79:338, 1980.

24. Cerebral Embolism Task Force. Cardiogenic brain embolism. Arch. Neurol. 43:11, 1986.

25. Chadwick, E. G., and Shulman, S. T. Prevention of infective endocarditis. Mod. Concepts Cardiovasc. Dis. 55:11, 1986.

26. Chambers, J. B., and Ward, D. E. QT prolongation in mitral prolapse (Abstract). Circulation 74:11-452, 1986.

27. Chandraratna, P. A., and Aronow, W. S. Incidence of ruptured chordae tendineae in the mitral valvular prolapse syndrome: An echocardiographic study. Chest 75:334, 1979.

28. Chandraratna, P. A., Vlahovich, G., Kong, Y., et al. Incidence of mitral valve prolapse in one hundred clinically stable newborn baby girls: An echocardiographic study. Am. Heart J. 98:312, 1979.

29. Channick, B. J., Adlin, E. V., Marks, A. D., et al. Hyperthyroidism and mitral-valve prolapse. N. Engl. J. Med. 305:497, 1981.

30. Chesler, E., King, R. A., and Edwards, J. E. The myxomatous mitral valve and sudden death. Circulation 67:632, 1983.

31. Clemens, J. D., Horwitz, R. L, Jaffe, C. C., et al. A controlled evaluation of the risk of bacterial endocarditis in persons with mitral-valve prolapse. N. Engl. J. Med. 307:776, 1982.

32. Cobbs, B. W., Jr., and King, S. B., III. Ventricular buckling: A factor in the abnormal ventriculogram and peculiar hemodynamics associated with mitral valve prolapse. Am. Heart J. 93:741, 1977.

33. Cohen, M., Pocock, W. A., Lakier, J. B., et al. Four year follow-up of black schoolchildren with non-ejection systolic clicks and mitral systolic murmurs. Am. Heart J. 95:697, 1978.

34. Cohen, M. V., Shah, P. K., and Spindola-Franco, H. Angiographic-echocardiographic correlation in mitral valve prolapse. Am. Heart J. 97:43, 1979.

35. Cohn, J. N., Archibald, D. G., Ziesche, S., et al. Effect of vasodilator therapy on mortality in chronic congestive heart failure: Results of a Veterans Administration cooperrative study. N. Engl. J. Med. 314:1547, 1986.

36. Coughlan, H. C., Phares, P., Crowley, M., et al. Dysautonomia in mitral valve prolapse. Am. J. Med. 67:236, 1979.

37. Crawford, M. H., and O'Rourke, R. A. Mitral valve prolapse: A cardiomyopathic state? Prog. Cardiovasc. Dis. 27:133, 1984.

38. Dashkoff, N., Karacuschansky, M., Come, P. C., et al. Echocardiographic features of mitral annulus calcification. Am. Heart J. 94:585, 1977.

39. Davies, M. J., Moore, B. P., and Braimbridge, M. V. The floppy mitral valve: Study of incidence, pathology, and complications in surgical, necropsy, and forensic material. Br. Heart J. 40:468, 1978.

40. D'Cruz, 1. A., Cohen, H. C., Prabhu, R., et al. Clinical manifestations of mitral annulus calcification, with emphasis on its echocardiographic features. Am. Heart J. 94:367, 1977.

41. D'Cruz, 1. A., Panetta, F., Cohen, H., et al. Submitral calcification or sclerosis in elderly patients: M mode and two dimensional echocardiography in "mitral annulus calcification." Am. J. Cardiol. 44:31, 1979.

42. deBono, D. P., and Warlow, C. P. Mitral-annulus calcification and cerebral or retinal ischaemia. Lancet 2:383, 1979.

43. DeMaria, A. N., Amsterdam, E. A., Vismara, L. A., et al. Arrhythmias in the mitral 'valve prolapse syndrome: Prevalence; nature, and frequency. Ann. Intern. Med. 84:656, 1976.

44. Depace, N. L., Rohrer, A. H., Kotler, M. N., et al. Rapidly progressing, massive mitral annular calcification. Arch. Intern. Med. 141:1663, 1981.

45. Devereux, R. B., Brown, W. T., Kramer-Fox, R., et al. Inheritance of mitral valve prolapse: Effect of age and sex on gene expression. Ann. Intern. Med. 97:826, 1982.

46. Devereux, R. B., Hawkins, I., Kramer-Fox, R., et al. Complications of mitral valve prolapse: Disproportionate occurrence in men and older patients. Am. J. Med. 81:751, 1986.

47. Devereux, R. B., Perloff, J. K., Reichek, N., et al. Mitral valve prolapse. Circulation 54:3, 1976.

48. Devinem, R., and McKenzie, F. N. Acute mitral insufficiency resulting from blunt chest trauma. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 85:797, 1983.

49. Fricke, G. R., Mattern, H. J., Schweikert, H. U., et al. Klinefelter's syndrome and mitral valve prolapse: An echocardiographic study in twenty-two patients. Biomed. Pharmacother. 38:88, 1984.

50. Fulkerson, P. K., Beaver, B. M., Auseon, J. C., et al. Calcification of the mitral annulus: Etiology, clinical associations, complications and therapy. Am. J. Med. 66:967, 1979.

51. Gabor, G. E., Mohr, B. D., Goel, P. C., et al. Echocardiographic and clinical spectrum of mitral annular calcification. Am. J. Cardiol. 38:836, 1976.

52. Gaffney, F. A., Bastian, B. C., Lane, L. B., et al. Abnormal cardiovascular regulation in the mitral valve prolapse syndrome. Am. J. Cardiol. 52:316, 1983.

53. Gallavardin, L. Pseudo-dddoublement du deuxi~me bruit de coeur simulant le dédoublement mitral par bruit extra-cardiaque télèsystolique surajoutd. Lyon Med. 121:409, 1913.

54. Gibson, D. G., and Brown, D. J. Abnormal left ventricular wall movement in patients with chest pain and normal coronary arteriograms: Relation to inferior T wave changes and mitral prolapse. Br. Heart J. 41:385, 1979.

55. Goldhaber, S. Z., Rubin, 1. L., Brown, W., et al. Valvular heart disease (aortic regurgitation and mitral valve prolapse) among institutionalized adults with Down's syndrome. Am. J. Cardiol. 57:278, 1986.

56. Goldman, M. R., Boucher, C. A., Block, P. C., et al. Spectrum of congestive heart failure late after aortic valve or mitral replacement: Differentiation of valvular versus myocardial cause by radionuclide ventriculogram-ejection fraction. Am. Heart J. 102:751, 1981.

57. Gott, V. L., Pyeritz, R. E., Magovern, G. J., Jr., et al. Surgical treatment of aneurysms of the ascending aorta in the Marfan syndrome: Results of composite-graft repair in 50 patients. N. Engl. J. Med. 314:1070, 1986.

58. Gottdiener, J. S., Borer, J. S., Bacharach, S. L., et al. Left ventricular function in mitral valve prolapse: Assessment with radionuclide cineangiography. Am. J. Cardiol. 47:7, 1981.

59. Greenspan, M., Iskandrian, A. S., Mintz, G. S., et al. Exercise myocardial scintigraphy with 201thallium: Use in patients with mitral valve prolapse without associated coronary artery disease. Chest 77:47, 1980.

60. Grenadier, E., Alpan, G., Keidar, S., et al. The prevalence of ruptured chordae tendineae in the mitral valve prolapse syndrome. Am. Heart J. 105:603, 1983.

61. Haikal, M., Alpert, M. A., Whiting, R. B., et al. Sensitivity and specificity of M mode echocardiographic signs of mitral valve prolapse. Am. J. Cardiol. 50:185, 1982.

62. Hammer, D., Leier, C. V., Baba, N., et al. Altered collagen composition in a prolapsing mitral valve with ruptured chordae tendineae. Am. J. Med. 67:863, 1979.

63. Hannah, H., 111, and Reis, R. L. Current status of porcine heterograft prostheses: A 5-year appraisal. Circulation 54(Suppl III):III-27, 1976.

64. Hanson, T. P., Edwards, B. S., and Edwards, J. E. Pathology of surgically excised mitral valves: One hundred consecutive cases. Arch. Pathol. Lab. Med. 109:823, 1985.

65. Hickey, A. J., MacMahon, S. W., and Wilcken, D. E. L. Mitral valve prolapse and bacterial endocarditis: When is antibiotic prophylaxis necessary? Am. Heart J. 109:431, 1985.

66. Hickey, A. J., Wilcken, D. E. L., and Wright, J. S. Primary (spontaneous) chordal rupture: Relation to myxomatous valve disease and mitral valve prolapse. J. Am. Coll. Cardiol. 5:1341, 1985.

67. Hope, J. A Treatise on Diseases of the Heart and Great Vessels Comprising a New View of the Physiology of the Heart's Action According to Which the Physical Signs are Explained. London: Whittaker, 193 1.

68. Hortop, J., Tsipouras, P., Hanley, J. A., et al. Cardiovascular involvement in osteogenesis imperfecta. Circulation 73:54, 1986.

69. Humphries, J. O., and McKusick, V. A. The differentiation of organic and "innocent" systolic murmurs. Prog. Cardiovasc. Dis. 5:152, 1962.

70. Jaffe, A. S., Geltman, E. M., Rodey, G. E., et al. Mitral valve prolapse: A consistent manifestation of type IV EhIers-DanIos syndrome. The pathogenetic role of the abnormal production of type III collagen. Circulation 64:121, 1981.

71. Jeresaty, R. M. Sudden death in the mitral valve prolapse-click syndrome. Am. J. Cardiol. 37:317, 1976.

72. Jeresaty, R. M. Mitral Valve Prolapse. New York: Raven, 1979.

73. Jeresaty, R. M. Mitral valve prolapse: An update. J.A.M.A. 254:793, 1985.

74. Jeresaty, R. M. Mitral valve prolapse: Definition and implications in athletes. J. Am. Coll. Cardiol. 7:231, 1986.

75. Jeresaty, R. M., Edwards, J. E., and Chawla, S. K. Mitral valve prolapse and ruptured chordae tendineae. Am. J. Cardiol. 55:138, 1985.

76. Jones, H. R., Jr., Naggar, C. Z., Seljan, M. P., et al. Mitral valve prolapse and cerebral ischemic events: A comparison between a neurology population with stroke and a cardiology population with mitral valve prolapse observed for five years. Stroke 13:451, 1982.

77. Josephson, M. E., Horowitz, L. N., and Kastor, J. A. Paroxysmal supraventricular tachycardia in patients with mitral valve prolapse. Circulation 57:111, 1978.

78. Kastor, J. A., Akbarian, M., Buckley, M. J., et al. Paravalvular leaks and hemolytic anemia following insertion of Starr-Edwards aortic and mitral valves. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 56:279, 1968.

79. Kavey, R. E., Sondheimer, H. M., and Blackman, M. S. Detection of dysrhythmia in pediatric patients with mitral valve prolapse. Circulation 62:582, 1980.

80. Kaye, D. Prophylaxis for infective endocarditis: An update. Ann. Intern. Med. 104:419, 1986.

81. Kelley, M. J., Elliott, L. P., Shulman, S. T., et al. The significance of the left atrial appendage in rheumatic heart disease. Circulation 54:146, 1976.

82. Kennett, J. D., Rust, P. F., Martin, R.. H., et al. Observer variation in the angiocardiographic diagnosis of mitral valve prolapse. Chest 79:146, 198 1.

83. King, B. D., Clark, M. A., Baba, N., et al. "Myxomatous" mitral valves: Collagen dissolution as the primary defect. Circulation 66:288, 1982.

84. Klein, G. J., Kostuk, W. J., Boughner, D. R., et al. Stress myocardial imaging in mitral leaflet prolapse syndrome- Am. J. Cardiol. 42:746, 1978.

85. Kligfield, P., Hochreiter, C., Kramer, H., et al. Complex arrhythmias in mitral regurgitation with and without mitral valve prolapse: Contrast to arrhythmias in mitral valve prolapse without mitral regurgitation. Am. J. Cardiol. 55:1545, 1985.

86. Korn, D., DeSanctis, R. W., and Sell, S. Massive calcification of the mitral annulus. N. Engl. J. Med. 267:900, 1962.

87. Lachman, A. S., Bramwell-Jones, D. M., Lakier, J. B., et al. Infective endocarditis in the billowing mitral leaflet syndrome. Br. Heart J. 37:326, 1975.

88. Lebwohl, M. G., Distefano, D., Prioleau, P. G., et al. Pseudoxanthoma elasticum and mitral-valve prolapse. N. Engl. J. Med. 307:228, 1982.

88a. Lembo, N. J., Dell'Italia, L. J., Crawford, M. H., et al. Mitral valve prolapse in patients with prior rheumatic fever. Circulation 77:830, 1988.

89. Leone, G., Valori, V. M., Sandric, S., et al. Platelet activation and thromboembolism in patients with mitral valve prolapse. Throm. Res. 28:831, 1982.

90. Lewis, T. Diseases of the Heart. London: MacMillan, 1933.

91. Liedtke, A. J., Babb, J. D., and DeJoseph, R. L. Mitral valve echoes in patients with mitral valve prolapse syndrome. Am. Heart J. 97:286, 1979.

92. Lipson, L. C., Kent, K. M., Rosing, D. R., et al. Long-term hemodynamic assessment of the porcine heterograft in the mitral position: Late development of valvular stenosis. Circulation. 64:397, 1981.

93. Litman, G. I., and Friedman, H. M. Migraine and the mitral valve prolapse syndrome. Am. Heart J. 96:610, 1978.

94. Luisada, A. A., and Portaluppi, F. Considerations on the mechanism of the systolic click of mitral valve prolapse. Acta Cardiol. 40:301, 1985.

95. MacKenzie, J. Principles of Diagnosis and Treatment in Heart Affections (2nd ed.). London: Oxford Medical, 1916.

96. Malacoff, R. F., McGovern, B., Garan, H., et al Antiarrhythmic therapy guided by electrophysiologic testing in patients with mitral valve prolapse (Abstract). J. Am. Coll. Cardiol., 1:608, 1983.

97. Malcolm, A. D., Cankovié-Darrocott, S., Chayen, J., et al. Biopsy evidence of left ventricular myocardial abnormality in patients with mitral-leaflet prolapse and chest pain. Lancet 1: 1052, 1979.

98. Markiewicz, W., Stoner, J., London, E., et al. Mitral valve prolapse in one hundred presumably healthy young females. Circulation 53:464, 1976.

99. Marks, A. D., Channick, B. J., Adlin, E. V., et al. Chronic thyroiditis and mitral valve prolapse. Ann. Intern. Med. 102:479, 1985.

100. Maronas, J. M., Rufilanchas, J. J., Villagra, F., et al. Reoperation for dysfunction of the Bjork-Shiley mitral disc prosthesis: Report of eight cases. Am. Heart J. 93:316, 1977.

101. Mason, D. T., Lee, G., Chan, M. C., et al. Arrhythm ias in patients with mitral valve prolapse: Types, evaluation, and therapy. Med. Clin. North Am. 68:1039, 1984.

102. Mason, J. W., Koch, F H., Billingham, M. E., et al. Cardiac biopsy evidence for a cardiomyopathy associated with symptomatic mitral valve prolapse. Am. J. Cardiol. 42:557, 1978.

103. Mautner, R. K., Katz, G. E., Iteld, B.- J., et al. Coronary artery spasm: A mechanism of chest pain in selected patients with the mitral valve prolapse syndrome. Chest 79:449, 1981.

104. McLaughlin, J. S., Cowley, R. A., Smith, G., et al. Mitral valve disease from blunt trauma. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 48:261, 1964.

105. Merat, T. G. Observation: Sur une lesion organique du coeur, par rapture d'une des colonnes charnues du ventricule gauche. J. DeMed. Chir. Pharmacie 6:587, 1803.

106. Meyers, D. G., Starke, H., Pearson, P. H., et al. Mitral valve prolapse in anorexia nervosa. Ann. Intern. Med. 105:384, 1986.

107. Miller, D. C., Oyer, P. E., Stinson, E. B., et al. Ten to fifteen years reassessment of the performance characteristics of the Starr-Edwards Model 6120 mitral valve prosthesis. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 85:1, 1983.

108. Mills, P., Rose, J., Hollingsworth, J., et al. Longterm prognosis of mitral-valve prolapse. N. Engl. J. Med. 297:13, 1977.

109. Mintz, G. S., Kotler, M. N., Parry, W. R., et al. Statistical comparison of M mode and two dimensional echocardiographic diagnosis of flail mitral leaflets. Am. J. Cardiol. 45:253, 1980.

110. Morady, E, Shen, E., Bhandari, A., et al. Programmed ventricular stimulation in mitral valve prolapse: Analysis of 36 patients. Am. J. Cardiol. 53:135, 1984.

111. Morganroth, J., Jones, R. H., Chen, C. C., et al. Two dimensional echocardiography in mitral, aortic and tricuspid valve prolapse: The clinical problem, cardiac nuclear imaging considerations and a proposed standard for diagnosis. Am. J. Cardiol. 46:1164, 1980.

112. Morganroth, J., Mardelli, T. J., Naito, M., et al. Apical cross-sectional echocardiography: Standard for the diagnosis of idiopathic mitral valve prolapse syndrome. Chest 79:23, 198 1.

113. Nair, C. K., Aronow, W. S., Sketch, M. H., et al. Clinical and echocardiographic characteristics of patients with mitral annular calcification: Comparison with age- and sex-matched control subjects. Am. J. Cardiol. 51:992, 1983.

114. Newman, G. E;, Gibbons, R. J., and Jones, R. H. Cardiac function during rest. and exercise in patients with mitral valve prolapse: Role of radionuclear angiocardiography. Am. J. Cardiol. 47:14, 1981.

115. Nishimura, R. A., McGoon, M. D., Shub, C., et al. Echocardiographically documented mitralvalve prolapse: Long term follow-up of 237 patients. N. Engl. J. Med 313:1305, 1985.

116. Noble, L. M., Dabestani, A., Child, J. S., et al. Mitral valve prolapse: Cross sectional and provocative M-mode echocardiography. Chest 82:158, 1982.

117. Ogawa, S., Hayashi, J., Sasaki, H., et al. Evaluation of combined valvular prolapse syndrome by two-dimensional echocardiography. Circulation 65:174, 1982.

118. Old, W. L., III, Hammon, J. W., Jr., Henry, C. W., et al. The results of valve replacement for mitral valve prolapsc. Ann. Thorac. Surg. 40:31, 1985.

119. Olsen, E. G. J., and Al-Rufaie, H. K. The floppy mitral valve: Study on pathogenesis. Br. Heart J. 44:674, 1980.

120. Orszulak, T. A., Schaff, H. V., Danielson, G. K., et al. Results of reoperation from periprosthetic leakage. Ann. Thorac. Surg. 35:584, 1983.

121. Osmundson, P. J., Callahan, J. A., and Edwards, J. E. Ruptured mitral chordae tendineae. Circulation 23:42, 1961.

122. Osterberger, L. E., Goldstein, S., Khaja, E, et al. Functional mitral stenosis in patients with massive mitral annular calcification. Circulation 64:472, 1981.

123. Panidis, I. P., McAllister, M., Ross, J., et al. Prevalence and severity of mitral regurgitation in the mitral valve prolapse syndrome: A Doppler echocardiographic study of 80 patients. J. Am. Coll. Cardiol. 7:975, 1986.

124. Pariser, S. F., Jones, B. A., Pinta, E. R., et al. Panic attacks: Diagnostic evaluations of 17 patients. Am. J. Psychiatry 136:105, 1979.

125. Parmley, L. F., Manion, W. C., and Mattingly, T. W. Nonpenetrating traumatic injury of the heart. Circulation 18:371, 1958.

126. Pasternac, A., Tubau, J. F., Puddu, P. E., et al. Increased plasma catecholamine levels in patients with symptomatic mitral valve prolapse. Am. J. Med. 73:783, 1982.

127. Penkoske, P. A., Ellis, F H., Jr., Alexander, S., et al. Results of valve reconstruction for mitral regurgitation secondary to mitral valve prolapse. Am. J. Cardiol. 55:735, 1985.

128. Perier, P., Deloche, A., Chauvaud, S., et al. Comparative evaluation of mitral valve repair and replacement with Starr, Björk, and porcine valve prostheses. Circulation 70(Suppl I):I-187, 1984.

129. Phillips, H. R., Levine, F. H., Carter, J. E., et al. Mitral valve replacement for isolated mitral regurgitation: Analysis of clinical course and late postoperative left ventricular ejection fraction. Am. J. Cardiol. 48:647, 1981.

130. Pickering, N. J., Brody, J. I., and Barrett, M. J. Von Willebrand syndromes and mitral-valve prolapse: Linked mesenchymal dysplasias. N. Engl. J. Med. 305:131, 1981.

131. Pines, A., Ehrenfeld, M., Fisman, E. Z., et al. Mitral valve prolapse in psoriatic arthritis. Arch. Intern. Med. 146:1371, 1986.

132. Pocock, W. A., Bosman, C. K., Chesler, E., et al. Sudden death in primary mitral valve prolapse. Am. Heart J. 107:378, 1984.

133. Pomerance, A. Pathological and clinical study of calcification of the mitral valve ring. J. Clin. Pathol. 23:354, 1970.

134. Puddu, P. E., Pasternac, A., Tubau, J. F., et al. QT interval prolongation and increased plasma catecholamine levels in patients with mitral valve prolapse. Am. Heart J. 105:422, 1983.

135. Pyeritz, R. E., and McKusick, V. A. The Marfan syndrome: Diagnosis and management. N. Engl. J. Med. 300:772, 1979.

136. Pyeritz, R. E., and Wappel, M. A. Mitral valve dysfunction in the Marfan syndrome: Clinical and echocardiographic study of prevalence and natural history. Am. J. Med. 74:797, 1983.

137. Reid, J. V. O. Midsystolic clicks. S. Afr. Med. 135:353, 1961.

138. Rippe, J. M., Sloss, L. J., Angoff, G., et al. Mitral valve prolapse in adults with congenital heart disease. Am. Heart J. 97:561, 1979.

139. Roberts, W. C. Morphologic features of the normal and abnormal mitral valve. Am. J. Cardiol. 51:1005, 1983.

140. Roberts, W. C., and Honig, H. S. The spectrum of cardiovascular disease in the Marfan syndrome: A clinico-morphologic study of 18 necropsy patients and comparison to 151 previously reported necropsy patients. Am. Heart J. 104:115, 1982.

141. Roberts, W. C., and Perloff, J. K. Mitral valvular disease: A clinicopathologic survey of the conditions causing the mitral valve to function abnormally.- Ann. Intern. Med. 77:939, 1972.

142. Rose, J. D., Mills, P., Hollingsworth, J., et al. Long term prognosis of mitral valve prolapse-53 patients followed for 10-22 years (mean 14 years). Am. J. Cardiol. 39:272, 1977.

143. Rosenberg, C. A., Derman, G. H., Grabb, W. C., et al. Hypomastia and mitral-valve prolapse: Evidence of a linked embryologic and mesenchymal dysplasia. N. Engl. J. Med. 309:1230, 1983.

144. Salomon, J., Shah, P. M., and Heinle, R. A. Thoracic skeletal abnormalities in idiopathic mitral valve prolapse. Am. J. Cardiol. 36:32, 1975.

145. Salomon, N. W., Stinson, E. B., Griepp, R. B., et al. Surgical treatment of degenerative mitral regurgitation. Am. J. Cardiol. 38:463, 1976.

146. Sanders, C. A., Armstrong, P. W., Willerson, J. T., et al. Etiology and differential diagnosis of acute mitral regurgitation. Prog. Cardiovasc. Dis. 14:129, 1971.

147. Sanders, C. A., Austen, W. G., Harthorne, J. W., et al. Diagnosis and surgical treatment of mitral regurgitation secondary to ruptured chordae tendineae. N. Engl. J. Med. 276:943, 1967.

148. Sandok, B. A., and Giuliani, E. R. Cerebral ischemic events in patients with initial valve prolapse. Stroke 13:448, 1982.

149. Savage, D. D., Devereux, R. B., Garrison, R. J., et al. Mitral valve prolapse in the general population. 2. Clinical features: The Framingham study. Am. Heart J. 106:577, 1983.

150. Savage, D. D., Garrison, R. J., Castelli, W. P., et al. Prevalence of submittal (annular) calcium andits correlaters in a general population-based sample (the Framingham study). Am. J. Cardiol. 51:1375, 1983.

151. Savage, D. D., Garrison, R. J., Devereux, R. B., et al. Mitral valve prolapse in the general population. 1. Epidemiologic features: The Framingham study. Am. Heart J. 106:571, 1983.

152. Savage, D. D., Levy, D., Garrison, R. J., et al. Mitral valve prolapse in the general population. 3. Dysrhythmias: The Framingham study. Am. Heart J. 106:582, 1983.

153. Schnee, M. A., and Bucal, A. A. Fatal embolism in mitral valve prolapse. Chest 83:285, 1983.

154. Schoen, F. J., Collins, J. J., Jr., and Cohn, L. H. Long-term failure rate and morphologic correlations in porcine bioprosthetic heart valves. Am. J. Cardiol. 51:957, 1983.

155. Schott, C. R., Kotler, M. N., Parry, W. R., et al. Mitral annular calcification: Clinical and echocardiographic correlations. Arch. Intern. Med. 137:1143, 1977.

156. Selzer, A., and Katayama, F. Mitral regurgitation: Clinical patterns, pathophysiology and natural history. Medicine 51:337, 1972.

157. Sharbara, J. A., Mehlman, D. J., and Wu, L. A prospective study of mitral valvular prolapse in young men. Chest 75:555, 1979.

158. Somerville, J., Kaku, S., and Saravalli, O. Prolapsed mitral cusps in atrial septal defect: An erroneous radiological interpretation. Br. Heart J. 40:58, 1978.

159. Spence, J. D., et al. Increased prevalence of mitral valve prolapse in patients with migraine. J.A.M.A. 253:2433, 1985.

160. Spencer, F. C., Colvin, S. B., Culliford, A. T., et al. Experiences with the Carpentier techniques of mitral valve reconstruction in 103 patients (1980-1985). J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 90:341, 1985.

161. Sprague, H. B., and White, P. D. A comparative study of "rheumatic" mitral regurgitation and mitral stenosis. Am. Heart J. 1:629, 1926.

162. Steell, G. Textbook on Diseases of the Heart. Manchester, England: Manchester University Press, 1906.

163. Strahan, N. V., Murphy, E. A., Fortuin, N. J., et al. Inheritance of the mitral valve prolapse syndrome: Discussion of a three-dimensional penetrance model. Am. J. Med. 74:967, 1983.

164. Swartz, M. H., Teichholz, L. E., and Donoso, E. Mitral valve prolapse: A review of associated arrhythmias. Am. J. Med. 62:377, 1977.

165. Takamoto, T., and Popp, R. L. Conduction disturbances related to the site and severity of mitral annular calcification: A 2-dimensional echocardiographic and electrocardiographic correlative study. Am. J. Cardiol. 51:1644, 1983.

165a. Takanobu, T., Yasumi, U., Noboru, M., et al. Postinflammatory mitral and aortic valve prolapse: A clinical and pathological study. Circulation 76:68, 1987.

166. Takenaka, K., Sakamoto, T., Hada, Y., et al. Mitral valve prolapse in five members of a family including the identical twins. J. Cardiogr. 13:159, 1983.

167. Tharakan, J., Ahuja, G. K., Manchanda, S. C., et al. Mitral valve prolapse and cerebrovascular accidents in the young. Acta Neurol. Scand. 66:295, 1982.

168. Topaz, O., and Edwards, J. E. Pathologic features of sudden death in children, adolescents, and young adults. Chest 87:479, 1985.

169. Towne, W. D., Patel, R., Cruz, J., et al. Effects of gravitational stresses on mitral valve prolapse: 1. Changes in auscultatory findings produced by progressive passive head-up tilt. Br. Heart J. 40:482, 1978.

170. Tresch, D. D., Sigel, R., Keelan, M. H., Jr., et al. Mitral valve prolapse in the elderly. J. Am. Geriatr. Soc. 27:421, 1979.

171. Troup, P. J., and Zipes, D. P. Aprindine treatment of recurrent ventricular tachycardia in patients with mitral valve prolapse. Am. Heart J. 97:322, 1979.

172. Udoshi, M. B., Shah, A., Fisher, V. J., et al. Incidence of mitral valve prolapse in subjects with thoracic skeletal abnormalities: A prospective study. Am. Heart J. 97:303, 1979.

173. Vokonas, P. S., Gorlin, R., Cohn, P. F., et al. Dynamic geometry of the left ventricle in mitral regurgitation. Circulation 48:786, 1973.

174. Waller, B. F., Morrow, A. G., Maron, B. J., et al. Etiology of clinically isolated, severe, chronic, pure mitral regurgitation: Analysis of 97 patients over 30 years of age having mitral valve replacement. Am. Heart J. 104:276, 1982.

175. Walsh, P. N., Kansu, T. A., Corbett, J. J., et al. Platelets, thromboembolism and mitral valve prolapse. Circulation 63:552, 1981.

176. Warth, D. C., King, M. E., Cohen, J. M., et al. Prevalence of mitral valve pro~lapse in normal children. J. Am. Coll. Cardiol. 5:1173, 1985.

177. Wei, J. Y., Bulkley, B. H., Schaeffer, A. H., et al. Mitral-valve prolapse syndrome and recurrent ventricular tachyarrhythmias: A malignant variant refractory to conventional drug therapy. Ann. Intern. Med. 89:6, 1978.

178. White, A. F., Dinsmore, R. E., and Buckley, M. J. Cineradiographic evaluation of prosthetic cardiac valves. Circulation 48:882, 1973.

179. Wilcken, D. E. L., and Hickey, A. J. The lifetime risk of mitral valve prolapse subjects developing severe mitral regurgitation (Abstract). Circulation 74:11-453, 1986.

180. Willerson, J. T., Kastor, J. A., Dinsmore, R. E., et al. Non-invasive assessment of prosthetic mitral paravalvular and intravalvular regurgitation. Am. Heart J. 34:561, 1972.

181. Winkle, R. A., Lopes, M. G., Fitzgerald, J. W., et al. Arrhythmias in patients with mitral valve prolapse. Circulation 52:739, 1975.

182. Winkle, R. A., Lopes, M. G., Popp, R. L., et al. Life-threatening arrhythmias in the mitral valve prolapse syndrome. Am. J. Med. 60:961, 1976.

183. Woodley, D., Chambers, W., Starke, H., et al. Intermittent complete atrioventricular block masquerading as epilepsy in the mitral valve prolapse syndrome. Chest 72:369, 1977.

184. Wooley, C. F. Where are the diseases of yesteryear? DaCosta's syndrome, soldiers heart, the effort syndrome, neurocirculatory asthenia-and the mitral valve prolapse syndrome. Circulation 53:749, 1976.

185. Yacoub, M., Halim, M., Radley-Smith, R., et al. Surgical treatment of mitral regurgitation caused by floppy valves: Repair versus replacement. Circulation 64:11-210, 1981.

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