Capítulo 16 - Fatores de Risco em Doença Arterial Coronária e Reabilitação Cardíaca

Mason W. Freeman,
Nancy A. Rigoti e
Thomas Force

Nos últimos 40 anos, a mortalidade por cardiopatia coronária (CPC) nos Estados Unidos atingiu o máximo, nos meados da década de 60, declinando, depois, de forma igualmente dramática.⁶⁶ De 1969 a 1981, a mortalidade por CPC caiu 32%.²⁰³ Porém, antes que a auto-adulação tome conta de nós, devem ser administrados vários fatos. O declínio da mortalidade por CPC se iniciou antes do uso difundido das medidas heróicas atualmente empregadas no tratamento da CPC. Além disso, uma vez que muitas nações industrializadas da Europa Ocidental (onde a prática da medicina é semelhante à encontrada nos Estados Unidos) não apresentaram tal declínio,²⁰³ é improvável que o tratamento clínico da doença arterial coronária (DAC) instalada seja o principal fator contribuinte para o declínio.¹³¹ Uma explicação muito mais provável é o declínio dos fatores de risco para o desenvolvimento da DAC que ocorreu simultaneamente com o declínio da mortalidade por CPC.^{20,131,138,162,277}

Infelizmente, muitas destas alterações ocorreram apesar dos médicos e não por causa deles. Muitos médicos têm mantido um ceticismo cínico em relação aos estudos epidemiológicos sobre os fatores de risco e sua modificação, preferindo esperar por estudos prospectivos controlados antes de fazer recomendações impopulares sobre alterações do estilo de vida de seus pacientes. Os médicos têm-se mostrado, também, excessivamente pessimistas em relação a sua capacidade de convencer os pacientes a alterarem significativamente seus estilos de vida, quando, na verdade, muitas pessoas no País têm feito tais alterações sozinhas.^{20,138,162,189,277} De fato, parece que muitas das tendências favoráveis na modificação dos fatores de risco ocorreram por causa da crescente consciência sanitária da população e não por causa de planos de tratamento produzidos pelos médicos.

Apesar de haver necessidade, ainda, de mais pesquisas e estudos clínicos, os médicos não devem continuar esperando por evidências incontroversas sobre os benefícios da redução de fatores de risco, pois, no caso desses fatores (especialmente tabagismo e inatividade física), não se podem ou não se devem (como no caso do tabagismo) projetar estudos controlados adequados. Neste capítulo, examinaremos três dos fatores de risco para DAC: anormalidades dos lipídios séricos, tabagismo e inatividade física. No que se refere aos dois primeiros, as evidências epidemiológicas que os vinculam às DAC são suficientemente convincentes para que tenhamos decidido focalizar nossa discussão numa revisão da fisiopatologia e tratamento dessas condições. Uma vez que os dados sobre a inatividade física enquanto fator de risco e os exercícios como modalidade terapêutica são vistos, de maneira correta, como muito menos convincentes, reveremos estes dados com certos pormenores. Finalmente, concluiremos com uma seção sobre reabilitação cardíaca e exercícios como modalidade de prevenção secundária de DAC.

Hiperlipidemia

Há muitos anos, um número cada vez maior de dados epidemiológicos e experimentais tem vinculado a dieta e os níveis séricos de lipídios à incidência de DAC. No entanto, apesar destes progressos em nosso conhecimento, o papel preciso das lipoproteínas plasmáticas na patogênese da aterosclerose permanece indefinido. Talvez tenha sido esta incapacidade de determinar o mecanismo pelo qual a hiperlipoproteinemia promove a aterosclerose arterial coronária que explique a relutância de muitos médicos e pacientes em iniciar terapias projetadas com o intuito de modificar os níveis de lipídios. Uma visão generalizada de que o tratamento, da hiperlipidemia é algo árduo para o paciente e frustrante para o médico tem complicado o problema. Recentes desenvolvimentos neste campo, entretanto, combinaram-se de modo a não apenas tornar possível uma abordagem mais ativa do tratamento, porém tomando-se necessária, se se quiser atingir uma qualidade máxima de cuidados médicos.

Os principais avanços, que deslocaram a balança do tratamento da hiperlipidemia para a intervenção ativa e a desviaram da negligência benigna, ocorreram em três áreas: (1) progressos em nossa compreensão da fisiopatologia básica dos distúrbios lipídicos; (2) validação, em estudos clínicos, da hipótese lipídica, que afirma que níveis elevados de colesterol se associam a um aumento da incidência de DAC e que tratamentos que reduzem os níveis de colesterol deveriam estar associados a uma redução dessa incidência e (3) a disponibilidade de drogas mais novas que prometem uma maior eficácia e melhora da adesão do paciente ao tratamento. Este capítulo tentará integrar os detalhes desses desenvolvimentos recentes numa estrutura clínica projetada para ajudar o médico em uma abordagem quando da avaliação de pacientes que já apresentam doença coronária ou apresentam risco de desenvolvê-la.

Metabolismo

Os lipídios são moléculas orgânicas insolúveis em água e que podem ser extraídos dos tecidos com solventes apolares como o benzeno e o clorofórmio. Para circular no meio aquoso do sangue, os principais lipídios plasmáticos - colesterol, triglicerídios e fosfolipídios se complexam com proteínas. Estes complexos lipoprotéicos são esféricos, habitualmente, variando em dimensões de cerca de 7 a 700 nm.¹⁹⁷ A superfície das lipoproteínas é composta de fosfolipídios, colesterol livre e proteína, enquanto o núcleo contém triglicerídios e éster de colesterol. Os constituintes protéicos das lipoproteínas, denominados de apolipoproteínas ou apoproteínas, variam de classe para classe de lipoproteínas, porém existe uma considerável sobreposição.²⁴⁸ As apoproteínas, além de seu papel de solubilizantes, são elementos reguladores que controlam a ligação das lipoproteínas a seus receptores. O conteúdo relativo de lipídios e proteínas determina a densidade da partícula que, por sua vez, é a base da classificação das principais formas circulantes. Assim, as lipoproteínas plasmáticas são separadas, através de ultracentrifugação, em cinco grupos principais (Quadro 16-1).

As cinco principais classes de lipoproteínas plasmáticas - quilomícrons, VLDLs, IDLs, LDLs, e HDLs - são definidas através da separação por ultracentrifugação, porém, no plasma, ocorre uma troca de constituintes entre as classes variando sua composição de forma contínua. É possível, portanto, estreitar a faixa de separação de densidades e definir subclasses de lipoproteínas (p. ex.: densidade da HDL₂ = 1,063 a 1,125, densidade da HDL₃ = 1,125 a 1,21), com variações discretas, porém significativas na composição das apoproteínas e dos lipídios. Uma descrição das subclasses de lipoproteínas e das complexas influências genéticas, hormonais e dietéticas sobre o metabolismo de lipídios está muito além do escopo deste capítulo. Várias e excelentes revisões recentes podem ajudar o leitor que queira mergulhar mais profundamente nestes tópicos.^28,325,355

Os quilomícrons, as mais leves entre as lipoproteínas plasmáticas, devido ao seu alto conteúdo de triglicerídios e baixo conteúdo protéico, são produzidos no intestino, em seguida a uma refeição gordurosa, sendo subseqüentemente metabolizados a resíduos de quilomícrons pela ação de lipases, que removem seus triglicerídios. Após um jejum de 14 horas, os quilomícrons não se encontram normalmente presentes no sangue; fato que serve como base fisiológica para a mensuração dos níveis de lipídios no paciente em jejum. As lipoproteínas de densidade muito baixa (VDLDs - very low density lipoproteins) constituem o segundo grupo mais leve de lipoproteínas, possuindo uma densidade abaixo de 1,006 g/ml. Elas são sintetizadas "de novo" no fígado, a partir de carboidratos e de ácidos graxos precursores. Estas duas partículas ricas em triglicerídios, os quilomícrons e as VLDLs carregam ambas a apoproteína B, porém a forma intestinal (B-48) pode ser distinguida da hepática (B-100). A principal partícula portadora de colesterol, no plasma humano, é a lipoproteína de baixa densidade (LDL - low density lipoprotein), que se origina do metabolismo das VLDLs. À medida que os triglicerídios são progressivamente removidos da VLDL, esta lipoproteína passa por um estado de densidade intermediária (IDL), para tornar-se uma LDL. A maior e mais densa das lipoproteínas é a lipoproteína de alta densidade (HDL high density lipoprotein), que é -sintetizada, originalmente, no fígado e no intestino, como uma partícula discoidal, assumindo uma configuração esférica à medida que adquire lipídios de outras lipoproteínas circulatórias e dos tecidos. É este seu último papel, de varredor do colesterol dos tecidos, que dá a HDL sua importância na prevenção da aterosclerose.

Em 1967, numa série de artigos influentes, Fredrickson, Levy e Lees apresentaram uma classificação de distúrbios lipídicos com base nas mensurações dos níveis circulantes de classes de lipoproteínas (Quadro 16-2).¹¹² Seu esquema trouxe coerência intelectual ao campo, tendo constituído um estímulo para novas perguntas sobre a fisiopatologia do metabolismo das lipoproteínas. A explosão resultante no conhecimento a respeito da genética, bioquímica e biologia celular dos distúrbios lipoprotéicos tornou obsoleta, em grande parte, sua classificação original. Ela ainda é útil no método resumido de descrição de quais classes de lipoproteínas estão elevadas (p. ex.: tipo IIb descreve uma elevação das LDLs e das VLDLs), porém, com uma maior freqüência, ela leva à confusão, entre não-especialistas. Os problemas com o esquema surgiram por diversas razões, em grande parte devido à natureza dinâmica do metabolismo de lipídios. Pelo fato de esta classificação ser fenotípica, ela não consegue distinguir distúrbios resultantes de um defeito genético primário das lipoproteínas ou de seus receptores daqueles que resultam da interação de outras doenças com o metabolismo dos lipídios. Assim, o indivíduo com hipercolesterolemia secundária a hipotireoidismo e o indivíduo cujo colesterol está elevado devido a um defeito do receptor de LDL são ambos classificados como pacientes do tipo IIa de Fredrickson. Além disso, qualquer indivíduo pode alterar seu fenótipo à medida que alterações dietéticas ou outras doenças (p. ex.: diabetes melito) exercem uma influência sobre o metabolismo de lipoproteínas. Outro problema implícito na classificação é a admissão de que todas as lipoproteínas da mesma classe são idênticas. À medida que se obtenham novas informações, as diferenças entre as lipoproteínas da mesma classe (HDL₂ versus HDL₃ ou VLDL que migra em B versus VLDLs normais) poderão se mostrar mais significativas, na patogênese da doença coronária, do que suas semelhanças. Finalmente, dentro de um grupo geneticamente homogêneo, a expressão fenotípica dos distúrbios lipoprotéicos pode demonstrar considerável heterogeneidade; assim, a hiperlipidemia familiar combinada, que parece ser herdada como distúrbio autossômico dominante, associa-se a níveis elevados de LDL, VLDL ou ambas, em membros da mesma família.

No momento, não é possível desenvolver uma classificação abrangente das hiperlipidemias, com base na combinação da herança genética e dos defeitos moleculares (Quadro 16-3). Todavia, as investigações dos avanços em nossa compreensão do metabolismo de lipídios. Os estudos de Brown, Goldstein e cols. elucidaram, de forma elegante, muitos dos mecanismos básicos através dos quais são regulados, no organismo, os níveis de colesterol.⁴³ Iniciando-se com a observação de que fibroblastos colhidos em pacientes com a forma homozigótica de hipercolesterolemia familiar não apresentam capacidade de ligar a LDL, quando incubados em cultura, estes pesquisadores demonstraram que o defeito é devido a um receptor anormal para LDL. A incapacidade do fibroblasto de ligar a LDL leva a um aumento da síntese de colesterol, nesta célula, permitindo à mesma funcionar apesar do comprometimento de sua capacidade de utilização de colesterol exógeno. Células de indivíduos não afetados que podem ligar a LDL utilizam, normalmente, de forma preferencial, colesterol exógeno, cessando sua própria síntese desse lipídio suprimindo a atividade da enzima limitadora da velocidade na biossíntese do colesterol, a 3-hidróxi 3-metil glutaril (HMG) CoA-redutase. O paciente com hipercolesterolemia familiar, por isso, apresenta níveis elevados de LDLs plasmáticas, por causa do reduzido catabolismo desta partícula devido a um número anormalmente baixo de receptores funcionantes de LDL. O indivíduo normal e, em menor grau, o paciente com hipercolesterolemia familiar heterozigoto são capazes de regular o número de receptores de LDL nas suas superfícies celulares, através da retroalimentação negativa do colesterol internalizado sobre a expressão da síntese de receptores. Com o cloneamento do gene para o receptor de LDL, ficou claro que as mutações em diversos loci dentro do gene podem levar ao mesmo déficit funcional na captação da LDL. Em 1985, Brown e Goldstein receberam o prêmio Nobel de Medicina por suas contribuições para a elucidação desta via reguladora vital.

Uma abordagem semelhante de pacientes com disbetalipoproteinemia familiar levou à descoberta de que eles são homozigotos para uma isoforma da apoproteína E (E₂/E₂) que está envolvida na ligação do quilomícron e dos resíduos de VLDL a seus receptores hepáticos.^{144,158,247,315,316,394,395,407,427} O gene para a apoproteína E foi seqüenciado e se sabe, hoje em dia, que o distúrbio clínico é devido a uma de várias mutações, no gene, em diferentes loci.

A medida que aumentam nossos conhecimentos sobre a base genética das hiperlipidemias, a classificação das mesmas indubitavelmente aumentará, para abranger a heterogeneidade genética e bioquímica inerente a pacientes com elevações dos triglicerídios e colesterol plasmáticos. Ao invés de nos desesperarmos com a crescente complexidade da quantidade de conhecimentos sobre o metabolismo das lipoproteínas, o clínico deve confortar-se, tendo em mente que as descobertas básicas mencionadas já levaram a avanços no tratamento que simplificam e melhoram terapias anteriores.

Epidemiologia

Os estudos levados a cabo neste país e em todo o mundo demonstraram, repetidamente, a associação entre hipercolesterolemia e a incidência de DAC.^{202,255,310,368} Além disso, estudos epidemiológicos sobre a influência de fatores da dieta sobre a aterosclerose²⁵⁹ e a DAC clínica²¹⁰ vincularam o consumo de grandes quantidades de gordura saturada com níveis séricos elevados de colesterol e doenças cardíacas. Apesar de poder haver algumas divergências de opinião sobre a mensuração precisa do aumento do risco e sobre a presença ou ausência de um nível limiar no qual o risco tem início, existe um consenso geral, entre os pesquisadores do campo, de que, quando os níveis séricos de colesterol se elevam de 185 a 355 mg/dl, a incidência de DAC se eleva três a quatro vezes.^130,377 o risco é maior em grupos de idade mais baixa (< 50 anos), se se considerarem, isoladamente, os níveis de colesterol, porém, se os níveis de LDL ou HDL forem incorporados à análise, indivíduos entre 50 e 80 anos de idade também podem ser classificados em grupos de alto e baixo riscos.

A associação entre os níveis de DAC e LDL é mais evidente em indivíduos com hipercolesterolemia familiar.³⁸¹ Por volta da idade de 60 anos, o indivíduo masculino heterozigoto apresenta uma probabilidade de 52% de desenvolver doença coronária, comparado a 12,7%, no indivíduo masculino normolipidêmico. o indivíduo feminino afetado apresenta um risco menor, de apenas 32,8%, na idade de 60 anos, porém esta taxa é quase o quádruplo da observada em indivíduos femininos normais. Ainda mais dramática é a incidência de doença coronária no homozigoto com hipercolesterolemia familiar e no qual o infarto do miocárdio parece ser quase universal, ocasionalmente se manifestando já nos 18 meses de idade. A doença coronária não se restringe apenas, entretanto, àqueles que apresentam uma forma de hipercolesterolemia devida ao defeito de um único gene; dados do estudo de Framingham sugerem que elevações dos níveis de colesterol LDL para 220 mg/dl ou mais, independentemente da causa, associam-se a níveis triplicados de doença cardíaca, quando comparados a níveis de colesterol LDL de 100 mg/dl.¹³⁷

A relação inversa entre níveis elevados de colesterol HDL (HDL-C) e doença coronária foi observada, pela primeira vez, por Barr, Russ e Eder, em 1951.¹⁷ Suas observações permaneceram em hibernação até serem redescobertas, nas décadas de 60 e 70.^129,267 Novamente, nos estudos de Framingham, dados mostraram que, tanto em homens quanto em mulheres acima dos 49 anos, o nível de HDL-C constitui um fator de risco independente extremamente importante na predição da DAC. Nestes estudos, participantes cujos níveis de HDL-C estavam no percentil 80, desenvolveram DAC com a metade da freqüência de participantes cujos níveis se situavam no percentil 20.⁵⁵ A análise de grupos com anormalidades genéticas nos níveis de HDL-C apóia a hipótese de que níveis elevados protegem contra DAC, enquanto níveis baixos predispõem a essa condição. Pacientes com níveis muito elevados de HDL-C parecem pertencer a famílias longevas.¹²⁷ A virtual ausência de HDL-C, uma condição conhecida como doença de Tangier, parece estar associada a um aumento do risco de doença coronária, porém esta conclusão é difícil de confirmar, devido ao pequeno número de pacientes e ao fato de que esses pacientes tendem a apresentar níveis muito baixos de LDL.³⁵⁴

A relação entre triglicerídios e, portanto, níveis de VLDL e doença coronária permanece controversa . Na maioria dos estudos prospectivos, a análise univariada mostrou uma correlação direta entre as concentrações plasmáticas de VLDLs e a aterosclerose coronária. Quando se faz a análise multivariada, levando-se em conta a influência de obesidade, níveis de HDL-C e diabetes melito, não se encontra impacto independente da VLDL sobre o risco de DAC.¹⁸³ Estes achados estão de acordo com estudos nos quais foi encontrado um aumento da prevalência de doença coronária em pacientes com hipertrigliceridemia familiar ou hiperquilomicronemia.^50,142 Entretanto, concluir que as VLDLs não desempenham nenhum papel na promoção da aterosclerose é prematuro. Várias evidências sugerem que as VLDLs podem ser importantes: (1) as taxas de doença coronária são mais elevadas em pacientes com elevação tanto das LDLs quanto das VLDLs, quando comparados a pacientes com elevações apenas das LDLs; (2) as VLDLs são as precursoras das lipoproteínas aterogênicas, IDL e LDL; (3) os níveis de VLDL correlacionam-se inversamente com os níveis de HDL-C - uma correlação que pode refletir o papel das VLDLs como substrato da transferência do colesterol das HDLs para as VLDLs, mediada pela proteína transferidora de éster de colesterol;³⁸⁷ (4) as VLDLs que migram na faixa beta, na eletroforese, associam-se a taxas mais elevadas de DAC.²¹⁹ Estas observações, combinadas à necessidade de conhecer-se os níveis de VLDL, para projetar um tratamento ideal para o paciente hiperlipidêmico, levaram-nos a medir os níveis de jejum de triglicerídios de rotina em todos os pacientes nos quais se aventa a possibilidade de tratamento hipolipidemiante.

Como a tecnologia para a mensuração das apoproteínas através do radioimunoensaio foi melhorada, estes constituintes lipoprotéicos também foram correlacionados ao risco da DAC. Num estudo recente,²²⁰ a mensuração da apoproteína A-1 (apo A-1), a principal apoproteína da HDL, mostrou níveis médios de 160 mg/dl, em 135 indivíduos-controle normais, enquanto em 255 pacientes com doença coronária significativa a quantidade de apo A-1 era de, em média, 104 mg/dl. Além disso, os níveis de apo B (a apoproteína da LDL) eram consideravelmente mais elevados nos indivíduos com doença que nos controles-normais. Os autores concluíram que as mensurações de apo A-1 e de apo-B constituíram discriminadores melhores que o colesterol, triglicerídios ou níveis de HDL-C para a identificação de pacientes com DAC. Outros pesquisadores chegaram a conclusões semelhantes.^244,375 Além disso, o desenvolvimento de um radioimunoensaio para uma forma modificada de LDL, chamada de Lp(a), reintroduziu na investigação clínica uma lipoproteína, observada pela primeira vez em 1963, cujo papel na patogênese da aterosclerose pode-se mostrar importante, especialmente em pacientes cujo nível total de colesterol não esteja significativamente elevado.³²²

A mensuração direta dos níveis de apoproteína ou lipoproteína, diferente da estimativa baseada nos ensaios de colesterol e triglicerídios séricos, permanece limitada a alguns poucos laboratórios de pesquisa. Com a disseminação dos reagentes necessários para medir estes novos parâmetros e a eliminação dos problemas metodológicos relacionados às nossas técnicas enzimáticas atuais de mensuração dos lipídios, não é difícil imaginar que o cálculo do risco de DAC logo atingirá uma precisão anteriormente impossível.

Antes de deixarmos o tópico da hiperlipidemia e seu impacto epidemiológico sobre a DAC, vale a pena considerar a freqüência com a qual distúrbios lipoprotéicos específicos são encontrados em pacientes com doença coronária. Em seu estudo clássico sobre os sobreviventes de infarto do miocárdio, em Seattle, Goldstein e cols. observaram que, quanto mais jovem era o paciente no momento do infarto, mais provável era a presença de hiperlipidemia.^133,134,160 Em indivíduos masculinos com idades de 30 a 39 anos, observou-se que 60% apresentavam níveis elevados de lipídios. (Estes estudos empregaram um nível de corte estatístico de 285 mg/dl para definir a hipercolesterolemia e, por isso, quase certamente, subestimaram a freqüência do que se considera elevação do colesterol, atualmente.) Vinte por cento dos pacientes com idades inferiores a 60 anos apresentavam uma das três formas monogênicas de hiperlipidemia: hipercolesterolemia familiar (4,1%), hipertrigliceridemia familiar (5,2%) ou hiperlipidemia familiar combinada (11,3%). Outros 5,5% apresentavam hipercolesterolemia poligênica. Entre os pacientes acima dos 60 anos, apenas 7,5% apresentavam um destes distúrbios monogênicos. Uma vez que a freqüência destes distúrbios monogênicos; varia de 0,1 a 0,5%, na população geral, sua prevalência em pacientes pós-infarto é muito elevada, Estes dados estatísticos apóiam o uso de programas de detecção de lipídios para identificar parentes de alto risco de pacientes vítimas de infarto do miocárdio.

Finalmente, apesar de se poder apresentar um número considerável de dados que vinculam a hiperlipidemia à aterosclerose, o mecanismo através do qual se opera esta vinculação ainda não foi definido de forma definitiva. Na hipótese de "resposta à lesão" sobre a formação dos ateromas, Ross sugeriu que níveis elevados de LDL podem lesar o revestimento endotelial da artéria através de vários mecanismos.³³⁸ a oxidação da LDL por macrófagos, para produzir uma lipoproteína tóxica, foi observada in vitro, constituindo uma explicação potencial da correlação dos níveis elevados da LDL com a aterosclerose.⁵⁶ Outras teorias também têm seus proponentes, e todas têm alguns dados experimentais para apoiá-las, porém o assunto permanece ainda sob intensa especulação e pesquisa.

A HIPÓTESE DOS LIPÍDIOS VALIDADA. Apesar da falta de explicações para os mecanismos de indução de ateromas. pelo aumento de LDL e colesterol, por volta da década de 70 a maioria dos pesquisadores do campo acreditava na probabilidade de uma relação causal. Não havia sido estabelecido, entretanto, que uma intervenção projetada com o intuito de diminuir os níveis de lipídios resultaria em alterações significativas da morbidade ou da mortalidade por DAC. Mesmo entre os proponentes de um papel causal para o colesterol na promoção da aterogênese, havia razões para se ser cético acerca da eficácia do tratamento hipolipidemiante para alterar um processo que havia ocorrido, de forma inexorável, por 40 a 60 anos na maioria dos pacientes. Vários estudos clínicos foram iniciados, em todo o mundo, para testar a hipótese de que a diminuição dos níveis de colesterol diminuiria a incidência de DAC. A maioria dos estudos feitos apoiava a validade da hipótese, porém críticas referentes aos problemas com as dimensões da amostra ou os procedimentos de aleatorização impediram que as conclusões tivessem ampla aceitação.^{151,173,265,329,378} Alguns destes estudos causaram uma preocupação ainda maior, quando se detectou um aumento da taxa de morbidade entre pacientes tratados, devido à potencialização de arritmias (em pacientes tratados com dextrotireoxina)⁶⁷ ou a um aumento de problemas gastrintestinais (em pacientes tratados com clofibrato)⁴¹³

Neste contexto de incerteza, foi feito um estudo maciço sobre um único agente que leva à diminuição dos níveis de colesterol, a colestiramida, pelo Lipid Research Clinics Program. Os resultados desta pesquisa duplo-cega, prospectiva, publicados em janeiro de 1984, constituem um marco no estabelecimento da validade da hipótese lipídica.^239,240 Três mil, oitocentos e seis indivíduos masculinos assintomáticos, entre 40 e 49 anos de idade,, com níveis plasmáticos de colesterol de 265 mg/dl ou mais, foram divididos aleatoriamente num grupo de controle e num grupo que tornava colestiramina. O período médio de seguimento foi de 7,4 anos, período após o qual o grupo tratado apresentava uma incidência significativamente menor de morte coronária definida ou infarto do miocárdio não-fatal que o grupo de controle. A magnitude, da redução foi de 19%. O nível médio de colesterol do grupo tratado era apenas 8% inferior ao do grupo não-tratado (276 mg/dl contra 251 mg/dl). Quando se analisaram subgrupos; do grupo estudado, encontrou-se que pacientes que apresentavam uma maior redução do colesterol apresentavam taxas correspondentemente menores de DAC. O estudo foi tido pelos proponentes da hipótese lipídica como prova conclusiva de sua teoria. Entretanto, existem críticas a ele. De modo global, a mortalidade não diferia significativamente, entre os grupos tratados e os de controle, apesar de o grupo tratado com colestiramina ter apresentado menos óbitos, no total. Os autores do estudo afirmaram que houvera um aumento incomum e inexplicável de mortes acidentais e violentas na população tratada. Outra crítica se referia à factibilidade de tratar grandes números de americanos com uma droga cara e às vezes mal tolerada, tendo em vista uma redução bastante modesta das taxas absolutas de incidência de DAC associada a seu uso (9,8 para 8,1%). No entanto, apesar destas críticas, o estudo permanece como a melhor prova disponível de que o tratamento que diminui de forma eficaz os níveis de colesterol plasmáticos pode reduzir a taxa de DAC na população que o emprega.

O estudo das Lipid Research Clinics foi projetado para avaliar o impacto do tratamento sobre a prevenção primária da DAC em pacientes assintomáticos. Para o cardiologista, que freqüentemente encontra o paciente pela primeira vez no contexto de uma angina em início ou de um infarto do miocárdio em evolução, os estudos em pacientes nos quais já há presença de aterosclerose também são interessantes. O Estudo de Intervenção Coronária de tipo II do Instituto Nacional do Coração, Pulmão e Sangue avaliou o impacto da colestiramina em relação ao placebo em pacientes com hipercolesterolemia e aterosclerose coronária angiograficamente demonstrável.^39,235 O estudo não foi projetado para detectar diferenças de morbidade e mortalidade; ao invés disso, tratou-se de uma análise de cateterismos repetidos de cinco anos sobre a evolução de lesões ateromatosas coronárias. Devido ao pequeno tamanho da amostra, não se encontraram diferenças estatisticamente significativas (num nível de p = 0,05) nas velocidades de progressão de todas as lesões entre os dois grupos, apesar de haver, de forma constante, a presença de uma tendência favorecendo a colestiramina. Se lesões responsáveis por um estreitamento maior que 50% do diâmetro da luz eram analisadas, a progressão do estreitamento no grupo de controle mostrou-se significativamente mais provável do que no grupo tratado. Uma análise semelhante foi feita por um grupo de Leiden, Holanda.⁷ Em vez de tratamento medicamentoso, empregaram uma dieta vegetariana para diminuir os níveis de lipídios, tendo usado, depois, uma análise computadorizada de angiografias para detectar a progressão das lesões coronárias. Não se analisou nenhum grupo-controle; ao contrário, a progressão das lesões foi correlacionada com alterações do perfil lipídico durante o curso do estudo. Os resultados demonstraram que o crescimento das lesões coronárias, num período de dois anos, correlacionava-se diretamente com a proporção entre colesterol total e HDL-C. Na proporção de 6,9 ou menos não havia aumento de lesões.

Finalmente, um estudo recente aleatorizado de cateterismo, em indivíduos masculinos anteriormente submetidos a cirurgia de revascularização coronária, demonstrou uma significativa diferença na progressão da aterosclerose coronária naqueles indivíduos nos quais os níveis de colesterol foram diminuídos com niacina e colestipol, quando comparados aos indivíduos-controle tratados unicamente com dieta.³¹ Este estudo, denominado Cholesterol-Lowering Atherosclerosis Study (CLAS) (Estudo sobre Aterosclerose com Diminuição do Colesterol) obteve regressão da aterosclerose coronária em 16% dos pacientes, com quase dois terços do grupo tratado apresentando ausência de progressão, durante um período de dois anos. Reduções acentuadas do colesterol-LDL e aumentos igualmente acentuados do HDL-C foram obtidos no grupo tratado com droga.³¹

Apesar de tanto o estudo NHLBI quanto o de Leiden terem seus defeitos, quando combinados aos resultados do CLAS, eles fornecem dados encorajadores sugerindo que o tratamento hipolipidemiante poderia inibir a progressão aterosclerótica num período relativamente curto. Vários estudos semelhantes apóiam este ponto de vista.^30,86,282

Resumindo, são convincentes as evidências epidemiológicas, experimentais e genéticas que correlacionam os níveis de lipoproteínas plasmáticas com a aterosclerose coronária. Estes dados sugerem um papel causal para as LDLs na promoção da aterosclerose e um papel benéfico do HDL-C na inibição desse processo. Estudos terapêuticos mostraram que uma diminuição dos níveis totais de colesterol sérico reduz a taxa de desenvolvimento de doença coronária. E, finalmente, estudos preliminares sobre intervenções hipolipidemiantes sugerem que elas atuariam retardando a velocidade com que os ateromas coronários progressivamente obstruem a luz arterial. O poder combinado destes achados levou-nos a adotar uma abordagem mais agressiva no tratamento da hiperlipidemia do que constituía nossa conduta há alguns anos.

DETECÇÃO DA HIPERLIPIDEMIA. Existem consideráveis discussões, neste país, acerca dos benefícios de fazer um programa de detecção em massa de indivíduos hipercolesterolêmicos. Além do enorme custo de tal empreendimento, existem dúvidas quanto à confiabilidade dos ensaios rápidos de colesterol necessários para detectá-lo em grandes populações. Outras dúvidas envolvem a falta de pessoal médico treinado para proporcionar tratamento para pacientes identificados como hiperlipidêmicos e a incerteza no que se refere à seriedade com que os indivíduos afetados, uma vez identificados, considerarão o problema e a necessidade de seu tratamento. Apesar de estes tópicos serem importantes enquanto questões de saúde pública, acreditamos que obscureçam o problema, quando se relacionam ao paciente e ao médico que já estabeleceram uma relação. Uma vez que o nível sérico de colesterol pode ser medido por três dólares ou menos, qualquer médico que executa exames de saúde periódicos e testes laboratoriais de rotina em seus pacientes deve incluir tal determinação. Se um paciente de meia-idade sem DAC apresentar níveis séricos de colesterol inferiores a 200 mg/dl não tiver história familiar de doenças cardíacas prematuras, este teste de detecção é adequado. Se o paciente tiver doença coronária ou uma história familiar preocupante: ou se o nível sérico de colesterol for maior do que 220, deve-se fazer uma avaliação mais cuidadosa dos níveis de lipídios. Os testes que devem ser feitos são discutidos na próxima seção. A idade na qual se interrompe este processo de detecção constitui um problema filosófico. Os autores geralmente não medem níveis lipídicos como detecção preventiva primária em pacientes acima dos 65 anos de idade.

Avaliação do Paciente

A avaliação do paciente com suspeita de hiperlipidemia ou hiperlipidemia confirmada requer que o médico esteja familiarizado com os elementos da anamnese, exame físico e exames laboratoriais que se referem ao metabolismo de lipoproteínas. Esta seção reverá, de forma breve, cada um destes tópicos; uma discussão mais extensa pode ser encontrada em várias revisões recentes.^44,49,132

As características importantes da história que devem ser obtidas do paciente são as seguintes: (1) uma história de doença aterosclerótica prematura, habitualmente definida como o desenvolvimento de sinais e sintomas clínicos de aterosclerose, num indivíduo, antes dos 60 anos de idade; (2) uma história familiar de hiperlipidemia ou doença aterosclerótica prematura a presença de tal história aumenta a necessidade de o médico avaliar cuidadosamente o estado lipídico do paciente, porém oferece, também, a oportunidade de identificar parentes mais jovens na família do paciente que poderiam beneficiar-se de um tratamento mais precoce da hiperlipidemia; (3) dor abdominal recorrente ou pancreatite possivelmente devidas à grave hipertrigliceridemia - o paciente que apresentou tais sintomas deve ser cuidadosamente interrogado; (4) sintomas de diabetes melito - deve-se perguntar por eles por que sua presença freqüentemente permanece oculta em indivíduos leve ou moderadamente obesos; (5) uma história prévia de doença tireóidea ou renal, pois tanto o hipotireoidismo quanto a síndrome nefrótica podem levar a hiperlipidemia (outras condições clínicas raras associadas a níveis lipídicos elevados incluem a porfiria, a patologia hepática obstrutiva, doenças de depósito de glicogênio, lúpus eritematoso sistêmico e mieloma múltiplo); (6) uma história pormenorizada das medicações consumidas no momento, pois várias drogas comumente usadas podem causar significativas elevações do colesterol sérico ou triglicerídios; algumas destas medicações são os contraceptivos orais ou estrógeno, corticosteróides, diuréticos tiazídicos e betabloqueadores.

O exame físico do paciente com hiperlipidemia pode ser inteiramente normal, porém vários achados físicos são suficientemente característicos para merecer uma menção específica. A inspeção da pele, cotovelos, mãos e pés apresenta importância máxima no que se refere a esses achados. Os xantomas de tendão, especialmente do tendão de Aquiles, são característicos do heterozigoto com hipercolesterolemia familiar (HF). Outros tendões envolvidos podem ser encontrados na superfície extensora de mão e cotovelo. Lesões em forma de placas elevadas, amareladas, ocorrendo nas regiões glúteas, joelhos e cotovelos são encontradas nos homozigotos com HF. Xantomas planos semelhantes nas pálpebras, denominadas de xantelasmas, são comuns em pacientes com HF, sendo observados, porém, também, em hipercolesterolemias poligênicas e pacientes normolipidêmicos. Um xantoma plano amarelo-alaranjado ou cor de salmão nas pregas palmares é virtualmente patognomônico da presença de disbetalipoproteinemia familiar. Outra lesão cutânea associada a esta rara condição é o xantoma tuberoso, encontrado nos joelhos e cotovelos; estas lesões são grandes (habitualmente com mais de 1 cm de diâmetro), amareladas ou amarelo-acastanhadas, freqüentemente tendo o aspecto de confluência de lesões menores.

Xantomas menores, com tamanho inferior a 1 cm, com centros amarelos elevados circundados por uma base avermelhada são chamados de xantomas eruptivos. Eles podem ser confundidos com lesões acneiformes ou neurodermatite. Estas lesões são observadas em pacientes com hipertrigliceridemia moderada a grave, habitualmente com quilomicronemia. Todos os xantomas acima mencionados diminuem ou desaparecem completamente com um tratamento hipolipidemiante apropriado, apesar de os xantomas de tendão apresentarem uma regressão mais lenta.

O exame ocular também pode proporcionar pistas relativas à presença de hiperlipidemia. O arco corneano, a deposição de LDL no limbo corneano, pode indicar um aumento da concentração de colesterol LDL. Trata-se de um sinal mais confiável no paciente mais jovem do que em indivíduos acima dos 50 anos de idade. A oftalmoscopia direta permite ao médico ver os sinais da lipemia retinal, que é uma coloração amarelada ou amarelo-esbranquiçada dos vasos do fundo-de-olho. Ela é devida à difusão da luz nas veias retinais, causada por grandes quantidades de partículas ricas em triglicerídios circulando no plasma. Os níveis séricos de triglicerídios habitualmente ultrapassam 1.500 mg/dl, quando este achado está presente.

O exame físico deve incluir, também, uma cuidadosa palpação dos pulsos arteriais, para determinar a extensão da doença vascular periférica. Devem-se procurar sopros através da ausculta das áreas sobrejacentes à bifurcação da carótida, à aorta abdominal e às artérias iliofemorais. Além disso, podem ser obtidas pistas relacionadas a possíveis causas secundárias da hiperlipidemia, através da palpação da tireóide, da percussão das bordas hepáticas e da pesquisa, pela inspeção, de sinais de icterícia ou nefrose.

Mais freqüentemente, entretanto, os achados laboratoriais são a primeira e única indicação de que há presença de hiperlipidemia. Atualmente, os exames complementares necessários para formular um diagnóstico e um plano de tratamento, para quase todos os pacientes, são poucos e relativamente baratos. São necessários apenas a mensuração do colesterol sérico, dos triglicerídios e dos níveis de HDL-C e a inspeção de um tubo de soro mantido em repouso durante uma noite num refrigerador. Ocasionalmente, quando os níveis de triglicerídios forem extremamente elevados e as mensurações de HDL-C não puderem ser obtidas de forma confiável ou quando níveis elevados de triglicerídios e colesterol e o exame físico sugerirem a possibilidade de disbetalipoproteinemia familiar, é útil obter a análise por ultracentrifugação do soro do paciente, para fenotipagem apoprotéica da apoproteína apo-E. Estes casos são raros. Assim, a maioria dos laboratórios de análises clínicas são capazes de executar os exames-padrão. Não mais fazemos eletroforese de lipoproteínas, pois ela acrescenta poucas informações úteis às obtidas com exames de rotina; ela foi ultrapassada por técnicas mais precisas e sofisticadas na avaliação de hiperlipoproteinemias incomuns. Como ocorre com todos os exames laboratoriais, o clínico deve estar certo de que os ensaios nos quais se baseia para fazer o diagnóstico e tomar as decisões terapêuticas podem ser feitos de forma confiável e reproduzível. Isto é especialmente válido em relação à mensuração da HDL-C, na qual a capacidade do ensaio enzimático de medir com precisão o colesterol é gravemente comprometida pelas pequenas quantidades encontradas na fração HDL. Uma recente revisão da reprodutibilidade das mensurações de HDL-C deve servir como advertência aos médicos de que as decisões terapêuticas baseadas em alterações de 5 a 10 mg/dl do HDL-C não são seguras.³⁸³ Conforme já discutido, o advento de ensaios mais precisos pode eliminar estes problemas.

O momento da flebotomia em relação a outros eventos vitais é importante. Existe considerável grau de desacordo na literatura médica em relação à utilidade de obter os níveis de lipídios no contexto de um infarto agudo do miocárdio; os valores obtidos nas primeiras horas parecem refletir melhor os valores basais que aqueles obtidos 24 a 48 horas após o início do evento.^139,333,343 Independentemente da controvérsia, acreditamos ser mais sensato não tomar as decisões com base nas mensurações de lipídios obtidas durante uma doença aguda ou nas seis a oito semanas que se seguem a ela. Uma vez que as hiperlipidemias quase nunca são causa de uma emergência aguda, não se perde nada esperando algumas semanas para obter uma amostra mais representativa. Flutuações dos níveis de lipídios sem intervenções terapêuticas devem sempre levantar a possibilidade de o paciente ser diabético ou estar usando drogas que afetam os níveis de lipídios. Para obter uma mensuração precisa dos níveis de triglicerídios, medimos de rotina todos os lipídios após 12 a 14 horas de jejum noturno. As medidas de colesterol e de HDL-C sem jejum são habitualmente confiáveis, porém, em nossa experiência, é raro o paciente que não queira colher uma amostra em jejum.

Após a obtenção dos valores de lipídios, utiliza-se a fórmula de Friedewald para calcular os níveis de colesterol LDL (LDL-C), da seguinte forma: LDL-C = colesterol total - (HDL-C + triglicerídios + 5).¹¹⁵ Este cálculo é confiável quando os níveis de triglicerídios forem inferiores a 400 mg/dl. A justificativa para a mensuração dos níveis de HDL-C e de triglicerídios e para o cálculo dos níveis de LDL-C é que esse procedimento: (1) melhora a estratificação dos riscos; (2) exclui do tratamento um pequeno grupo de pacientes cujos níveis de HDL-C muito altos poderiam ser confundidos com elevações do colesterol total ou do LDL-C e (3) ajuda na seleção dos agentes terapêuticos (ver próxima seção sobre tratamento). A pesquisa do soro ou plasma permite caracterizar melhor o paciente hipertrigliceridêmico. Quando um tubo contendo soro ou plasma é deixado por uma noite no refrigerador, os quilomícrons vão à superfície do líquido, formando uma camada cremosa. As VLDLs permanecerão dispersas no soro, dando-lhe uma aparência turva. Se o nível de triglicerídios for inferior a 1.000 mg/dl e houver presença de quilomícrons na amostra refrigerada, o paciente provavelmente não ficou em jejum para fazer o exame.

Se os exames laboratoriais estabelecerem a presença de um estado hiperlipidêmico, é prudente confirmá-lo através da repetição do exame. Freqüentemente é conveniente, nessa altura, excluir causas secundárias de hiperlipidemia, levando a cabo determinações da tireoxina ou do hormônio estimulante da tireóide (TSH), níveis de glicemia e proteinúria. Tendo feito estes exames, o médico e o paciente estarão prontos para considerar as opções terapêuticas.

Tratamento

Talvez o problema mais exasperante no que se refere ao tratamento dos pacientes com hiperlipidemia envolva a decisão de quem tratar. Existem três razões para tratar pacientes com níveis elevados de lipídios: (1) reduzir o risco de doença coronária; (2) prevenir as complicações da hipertrigliceridemia grave (p. ex.: pancreatite e dor abdominal recorrente) e (3) diminuir ou eliminar os xantomas invisíveis associados às hiperlipidemias monogênicas mais graves. Para a grande maioria dos pacientes, apenas a primeira justificativa é relevante. A abordagem do autor é subdividir ainda mais os pacientes com risco elevado de desenvolverem DAC devido à preponderância de outros fatores de risco (diabetes, hipertensão, tabagismo, obesidade ou antecedentes familiares) e tratar este grupo de forma mais agressiva. De modo semelhante, o paciente que já apresenta DAC deve ser tratado de forma mais vigorosa. Para o paciente saudável com poucos fatores de risco ou nenhum fator, a decisão de instituir o tratamento com drogas hipolipidemiantes requer uma cuidadosa consideração dos riscos relativos e dos benefícios do tratamento a longo prazo. Os médicos devem estar conscientes destes efeitos colaterais e do custo dos agentes disponíveis, se quiserem proporcionar aos seus pacientes um aconselhamento sensato nessa área.

Recentemente, os Institutos Nacionais de Saúde (NIH National Institutes of Health) promulgaram diretrizes destinadas a assistir os médicos e a população a chegarem a uma decisão quanto ao tratamento.²⁷⁹ Definindo os grupos de risco moderado e elevado, com base em estudos epidemiológicos (Quadro 16-4), o grupo dos NIH deixou de definir a hipercolesterolemia com base em distribuições gaussianas abrangendo 95% da população. Se um nível de colesterol de 240 mg/dl ou mais, em indivíduos acima de 40 anos, for considerado como hipercolesterolêmico, até 20% dos adultos americanos apresentam este distúrbio lipídico. O consenso do NIH sugere que estes pacientes devam ser tratados. Novamente, a decisão do tratamento deve envolver uma análise de custos e benefícios para o paciente individual. De modo geral, entretanto, nós, do Massachusetts General Hospital, estamos utilizando parâmetros semelhantes aos critérios do NIH para orientar nossas decisões terapêuticas.

Vários princípios seqüenciais deveriam constituir a estrutura de cada plano terapêutico individual. Em primeiro lugar, o, problema lipídico do paciente deve ser considerado no contexto de outros fatores de risco para DAC presentes, e todos os riscos modificáveis devem ser vigorosamente tratados. Em segundo lugar, devem ser obtidos os valores basais antes do tratamento medicamentoso ou dietético. Em terceiro lugar, o programa terapêutico requer um seguimento continuado, freqüentemente envolvendo os esforços da enfermeira, da nutricionista e do médico. Em quarto lugar, o tratamento dietético é sempre iniciado antes da administração de uma droga hipolipidemiante porque freqüentemente constitui um tratamento suficiente e porque é o tratamento mais seguro. Em quinto lugar, o tratamento dietético deve ser mantido mesmo após o emprego do tratamento medicamentoso, pois alterações adversas na dieta podem obscurecer os efeitos das drogas. Em sexto lugar, o controle da toxicidade da droga deve continuar enquanto o paciente permanecer usando o agente. Em sétimo, devem ser feitos exames de detecção, nos parentes, sempre que se suspeite de uma hiperlipidemia genética. Em oitavo, todos os distúrbios primários que possam causar uma hiperlipidemia secundária devem ser tratados tão bem quanto possível, antes do início do tratamento anti-hiperlipidêmico.

As anormalidades dos lipídios sangüíneos são facilmente classificáveis em três categorias e permitem um plano terapêutico simplificado. Os pacientes apresentam níveis elevados de colesterol, isoladamente, ou de triglicerídios, isoladamente, ou uma combinação dos dois. Apesar de as recomendações dietéticas para cada uma dessas três condições poderem ser bastante semelhantes, o tratamento medicamentoso é quase sempre mais específico. Na seção seguinte, esquematizaremos, primeiramente, uma abordagem para cada grupo de pacientes hiperlipidêmicos. Subseqüentemente, será apresentado um resumo dos agentes terapêuticos disponíveis.

No paciente com hipercolesterolemia isolada (isto é, níveis normais de triglicerídios) pode haver presença de apenas duas partículas lipoprotéicas, em excesso - das LDLs ou das HDLs. Uma vez excluída uma elevação significativa do HDL-C, o tratamento deve ser direcionado no sentido de diminuir o nível de LDL. Além do tratamento dietético, que é sempre iniciado em primeiro lugar, várias drogas podem reduzir as LDLs. As drogas prescritas com maior freqüência são o ácido nicotínico (niacina), as resinas ligadoras de ácidos biliares (colestiramina e colestipol), o probucol e a noemicina. Muitos especialistas em lipídios sugerem que a niacina seja usada primeiramente, por causa de seu longo registro de segurança e seu custo mais baixo. Antigamente, tínhamos esta abordagem, porém os muitos efeitos colaterais adversos da niacina nos levaram a, usar as resinas ligadoras com freqüência muito maior. Uma revisão recente sugere que apenas metade dos pacientes para os quais se prescreve niacina continuará tomando droga, devido ao seu perfil de efeitos colaterais.¹⁷⁵ Devido ao fato de a adesão constituir o problema crítico quando se opta por tratar uma doença assintomática, os autores preferem não iniciar com uma droga que apresente efeitos colaterais desagradáveis garantidos. A introdução dos inibidores de HMG-CoA-redutase na prática clínica, no outono de 1987, quase com certeza resultará numa alteração da ordem hierárquica dos agentes hipocolesterolemiantes. Estes agentes (p. ex.: a lovastatina, antigamente denominada de mevinolina) são capazes de reduzir os colesteróis LDL em 40% ou mais, com muito poucos efeitos colaterais.²⁴³ Se sua segurança for confirmada, é provável que eles se tornem os agentes de primeira escolha para a hipercolesterolemia isolada.

Quando a hipertrigliceridemia constituir a única anormalidade lipídica, a questão de tratá-la ou não é mais importante do que a questão de como tratá-la. Se o paciente apresentar doença cardíaca, antecedentes familiares de doença cardíaca precoce ou uma proporção de colesterol total para HDL-C acima de 4,5, favorecemos o tratamento. A justificativa para o terceiro critério é que a diminuição dos níveis de triglicerídios quase sempre resulta numa elevação do HDL-C. Uma vez que se mostrou que a proporção colesterol para HDL-C é um excelente preditor da DAC, se se puder elevar a HDL-C, parece provável que se consiga diminuir o risco de doença coronária Os estudos clínicos para apoiar esta última afirmativa estão sendo feitos, porém não existem, ainda, dados. Na maioria dos casos, o paciente hipertrigliceridêmico será obeso, diabético ou estará usando drogas que exacerbam o problema.⁴⁹ Freqüentemente a dieta e a perda ponderal serão suficientes para fazer os níveis de triglicerídios voltarem ao normal. Caso contrário, os ômega-3-ácidos graxos (óleos de peixe) são potentes inibidores da síntese de VLDL e podem diminuir dramaticamente os níveis de triglicerídios. A niacina e o gemfibrozil são também agentes potentes usados para diminuir os níveis de triglicerídios. O clofibrato possui uma ação igualmente boa, porém evitamos seu uso por causa das preocupações causadas pelo estudo da Organização Mundial de Saúde sobre seu potencial para causar colelitíase e distúrbios gastrintestinais relacionados.⁴¹³ Se o paciente apresentar uma acentuada hipertrigliceridemia em associação com a hiperquilomicronemia, pode haver presença de uma deficiência genética da lipoproteína-lipase ou da apo C-II. Para esses pacientes, uma dieta com severa restrição lipídica (< 5 a 10% das calorias totais) pode constituir o único tratamento eficaz. Uma vez que níveis de triglicerídios acima de 1.000 mg/dl estão associados a pancreatite, o tratamento destes pacientes é iniciado independentemente de quaisquer fatores de risco para DAC.

O tratamento dietético da hiperlipidemia quase sempre requer o envolvimento ativo de um nutricionista que ajude o paciente a planejar uma dieta específica. O médico deve estar consciente das diretrizes dietéticas gerais, no que se refere à ingestão de gorduras e colesterol, devendo saber quais os grupos básicos de alimentos apresentam elevada saturação de gorduras e colesterol. A dieta americana média consiste, atualmente, de 40% das calorias totais ingeridas na forma de gorduras, com 15 a 17% na forma de gorduras saturadas. A American Heart Association (AHA) recomenda que todos os americanos reduzam sua ingestão de gorduras para 25 a 30% do total de calorias, com apenas 10% consumidos como gorduras saturadas.¹⁴⁸ A AHA recomenda, também, que o consumo total de colesterol deva diminuir de uma média atual de 450 a 500 mg/dia para menos de 300 mg/dia (Quadro 16-5, fase 1). Trata-se de recomendações prudentes, servindo, também, para a maioria dos pacientes hiperlipidêmicos. Para os pacientes com hiperlipidemias mais graves, são necessárias restrições dietéticas mais graves (Quadro 16-5, fases II e III). Para atingir estas metas, a maioria dos americanos precisaria reduzir sua ingestão de carne vermelha apreciavelmente. Um estudo sobre vegetarianos demonstrou que o acréscimo de 250 g de carne à sua dieta diária resultava numa elevação dos níveis de colesterol de uma média de 140 mg/dl para 166 mg/dl.³⁴⁶ Voltando à dieta vegetariana, o colesterol sérico voltava a cair para o nível inicial. Frango, peru e peixe constituem alternativas protéicas aceitáveis para a carne vermelha, sendo o peixe especialmente interessante, por causa dos benefícios adicionais dos ômega-3-ácidos graxos.

Foi recomendado também um aumento das gorduras polinsaturadas, sendo a proporção desejável de gorduras saturadas para as insaturadas de aproximadamente 1. Isto pode ser conseguido utilizando-se óleos vegetais (milho, açafrão) na cozinha ou como parte do molho de saladas. Gorduras monoinsaturadas, como, por exemplo, o óleo de oliva, também podem ser usadas no lugar das gorduras saturadas. Na Karélia do Norte, Finlândia, foi feito um estudo de dieta de casais de meia-idade empregando um programa nutricional semelhante ao do plano AHA na fase I.⁹⁵ As calorias na forma de gorduras foram diminuídas de 39 para 24% e as gorduras saturadas diminuíram de 22 para 9%. Após seis semanas desta dieta, num grupo de vida livre cujos alimentos provinham de mercados locais, o nível de colesterol caiu de uma média de 263 mg/dl, em indivíduos masculinos, para 201 mg/dl. As mulheres apresentavam uma queda comparável, de 239 para 188 mg/dl. Este estudo demonstrou que não são necessárias nem condições metabólicas de internação fiem medidas draconianas para produzir quedas significativas dos valores de colesterol sérico apenas com intervenção dietética.

Freqüentemente, entretanto, o tratamento dietético não é suficiente. Isto é especialmente verdadeiro no caso de pacientes com distúrbios monogênicos do metabolismo de lipídios. Apesar de todos estes pacientes apresentarem certa diminuição dos níveis de lipídios quando se melhora sua dieta, geralmente são necessárias drogas para levar os valores a uma faixa aceitável.

TRATAMENTO MEDICAMENTOSO. Os principais agentes terapêuticos utilizados no tratamento da hiperlipidemia estão listados no Quadro 16-6; apresentamos, a seguir, uma breve descrição de cada um. Anexamos uma extensa lista de referências às Recomendações para o Tratamento da Hiperlipidemia em Adultos; discussões pormenorizadas sobre as ações de drogas podem também ser lá encontradas.¹⁴⁷

Resinas, de Ácidos Biliares. Existem à disposição, atualmente, nos Estados Unidos, duas resinas não-absorvíveis: a colestiramina e o colestipol. Quando tomadas por via oral, elas ligam os ácidos biliares, no intestino, resultando numa perda da inibição por retroalimentação da síntese de ácidos biliares no fígado. O colesterol é desviado para a produção de ácidos biliares, resultando numa queda do colesterol hepático, aumento da síntese de receptores de LDL hepáticas e numa queda da LDL sérica. Ambas as resinas são ingeridas depois de serem misturadas com água ou suco. Elas são menos onerosas quando adquiridas a granel do que quando adquiridas em embalagens individuais. A dose de início habitual é de 4 g de colestiramina ou 5 g de colestipol, duas vezes ao dia. As doses de eficácia máxima são, respectivamente, 24 g e 30 g. Quando tomadas na dose completa, pode-se prever uma queda de 25 a 30% do LDL-C.

As desvantagens do uso das resinas são três: (1) custo; (2) efeitos colaterais de distensão e constipação e (3) interferência com a absorção de outras drogas. Por exemplo, glicosídios digitálicos, warfarina, tiazídicos e tireoxina. Tem sido nossa conduta administrar amaciantes fecais profilaticamente e dizer aos pacientes para tomar seus outros medicamentos 1 hora ou mais antes de ingerir a resina. Apesar destas dificuldades, acreditamos que as resinas de ácidos biliares sejam, atualmente, os agentes de primeira escolha para o tratamento da hipercolesterolemia isolada.

Ácido Nicotínico (Niacina). O ácido nicotínico é usado para tratar pacientes com níveis elevados de LDLs, VLDLs ou ambas. Sua ação parece efetuar-se através de uma inibição indireta da síntese de VLDLs no fígado. O nível de LDL cai secundariamente à diminuição da produção de VLDL. Os níveis de HDL-C freqüentemente se elevam. O ácido nicotínico é iniciado lentamente, com 100 mg de oito em oito horas, sendo aumentado, lentamente, em doses de 3 a 6 g por dia.

Os efeitos colaterais associados à utilização da niacina e que contra-indicam seu uso são suficientemente comuns para tornar a droga menos atraente do que seria se não os tivesse. Rubor, prurido, urticária e desconforto gástrico são efeitos colaterais bastante comuns e que habitualmente diminuem durante seu uso. Outras reações cutâneas, como, por exemplo, acantose nigricans, exigem a interrupção da medicação. Além disso, úlceras pépticas, gota, diabetes ou doenças hepáticas podem ser exacerbadas pelo uso da droga. Existem, à disposição, formas de liberação lenta de ácido nicotínico, que podem diminuir as freqüentes reações de ruborização, porém as contra-indicações clínicas não se alteram com o uso destes preparados.

Óleos de Peixes. Estudos epidemiológicos que mostram uma incidência reduzida de doença coronária em populações que consomem uma grande quantidade de lipídios marinhos em sua dieta despertaram grande interesse pelos óleos de peixes como agentes terapêuticos em potencial.^87,88,222 Os ácidos graxos dos óleos são denominados de n-3-ácidos graxos, com base na localização da primeira dupla ligação carbônica na posição 3. Os óleos são poliinsaturados, sendo os ácidos graxos predominantes o ácido eicosapentaenóico (EPA) (20:5) e docosahexaenóico (DHA) (22:6) e não o ácido linoléico (18:2 n-6), que é o principal ácido graxo poIiinsaturado das dietas americanas.

Os óleos de peixes possuem importantes efeitos sobre o metabolismo lipídico.³⁰⁶ Eles inibem a síntese da VLDL e são, assim, úteis na diminuição dos níveis elevados de triglicerídios observados em pacientes com hipertrigliceridemia endógena ou hiperlipidemia combinada familiar. Apesar de poderem reduzir, também, a quilomicronemia pós-prandial, ainda não está claro se é seguro administrar óleo de peixe a pacientes com defeitos genéticos da lipoproteína-lipase ou da apo C-II. O efeito predominante dos óleos de peixe sobre a diminuição do colesterol total deriva da redução dos níveis de colesterol VLDL, apesar de os níveis de LDL-C também caírem.³⁰⁶ Nossa experiência com os óleos, entretanto, é que não se observam diminuições dramáticas do LDL-C em pacientes com triglicerídios normais.

Talvez, mais importante que seus efeitos sobre os lipídios, seja a capacidade dos óleos de peixe de alterar os ácidos graxos da membrana celular, a formação de eicosanóides e a função plaquetária.^{105,106,135,242,245,352,353,371}

Os eicosanóides (prostaglandinas, prostaciclínas, tromboxanos, leucotrienos etc.) são formados a partir de ácidos graxos essenciais liberados dos fosfolipídios de membrana pela fosfolipase A₂. Com uma típica dieta ocidental, o principal precursor da formação de eicosanóides é o ácido araquidônico, que é sintetizado a partir do ácido linoléico, um ácido graxo poliinsaturado n-6. A fonte principal na dieta do ácido linoléico são as sementes vegetais. Os eicosanóides formados a partir do ácido araquidônico são o tromboxano A₂ (vasoconstritor, agregador plaquetário), a prostaglandina I₂ (uma protaciclina-vasodilatadora, antiagregante) e o leucotrieno B₄ (altamente quimiotático), sendo muito ativos, biologicamente. Os eicosanóides formados a partir dos ácidos graxos poliinsaturados n-3 são o tromboxano A₃ (vasoconstritor fraco, não pró-agregante), a prostaglandina I₃ (efeitos semelhantes aos da prostaglandina I₂) e o leucotrieno B₅ (fracamente quimiotático). Além disso, os fosfolipídios de membrana contendo ácidos graxos n-3, parecem ser mais resistentes à ação da fosfolipase A₂, Conseqüentemente, a liberação de n-3 é reduzida, comparada à de n-6 e à síntese global de tromboxanos diminui. Assim, em pacientes com dietas ricas em ácidos graxos n-3 ou com eles suplementadas, não apenas ocorre diminuição da formação global de tromboxano, porém ocorrem também alterações do perfil eicosanóide, favorecendo os derivados n-3, teoricamente mais desejáveis. A reatividade plaquetária diminui, assim como a pressão arterial e a resposta a hormônios pressores, enquanto o tempo de sangramento aumenta. Apesar de algumas destas alterações parecerem superficialmente semelhantes às induzidas pela aspirina, na verdade a única ação compartilhada pela aspirina é a redução da produção de tromboxano A₂.

Estas alterações na formação de eicosanóides provavelmente diminuem a interação entre plaquetas e o endotélio vascular. Se esta interação constituir uma parte importante dos estágios precoces do desenvolvimento do ateroma, então um efeito favorável sobre esta interação pode ser parcialmente responsável pela redução das doenças ateroscleróticas observada, epidemiologicamente e, mais recentemente, em animais experimentais. Estes últimos estudos mostraram um efeito protetor dos óleos de peixe contra aterosclerose coronária experimentalmente induzida⁴⁰⁶ e contra hiperplasia da íntima em enxertos venosos autólogos.²²⁶

Os óleos de peixe podem ser obtidos sem prescrição. Eles são comercializados na forma de vários preparados, cada qual clamando seus benefícios. É importante assegurar-se de que os pacientes que tomam esses agentes conheçam a quantidade de ácidos graxos n-3 contidos no preparo do que estiverem usando. São necessários mais estudos, entretanto, para definir as curvas de dose-resposta para os ácidos graxos n-3 e seus efeitos sobre os lipídios séricos, formação de eicosanóides e função plaquetária. Doses extremamente elevadas (até 30 g/dia) de n-3-ácidos graxos têm sido usadas em estudos de pacientes hiperlipidêmicos, porém a dose mínima eficaz não é conhecida. Entretanto, apenas 40 ml de óleo de fígado de bacalhau (depletado das vitaminas A e D para evitar intoxicação pelas vitaminas), contendo aproximadamente 8,3 g por dia de n-3-ácidos graxos, tomados como suplementação de uma típica dieta ocidental mostraram reduzir significativamente os triglicerídios séricos, em voluntários normais. Estudos como estes serão dentro em breve feitos em subgrupos bem definidos de pacientes hiperlipidêmicos e em pacientes com vários graus de atividade de doença arterial coronária, de modo que se possa formular diretrizes mais precisas.

Gemfibrozil e Clofibrato. O gemfibrozil e o clofibrato são compostos estruturalmente semelhantes, cujo principal papel, no tratamento de hiperlipidemias, é diminuir a síntese de VLDL. Por causa dos problemas com cálculos biliares e outros distúrbios gastrintestinais ligados ao uso do clofibrato, no estudo da OMS, atualmente utilizamos apenas o gemfibrozil. Dada a semelhança de sua estrutura e função, entretanto, o gemfibrozil pode não ser mais seguro do que o clofibrato, de modo que seu uso deve ser restrito a pacientes com acentuada hipertrigliceridemia. Ambos os agentes são eficazes no tratamento da disbetalipoproteinemia familiar, A dose de gemfibrozil é de 600 mg de 12 em 12 horas, geralmente bem tolerada.

Lovastatina (antigamente denominada de Mevinolina). O passo limitador da velocidade da síntese do colesterol é, controlado pela enzima 3-hidróxi-3-metilglutaril-CoA-redutase. Esta enzima pode ser inibida por um produto fúngico, a lovastatina, antigamente denominada de mevinolina.

A redução dos níveis intracelulares de colesterol induzida pela inibição de 3-hidróxi-3-metilglutaril CoA-redutase leva a um aumento da produção dos receptores para LDL. Este aumento do número de receptores aumenta a depuração de LDL do sangue. Relatos recentes de estudos clínicos empregando este agente em pacientes com hipercolesterolemia familiar heterozigótica demonstraram reduções do colesterol total e do LDL-C na faixa dos 30 a 40%.^176,187 A droga é administrada uma a duas vezes ao dia, possui um perfil de efeitos colaterais favoráveis e pode ser administrada junto com outros agentes hipolipidemiantes.

A droga foi lançada para uso clínico em setembro de 1987. Na época do lançamento, as questões relativas à ocorrência de opacificação do cristalino e a freqüência de miosite e hepatite não haviam sido inteiramente resolvidas, porém as principais evidências sugeriam que a droga era bastante segura. Se sua utilização clínica confirmar sua segurança, a lovastatina ou outros inibidores da 3-hidróxi-3-metilglutaril CoA-redutase indubitavelmente se tornarão as drogas mais amplamente utilizadas no tratamento da hipercolesterolemia. Um relato preliminar sugere, também, que ela pode ser eficaz no tratamento da disbetalipoproteinemia familiar.⁸⁹

Outros. Foram usadas várias outras drogas ou procedimentos cirúrgicos no tratamento da hiperlipidemia. Estas incluem a neomicina, a D-tiroxina, o probucol, a cirurgia de derivação ileal e procedimentos de anastomose porto-cava. A neomicina é um antibiótico aminoglicosídio não-absorvível, administrado numa dose de 1 g por via oral de 12 em 12 horas. Ela pode causar diarréia, porém é geralmente bem tolerada. A ototoxicidade constitui uma preocupação com este agente, porem parece que este problema é mais teórico que real.¹⁷⁵ O problema da potencialização de arritmias limitou o uso da D-tiroxina a pacientes mais jovens sem doenças cardíacas. O probucol é um agente eficaz na redução dos níveis de LDL-C, porém estas diminuições são freqüentemente acompanhadas de reduções semelhantes ou mesmo maiores dos valores de HDLC. A importância desta última diminuição não está clara, porém os autores ficariam relutantes em continuar o uso da droga, se ocorresse uma acentuada diminuição do HDL-C. As propriedades antioxidantes do probulol podem ser benéficas na modificação preventiva das LDLs. A abordagem cirúrgica da hipercolesterolemia tem-se restringido em grande parte a pacientes com a doença fulminante observada na hipercolesterolemia familiar homozigótica. Deve-se fazê-la apenas em centros onde a experiência cirúrgica seja muito grande.

Tabagismo

O tabagismo constitui a maior causa mortis isolada passível de prevenção nos Estados Unidos.⁸¹ Ele contribui, pelo que se estima, para 350.000 mortes prematuras, anualmente, a maioria devida à DAC e custa aproximadamente 16 bilhões de dólares em gastos com cuidados de saúde diretos de 37 bilhões de dólares em perda de produtividade e ganhos, anualmente.¹⁰⁴ Trinta a 40% das 565.000 mortes por CPC em cada ano podem ser atribuídas ao tabagismo.⁷⁸ Além de constituir um dos principais fatores de risco para DAC, o tabagismo constitui a principal causa de câncer pulmonar e doença pulmonar obstrutiva crônica. Ele se associa, também, acentuadamente, a doenças vasculares cerebrais e periféricas, úlceras pépticas, cânceres da laringe, cavidade oral, esôfago e bexiga e complicações na gravidez.^81,104 Apesar destas estatísticas, 30% dos adultos nos Estados Unidos continuam a fumar.

Existem fortes evidências de que os tabagistas que param de fumar, mesmo após o diagnóstico de doença coronária, apresentam redução da mortalidade por doenças cardiovasculares.⁷⁸ A magnitude deste problema potencialmente reversível constitui razão suficiente para médicos priorizarem a alteração dos hábitos de tabagismo dos pacientes. Entretanto, existem outras razões para os médicos abordarem estes hábitos. Os médicos vêem os tabagistas em momentos nos quais eles apresentam maior probabilidade de parar de fumar. Existem cada vez mais evidências no sentido de que tabagistas que desenvolvem sintomas relacionados ao tabagismo apresentam maiores probabilidades de parar de fumar que tabagistas assintomáticos. A ameaça ou diagnóstico de doença cardiovascular constitui uma força motivadora especialmente potente .³²⁶ Estes sintomas podem levar, também, o tabagista a procurar cuidados médicos, proporcionando aos médicos a oportunidade de encontrar tabagistas em momentos de maior motivação para mudanças. O conselho de um médico é eficaz no aumento das taxas de interrupção do tabagismo, especialmente nos fumantes com doenças cardiovasculares.³²⁶ Os médicos, por isso, possuem uma posição singular no sentido de influenciarem os hábitos de tabagismo de seus pacientes.

Esta seção revê as conseqüências cardiovasculares do tabagismo, os benefícios da interrupção do mesmo e a história natural do comportamento de tabagismo, esquematizando uma estratégia para os médicos utilizarem no tratamento de fumantes.

Efeitos Cardiovasculares

Conseqüências Cardiovasculares do Tabagismo

O consumo de cigarros constitui um fator de risco independente bem estabelecido, tanto em homens quanto em mulheres, no que se refere à DAC.^78,104,200 O grau de risco varia entre os estudos, porém, de forma geral, os tabagistas apresentam aproximadamente o dobro da taxa geral de mortalidade e quase o dobro da mortalidade por causas coronárias, quando comparados a não-fumantes. Por causa de o risco de doença coronária ser dose-dependente, fumantes mais graves apresentam riscos maiores.

O grau de risco varia em relação às diversas manifestações clínicas da doença coronária.^78,200 O risco de morte súbita é especialmente elevado; os tabagistas apresentam uma incidência duas a quatro vezes maior de morte súbita. Os tabagistas apresentam um risco maior também de infarto do miocárdio fatal e não-fatal e de angina instável. Apesar de o tabagismo estar menos associado ao desenvolvimento de angina estável, pacientes com diagnóstico de angina e que continuam a fumar apresentam sintomas mais graves e uma redução da tolerância aos esforços, quando comparados àqueles que param de fumar.^10,110 Indivíduos femininos que utilizam contraceptivos orais aumentam acentuadamente seu risco de infarto do miocárdio, através do tabagismo, especialmente se estiverem acima dos 35 anos de idade.^78,365 Além da evidente associação epidemiológica entre tabagismo e doença cardiovascular aterogênica, há uma maior prevalência e tabagismo entre indivíduos com angina vasoespástica e artérias coronárias normais.³⁶³

O tabagismo constitui o principal fator de risco que predispõe à patologia oclusiva arterial periférica.⁷⁸ Pacientes com claudicação intermitente e que continuam a fumar apresentam redução da tolerância aos esforços, maior probabilidade de evoluírem para cirurgia ou amputação e podem apresentar uma menor sobrevida do enxerto, após cirurgia de revascularização arterial.³⁸⁹ O tabagismo se associa, também, a um risco duas a três vezes maior de morte devido a aneurisma da aorta abdominal.⁷⁸

Os fumantes de cigarro apresentam um maior risco de acidentes vasculares cerebrais, porém, a magnitude do risco varia nos diversos estudos. A maioria dos estudos demonstra um pequeno aumento do risco,¹⁰⁴ apesar de um recente estudo num grupo¹ ter mostrado que fumantes de cigarros apresentavam um risco duas a três vezes maior tanto de acidentes vasculares cerebrais tromboembolíticos quanto hemorrágicos. O risco daqueles que pararam de fumar era reduzido pela metade.¹ Tabagistas femininas que usam Contraceptivos orais apresentam um risco acentuadamente maior de hemorragia subaracnóidea e acidente vascular cerebral tromboembólico.^104,305

Benefícios Cardiovasculares da Interrupção e Redução do Tabagismo

Existem muitas evidências de que os fumantes que param de fumar reduzem seus riscos cardiovasculares.^118,136,200 O grau de redução de risco depende da quantidade que um indivíduo fumava anteriormente e do tempo decorrido desde a interrupção do tabagismo.¹⁰⁴ A taxa global de mortalidade de fumantes tende a se aproximar da dos não-fumantes no decorrer dos 15 a 20 anos após a interrupção. Entretanto, no que tange às doenças coronárias, os benefícios são mais rápidos. No estudo de Framingham, metade do benefício foi obtida no primeiro ano após a interrupção do hábito, apesar de o risco de doenças se aproximar daquele dos não-fumantes apenas após mais de uma década.²⁰⁰ Outro estudo estabeleceu que o risco de infarto do miocárdio de um ex-fumante diminuía para o nível dos não-fumantes após dois anos de interrupção.³³⁷ Os ex-fumantes reduzem, também, rapidamente, o risco de acidentes vasculares cerebrais após a interrupção do tabagismo.^1,104

Mesmo após o diagnóstico de doença coronária, a interrupção do tabagismo aumenta a sobrevida. No Estudo de Cirurgia de Artérias Coronárias (CASS Coronary Artery Surgery Study) sobre indivíduos masculinos com doença coronária documentada, tabagistas que paravam de fumar apresentavam taxas de mortalidade mais baixas do que aqueles que continuavam a fazê-lo. Este achado levava em conta se o paciente era tratado clínica ou cirurgicamente.⁴⁰⁰ Muitos estudos documentaram que pacientes que param de fumar após infarto do miocárdio sobrevivem por mais tempo que aqueles que continuam a fumar.^72,273,376 Tabagistas que sobrevivem a uma súbita parada cardíaca extra-hospitalar apresentam menor probabilidade de recidiva da parada, se pararem de fumar.¹⁵² Existem evidências preliminares que sugerem que a interrupção do tabagismo reduz a taxa de reestenose em seguida à angioplastia coronária.¹²² A cessação do tabagismo provavelmente reduz, também, o nível de sintomas em indivíduos com doença cardiovascular.^75,110 O consumo de um cigarro reduz, agudamente a tolerância aos esforços de indivíduos com angina.¹¹ Fumantes crônicos que param de fumar podem, conseqüentemente, experimentar uma melhora da tolerância aos exercícios.

Patogênese das Doenças Cardiovasculares Relacionadas ao Tabagismo

O processo epidemiológico contra os cigarros é bem substanciado e convincente. A patogênese das associações observadas é menos bem compreendida, especialmente no caso das doenças cardiovasculares. Apesar de haver algumas evidências de que o tabagismo aceleraria a aterosclerose, este fato, isoladamente, não pode ser responsabilizado por duas observações epidemiológicas: (1) o tabagismo está mais acentuadamente vinculado a eventos cardíacos agudos, como, por exemplo, morte súbita ou infarto do miocárdio, do que a angina estável e (2) a reversão do risco após interrupção é mais rápida do que seria explicável através da regressão das lesões ateromatosas. Estas observações sugerem que o tabagismo possui um efeito reversível e não cumulativo sobre o sistema cardiovascular, independente de seu papel na aterogênese.²⁰⁰

DESENCADEAMENTO DE ISQUEMIA AGUDA. Das várias substâncias que constituem a fumaça do cigarro, a nicotina e o monóxido de carbono (CO) têm sido as mais claramente implicadas como causadoras de doença cardiovascular.²⁰¹ Existe uma resposta hemodinâmica aguda bem definida à inalação de fumaça de cigarros ou administração parenteral de nicotina. A nicotina inalada durante um episódio agudo de tabagismo estimula a liberação de catecolaminas, direta e reflexamente, causando uma elevação transitória da freqüência cardíaca, da pressão arterial sistólica e diastólica e do débito e contratilidade cardíacos. Estas alterações hemodinâmicas agudas aumentam a carga de trabalho cardíaco, ampliando, assim, a demanda de oxigênio do miocárdio.²¹⁵ Ao mesmo tempo, os fumantes inalam CO, que se difunde através da membrana alveolar e se liga de forma irreversível à hemoglobina, deslocando o oxigênio. A elevação dos níveis de carboxiemoglobina reduz o oxigênio disponível para os tecidos, incluindo o miocárdio. Esta combinação de aumento da demanda de oxigênio induzida pela nicotina com a diminuição do fornecimento de oxigênio relacionada ao CO desencadeia, potencialmente, uma isquemia nos fumantes, especialmente em indivíduos com capacidade limitada de aumentar o fluxo sangüíneo coronário, devido a estenoses fixas.

O consumo de cigarros aumenta a resistência vascular coronária e diminui a reserva de fluxo coronário^{115,216,217,218} de um modo dose-dependente.²¹⁷ Além disso, o consumo de um cigarro limita o aumento do fluxo coronário em resposta a estresses (estimulação elétrica atrial), especificamente naqueles pacientes com estenoses coronárias proximais significativas.²⁸¹ Estes efeitos agudos e crônicos do tabagismo poderiam desencadear isquemia ou outros eventos cardíacos agudos, especialmente quando ocorrem em contextos de aumento da demanda miocárdica.

O mecanismo do aumento da resistência vascular coronária relacionado ao tabagismo não é conhecido, porém as propostas incluem a estimulação catecolaminérgica dos receptores alfaadrenérgicos coronários ou a vasoconstrição local induzida por alterações no equilíbrio prostaciclina/tromboxano, possivelmente desencadeadas por obstruções transitórias de regiões estenóticas por agregação plaquetária em locais de estenose.^216,281 Apesar de em alguns estudos em seres humanos haver relatos de que os fumantes crônicos apresentariam uma diminuição dos níveis de prostaciclina^263,266 quando se mediram metabólitos urinários mais confiáveis do tromboxano e da prostaciclina, ambos se mostraram elevados.²⁸⁷ Estes achados são compatíveis com a aceleração da interação entre plaquetas e parede vascular nos fumantes crônicos e estão de acordo com um estudo mais antigo que mostrava uma diminuição dos tempos de sobrevida plaquetária em fumantes crônicos.¹²¹

As razoes para o aumento da interação plaquetaparedes vasculares são menos claras e poderiam resultar de um defeito induzido pelo tabagismo na própria plaqueta^233,361 ou de uma lesão vascular diretamente induzida pelo tabagismo,^12,35 com ativação secundária de plaquetas. Uma vez que a resposta das plaquetas de fumantes crônicos a agentes agregantes ex vivo pelo que se relata, encontra-se, habitualmente, reduzida,²⁸⁷ as principais evidências parecem apoiar a hipótese de uma lesão direta da parede vascular como sendo a razão do aumento da ativação plaquetária in vivo.

Finalmente, em um estudo, mostraram-se níveis mais elevados de fibrinogênio associados ao tabagismo.⁴¹⁴ Isto sugere que o tabagismo poderia ter outros efeitos trombogênicos.

Tanto o aumento do tônus vascular coronário quanto o aumento da ativação plaquetária induzida pelo tabagismo provavelmente contribuem para a grande associação do tabagismo com eventos cardíacos agudos (morte súbita e infarto agudo do miocárdio), na presença de doença coronária estabelecida. Além disso, em animais experimentais, a nicotina e o CO reduzem o limiar de fibrilação ventricular. Em preparações de músculo cardíaco isolado, a nicotina induz alterações eletrofisiológicas que poderiam predispor a arritmias ventriculares.¹⁰ Estes efeitos podem contribuir, também, para o risco de morte súbita, em fumantes.

ATEROGÊNESE. Além de induzir isquemia aguda, o tabagismo associa-se à aceleração da aterosclerose.^81,216 O mecanismo subjacente ao efeito aterogênico do tabagismo é menos compreendido que a fisiopatologia da isquemia aguda. Foram propostas várias hipóteses para explicar as alterações observadas em fumantes crônicos, porém há poucos dados para apoiá-los. O tônus vascular coronário cronicamente aumentado dos fumantes pode aumentar a turbulência e forças de divulsão e predispor à lesão endotelial.²¹⁶ O aumento da agregação plaquetária que ocorre em fumantes pode estimular a proliferação muscular e a trombogênese em locais de lesão endotelial²¹⁶ Em animais experimentais, o CO da fumaça de cigarros produz hipoxia endotelial, permitindo a perturbação da barreira endotelial contra a entrada de lipídios.²⁰¹ Os tabagistas apresentam, também, níveis reduzidos de HDLC, quando comparados aos não-fumantes, o que pode contribuir, de forma independente, para a aterogênese.⁴¹

Conseqüências para a Saúde de Alternativas para a Interrupção

REDUÇÃO DO CONSUMO DE CIGARROS. Alguns fumantes preocupados com os riscos para a saúde de seu hábito não querem ou não conseguem deixar de fumar. Muitos deles esperam reduzir seus riscos fumando menos cigarros ou passando a fumar cachimbo, charuto ou cigarros com taxas mais baixas de alcatrão e nicotina. Estas estratégias podem reduzir os riscos do tabagismo apenas se diminuírem a exposição do fumante à fumaça do tabaco.

A estratégia de fumar menos cigarros por dia possui uma base teórica em estudos epidemiológicos que demonstram que os riscos de cardiopatia coronária e de câncer do pulmão são proporcionais ao consumo diário de cigarros. Entretanto, na prática, os fumantes regulares que reduzem seu consumo diário de cigarros o compensam inalando mais fumaça por cigarro.²⁴ Como resultado, a exposição de um fumante aos constituintes do tabaco diminui proporcionalmente menos que as alterações do consumo de cigarros. Num estudo cuidadoso, tabagistas que reduziram drasticamente sua ingestão diária de cigarros de 37 para cinco cigarros por dia reduziram sua exposição ao alcatrão, nicotina e CO em apenas 50%, enquanto sua exposição a estas substâncias, por cigarro consumido, triplicou.²⁴ Na melhor das hipóteses, as reduções do consumo de cigarros poderiam reduzir, porém não eliminar a exposição aos riscos da fumaça de tabaco. Além disso, não se mostrou que fumantes possam manter permanentemente um consumo diário de cigarros muito baixo. A interrupção constitui um tratamento preferível na redução dos riscos cardiovasculares.

CACHIMBO E CHARUTOS. Os fumantes de cachimbo e charutos que não inalam a fumaça apresentam um risco de câncer de pulmão, CPC e doença pulmonar obstrutiva crônica intermediário entre o risco de fumantes de cigarro e não-fumantes.⁷⁸ Não existem evidências claras de um aumento do risco de doenças vasculares periféricas.⁷⁸ Entretanto, o risco de câncer dos fumantes de cachimbo e charuto, nos locais de exposição à fumaça - orofaringe, laringe e esôfago -,é semelhante ao do de fumantes de cigarro.⁸¹ Os fumantes de charutos e cachimbo que foram, anteriormente, fumantes de cigarros apresentam evidências bioquímicas de maior exposição a fumaça que aqueles que nunca fumaram cigarros.²⁹⁹ A mudança de cigarros para cachimbos ou charutos pode reduzir a exposição de um indivíduo à fumaça do tabaco, pelo tempo que o fumante não transferir para eles o hábito da inalação regular.⁸¹

CIGARROS COM BAIXO TEOR DE ALCATRÃO E NICOTINA. Mais da metade dos cigarros atualmente vendidos apresenta um teor reduzido de alcatrão e nicotina. Entretanto, esta estatística é artificialmente determinada pelas máquinas fumantes e não se correlaciona com o conteúdo real de nicotina de um cigarro ou com o consumo de alcatrão ou nicotina pelo fumante.²³ Os fumantes de "cigarros de baixo teor" não apresentam uma exposição menor à nicotina ou ao CO, conforme se pode ver nas mensurações sangüíneas de metabólitos destes compostos.^23,107 Este fato é parcialmente explicado pela tendência dos fumantes de aumentar sua profundidade de inalação ou de ajustar seu consumo diário de cigarros para compensar os teores reduzidos de nicotina dos cigarros. Existem algumas evidências de que os fumantes dos cigarros novos, chamados de "cigarros de teor ultrabaixo", poderiam apresentar uma redução da exposição aos constituintes da fumaça.²⁵

Não existem evidências definitivas de que os cigarros de baixo teor sejam menos perigosos do que as marcas de ato teor, porém os estudos são limitados, pois os cigarros de baixo teor só existem há cerca de uma década. Atualmente, não existem evidências definitivas de uma redução do risco de doença arterial coronária ou de câncer em fumantes de cigarros com filtro ou baixo teor de alcatrão e nicotina.^54,207,304 Conseqüentemente, o uso destas marcas não pode ser recomendado como método confiável de redução dos riscos.

Tabagismo Involuntário

Apesar de se ter dado mais atenção aos riscos sofridos por fumantes, existem também conseqüências para a saúde de não-fumantes expostos a altos níveis ambientais de fumaça de tabaco. A exposição de não-fumantes à fumaça do tabaco de outros é denominada de tabagismo passivo ou involuntário.⁸⁰ A fumaça se acumula rapidamente em ambientes fechados ou mal ventilados, e os níveis de CO e nicotina, no ar ambiente, podem ultrapassar os padrões aceitáveis para exposição industrial.^81,104 Em algumas circunstâncias, como as de adultos que trabalham num ambiente enfumaçado ou bebês de mães fumantes, as evidências bioquímicas de exposição à fumaça podem ser detectadas no sangue, urina e saliva de não-fumantes.^103,143 A simples separação de fumantes e não-fumantes no mesmo espaço de ar pode reduzir a exposição dos náo-fumantes à fumaça de tabaco ambiental, porém não a elimina.⁸⁰

A exposição aguda ao ar enfumaçado diminui a tolerância aos exercícios de indivíduos saudáveis não-fumantes e reduz a carga de esforço que levam à angina ou à claudicação, na esteira rolante, em pacientes com doenças cardiovasculares.⁸ Entre adultos saudáveis, os sintomas mais comuns são a irritação ocular, a cefaléia, os sintomas nasais e a tosse. A exposição passiva à fumaça pode desencadear ou piorar sintomas alérgicos e afetar de forma adversa a função pulmonar de asmáticos.⁴⁰⁸

A exposição crônica ao ar enfumaçado ocorre geralmente no local de trabalho ou na família. Até o momento, os estudos focalizaram as complicações pulmonares. Adultos que trabalham em ambientes enfumaçados podem apresentar alterações nas pequenas vias aéreas, conforme se vê nos resultados de testes da função pulmonar, que são semelhantes aos observados em fumantes de poucos cigarros.¹⁰² Em casa, estudos demonstraram uma associação entre doenças respiratórias em crianças e hábitos de tabagismo dos pais. Comparadas com as crianças de pais que não fumam, os filhos de pais fumantes apresentam uma maior freqüência de infecções respiratórias e sintomas respiratórios e uma velocidade discretamente menor de aumento da função, à medida que os pulmões amadurecem.^{80,102,140,386,408}

A possibilidade de que a exposição crônica e involuntária à fumaça do tabaco possa causar câncer do pulmão foi pesquisada comparando-se os riscos de não-fumantes com os riscos de cônjuges fumantes e não-fumantes. A maioria dos estudos demonstrou pequena porém significativa associação entre tabagismo dos cônjuges e risco de câncer pulmonar. Recentes revisões tanto da Academia Nacional de Ciências dos Estados Unidos quanto do Ministério da Saúde concluíram que a exposição involuntária ao fumo aumenta o risco de câncer de pulmão em indivíduos saudáveis não-fumantes.^80,280 As pesquisas sobre uma possível associação entre tabagismo involuntário crônico e doenças cardiovasculares estão apenas no começo, e não se pode tirar nenhuma conclusão ainda.^80,280

Uso de Cigarros e Interrupção do Tabagismo

Padrões de Tabagismo

Atualmente, 30% dos americanos adultos (32% dos homens e 28% das mulheres) são consumidores regulares de cigarros.²⁷⁷ Tem havido uma dramática diminuição na prevalência de tabagismo, em adultos, desde 1965, quando 52% dos homens e 34% das mulheres fumavam.⁸¹ Esta mudança seguiu-se à publicação do Relatório do Ministério da Saúde de 1964, que chamou a atenção do grande público para os riscos do fumo. O declínio da prevalência de tabagismo é atribuível, em grande parte, à interrupção do hábito e não ao número de novos fumantes. O tabagismo começa, habitualmente, durante a adolescência, quando muitos experimentam os cigarros, porem poucos desenvolvem um hábito regular.²³² O uso de cigarros por adolescentes aumentou até o final da década de 70, quando começou a diminuir.¹⁹⁵ A diminuição do tabagismo entre adolescentes, como sua contraparte em adultos, foi mais rápida em indivíduos masculinos do que em femininos, resultando que, atualmente, existem mais meninas que meninos fumantes. Em 1985, 69% dos alunos do segundo grau relataram já ter fumado e 20% (21 % das meninas e 18% dos meninos) fumavam diariamente. A diferença entre os sexos era mais acentuada entre estudantes universitários.¹⁹⁵ Estas tendências implicam que a diferença entre sexos, no tabagismo de adultos, continuará a diminuir e sugerem que as atuais diferenças entre sexos nas taxas de doença cardiovascular e câncer do pulmão diminuirão, no futuro.

Entre adultos, o tabagismo apresenta maior prevalência em negros do que em brancos e em grupos com status socioeconômico mais baixo.^78,79 Em adolescentes, o tabagismo é mais comum naqueles que não terminam o segundo grau ou não vão à Universidade.¹⁹⁵ Outro fator determinante importante do tabagismo entre adolescentes é o comportamento tabagístico da família e amigos. Adolescentes cujos pais e amigos fumam apresentam uma probabilidade muito maior de iniciar o hábito.^232,258

INTERRUPÇÃO DO CONSUMO DE TABACO. As campanhas educativas das duas últimas décadas foram mais bem-sucedidas em alterar as atitudes a respeito do tabagismo do que em alterar o comportamento tabagístico. Quase todos os fumantes têm consciência de que o tabagismo é perigoso, apesar de não compreenderem por completo toda a gama de riscos para a saúde. Mais de 90% dos fumantes sabem que o tabagismo causa câncer dos pulmões, porém um número substancial está mal informado sobre os riscos cardiovasculares. Apenas 66% dos indivíduos que responderam a um questionário distribuído por todo o país, em 1985, acreditavam que o tabagismo aumentava de forma bem definida os riscos de doença cardíaca.²⁷⁸ Isto sugere a necessidade de que os médicos estejam certos de que seus pacientes compreendem completamente os riscos cardiovasculares.

Além de estar consciente dos riscos gerais do tabagismo, a maioria dos fumantes diz que gostaria de parar de fumar e que tentou fazê-lo pelo menos uma vez, porém teve dificuldade de manter-se abstinente.⁷⁸ Num levantamento nacional, apenas 30% dos fumantes que tentaram parar no ano anterior encontravam-se abstinentes, após seis meses.⁷⁸ Apesar de a taxa de sucesso de uma única tentativa de parar de fumar ser baixa, os fumantes que o tentam repetidas vezes têm maior probabilidade de serem bem-sucedidos.^238,351 Globalmente, 5 % dos fumantes param de fumar todos os anos.^124,362 Entretanto, nem todos os fumantes querem parar. O tabagismo atravessa uma seqüência de estados cognitivos característicos no sentido da interrupção do hábito.³¹² O primeiro passo é pensar em parar. Os tabagistas podem pensar em parar certo tempo antes de estarem prontos para a ação. Os médicos podem esperar encontrar fumantes em vários pontos deste processo.

Os levantamentos dos métodos usados pelos ex-fumantes indicam que quase todos dizem que pararam por si mesmos, sem a ajuda de programas de ajuda organizados e que foram necessárias várias tentativas antes de terem sucesso.^78,238,351 Menos de um terço dos fumantes atuais expressa interesse por programas organizados e menos ainda vai a tais programas, quando esses são oferecidos. A maioria dos ex-fumantes pára de forma abrupta, apesar de poder haver uma redução gradual do consumo de cigarros, antes da interrupção.

Os fumantes variam quanto à dificuldade que experimentam para parar de fumar. Fumantes de quantidades menores apresentam menor desconforto e são mais bem-sucedidos que fumantes mais graves. Conseqüentemente, a prevalência de fumantes graves na população aumentou, nas duas últimas décadas.⁷⁸ Não existe nenhuma relação clara entre o status socioeconômico e a interrupção do hábito, porém existe uma correlação de fatores psicossociais com o sucesso das tentativas de parar de fumar²² Os fumantes que apresentam maior probabilidade de parar são aqueles que têm confiança em que vão consegui-lo, têm uma forte crença em seu autocontrole, sentem-se competentes e seguros pessoalmente e têm um bom sistema de apoio social. Os hábitos de tabagismo do cônjuge e, em alguns estudos, dos amigos são importantes; aqueles indivíduos com cônjuges não-fumantes têm maior probabilidade de serem bem-sucedidos. Os tabagistas parecem ser menos bem-sucedidos quando tentam parar durante eventos importantes de mudanças em suas vidas ou em períodos de alto nível de estresse ambiental.

As preocupações com a saúde constituem os motivos mais freqüentemente citados por adultos como razão para parar de fumar.^{238 ,339} A preocupação específica é, com maior freqüência, uma queixa pouco importante relacionada ao tabagismo, como, por exemplo, tosse, do que a ameaça mais grave porém distante de câncer ou doença cardiovascular. Os sintomas menos graves podem ter sucesso em motivar o fumante a parar, tornando mais salientes para o indivíduo os riscos mais graves para a saúde.^300,326 As informações que tornam relevantes para o indivíduo os riscos do tabagismo parecem aumentar, também, as taxas de abandono do hábito. No Estudo de Intervenção em Múltiplos Fatores do Risco (MRFIT)*, 10% dos indivíduos masculinos do grupo-controle que foram informados de que apresentavam risco elevado de doença coronária, porém não foram submetidos a intervenção antifumo específica, pararam de fumar no ano que se seguiu ao recebimento destas informações. Isto pode ser comparado à taxa anual de interrupção do tabagismo, que é de menos de 5%, na população geral.^289,335

O desenvolvimento de sintomas cardiopulmonares faz s riscos do fumo para a saúde se tornem imediatamente relevantes, motivando, assim, a interrupção do hábito de uma forma ainda mais poderosa. Muitos fumantes param de fumar ao desenvolverem pela primeira vez doenças arteriais coronárias sintomáticas. Em um estudo, um terço dos fumantes parou de fumar após um diagnóstico de angina e metade parou após infarto do miocárdio.⁴⁰⁵ Outros estudos relatam que 25 a 50% dos sobreviventes de um infarto do miocárdio conseguiram parar de fumar por um período prolongado.^{51,68,159,250,415} Quase a mesma quantidade (20 a 45%) parou de fumar após internação por angina instável, apesar de este fator ser menos bem estudado.^159,273 No estudo CASS, um quarto dos pacientes, distribuídos aleatoriamente em grupos de tratamento clínico ou com revascularização arterial coronária, parou de fumar e permaneceu abstinente após um seguimento de cinco anos.⁵³ Os fumantes hospitalizados por infarto do miocárdio ou cirurgia de revascularização são solicitados a parar de fumar, temporariamente, sendo que muitos o fazem permanentemente. Entretanto, em outros ocorre, rapidamente, recaídas. Em um estudo, 40% dos fumantes hospitalizados por infarto do miocárdio voltaram a fumar mesmo antes da alta hospitalar.

OBSTÁCULOS PARA A CESSAÇÃO DO TABAGISMO. O tabagismo é um comportamento complexo, mantido por diferentes razões em fumantes diferentes. Foram propostos tanto modelos farmacológicos quanto comportamentais para explicar a dificuldade que os fumantes encontram para parar.^232,350 o modelo comportamental considera o tabagismo como hábito aprendido que é continuado porque é gratificante para o fumante. De acordo com este modelo, certos eventos, como, por exemplo, tomar uma xícara de café ou comer uma refeição se tornam fortemente associados ao consumo de tabaco e servem para desencadeá-lo. O tabagismo também se torna um método comportamental que o fumante aprende a utilizar para lidar com o estresse ambiental, com conflitos interpessoais e regular emoções fortes.^232.350

O modelo farmacológico postula que a dependência física da nicotina mantém o hábito do fumo.¹⁶⁶ De acordo com este modelo, um fumante adapta seus hábitos de tabagismo de modo a manter um nível sangüíneo constante de nicotina, porque ocorre uma desagradável síndrome de abstinência, quando caem os níveis de nicotina. Apóiam este modelo as observações de que os fumantes ajustam sua taxa de consumo para compensar, parcialmente, manipulações experimentais no conteúdo de nicotina dos cigarros ou na taxa de excreção de nicotina.^166,167,350 Muitos fumantes, porém não todos, que param de fumar apresentam uma síndrome de abstinência, caracterizada por quedas da freqüência cardíaca, pressão arterial e taxa metabólica basal e por alterações dos ritmos eletroencefalográficos e dos padrões do sono de movimentos oculares rápidos. A queixa mais comum é a sensação de necessidade de nicotina. Outros sintomas incluem irritabilidade, incapacidade de concentrar-se, sonolência diurna e fadiga, distúrbios do sono, cefaléia, náuseas, alteração dos hábitos intestinais e aumento do apetite.⁸¹ Estes sintomas se iniciam dentro de horas após a cessação do consumo de cigarros, porém a duração e gravidade da síndrome são altamente variáveis.⁷⁰ Os estudos de tabagismo e auto-administração parenteral de nicotina em condições experimentais altamente controladas forneceram outras evidências de que a nicotina induziria uma dependência física e comportamental em tabagistas.¹⁶⁷

Apesar de os fumantes parecerem diferir no grau de dependência, não existe nenhuma forma simples de medir a dependência da nicotina. Tabagistas com dependência grave tendem a acender seu primeiro cigarro nos primeiros 30 minutos após acordarem, fumam mais e mais cigarros, inalam profundamente, fumam mesmo quando presos ao leito por doença e ,têm dificuldade de parar de fumar mesmo por questão de horas.⁹⁷

O modelo farmacológico pode explicar a dificuldade na interrupção inicial. No entanto, a meia-vida biológica da nicotina é limitada e as características fisiológicas da abstinência, isoladamente, não conseguem explicar por que os fumantes têm dificuldade de permanecer abstinentes após os primeiros dias ou por que alguns fumantes desenvolvem intensa necessidade de nicotina muito tempo após o cessar do consumo. A maioria dos fumantes que pára temporariamente volta a fumar dentro de poucos meses, porém aqueles que permanecem abstinentes por um ano podem ser considerados ex-fumantes permanentes.¹⁸⁵ Ocorre recidiva, ocasionalmente, em períodos de conflitos interpessoais ou emoções negativas ou no contexto de pressões sociais para fumar; freqüentemente há envolvimento de álcool.²⁵⁴ Os cigarros representam uma estratégia familiar de lidar com situações vitais, à qual se recorre nestes momentos de estresse elevado.

O medo de ganhar peso constitui outro obstáculo à interrupção do hábito, especialmente em mulheres. Como grupo, os fumantes pesam menos do que os não-fumantes ou ex-fumantes.^146,401 A maioria dos fumantes ganha peso quando pára de fumar, com uma média de 2,5 a 5 quilos.⁴⁰¹ O aumento do consumo de alimentos freqüentemente constitui a causa admitida de ganho ponderal e existem evidências de que o tabagismo reduziria o consumo de doces.^145,146 Entretanto, estudos de dieta revelam que os fumantes comem tanto quanto os não-fumantes, porém pesam menos.¹⁹⁰ Isto sugere que a nicotina teria efeitos metabólicos, como, por exemplo, a diminuição da eficiência do armazenamento de lipídios, que contribuiriam para o peso mais baixo dos fumantes.⁵²

ESTADO ATUAL DOS MÉTODOS DE CESSAÇÃO DO TABAGISMO. Foram desenvolvidas muitas técnicas para ajudar as pessoas a parar de fumar.^{5,22,81,232,238,326} Estes métodos variam de programas de tratamento formais, freqüentemente feitos em contextos grupais, a livretos de auto-ajuda projetados para uso domiciliar pelo fumante individual. Os programas diferem muito quanto à extensão na qual têm bases teóricas ou validação experimental. Tanto o modelo farmacológico quanto o comportamental do tabagismo forneceram uma base teórica para as técnicas de cessação do tabagismo. O modelo comportamental inspirou várias estratégias de modificação comportamental que tentam manipular as pistas ambientais que estimulam o tabagismo ou as gratificações que o mantêm. Os proponentes do modelo de dependência física enfatizaram as abordagens farmacológicas para diminuir os sintomas de dependência. O sucesso variável e parcial de ambas as abordagens indica que nenhum modelo é suficiente para explicar o comportamento dos fumantes.

Atualmente não existe nenhuma técnica isolada ideal para atingir a interrupção do hábito de fumar.^5,22,232,326 Muitos métodos diferentes têm sido eficazes para alguns fumantes, porém nenhum deles é bem-sucedido com todos. Isso não é de surpreender, tendo em vista a variação individual aparentemente grande no que se refere às razões pelas quais os fumantes fumam. As técnicas disponíveis são mais eficazes em ajudar os fumantes a parar do que em mantê-los afastados do hábito a longo prazo. As taxas de cessação de 70 a 80%, a curto prazo, são comuns nos programas atuais. Entretanto, ocorre um rápido e previsível retorno, após a interrupção inicial, de modo que, após um ano, apenas 30 a 35% dos indivíduos que tentam parar estão sem fumar. Atualmente, esta taxa de cessação após um ano é considerada o padrão de um programa eficaz.

A maioria dos programas de grupo combina apoio social com técnicas comportamentais que têm como meta a alteração de pistas que desencadeiam ou gratificam o tabagismo. Os programas são oferecidos tanto por grupos comerciais grupais para parar de fumar (p. ex.: SmokEnders) quanto por grupos de caráter não-lucrativo (American Cancer Society, American Lung Association, American Heart Association). A eficácia destes programas amplamente disponíveis ainda não foi avaliada de forma adequada.⁵ A maioria dos programas em grupo tem problemas com o recrutamento e saída dos participantes, por causa da preferência dos fumantes de pararem por sua própria conta.

A hipnose é uma técnica popular, cuja eficácia não foi avaliada em estudos controlados. Estudos não controlados relataram taxas de cessação após um ano de 20 a 25%; esta taxa é comparável ao padrão atingido por programas comportamentais.^26,367 Num estudo aleatorizado, a hipnose atingiu uma taxa de cessação, após seis meses, equiparável porém não melhor que a atingida através de modificação comportamental e programas de educação de saúde.³¹⁴ Foi utilizada também acupuntura, para obter a interrupção do hábito.⁵⁸ No entanto, a acupuntura não levou a uma taxa 'de cessação maior do que nos controles, num estudo aleatorizado, com uma taxa inferior a 20%.²²⁵

Adjuntos Farmacológicos

O objetivo dos métodos farmacológicos é o alívio dos sintomas da dependência de nicotina, enquanto o fumante perde o hábito de fumar. Nem os ansiolíticos nem a lobelina (Bantron, Nikoban) nem os substitutos não-nicotínicos são eficazes.⁸¹ Entretanto, o uso da nicotina numa forma não-inalada mostrou-se eficaz para ajudar a perder o hábito. A nicotina pode ser obtida, atualmente, através de prescrição médica, na forma de goma de mascar (Nicorette), e estão sendo desenvolvidas vias de administração transdérmicas e intranasais.^318,341

O fornecimento de nicotina numa forma não-inalatória ajuda a cessação permitindo que o fumante interrompa o hábito do cigarro sem sentir os sintomas da abstinência de nicotina. A goma também constitui um bom substituto oral para os cigarros. A nicotina ligada à resina da goma é absorvida através da mucosa oral, resultando em níveis sangüíneos equiparáveis aos obtidos através do consumo de cigarros.^262,341 Apesar de expostos à nicotina, os usuários de goma evitam a exposição a outras substâncias constituintes danosas e, assim, os riscos para sua saúde são menores do que se continuassem fumando. A mastigação da goma de nicotina produz um padrão diferente de exposição à nicotina que o consumo de cigarros.²⁶² Os indivíduos que inalam a fumaça de cigarros apresentam picos repetidos de nicotina, no plasma; ao contrário, a mastigação da goma resulta em níveis plasmáticos de nicotina mais constantes. Em estudos duplo-cegos, a goma mostrou reduzir os sintomas de abstinência.

A eficácia da goma de nicotina é altamente dependente do contexto no qual ela é usada.³¹⁸ Ela não é eficaz, se for adquirida na farmácia, sem nenhum programa de apoio.³⁶² A goma de nicotina é mais eficaz do que o placebo quando usada em conjunção com um programa comportamental para fumantes motivados auto-selecionados que freqüentam uma clínica de tratamento do tabagismo. Até metade destes fumantes pára de fumar por um ano, resultado superior ao dos tratamentos comportamentais isolados.^{98,100,191,362} Na maioria dos estudos, a goma se mostrou mais eficaz no subgrupo de fumantes com dependência mais grave.^{98,171,188,341} Cerca de 5 a 10% dos usuários de goma transferem sua dependência de nicotina para a goma e têm dificuldade de abandoná-la.³⁴¹

A eficácia da goma quando usada no consultório médico foi menos bem avaliada. As taxas de cessação relatadas neste contexto são mais baixas, porque a intensidade do tratamento oferecido ao fumante não se aproxima daquela de uma clínica especializada. A prescrição de goma de nicotina, por parte de um médico, se mostrou melhor do que conselhos, isoladamente, em três de quatro estudos aleatorizados.^{42,99,296,340}

Nos Estados Unidos, a goma de nicotina tem sido amplamente prescrita; 81% dos médicos da Pensilvânia a haviam usado nos primeiros seis meses após sua introdução.³²⁸ Entretanto, existe uma crescente quantidade de dados mostrando que os médicos não a estão prescrevendo da forma correta e que os pacientes apresentam relutância em usá-la. Num estudo na Grã-Bretanha, apenas metade dos fumantes aos quais se ofereceu a goma acabou usando-a realmente.³⁴⁰ Os estudos americanos também tiveram resultados semelhantes. Os estudos sugerem, também, que os médicos não instruem os pacientes adequadamente em relação à técnica de mastigação adequada, não proporcionam um seguimento adequado e não compreendem que o fumante deve parar de fumar antes de começar a usar a goma, sendo que tudo isso é explicitamente recomendado pelo fabricante.³²⁸ As instruções inadequadas para os pacientes podem reduzir a eficácia da goma e contribuir para a conseqüente percepção, pelo médico e pelo paciente, de que a goma é ineficaz.

Os efeitos colaterais não são incomuns, podendo incluir irritação das mucosas, úlceras orais ou dor mandibulo-maxilar devido a uma mastigação excessivamente vigorosa ou sintomas de excesso de nicotina (tontura, náuseas, dispepsia e cefaléia).³⁴¹ Para prevenir este sintomas, o fumante deve mastigar a goma muito lentamente, apenas o suficiente para manter um discreto formigamento ou gosto na boca. Os efeitos cardiovasculares da nicotina tornam contra-indicado o uso da goma em pacientes com infarto do miocárdio recente, angina instável e arritmias graves. Sua prescrição deve ser sempre acompanhada de um programa de orientações de comportamento para interromper o hábito, ensinadas em grupo ou através de material que o paciente possa levar para casa.

Existem relatos preliminares de que a clonidina poderia reduzir os sintomas de abstinência em fumantes que tenham interrompido o consumo de cigarros.¹²⁶ Não se sabe se seu uso levará a interrupção a longo prazo.

Intervenção Médica na Interrupção do Tabagismo

Condutas Médicas Atuais

As evidências atualmente disponíveis indicam que os médicos não estão tirando vantagens de suas oportunidades de alterar os hábitos de tabagismo de seus pacientes. Menos da metade dos fumantes se lembra de já ter ouvido, alguma vez, o conselho de parar defumar, dado por um médico.^78,290 Os médicos, entretanto, relatam um nível mais elevado de atividade do que aquela que os fumantes lembram. Quase todos os médicos sentem que deveriam abordar os hábitos de tabagismo de seus pacientes e mais de 85% relatam ter aconselhado pelo menos alguns fumantes.^{18,291,336,345,384,404,409} Esta discrepância existe, provavelmente, porque os fumantes esquecem os conselhos contra o fumo e os médicos relatam intenções ao invés de sua prática real. Todavia, os médicos claramente devotam muito mais tempo para abordar as conseqüências dos hábitos de tabagismo de seus pacientes do que o fazem para tentar mudar esses hábitos.

Os médicos poderiam oferecer uma ampla gama de serviços aos fumantes. Os tipos de intervenções que os médicos têm oferecido aos fumantes incluem: (1) educação sobre os riscos do tabagismo para a saúde; (2) recomendações para interromper o hábito; (3) aconselhamento no consultório sobre como parar de fumar; (4) material para uso domiciliar; (5) encaminhamentos para especialistas em tratamento de tabagismo e (6) prescrição de auxílios farmacológicos para a cessação. Os médicos têm servido como modelos, alterando seu próprio comportamento tabagístico; menos de 15% fumam, atualmente.^328,404,425 Os esforços dos médicos consistem principalmente de uma breve educação em relação aos riscos do tabagismo e de um conselho para parar de fumar.^291,345,410 A maioria gasta menos de dois minutos discutindo o tabagismo, durante consultas.⁴¹⁰ Eles raramente oferecem um programa de cessação sistemático, em nível de consultório, e fazem relativamente pouco uso do aconselhamento por meios auxiliares, como, por exemplo, material para levar para casa ou encaminhamentos para programas de cessação.^291,328,410

Os médicos citam várias barreiras para aconselhar os tabagistas, no consultório: treinamento inadequado; pessimismo em relação à eficácia de seu conselho e em relação à capacidade dos fumantes de interromper seu hábito; disponibilidade de tempo inadequada, num consultório lotado; falta de reembolso financeiro e medo de alienar o paciente.^291,336,409 Poucos médicos têm confiança em suas habilidades ou são otimistas em relação ao sucesso que podem esperar do aconselhamento dos tabagistas.^{18,291,336,384,404,409}

Alguns destes obstáculos representam percepções errôneas. Os médicos podem superestimar a quantidade de tempo necessária para aconselhar os fumantes porque não têm consciência da utilidade de uma simples recomendação. A confiança e habilidade dos médicos para auxiliar os fumantes podem ser aumentadas através de treinamento.⁶⁴ Os médicos cujas expectativas de sucesso no aconselhamento de fumantes são irrealisticamente grandes sentem que seus esforços são infrutíferos. Os médicos precisam esperar baixas taxas de cessação, porém compreender que mesmo taxas baixas podem produzir grandes números de indivíduos que param de fumar, no total. É mais realista considerar-se o tabagismo como um problema crônico a ser seguido e abordado em cada consulta.

EFICÁCIA DA INTERVENÇÃO MÉDICA. A intervenção por parte do médico é eficaz no sentido de encorajar os fumantes a diminuir ou interromper seu hábito.^{78,290,300,326} O grau de eficácia depende da gravidade da doença do paciente e se correlaciona, grosseiramente, com os esforços feitos pelo indivíduo que proporciona os cuidados de saúde . Mesmo breves conselhos no sentido de o paciente parar de fumar, dados de rotina aos pacientes, são mais eficazes que a não abordagem do problema.^236,342 Entretanto, as taxas de cessação atingidas apenas com recomendações podem ser de apenas 3,3% .³⁴²

As taxas de cessação alcançadas com as recomendações médicas, isoladamente, aumentam, à medida que os médicos expandem seus esforços para incluir o aconselhamento em nível de consultório, fornecimento de material, prescrição de medicamentos para o paciente parar de fumar e consultas de seguimento. O proporcionamento de consultas de seguimento para discutir o tabagismo dobrou a taxa de cessação conseguida apenas com o aconselhamento (de 12% para 23%), num estudo aleatorizado canadense.⁴²⁰ A suplementação do aconselhamento com um panfleto para o paciente levar para casa aumentou a taxa de cessação de um ano de 3,3% para 5,1%, no estudo britânico mencionado.³⁴² Os materiais de auto-ajuda atualmente disponíveis vão desde curtos panfletos com conselhos práticos até livretos mais longos contendo programas abrangentes de modificação comportamental. A maioria pode ser obtida com custos mínimos. A maioria desses materiais ainda não foi formalmente avaliada.

O acréscimo de uma prescrição de goma de nicotina ao aconselhamento e ao panfleto também aumenta significativamente a taxa de cessação obtida através do aconselhamento, isoladamente.^{42,99,296,340} Quando oferecida a todos os fumantes, a goma de nicotina dobrou a taxa de cessação do tabagismo pelo período de um ano (de 4,1 para 8,8%).³⁴⁰ A goma foi mais bem-sucedida quando seu uso se limitou aos fumantes considerados, por seus médicos, como mais motivados para parar.⁹⁹

Um programa de aconselhamento muito intensivo, levado a cabo pelo médico, envolvendo múltiplas consultas, obteve taxas de cessação ainda mais elevadas, num estudo controlado de profissionais australianos. Após seis meses e três anos, um terço dos pacientes aconselhados não estava fumando, comparado a 3% e 8% dos controles.^323.324 Parece que o método mais eficaz de aconselhamento médico é o mais intensivo e, por isso, o que consome mais tempo. Uma vez que é improvável que tal nível de intervenção seja adotado com facilidade por um grande número de médicos, os pesquisadores desenvolveram, recentemente, protocolos estruturados breves para os médicos usarem no aconselhamento de fumantes em nível de consultório. Projetados para precisar de apenas 3 a 5 minutos, estes protocolos geralmente requerem que o médico solicite ao fumante que ele se comprometa a parar de fumar, faça o paciente levar para casa material sobre o assunto e ofereça consultas de seguimento. Sua eficácia está sendo atualmente avaliada, em estudos aleatorizados.²⁷⁶

A eficácia do conselho médico ou das recomendações depende, também, das circunstâncias do paciente. Pacientes cuja situação clínica os torna candidatos mais prováveis para parar de fumar por si próprios apresentam também maiores probabilidades de responder às intervenções médicas.^326,364 A recomendação de um médico para um indivíduo parar de fumar é mais eficaz quando dada a pacientes hospitalizados por infarto do miocárdio. Breves aconselhamentos médicos durante a internação, suplementados com seguimentos pós-alta por uma enfermeira, resultaram na duplicação das taxas de cessação, num seguimento de dois anos; 63% dos pacientes que recebem tais aconselhamentos param de fumar, comparados a 27% dos controles.⁷⁰ Outros estudos sobre pacientes pós-infarto do miocárdio relatam taxas de cessação de 40 a 50%.³⁰⁰ Os homens com risco elevado de cardiopatia coronária também respondem às recomendações e conselhos do médico. Entre os homens de meia-idade identificados recentemente como apresentando um elevado risco coronário, duas sessões de aconselhamento de 15 minutos de duração levaram a uma taxa de cessação de 50% após um ano e poucas recidivas nos nove anos subseqüentes.^334,335 Homens com risco elevado de DAC participantes de estudos de redução de fatores de risco também pararam de fumar em grande número, após o aconselhamento. No MRFIT, 54% dos indivíduos masculinos pararam de fumar por quatro anos.¹⁸² Entretanto, esta intervenção incluiu técnicas comportamentais mais intensivas do que as que podiam ser executadas no consultório médico.

ADJUVANTES DO ACONSELHAMENTO MÉDICO. A suplementação das recomendações do médico e o aconselhamento breve com outras modalidades disponíveis no consultório ou na comunidade podem proporcionar um meio eficaz de aumentar a eficácia dos esforços dos médicos para ajudar os fumantes. Uma outra parte do aconselhamento poderia ser proporcionada, ao nível de consultório, pela equipe do consultório ou através de material audiovisual. O encaminhamento dos fumantes para programas de cessação do tabagismo fora do consultório também é uma outra estratégia promissora, porém pão avaliada. Atualmente, os médicos fazem, relativamente, pouco uso de encaminhamentos para cientistas comportamentais ou programas grupais,^291,328 provavelmente devido à falta de familiaridade com a disponibilidade e eficácia desses programas. A justificativa e eficácia desses programas foram extensamente revistas em outro local.⁴

O proporcionamento de uma retroalimentação fisiológica ao fumante como demonstração pessoal dos efeitos nocivos do tabagismo pode aumentar a motivação para a interrupção do hábito.³²⁶ Os estudos da função pulmonar, freqüentemente sugeridos, não são sensíveis para detectar doença pulmonar obstrutiva crônica precoce, em fumantes não-sintomáticos, que constituem o grupo que mais necessita de motivação, e um resultado normal pode proporcionar um conforto inadvertido para um fumante, dando a ele a idéia de que sua saúde não está em risco. Para fumantes assintomáticos, o uso de medidas fisiológicas de exposição ao fumo, como, por exemplo, nível de CO no ar expirado, é mais apropriado, teoricamente. Estes testes são mais sensíveis, e os resultados alteram-se rapidamente após a cessação do hábito, proporcionando evidências imediatas sobre os benefícios da cessação. Os dispositivos para mensuração do CO do ar expirado são simples e relativamente baratos, podendo ser empregados de rotina pela equipe do consultório. A retroalimentação fisiológica acrescentada ao aconselhamento intensivo por parte dos médicos foi eficaz num estudo de veteranos submetidos a controle anual. Os fumantes informados a respeito de seu teste de função pulmonar e resultados de CO apresentavam maior probabilidade de ter interrompido o hábito, após um ano, do que os controles (22% contra 9%).³³⁰ Entretanto, a retroalimentação de níveis alveolares de CO não alterou a taxa de cessação de mulheres grávidas que recebiam cuidados pré-natais.¹⁹

Protocolo de Consultório Recomendado para o Aconselhamento de Fumantes

Apesar de a eficácia das recomendações e conselho de um médico ter sido demonstrada, a melhor intervenção que pode ser usada pelos médicos ainda não é conhecida. A eficácia de vários pacotes terapêuticos está sendo investigada. Foram propostas várias estratégias de aconselhamento não testadas, combinando componentes individualmente validados (Quadro 16-7).^290,326

Uma estratégia de aconselhamento racional deveria precisar de apenas alguns minutos de tempo, no consultório, para a maioria dos fumantes. Neste período, o médico poderia esperar alcançar a motivação do fumante para parar de fumar, direcionar o paciente para os recursos de ajuda e oferecer seguimento. O direcionamento do aconselhamento para grupos específicos de fumantes pode aumentar a eficácia do mesmo. Tal abordagem consiste em sugerir os métodos mais simples de os fumantes fazerem sua primeira tentativa de parar de fumar e de reservar os tratamentos mais complexos para fumantes mais inveterados.

A maioria dos programas inclui os seguintes componentes (Quadro 16-7): os médicos são ensinados a:

1. Avaliar de forma breve o estado tabagístico como parte de todos os encontros com pacientes.
2. Aconselhar, de forma breve porém firme, todos os fumantes a parar de fumar, em cada consulta.
3. Avaliar o nível de interesse do fumante em parar e avaliar a necessidade de atingir diferentes metas para diferentes pacientes. Para fumantes com pouco interesse em parar, a meta deve consistir em fazer o paciente começar a pensar a respeito da necessidade de parar, fornecendo informações a respeito dos riscos e benefícios para a saúde. Para fumantes que já estejam contemplando a possibilidade de parar de fumar, a meta deve pôr o paciente em ação, desenvolvendo um plano específico. Para fumantes que estejam tentando, sem sucesso, parar de fumar, a estratégia poderia ser encaminhá-los para os recursos de auxilio.

O principal papel do médico no aconselhamento de fumantes é motivá-los; a tentar parar. A abordagem deve ser positiva, enfatizando os benefícios da cessação e adequada à situação clínica do indivíduo. A contribuição do tabagismo para quaisquer dos sintomas atuais do paciente, mais ou menos importantes, deve ser enfatizada. Apenas uma pequena minoria de fumantes dirá que não tem nenhum interesse em mudar seus hábitos. Despender muito mais esforços com aqueles fumantes que permanecem totalmente desinteressados nas mudanças não constitui medida eficaz, por causa da baixa probabilidade de pararem de fumar num futuro próximo. Ao invés disso, o fumante deve ser informado acerca dos riscos que seu hábito impõe aos outros e deve ser aconselhado a evitar fumar na proximidade de membros da família, especialmente de crianças de baixa idade.

4. No caso do fumante que apresenta interesse em parar de fumar, avalie, primeiramente, as tentativas feitas nesse sentido e os problemas encontrados, para orientar as recomendações terapêuticas. Os fumantes que provavelmente apresentarão dificuldades são aqueles que são altamente dependentes da nicotina, que moram e trabalham com fumantes e que não conseguiram parar no passado. O conhecimento dos métodos de cessação anteriormente utilizados e das dificuldades encontradas pode orientar o médico na recomendação de uma estratégia para a nova tentativa.

5. Encorajar o fumante a comprometer-se a parar de fumar, estabelecendo a data na qual ele parará, preferivelmente dentro de algumas semanas. Uma gradual diminuição do consumo diário de cigarros pode preceder a cessação abrupta, nesse dia. Esta data deve ser anotada nos registros do consultório.

6. Dar recomendações específicas quanto ao tratamento. Os fumantes podem querer informações relacionadas ao tratamento dos sintomas de abstinência, prevenção do ganho ponderal, abordagem de membros da família e amigos que fumam e sobre como lidar com o estresse sem cigarros. O médico deve expressar confiança na capacidade do paciente de parar de fumar e encaminhar o fumante para recursos onde possa obter mais auxilio.

As recomendações terapêuticas devem incorporar as idéias do paciente sobre o que poderia ser útil. A maioria dos fumantes quer parar por conta própria; esta é uma recomendação apropriada para os fumantes que fazem sua primeira tentativa séria de parar de fumar e para os que conseguiram parar por algum período, no passado. O médico deve proporcionar ao fumante material de auto-ajuda e oferecer seguimento. O encaminhamento para um programa de cessação organizado é adequado, no caso do pequeno número de fumantes que solicita esta abordagem e no caso de fumantes que foram repetidas vezes malsucedidos em parar por conta própria, que expressam muitas dúvidas sobre sua capacidade de parar ou que sentem que se beneficiarão de mais apoio social. Os fumantes com dependência grave de nicotina ou que têm antecedentes de graves sintomas de abstinência em tentativas anteriores de parar de fumar podem beneficiar-se do uso da goma de nicotina, acompanhando-se de um programa de ensino de habilidades de abordagem comportamental, grupal ou na forma de material impresso. As instruções relativas ao uso adequado da goma são essenciais para o sucesso.

7. Oferecer visitas de seguimento ou chamadas telefônicas para averiguar o progresso do tratamento. Durante o seguimento, o médico deve parabenizar os fumantes que pararam de fumar e ajudá-los a preparar-se para situações nas quais possa ser difícil evitar o consumo de cigarros. Quando os fumantes tiverem sido malsucedidos, devem-se focalizar os aspectos positivos da tentativa, como, por exemplo, o período durante o qual conseguiu se abster. O médico pode ajudar o fumante a aprender com base no episódio, inquirindo os pormenores a respeito das circunstâncias nas quais ele fumou seu primeiro cigarro.

8. Organizar o consultório de modo a facilitar o aconselhamento de rotina e o seguimento dos fumantes, identificando tabelas de fumantes, acrescentando o tabagismo à lista de problemas e tendo o material referente à cessação do hábito ao alcance.

9. Assegurar-se de que o ambiente do consultório e do hospital não expõe o paciente ao tabagismo passivo e participar de uma mensagem antitabagística proibindo o hábito ou limitando-o a uma pequena área.

Exercícios

Exercícios na Prevenção Primária da Doença Arterial Coronária

A razão para a discussão dos exercícios como modalidade de prevenção primária, num livro-texto de cardiologia clínica é que o cardiologista será cada vez mais interrogado a respeito de duas questões: (1) os exercícios têm alguma utilidade na prevenção primária? e (2) do que se constitui um programa de exercícios seguro e benéfico?

Não foram feitos estudos clínicos aleatorizados de exercícios para prevenção primária e, por causa da logística e do custo, não é provável que se faça algum.⁶² Conseqüentemente, fica-se na dependência de grandes levantamentos epidemiológicos e de experimentos em animais, para responder à primeira questão. Os estudos epidemiológicos para prevenção primária levados a cabo até o momento têm-se constituído de análises observacionais de populações - os pesquisadores determinam um nível de atividade em um momento, habitualmente com base num questionário, fazendo os seguimentos, então, dos indivíduos, para observar o desenvolvimento de DAC. Além das limitações óbvias da determinação do nível de atividade num determinado momento, através de questionários, todos esses levantamentos epidemiológicos apresentam problemas metodológicos.^71,327 Os mais importantes se referem à seleção e à confusão de variáveis. A seleção se refere ao problema dos indivíduos com doença coronária preexistente "subclínica" ou com sintomatologia mínima e que já apresentam limitação de sua atividade física. Se estes indivíduos forem incluídos, os resultados apresentarão tendenciosidades, em relação ao grupo sedentário. As tendenciosidades desta origem podem ser diminuídas excluindo-se indivíduos que manifestam doença coronária nos primeiros anos de seguimento.

A confusão de variáveis se refere, neste caso, à forte correlação entre os fatores de risco para DAC. Existe uma associação (ou efeito direto) entre a atividade física e o HDL-C, o colesterol total,- o peso, a pressão arterial e, possivelmente, o comportamento de tabagismo. Apesar de que gostaríamos de determinar se o nível de atividade teria ou não uma importância independente, alguns dos efeitos benéficos dos exercícios ou, potencialmente, todos eles, podem ser mediados por seus efeitos sobre outros fatores de risco. O "controle" destes fatores de risco pode diluir, de forma falsa, a importância dos exercícios e favorecer, falsamente, o grupo sedentário.

A parte estas limitações potenciais, a grande maioria dos levantamentos epidemiológicos observou que a inatividade física constituía um fator de risco independente para DAC.^{123,204,271,272,292,293,294,295,303} Os estudos de Morris e cols.²⁷² sobre os motoristas e condutores dos ônibus de dois andares londrinos e de Paffenberger e cols.²⁹⁴ em estivadores sugerem que os indivíduos cujas profissões exigem níveis elevados de gastos energéticos apresentam taxas de mortalidade mais baixas devido à DAC. Entretanto, uma vez que é improvável que o cardiologista seja interrogado, por seu paciente, sobre se este deve mudar sua profissão para alguma que diminua seus riscos cardiovasculares, são mais pertinentes os estudos que examinaram também as atividades de lazer. Morris e cols.²⁷¹ estudaram quase 18.000 servidores civis com trabalhos sedentários e avaliaram as atividades de lazer durante um fim de semana. Eles observaram que os indivíduos que tinham atividades moderadamente vigorosas (natação, corrida rústica, tênis, ciclismo etc.) apresentavam 40% dos infartos fatais do miocárdio e 50% dos infartos do miocárdio não-fatais do grupo inativo, num seguimento de 8,5 anos de duração. Além disso, este efeito dos exercícios era mais acentuado à medida que a idade aumentava de 40 para 65 anos.

Paffenberger e cols.,^293,295 em seu estudo de quase 17.000 alunos universitários, com idades de 35 a 74 anos, tentaram esclarecer a relação entre a quantidade de exercícios feitos (caminhar, subir escadas, esportes leves e vigorosos) e o grau de proteção oferecido. Novamente, observaram que, após levar em conta a pressão arterial, o tabagismo, o índice de massa corporal e os antecedentes familiares de morte precoce dos pais, a atividade física continuava representando um fator de risco significativo. Os alunos sedentários apresentavam um risco 31% mais elevado de mortalidade cardiovascular, equivalente ao risco de antecedentes familiares de morte precoce dos pais. Além disso, as taxas de óbito diminuíam de forma constante à medida que a energia gasta nas atividades de lazer aumentava de 500 para 3.500 kcal por semana. Esta relação inversa entre os gastos energéticos e a taxa de óbitos era verdadeira para todas as idades (Fig. 16-1). As taxas de óbito eram de aproximadamente 25 a 33% mais baixas entre aqueles que se exercitavam pelo menos 2.000 kcal por semana (p. ex.: corrida rústica e caminhadas de uma média de 30 a 40 minutos) em relação àqueles que gastavam menos energia. Além disso, observaram, como outros,²⁹⁷ que os exercícios reduziam significativamente as taxas de óbito de causa coronária nos indivíduos com outros fatores de risco (hipertensão arterial, tabagismo, índice de massa corporal e antecedentes familiares de morte precoce dos pais.)

A relação inversa entre taxa de morte por causas cardíacas e a quantidade de atividade física pode explicar as diversas conclusões obtidas pelos estudos sobre a importância do estilo de vida sedentário em relação aos outros fatores de risco cardíacos. No Estudo de Framingham (no qual o nível de atividade física era baixo e grande parte da população era relativamente sedentária), a inatividade física aumentava o risco de óbito de causas cardiovasculares 1,7 vezes (uma proporção de risco de 1,7), comparado ao grupo mais ativo.²⁰⁴ Este estudo classificou a inatividade física como situado em quinto lugar, hierarquicamente, em importância, depois da hipertensão, do colesterol sérico, do tabagismo e da idade. Num estudo semelhante, em Porto Rico, entretanto, no qual a faixa de nível de atividade era ampla, a proporção de risco foi de 2,7, e a inatividade física ficava em segundo lugar, apenas tendo a hipertensão na frente.¹²³

Nem todos os levantamentos epidemiológicos observaram um efeito protetor dos exercícios, Especificamente, o estudo em sete países relatado por Keys²¹¹ encontrou vários resultados mistos, e o estudo de Punsar e Karvonen³¹³ não observou efeitos por parte dos exercícios. Apesar de ambos os estudos serem limitados, por terem examinado apenas as atividades relacionadas ao trabalho, o estudo de Punsar e Karvonen incluiu indivíduos com uma faixa muito ampla de atividades e, assim, deveria ter detectado algum benefício significativo.

Apesar destes dois estudos, acreditamos que, considerados conjuntamente, os dados confirmam que níveis moderados de exercícios físicos regulares possuem um efeito significativo sobre a morbidade e mortalidade cardiovasculares. A redução do risco parece ser proporcional à quantidade de exercícios feitos. Apesar de ser impossível isolar o efeito direto dos exercícios de seus efeitos indiretos através da modificação de outros fatores de risco, uma estimativa conservadora da redução do risco de eventos coronários é de um quarto a um terço.

Mecanismos dos Efeitos Benéficos

EFEITOS SOBRE OS FATORES DE RISCO. Apesar de os estudos epidemiológicos terem sugerido um efeito independente dos exercícios, alguns dos benefícios são mediados, provavelmente, por efeitos sobre outros fatores de risco. Vários estudos em seção transversal (isto é, estudos que comparam diferentes grupos populacionais num determinado momento) observaram uma associação entre atividade física e níveis mais baixos de colesterol total e, o que e mais significativo, níveis mais elevados de HDL-C.^{153,168,170,422} De modo geral, o HDL-C de corredores de longas distâncias mostrou estar na faixa dos 60 a 65 mg/dl, comparado a 40 a 45 mg/dl, em controles sedentários.^153,168,422 O nível de HDL-C parece estar relacionado à quantidade de exercícios feita,^153,156 porém mesmo praticantes de corrida rústica (correndo uma média de 11,5 km por semana), num estudo, apresentavam níveis de HDL-C de 58 mg/dl, significativamente acima do valor de 43 mg/dl de indivíduos masculinos sedentários.¹⁵³ Mais especificamente, vários estudos longitudinais^{186,213,301,423} (os indivíduos servem como seus próprios controles) encontraram aumentos discretos porém significativos (de aproximadamente 10%) de HDL-C, em programas de treinamento de intensidade moderada. Wood e cols.⁴²³ observaram que eram necessários aproximadamente 11,5 km de corrida por semana, antes que as alterações se tornassem evidentes. A melhora do nível de HDL-C não parece ser devida exclusivamente a alterações do conteúdo lipídico do organismo, perda ponderal ou dieta.^182,209 Apesar de muitos destes estudos terem sido feitos em indivíduos sem DAC evidente, os pacientes podem apresentar elevações equivalentes dos níveis de HDL-C se o programa de treinamento tiver uma intensidade pelo menos moderada.^14,93

Outro mecanismo da redução da mortalidade cardiovascular com exercícios pode ser o fato de os exercícios diminuírem a pressão arterial. Mesmo níveis relativamente baixos de exercícios podem ter um efeito modesto sobre as pressões arteriais sistólica e diastólica.^192,223,285 De modo geral, os níveis de pressão arterial sistólica e diastólica, em repouso, diminuem em cerca de 10 mmHg. O mecanismo desta redução pode ser uma diminuição no tônus do sistema nervoso simpático¹⁹² OU uma diminuição na atividade da renina plasmática e dos níveis de aldosterona.^192,285

OUTROS EFEITOS. Além dos dados epidemiológicos, existem dados experimentais que mostram que exercícios regulares podem proteger contra o desenvolvimento de aterosclerose, independentemente de seus efeitos sobre o colesterol sérico. Kramsch e cols. observaram que, apesar de exercícios aeróbicos regulares não terem apresentado nenhum efeito sobre o colesterol sérico total, eles preveniam o desenvolvimento de doença arterial coronária em macacos alimentados com uma dieta extremamente aterogênica, comparados a um grupo-controle sedentário com a mesma dieta.²²¹ O mecanismo deste efeito protetor é desconhecido. Apesar de os níveis significativamente elevados de HDL-C no grupo que se exercitava poderem explicar o efeito protetor, a diferença absoluta nos níveis de HDL era pequena.

Os exercícios reduzem, também, a suscetibilidade de cães à fibrilação ventricular induzida por isquemia.²⁹ Apesar de uma diminuição do tônus do sistema nervoso simpático poder ser responsável por isso, pode haver, também, um efeito direto adicional, pois mesmo corações isolados apresentam limiares mais elevados de fibrilação ventricular se forem anteriormente treinados com exercícios.²⁸³ Finalmente, os exercícios reduzem a agregabilidade: plaquetária,³¹⁷ aumentam a resposta fibrinolítica a estímulos trombólicos⁴¹⁷ e melhoram a utilização de glicose,¹⁹² sendo todos esses efeitos protetores contra o desenvolvimento de doença arterial coronária.

Iniciando um Programa de Exercícios para Prevenção Primária

Como se pode iniciar, então, de forma segura, um programa de exercícios para prevenção primária? A primeira questão que o cardiologista deve responder e se todos os pacientes devem fazer um teste basal de tolerância aos exercícios (TTE). Malinow e cols. relataram uma taxa de morte súbita de uma em cada três milhões de horas-indivíduo de exercícios, nos YMCAs de todo o país.²⁴⁹ Com esta baixa probabilidade pré-teste de eventos futuros, um teste de detecção precisaria ser extremanente preciso para ter algum valor. De fato, o valor preditivo de um TTE em pacientes assintomáticos é baixo. Para a identificação de pacientes com DAC (e muito mais daqueles que sofrerão morte súbita, durante os exercícios), a taxa de resultados falso-positivos nos testes de exercícios de indivíduos assintomáticos não selecionados, comparado ao cateterismo cardíaco, pode ser de até 80%, dependendo dos critérios utilizados para determinar um teste "positivo".^{3,9,36,46,48,69,117,118,246,251,260} Assim, o teste de exercícios de rotina, como teste de detecção de morte súbita induzida por exercícios, é evidentemente pouco prático e demasiadamente oneroso.

Pode-se melhorar a precisão da predição dos testes de exercícios removendo-se aqueles pacientes sem fatores de risco cardíaco que apresentam baixa probabilidade pré-teste de desenvolver doença clinicamente evidente.¹⁹⁸ No Estudo de Observação Cardiológica de Seattle, 41 % da população não apresentavam fatores de risco, e a probabilidade de cinco anos de um evento cardíaco era de 0,017.⁴⁷ Noutro estudo, apenas 16% de todos os homens assintomáticos investigados não apresentavam fatores de risco, porém 87% destes não apresentavam DAC ao cateterismo cardíaco.¹⁷⁹ Estes indivíduos não precisam ser investigados com um teste de exercícios.

Nos indivíduos masculinos de meia-idade (acima dos 40 anos) com pelo menos um fator de risco cardíaco, o teste de esforço deve ser feito antes de se recomendar um programa de exercícios. Se o TTE for negativo, pode-se recomendar um programa de exercícios seguro, não supervisionado. Podem-se encontrar recomendações específicas em várias revisões recentes.^5,6,125

Uma resposta anormal do segmento ST no teste de esforço, em indivíduos assintomáticos, mesmo com presença de fatores de risco, não exige uma avaliação invasiva, pois a probabilidade de morte de causa cardíaca é ainda muito pequena - abaixo de 1% por ano, no grupo de "cuidados habituais" do estudo MRFIT.²⁷⁴ Entretanto, consideramos uma resposta anormal do segmento ST aos esforços, em indivíduos masculinos acima dos 40 anos, como um fator de risco, pois o risco de DAC é nove vezes maior.¹²⁵ Naqueles indivíduos com fatores de risco, o risco de desenvolvimento de uma DAC sintomática é 18 vezes maior,⁴⁷ e a mortalidade de causa cardíaca é 3,4 vezes maior.²⁷⁴ Em pacientes com teste de esforço anormal, com mações de variáveis de esforço (duração dos esforços, magnitude da depressão do segmento ST, persistência da depressão do segmento ST na fase de recuperação tardia) podem ajudar a reduzir o número de testes falso-positivos¹⁷⁹ e a estratificar os pacientes em grupos de alto e baixo riscos⁴⁷ (Fig. 16-2).

Um teste de esforço anormal certamente não significa, na maioria dos casos, que o paciente deve evitar esforços. Na verdade, ele aumenta a importância da modificação de fatores de risco, pois ele pode melhorar o prognóstico destes pacientes. No estudo da MRFIT, a "intervenção especial" (um programa de redução de riscos) produziu seus efeitos mais acentuados no subgrupo com resultados anormais de teste de esforço, no exame de base²⁷⁴ (Fig. 16-3).

Reabilitação Cardíaca e Prevenção Secundária da Doença Arterial Coronária

Para compreender os benefícios potenciais de um programa de exercícios para pacientes com DAC, sã necessários alguns conceitos envolvendo a fisiologia do treinamento físico. Existem várias revisões excelentes à disposição.^33,177,356 Os exercícios causam um aumento das necessidades de oxigênio do músculo e exercício. A característica do estado "treinado" é que o indivíduo consegue consumir quantidades maiores de oxigênio (atingir um consumo de oxigênio máximo (VO₂ máx.) ou nível equivalente metabólico (MET mais elevados, e o consumo de oxigênio para um dada carga de trabalho submáxima se reduz. Em termos mais relevantes do ponto de vista clínico, o estado treinado se caracteriza por uma freqüência cardíaca mais baixa numa dada carga de trabalho submáxima e por um aumento da capacidade de trabalho máxima.

Várias adaptações permitem ao indivíduo atingi o estado treinado, porém podem ser divididas, simplesmente, em adaptações cardíacas (que permitem um aumento da quantidade de oxigênio fornecida) e adaptações periféricas (que permitem um aumento da "eficiência" na extração e utilização do oxigênio) Perifericamente, ocorre um aumento da extração de oxigênio pelos músculos esqueléticos treinados, conforme se observa através da diferença de O₂, arteriovenosa.^{83,94,177,347} Este aumento pode ser devido a vário mecanismos. Alterações do número de mitocôndrias e da função de suas enzimas oxidativas podem permiti uma extração e utilização mais eficientes do oxigênio disponível.^177,178 Além disso, uma melhor distribuição do fluxo sangüíneo ou aumento da densidade de capilares pode permitir uma maior extração de oxigênio pelos músculos treinados.³⁶⁰

As adaptações cardíacas aumentam o débito cardíaco e, assim, o fornecimento de O₂ aos músculos. Apesar de esta adaptação se caracterizar por um aumento do volume sistólico, o mecanismo pelo qual isto ocorre não é conhecido. O volume sistólico pode aumentar porque aumenta o volume diastólico (devido ao aumento ou hipertrofia de ventrículo esquerdo) ou por causa de um aumento da contratilidade que leva a um menor volume ao final da sístole, proporcionalmente a um mesmo volume ao final da diástole. Apesar de uma revisão completa dos dados sobre as adaptações cardíacas estar além do escopo deste capítulo, é suficiente dizer-se que existem evidências, com base em estudos longitudinais, em indivíduos normais, de que, apesar de poderem ocorrer aumento das câmaras em repouso e aumento da contratilidade, estas alterações são modestas, nos exercícios de treinamento em esquemas moderados, habitualmente empregados.^{2,77,113,114,302,321,347,356,379,421} De forma semelhante, a maioria dos estudos de pacientes com DAC encontrou alterações menos acentuadas na fração de ejeção e volumes ventriculares em seguida a treinamento físico.^{60,65,231,284,399,419} Ao contrário, alguns estudos demonstraram aumentos do volume sistólico^149,298 e mesmo discreta melhora da fração de ejeção no repouso ou a níveis submáximos de exercícios.^{93,149,193,419} Estas diferenças podem ser devidas às diferentes intensidades dos esquemas de treinamento, uma vez que os estudos relatando melhora da função ventricular esquerda geralmente empregaram esquemas de treinamento mais intensos e de duração mais prolongada. Apesar de programas de exercícios de intensidade mais baixa produzirem, aparentemente, adaptações dos músculos esqueléticos, apenas programas de alta intensidade produzem adaptações cardíacas, pelo menos a curto prazo.^84,298 Isto não é um aspecto de pouca importância, pois as adaptações periféricas são específicas dos grupos musculares empregados no treinamento. Por isso, se um paciente treina trabalhando com as pernas (caminhar, ciclismo), os efeitos potencialmente benéficos do treinamento, no sentido de diminuir a freqüência cardíaca a cargas de trabalho submáximas, não ocorreriam quando o paciente desempenhasse um trabalho com os braços, a não ser que ocorressem adaptações cardíacas.²⁹⁰ Estes problemas potenciais devem ser considerados à medida que revemos os dados clínicos sobre treinamento com exercícios.

Clinicamente, os pacientes com DAC aumentam de forma constante a capacidade de exercícios e a carga de trabalho necessária para produzir angina ou isquemia, em seguida a um programa de exercícios.^{59,60,65,82,84,91-93,149,193,231,275,298,320,372,390,399,419}Como ocorre isto?

Os fatores determinantes principais do consumo de oxigênio do miocárdio (ou demanda de oxigênio) são a tensão da parede miocárdica, a velocidade de contração e a freqüência cardíaca.³⁸ Existe uma boa correlação entre o consumo de oxigênio do miocárdio e o produto da freqüência cardíaca pela pressão arterial sistólica - o produto freqüência-pressão.¹²⁸ Não é de surpreender, assim, que pacientes com angina aos esforços tendam a desenvolver dor torácica e/ou depressão do segmento ST a produtos freqüência-pressão muito passíveis de reprodução.^128,405 Uma vez que o treinamento com exercícios reduz a freqüência cardíaca e o produto freqüência-pressão para uma dada carga de trabalho, ocorre um aumento da carga de trabalho necessária para produzir angina^{59,61,82,91,231,372,419} (Fig. 16-4). Clinicamente, o treinamento permite ao paciente ter um desempenho para além de seu limiar isquêmico.

Quanta melhora se pode esperar, no desempenho de exercícios, a partir de um programa de treinamento? Esta questão ainda não foi adequadamente avaliada num estudo aleatorizado, porém as melhoras relatadas do consumo máximo de oxigênio têm variado entre 15 e 42%^{82,91,92,93,149,193,399} e, em cargas de trabalho máximas, de 17% a 22% .231,419 Apesar de não se poderem comparar estudos de treinamento físico com medicações antianginosas, a melhora relatada do desempenho em esteira rolante em seguida a programas de treinamento parece ser equiparável à relatada para betabloqueadores, bloqueadores de canais de cálcio ou nitratos.^{73,184,228,230,253,309,382}

Os benefícios do treinamento físico não se limitam aos pacientes com doenças mínimas, provavelmente porque as adaptações periféricas ao treinamento podem ainda ocorrer com programas de intensidade relativamente baixa.⁸⁴ Williams e cols⁴¹⁹ observaram que pacientes com diminuições da fração de ejeção induzidas por exercícios melhoravam mais do que aqueles que não apresentavam essa resposta. Ehsani observou que a captação máxima de O₂ aumentava de 35% e 36% em pacientes com e sem evidências de isquemia, respectivamente.⁹³ Finalmente, pacientes com depressão da função ventricular esquerda⁶⁵ podem melhorar sua capacidade de exercícios mesmo se a etiologia subjacente for DAC.²²⁸ Este fato pode ser muito importante neste último grupo de pacientes com grave comprometimento da tolerância aos exercícios, pois, com um programa de exercícios, podem conseguir voltar a exercer atividades cotidianas simples, porem importantes.

Uma questão mais controversa é de se o treinamento físico com exercícios pode melhorar o fornecimento de oxigênio. Dados de animais experimentais dão apoio a este conceito. Vários estudos mostraram que o treinamento físico aumenta o diâmetro das principais artérias epicárdicas,^229,424 a densidade capilar,^{21,241,252,392,424} e, portanto, o espaço vascular coronário.^157,380,388 Não está claro, entretanto, que isto resulte na conseqüência fisiológica esperada, ou seja, no aumento do fluxo coronário, quando a demanda for maior.^356,257,259 No contexto das estenoses coronárias crônicas em animais experimentais, a maior parte dos dados (com algumas exceções)^206,357 parece apoiar a hipótese de um significativo aumento do fluxo sangüíneo, colateral. Esta melhora do fluxo colateral com treinamento físico é suficiente para levar ao salvamento de parte do miocárdio, quando se oclui uma artéria coronária estenótica.^34,63,90,358

O correlato clínico do aumento do suprimento de oxigênio do miocárdio é uma alteração do produto freqüência-pressão no início da isquemia, ou uma menor depressão do segmento ST, num dado produto freqüência-pressão. Os estudos publicados apresentam um equilíbrio, no que se refere a este aspecto: alguns mostram produtos freqüência-pressão mais elevados no início da depressão do segmento ST ou menor depressão do segmento ST no mesmo produto freqüência-pressão, após treinamento físico^91,372 e outros relatam ausência de alterações.^82,275,419

Alguns estudos com pequenos números de pacientes examinaram, diretamente, a formação de colaterais, com cateterismo cardíaco, não tendo encontrado alterações significativas devidas a exercícios.^101,284,372 Finalmente, dois estudos empregaram teste de esforço com tálio para examinar a questão. Froehlicher e cols.¹¹⁹ observaram uma melhora significativa dos padrões de perfusão miocárdica após um ano de treinamento físico. Apesar de Verani e cols.³⁹⁹ não terem encontrado tal melhora, o programa de treinamentos de seu estudo durou apenas três meses. Resumindo, entretanto, não há evidências claras de que o treinamento físico tenha efeitos importantes sobre o suprimento de oxigênio do miocárdio, através de um aumento da formação de colaterais ou de quaisquer outros mecanismos.

Efeitos dos Betabloqueadores na Aquisição do Estado Treinado

Em seguida a um infarto agudo do miocárdio, a maioria dos pacientes recebe alta com um esquema medicamentoso que inclui betabloqueadores. Por isso, é importante determinar se se podem atingir os mesmo efeitos de treinamento nestes pacientes. Os dados experimentais sugerem que a estimulação betaadrenérgica e um importante aspecto do treinamento físico.²³⁷ Os estudos clínicos têm se dividido de forma igual naqueles que mostram que o bloqueio beta atenua de forma significativa a resposta ao treinamento físico e naqueles que observam que isto não ocorre.^{96,169,256,261,344,349,385} Entretanto, mesmo naqueles estudos que observaram certa atenuação dos efeitos do treinamento, a resposta do músculo esquelético ou as adaptações periféricas ao treinamento ainda ocorrem. Isto parece ser verdadeiro em relação tanto aos betabloqueadores não-seletivos quanto aos seletivos.⁴⁰² Uma vez que, na maioria dos pacientes cardíacos, as adaptações periféricas parecem ser muito importantes, os pacientes que tomam betabloqueadores deveriam aumentar significativamente seu desempenho nos exercícios, com o treinamento. Numerosos estudos confirmaram este ponto de vista.^{227,288,311,397,398}

Efeitos sobre a Morbidade e Mortalidade Cardiovasculares

Apesar de grande parte do tratamento clínico e cirúrgico da DAC ser feita principalmente para aliviar os sintomas e não ter nenhum efeito sobre a morbidade ou mortalidade, é importante examinar o efeito dos exercícios sobre a prevenção secundária. Pelo menos 11 estudos abordaram a questão de se os exercícios após infarto do miocárdio prolongam ou não a sobrevida.^{150,161,196,209,224,297,319,331,348,366,370} Apesar destes dados, a questão permanece sem solução. Existem numerosas razões para tanto: (1) Pequenas dimensões das amostras. Com exceção do estudo colaborativo da OMS,²²⁴ os tamanhos das amostras têm sido, em média, de aproximadamente .300 pacientes, apenas. Seria necessário que os exercícios reduzissem acentuadamente a mortalidade, em estudos deste tipo, para que os dados tivessem significado estatístico. Ao contrário, os estudos sobre betabloqueadores em seguida a infarto agudo do miocárdio envolveram entre 1.400 e 3.800 pacientes.^27,172,286 (2) Má adesão e grande número de saídas. As taxas de adesão, quando relatadas, foram de apenas 40%.^45,332 Este fator pode ser uma falha do programa particular e não do exercício, per se. (3) Baixas taxas de mortalidade precoce em pacientes considerados "apropriados" para estudos com exercícios. A maioria desses pacientes estão nas classes I ou II da NYHA. Isto torna as dimensões da amostra um problema ainda maior. (4) Duração inadequada do seguimento. A grande maioria destes estudos limita-se a três anos de seguimento, enquanto grande parte dos benefícios das mudanças no estilo de vida pode não ser percebida até muito depois.

Apesar destas limitações, três dos estudos mostraram reduções estatisticamente significativas na mortalidade, com programa de exercícios^196,319,331 e a maioria dos outros mostrou tendências no sentido de um benefício.^{150,209,297,348,366} May e cols.²⁵⁷ selecionaram seis destes estudos, que preenchiam critérios relativamente rigorosos de adequação e semelhança entre os desenhos dos estudos e reuniram os resultados de 2.752 pacientes. Observou-se uma redução de 19%, estatisticamente significativa (p < 0,05) da mortalidade. A Fig. 16-5, adaptada de May e cols., põe estes resultados no contexto de outros estudos de prevenção secundária. Ela mostra que os exercícios, quando comparados a outras formas de prevenção, incluindo betabloqueadores (p. ex.: o Estudo do Infarto do Miocárdio com Betabloqueadores²⁷, mostrando uma redução da mortalidade de 26%, os resultados são bastante favoráveis).

Uma questão relacionada é de se os programas de exercícios podem ou não reduzir as principais causas de morbidade cardíaca (isto é, infarto do miocárdio recidivante não-fatal). Infelizmente, estes dados são tão limitados que a questão não pode ser respondida. A maioria dos estudos parece apoiar um achado de ^{161,297,319,366} redução do reinfarto, porém nenhum deles atinge significado estatístico e alguns apresentam tendências na direção oposta.^196.224

Aspectos Práticos da Reabilitação Cardíaca

REABILITAÇÃO DE PACIENTES INTERNADOS. Desde que Levine e Lown²³⁴ revolucionaram o tratamento dos pacientes com infarto agudo do miocárdio mobilizando-os precocemente após o evento, tem sido a filosofia de muitos médicos que atividades precoces em baixo nível seriam benéficas para os pacientes. O repouso no leito diminui o volume sangüíneo, causa hipotensão postural e, portanto, taquicardia, produzindo um descondicionamento que leva a respostas exageradas em nível de freqüência cardíaca, com exercícios mínimos.^120,347 A deambulação precoce pode prevenir estes eventos.¹⁵⁴ Apesar de programas estruturados de deambulação precoce serem extremamente seguros^32,374,412 e, provavelmente, atingirem o efeito desejado de prevenção do descondicionamento, não está claro se eles são superiores aos programas menos formais de deambulação progressiva precoce. Os estudos que abordam esta questão são poucos, e as conclusões são muito simplistas, porém se conclui deles que os programas estruturados não melhoram o desempenho pré-alta ou precoce pós-alta, na esteira rolante, quando comparados a programas de deambulação precoce menos estruturados.^374,426 Se a equipe de enfermagem for suficientemente bem treinada e tiver suficiente tempo livre para responder às perguntas dos pacientes sobre deambulação, pode não haver necessidade de uma supervisão mais estruturada. Entretanto, esse raramente é o caso.

Uma descrição completa de uma prescrição de atividades na fase I (paciente internado) pode ser encontrada em outro local,⁴¹¹ porém, de modo geral, o paciente sem complicações deve poder caminhar num passo normal por volta de uma semana após o infarto agudo do miocárdio.

Consideramos que a função mais importante, na fase 1, da equipe de reabilitação cardíaca, é: (1) educar o paciente a respeito da importância da modificação dos principais fatores de risco e (2) apoiar quaisquer passos iniciais nesta direção. Uma vez que a abordagem dos fatores de risco exige grandes alterações no estilo de vida, na maioria dos pacientes, o contexto da internação constitui um momento ideal para seu início. Neste período, os comportamentos dos pacientes freqüentemente são causados pelo medo. Apesar de ser importante confortá-los, pode-se usar este medo como fator motivante para ajudar os pacientes a mudar comportamentos cristalizados (especialmente tabagismo) e convencê-los de que eles podem ser bem-sucedidos nisso.

A outra função importante da equipe, durante este período, é responder a questões específicas a respeito das atividades físicas após a alta. As três área de maior preocupação, para os pacientes e suas famílias, são: (1) a segurança da atividade sexual; (2) a segurança das atividades cotidianas e (3) quando retornar ao trabalho.

Até dois terços dos pacientes reduzem a atividade sexual em um quarto a três quartos, em seguida a um infarto agudo do miocárdio.²¹⁴ Apesar disto, é raro haver impotência. Assim, a perda da libido (devido à ansiedade, depressão e medicações) e o medo de desencadear um outro infarto do miocárdio são as principais razões para o declínio da atividade sexual. De um ponto de vista prático, a quantidade de energia gasta durante a atividade sexual é de apenas 5 MET, em média, no orgasmo e de 3,7 MET antes e após o orgasmo.¹⁴¹ Apesar de a provocação de arritmias parecer modesta,^165,194 os dados disponíveis são extremamente limitados. Muitos médicos utilizam o estudo freqüentemente citado de Ueno³⁹³ para confortar seus pacientes de que o sexo é seguro, se feito com um parceiro de longo prazo. Apesar de isto poder ser verdadeiro, os dados sobre os quais se baseia esta recomendação são escassos. Estes dados mostraram que 0,6% de todos os óbitos súbitos ocorreram durante o coito, habitualmente em relações extraconjugais. De modo geral, o coito constitui uma carga de trabalho modesta e se o TTE pré-alta não for positivo a uma baixa carga de trabalho, ele é seguro.

Os Quadros 16-8 e 16-9 listam os equivalentes metabólicos médios para várias tarefas domésticas e atividades recreativas. Listas mais extensas podem ser facilmente obtidas.²⁶⁴ Estas podem ser usadas como diretrizes gerais para pacientes com perguntas específicas.

De modo geral, entretanto, apenas no caso de pacientes com isquemia assintomática no TTE é que abordamos de forma pormenorizada essas listas. No paciente habitual, listas simples, sintomas de angina e senso comum proporcionarão diretrizes adequadas.

O momento do retorno ao trabalho constitui uma questão mais complexa, porque os problemas não-médicos são freqüentemente mais importantes do que os médicos. Como tal, o problema está além do escopo deste capítulo. O tópico foi revisado em outro local, pormenorizadamente.^74,369 De um ponto de vista médico, determinamos o momento de retorno ao trabalho com base no desempenho do paciente num TTE limitado por sintomas, seis semanas após o infarto agudo do miocárdio. O Quadro 16-10 fornece os níveis de MET médios para várias ocupações. Estes níveis são muito gerais e dependem da velocidade com que se faz o trabalho, da eficiência do trabalhador e de outros estresses em ação no local de trabalho (temperatura, estresse psicológico etc.).^74,369 Em casos limítrofes, pode ser necessário permitir ao paciente que volte a trabalhar e, aí, monitorizar a freqüência do pulso e a resposta do segmento ST durante o trabalho. De forma alternada, estes parâmetros podem ser monitorizados durante a execução de um trabalho simulado.³⁶⁹

FASE II. Com base nos resultados do teste de esforço de baixo nível feito antes da alta, os pacientes são mandados para casa, nas primeiras seis semanas, com um programa de caminhadas leves, gradativas, que leve o paciente a caminhar 3,2 quilômetros numa velocidade de 1,6 quilômetros em 20 minutos, por volta da quarta semana. Mesmo esses esforços de intensidade relativamente baixa podem melhorar o desempenho. Certamente não existem dados clínicos ou experimentais que exijam uma rigorosa adesão a um período de seis semanas de espera, antes do início de um programa de exercícios mais intensivo.¹⁷⁴, Na verdade, a adesão pode ser aumentada pela estrutura de um programa formal de fase IL Entretanto, os efeitos benéficos do exercício ocorrem por vários anos e não parece haver nenhuma urgência em iniciar um programa formal.

Todos os programas de exercícios, sejam supervisionados ou não, devem incluir uma fase de 15 a 20 minutos de aquecimento, antes da fase de condicionamento. Mesmo em indivíduos saudáveis, exercícios súbitos e árduos, sem um aquecimento prévio, podem levar a ectopias ventriculares e deslocamentos do segmento ST,^15,16 diminuição da fração de ejeção e anormalidades difusas da motricidade da parede.^108,109 O aquecimento parece diminuir a gravidade da disfunção.¹⁰⁹ A calistenia, o alongamento e o caminhar num passo mais lento que na fase de condicionamento estão habitualmente incluídos.

FASE III. Prescrição de Exercícios

1. Intensidade. A intensidade ideal para o condicionamento parece situar-se em algum ponto entre 57 e 78% do VO₂ máx.¹⁶³ Para fins práticos, uma vez que a freqüência cardíaca se relaciona linearmente com a captação de oxigênio,¹⁶³ as prescrições de exercícios baseiam-se na freqüência cardíaca. Para o paciente cujo TTE foi interrompido por causa de fadiga ou exaustão, o método mais freqüentemente utilizado é exercitar-se o paciente numa intensidade suficiente para atingir 70 a 85% da freqüência cardíaca máxima realmente alcançada (ou, grosseiramente, 60 a 80% do VO₂ máx.).¹¹¹ Esta abordagem é válida para pacientes em uso de betabloqueadores ou de bloqueadores de canais de cálcio^57,180 e é independente dos grupos musculares utilizados no exercício. Um auxilio útil pode provir da EEP** (escala de esforços percebidos) ou da escala de Borg³⁷ (Fig. 16-6). Apesar da natureza aparentemente subjetiva desta escala, as notas são bastante passíveis de reprodução, em qualquer paciente individual, e o paciente pode adaptar a intensidade dos exercícios de forma a atingir a freqüência cardíaca de treinamento com base na escala EEP.

Para pacientes cujos TTEs foram limitados por angina ou para aqueles que desenvolveram alterações do segmento ST devidas à isquemia antes do desenvolvimento de angina, a freqüência cardíaca máxima deve ser mantida abaixo deste limiar de isquemia. Estes pacientes devem ser capazes de monitorizar de forma precisa suas freqüências cardíacas. Novamente, a escala EEP pode ajudá-los a se manterem de acordo com as diretrizes.

2. Duração da Fase de Condicionamento. Geralmente se acredita que a duração ideal dos exercícios seja de aproximadamente 30 minutos. Abaixo disso, provavelmente ocorrem menos benefícios e, acima disso, o aumento dos benefícios é muito menor, podendo aumentar as lesões.³⁰⁸

3. Freqüência dos Exercícios. Três a quatro sessões por semana são provavelmente ideais.¹⁶⁴ Duas sessões por semana ou menos podem produzir um efeito de treinamento menos acentuado e mais de 3,5 sessões por semana proporcionam poucos benefícios adicionais.

4. Tipos de Exercícios. Os tipos de exercícios são: estático (isométrico), dinâmico (isotônico) ou uma combinação destes. Não é mais necessário proscrever os exercícios isométricos para pacientes com DAC.⁷⁶ De modo geral, os exercícios isométricos não produzem um aumento da capacidade aeróbica, porém aumentam a força muscular. Este efeito pode ser especialmente importante, em alguns pacientes. A resposta pressora dos exercícios isométricos é grosseiramente proporcional à percentagem de contração voluntária máxima (CVM).^85,269 A quantidade de músculo envolvida é menos importante.^269,270 Pelo fato de que, com a fortificação, a percentagem de CVM para a mesma carga de trabalho irá diminuir, a resposta pressora diminuirá e o produto freqüência-pressão para uma determinada carga de trabalho também. Uma opção mais atraente (ou elegante) para aumentar a força e que é bastante segura pode ser o treinamento com pesos em circuito.²⁰⁸

A grande maioria dos pacientes num programa de fase III desempenhará exercícios dinâmicos envolvendo grandes grupos musculares - caminhar, corrida rústica, ciclismo, remo, esqui ou natação. Um efeito de treinamento pode ser obtido independentemente do tipo especifico de exercício dinâmico utilizado.³⁰⁷ Entretanto, os tipos mais seguros e práticos são, provavelmente, o caminhar, a corrida rústica ou o ciclismo estacionário.

Riscos dos Exercícios

Em indivíduos sem doença arterial coronária clinicamente evidente, a incidência de paradas cardíacas e evidentemente maior durante exercícios de alta intensidade que em outros momentos.^61,373,391 Thompson estimou que o aumento do risco de morte súbita é de um fator aproximadamente igual a 10.³⁹¹ Por outro lado, a incidência global de morte súbita se relaciona inversamente com a quantidade diária de exercícios.^{199,205,293,373} Este parente paradoxo foi parcialmente esclarecido por Siscovick e cols., numa revisão retrospectiva de 133 casos de morte súbita.³⁷³ Eles estimaram que o risco relativo de morte súbita aumentava em 56 vezes para indivíduos sedentários no momento em que eles se engajavam em atividades vigorosas. Isto era significativamente maior que o aumento de cinco vezes em indivíduos habitualmente ativos. Assim, o risco de morte súbita aumenta, transitoriamente, durante exercícios vigorosos, porém exercícios vigorosos habituais diminuem significativamente o risco global de morte súbita.

Em pacientes com DAC comprovada, o risco de morte súbita também aumenta, transitoriamente, durante os exercícios. Cobb e Weaver⁶¹ estimaram que ocorre um aumento de pelo menos 6 vezes. Os resultados dos estudos de prevenção secundária com exercícios, acima discutidos, sugerem que a situação, em pacientes com DAC, é semelhante àquela encontrada nos pacientes sem DAC. Ocorre um aumento transitório dos riscos durante atividade física, porém o indivíduo habitualmente ativo apresenta uma diminuição do risco global. Em segundo lugar, mesmo que o risco possa aumentar algo durante os exercícios; mesmo em pacientes com DAC comprovada, o risco absoluto é extremamente baixo. Um recente levantamento, abrangendo os anos de 1980 a 1984, feito em 167 programas de reabilitação cardíaca aleatoriamente selecionados, encontrou a incidência de morte súbita nestes grupos (uma parada cardíaca por 95.000 indivíduos-hora de exercícios e devido à imediata ressuscitação ocorreu a nas uma morte súbita por 428.000 indivíduos-hora,³⁹⁶ resultados que, quando comparados ao risco em corredores sem DAC clinicamente evidente (uma morte súbita por 396.000 indivíduos-hora) de corrida rústica,³⁹¹ se mostraram favoráveis. O risco de desencadeamento de infarto do miocárdio é ainda menor, provavelmente um décimo da freqüência de morte súbita.¹⁵⁵

PROGRAMAS DE EXERCÍCIOS SEM SUPERVISÃO. Segurança. Unia interpretação alternativa dos dados sobre morte súbita induzida por exercícios é a de que eles são tão seguros que a maioria dos pacientes não necessita de um programa supervisionado. Apesar de esta questão não poder ser respondida ainda, alguns pontos estão claros. A diferença de 4,5 a 7 vezes relatada, na taxa de mortalidade em relação à freqüência de paradas cardíacas, não seria tão elevada com exercícios sem supervisão, porque a maioria dos pacientes, se não todos, quando sofressem paradas cardíacas, não seriam ressuscitados com sucesso. Em segundo lugar, não existe nenhum modo preciso de se identificarem pacientes com risco mais elevado de morte súbita e que necessitariam de um programa supervisionado.¹⁵⁵ Estatisticamente, aqueles com parada durante exercícios apresentaram uma depressão mais acentuada do segmento ST, durante os mesmos, tendendo apresentar um melhor desempenho (portanto, exercitam-se mais vigorosamente) e a ignorar ou ultrapassar com maior freqüência os limites de freqüência cardíaca máxima.¹⁸¹ Mesmo que todos estes fatores estejam presentes, não se consegue definir um grupo de alto risco, a parada cardíaca é um evento muito raro. Entretanto, o mais provável seria identificar um grupo de pacientes com baixo risco e que poderiam fazer exercícios com segurança, num contexto sem supervisão. Mesmo isto é difícil, pois 32% dos pacientes que sofrem parada durante exercícios não apresentarão depressão do segmento ST induzida por exercícios, nos testes em esteira rolante.¹⁸¹ Assim, apesar de existirem diretrizes para exercícios não supervisionados, não foram validadas.⁴¹⁸

Eficácia. Têm aparecido relatos que mostram que programas de exercícios domiciliares (com supervisão mínima) são tão eficazes quanto os programas supervisionados.²⁶⁸ Não está claro, entretanto, que a conclusão deste estudo possa ser generalizada para a maioria dos pacientes que apresentam infarto do miocárdio. Na maioria dos pacientes, a motivação começa a desaparecer à medida que aumenta o tempo passado após a alta hospitalar. Conseqüentemente, a adesão às recomendações que ocorreu no momento da alta começa a diminuir. A taxa de saídas notavelmente baixa relatada no estudo de programas de exercícios domiciliares (4% por motivos não-médicos) indica pacientes extremamente motivados e reflete, provavelmente, a população da qual foi tirado o grupo estudado. A maioria dos programas apresenta taxas de saída tão baixas apenas em pacientes educados de classe média alta. Na maioria dos pacientes, a manutenção da adesão é criticamente dependente da continuação da educação e do apoio. A melhor forma de atingir esta meta é um contexto supervisionado pelo menos nos três primeiros meses.

O mais importante é que os programas de reabilitação cardíaca modernos não abordam unicamente os exercícios I porem são programas combinados de modificação de fatores de risco, abordando o comportamento tabagístico, o estado lipídico, a dieta, o peso corporal e a pressão arterial. Em muitos casos, a modificação destes riscos pode ser mais difícil do que o desenvolvimento de um programa de exercícios. Mesmo que os pacientes apresentem motivação suficiente para fazer mudanças de estilo de vida, o processo educacional e o reforço de mudanças pode exigir uma tremenda quantidade de tempo que os médicos não têm. Um programa de reabilitação cardíaca completamente integrado com programas de cessação do tabagismo, uma clínica de obesidade, consultas ao nível de nutrição e consultas psiquiátricas possui uma chance máxima de ter um impacto sobre aqueles comportamento cristalizados que resultaram no desenvolvimento de doença arterial coronária.

Notas

*N.T.: Multiple Risk Factor Intervention Trial.
**N.T.: RPE, - Rating of Perceived Exertion.

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Guias para Parar de Fumar para Médicos e Pacientes

Para Médicos

1. Clinical Opportunities for Smoking Intervention: A Guide for the Busy Physician. National Heart, Lung and Blood Institute, NIH Publication No. 86-2178.
(An easy-to-read guide suggesting alternative strategies physicians can use in different clinical situations.)

2. The Physician's Guide: How to Help Your Hypertensive Patients Stop Smoking. National Heart, Lung and Blood Institute. NIH Publication No. 83-1271.
(A well-designed guide detailing a practical, brief strategy and a more extended program, both applicable to all patients to office practice.)

3. Helping Smokers Quit Kit. National Cancer Institute.
(A complete packet of materials for the office: a physician's guide ["How to Help Your Smokers Become Nonsmokers"], a self-help booklet to offer to patients ["Quit For Good"], and displays for the office waiting room.)

Para Pacientes que Fumam

4. Clearing the Air (English and Spanish). National Cancer Institute (free).
(An illustrated compendium of tips for quitting smoking.)

5. Quitter's Guide: 7-Day Plan to Help You Stop Smoking. American Cancer Society.
(A self-help program that prepares the smoker to quit on day 6 of 7.)

6. Quit for Good. National Cancer Institute (free). (A two-booklet program for cessation ["Quit It"] and maintenance ["For Good"], available free as part of "Helping Smokers Quit Kit" (No. 3 above).

7. Freedom from Smoking Setf-Help, Kit: Freedom from Smoking in 20 Days and A Lifetime of Freedom from Smoking. American Lung Association ($7).
(Two longer booklets available at minimal cost. The first is a detailed plan for quitting over 20 days; the second is a program to prevent relapse.)

8. In. Control. American Lung Association ($59.95).
(Videotape with supplemental booklet for athome use. A 13-segment cessation program that includes behavioral techniques and nicotine gum.)

Como Obter Esses Materiais

1: Write National Heart, Lung, and Blood Institute, Smoking Education Program, National Institutes of Health, Building 31, Room 4A-18, Bethesda, MD 20892.

2, 3, 4, 6: Call (800) 4-CANCER or write: Office of Cancer Communications, Building 3 1, Room 4B39, Bethesda, MD 20014.

7, 8: Call local chapter of American Lung Association or write: American Lung Association, 1740 Broadway, New York, NY 10019.

5: Call local American Cancer Society Chapter or write: American Cancer Society, 777 Third Avenue, New York, NY 10017.

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