Capítulo 15 - Angioplastia Coronária Transluminal Percutânea

Capítulo 15 - Angioplastia Coronária Transluminal Percutânea Capítulo 15 - Angioplastia Coronária Transluminal Percutânea

Peter C. Block

Desde as primeiras comunicações de Gruntzig, ^{37,38,39,41,42} que demonstraram que a angioplastia coronária transluminal percutânea (ACTP) era tratamento eficaz para a doença aterosclerótica coronária, ampla investigação da técnica e refinamentos da tecnologia permitiram sua aplicação a muitas outras formas de estenose arterial coronária. A ACTP foi inicialmente utilizada apenas no tratamento de pacientes ortadores de estenose arterial coronária proximal, concêntrica, não-calcificada, isolada. Entretanto, amplos estudos demonstraram sua utilidade em pacientes portadores de estenose de enxerto de revascularização arterial coronária,^17,68 doença multivascular ,^32,83 oclusão total, ^18,29,48,49 infarto agudo do miocárdio, ^36,72 e associada ao tratamento trombolítico. ⁵⁰ Pode ser utilizada em pacientes com sintomas tanto estáveis quanto instáveis de isquemia coronária. ^35,61,86 Seus principais riscos são a possibilidade de oclusão coronária e a necessidade de cirurgia de revascularização coronária imediata. Os resultados a longo prazo são bons, mas ainda não foi resolvido o problema de taxa relativamente elevada de reestenose após a ACTP bem-sucedida.

Técnica

Se a angioplastia não é realizada no momento da arteriografia coronária, esta deve ser repetida ao início do procedimento da ACTP para estabelecer se não houve qualquer alteração na circulação coronária desde a última cineangiocoronariografia. Em nosso laboratório de cateterismo cardíaco, é inserida cânula na artéria radial para a monitorização constante da pressão arterial. Também é utilizado cateter de Swan-Ganz com marcapasso (geralmente pela veia jugular interna direita acessada por via percutânea), sendo determinada a pressão capilar pulmonar do encunhamento para assegurar que o paciente não esteja hipovolêmico ou que as pressões de enchimento não sejam excessivamente elevadas. O cateter de Swan-Ganz permite as estimulações atrial e ventricular direitas, se necessário.

Após a anestesia local, é introduzido por via percutânea cateter-padrão de angiografia pela região inguinal ou por meio de dissecção da artéria braquial. E realizada cineangiografia de rotina de ambas as artérias coronárias. Acho importante administrar nitroglicerina intravenosa durante o exame angiográfico antes da ACTP, para avaliar mais completamente a área estenótica e excluir o espasmo coronário como causa de sintomas do paciente. Este procedimento também permite a comparação dos angiogramas realizados antes e imediatamente após a ACPT, quando é administrada de forma rotineira a nitroglicerina.

Um cateter-guia é introduzido por via percutânea na região inguinal, utilizando bainha introdutora ou diretamente na dissecção arterial braquial de forma habitual. O cateter-guia é posicionado, sob controle fluoroscópico, no nível adequado do óstio coronário (Fig. 15-1). É assumida a posição fluoroscópica que melhor permita a visualização da estenose coronária.

Deve-se tomar cuidado para se certificar de que o cateter-guia não esteja ocluindo a luz coronária, de forma a permitir fluxo coronário adequado durante o procedimento. Os cateteres de dilatação coronária apresentam fio-guia dirigível de 0,014 a 0,018 polegadas de diâmetro, que pode ser movimentado dentro da luz central do cateter. Este fio-guia é inicialmente introduzido por meio da estenose coronária até o segmento distal da artéria. Assim, o cateter de dilatação pode ser introduzido por cima do fio-guia, minimizando o risco de dissecção de placa ou de perfuração vascular. Se os cateteres balonados precisarem ser substituídos após a ultrapassagem da estenose coronária, as técnicas de troca utilizando o fio-guia minimizam o risco de dissecção da placa. Se possível deve ser monitorizada a sessão na ponta de cateter de dilatação à medida que ele for introduzido na artéria coronária. Podem ser realizadas injeções subseletivas de contraste por meio do cateter de dilatação ou do cateter-guia para identificar exatamente o local da estenose coronária. Os cateteres balonados habitualmente utilizados na circulação coronária apresentam diâmetro de 2,0 a 3,7 mm. O diâmetro máximo é alcançado quando o balão é distendido à pressão de cinco atmosferas (73 psi). Maiores pressões de insuflação podem aumentar levemente o diâmetro do balão, mas a alteração é pequena. O diâmetro da luz do balão é escolhido no momento da revisão da angiografia coronária inicial, quando o paciente é identificado como candidato prospectivo para a ACTP. É medido o tamanho da luz da artéria indene adjacente à estenose e comparado com o diâmetro conhecido da ponta do cateter de angiografia. É escolhido cateter balonado de dilatação que não exceda este diâmetro, de forma a evitar a possibilidade de ruptura arterial coronária. ⁷³ A luz do balão de dilatação é preenchida com uma mistura de 50% de material de contraste e glicose a 5% para obter a visualização fluoroscópica e o registro cineangiográfico da insuflação. Quando a estenose é atravessada pelo cateter de dilatação, a pressão monitorizada por sua ponta cai, indicando ter cruzado a lesão obstrutiva e estar medindo a pressão de perfusão distal coronária (Fig. 15-2). Pode ser injetada pequena quantidade de material de contraste no interior da artéria coronária distal para documentar a posição intraluminal da ponta do cateter de dilatação e consubstanciar a posição exata do segmento balonado no interior da estenose coronária. O balão é então insuflado, utilizando equipamento de seringa operado manualmente. O tempo de insuflação varia. Eu prefiro utilizar tempos de insuflação relativamente longos, de 45 segundos ou mais se o paciente puder tolerar sem dor torácica severa ou hipotensão. Tempos prolongados de insuflação do balão podem produzir melhor resultado a longo prazo devido à lesão por compressão das células do interior da parede arterial coronária média. Tempos prolongados de insuflação também podem diminuir a retração elástica das camadas externas da artéria coronária. Conforme ocorre a desinsuflação do balão, a pressão arterial coronária distal é monitorizada cuidadosamente. A dilatação bem-sucedida é indicada pela elevação da pressão de perfusão coronária distal quando comparada com a pressão pré-ACTP (Fig. 15-2). Repito o ciclo de insuflação/desinsuflação pelo menos duas vezes e prefiro insuflar o balão três a quatro vezes se possível. Mesmo quando a dilatação inicial diminui o gradiente de pressão por meio da estenose, insuflações adicionais de balão freqüentemente melhoram ainda mais o gradiente. A ACTP bem-sucedida raramente elimina por completo a estenose coronária, e, como o cateter de dilatação permanece através de estenose residual, é habitual gradiente final de pressão de 5 a 15 mmHg.

O fio-guia deve ser mantido pela estenose coronária à medida que o cateter balonado de dilatação for retirado pelo cateter-guia. Pode ser então repetida a angiografia por meio do cateter-guia para registrar a aparência angiográfica da artéria imediatamente após a ACTP. Se a ACTP for bem-sucedida, são removidos o cateter-guia e o fio-guia. Se o segmento da artéria coronária que foi dilatado é longo, ou se foi produzida rachadura angiograficamente visível, não removo a bainha arterial e continuo a heparinização durante 24 horas. Se não existem evidências de rachadura arterial coronária e a luz parece angiograficamente lisa, a bainha é removida aproximadamente seis horas após o procedimento. Mantenho em posição o cateter de cavidades direitas para monitorizar a pressão de encunhamento capilar pulmonar nas horas seguintes à ACTP e retorno o paciente à unidade de terapia intensiva ou unidade intermediária para oito a 24 horas de monitorização hemodinâmica. A nitroglicerina intravenosa é mantida por pelo menos seis horas, freqüentemente por 24 horas. O paciente habitualmente retorna a casa e às atividades normais 24 a 36 horas após o procedimento.

Agentes Farmacológicos Utilizados na ACTP

Drogas Utilizadas Antes da ACTP

Um agente "antiplaquetário" deve ser administrado no dia anterior ao da ACTP e continuado depois dela devido à ocorrência de deposição plaquetária pela exposição dos componentes subendoteliais da parede vascular aos elementos figurados do sangue. ^{11, 13,15,16}ldealmente deve ser administrada aspirina no dia anterior ao procedimento (provavelmente serão adequadas 300 mg uma ou duas vezes ao dia). O dipiridamol pode diminuir ainda mais a adesividade plaquetária devendo ser administrado em doses de, pelo menos, 50 a 75 mg, três vezes ao dia. O pré-tratamento com aspirina e dipiridamol previne a formação aguda de trombo coronário durante a ACTP.³ Os agentes antiplaquetários administrados antes da ACTP podem contribuir para diátese hemorrágica se o paciente necessitar de cirurgia de revascularização coronária de emergência apos ACTP malsucedida. Entretanto, como isto ocorre em menos de 5% dos casos, e como a diátese hemorrágica é em geral facilmente controlada, isto não constitui grande problema clínico.

Drogas Utilizadas Durante a ACTP

A heparina é a medicação mais importante administrada aos pacientes durante a ACTP. Deve ser utilizada no início do procedimento em doses relativamente altas (100 U/kg por via intravenosa). Se a heparina é interrompida a fim do procedimento, geralmente não é necessário reverter seus efeitos com protamina antes da remoção dos cateteres arteriais. Entretanto, se tiver sido dilatada área extensa de estenose coronária ou se é observada angiograficamente alguma rachadura, eu continuo a administrar a heparina por via intravenosa contínua após o procedimento, de forma a manter o tempo de tromboplastina parcial entre 1 1/2 a 2 vezes o valor normal. Geralmente continuo a heparina durante 24 horas, quando, então, sua administração é interrompida. Três horas após podem ser removidos os cateteres arteriais e venosos. Removo o cateter arterial imediatamente após o procedimento somente se a ACTP ocorreu sem acidentes, se o segmento arterial coronário dilatado foi muito curto, e se não foi observada angiograficamente a rachadura.

A nitroglicerina deve ser administrada por via intravenosa durante a ACTP. Administro pelo menos 25 µg/min por via intravenosa se a pressão arterial do paciente tolerar esta dose, e mais ainda se possível. A nitroglicerina intravenosa é continuada durante quatro a seis horas após a ACTP para aumentar o fluxo coronário na área dilatada.

Drogas Administradas Após a ACTP

Mantendo os pacientes em esquema terapêutico de drogas antiplaquetárias após a interrupção da heparina e a remoção dos cateteres arteriais. A aspirina é administrada na dose de 300 mg uma ou duas vezes ao dia, e o dipiridamol, mantido na dose de 50 a 75 mg três vezes ao dia. Ainda não foi demonstrado se essas medicações são eficazes na implementação do efeito da angioplastia e na minimização das taxas de reestenose. Entretanto, foi demonstrado que a aspirina é mais eficaz do que o warfarin na diminuição da taxa de reestenose. Meus pacientes continuam o esquema antiplaquetário completo durante seis meses e, a partir de então, são mantidos indefinidamente com aspirina.

Ainda está sendo estudado o papel dos óleos de peixe na redução da taxa de reestenose, que pode ser promissor. Os bloqueadores dos canais de cálcio, os nitratos de ação prolongada e os betabloqueadores não demonstraram alterar a taxa de complicação ou de reestenose após a ACTP. ^22,46,85

Mecanismos da ACTP

A angioplastia bem-sucedida geralmente produz ruptura e rachadura da placa ateromatosa, enquanto a média externa e a adventícia do vaso são distendidas. Com base em dados experimentais, não pode mais ser defendida a crença inicial de que a compressão do material ateromatoso fosse primariamente responsável pelo alargamento da luz vascular. ^15.16,21 Quando existe estenose vascular apenas leve a moderada e o tamanho de balão de dilatação insuflado é apenas levemente maior do que a luz estenótica, ocorrem descamação e deslocamento dos elementos superficiais da placa. Isto aumenta apenas levemente a luz. A exposição dos elementos subendoteliais do tecido conjuntivo à corrente sangüínea resulta em deposição de plaquetas no lugar da insuflação do balonete de dilatação. ^64,65 Esta lesão local na área da estenose leve produz taxa de reestenose após a ACTP idêntica àquela das estenoses mais severas. ⁵¹

Em áreas de estenose mais severa, ocorre rachadura da placa ateromatosa. A medida que o balão é insuflado no interior do segmento arterial aterosclerótico, uma força progressiva de expansão distende a placa. Como o material ateromatoso não é elástico, a placa rompe, geralmente em sua porção mais fraca e fina.

A rachadura se pode estender até a membrana elástica externa. ^4,6,15,16 Como a íntima e a média sofrem ruptura, a artéria pode ser ainda mais dilatada, porque apenas a média elástica externa e a adventícia resistem à distensão circunferencial do vaso. Conforme o balão se expande totalmente, a média e a adventícia são ainda mais distendidas à medida que a rachadura da placa aterosclerótica se alarga. Após a desinsuflação do balão, a íntima permanece fixa na posição dilatada (Fig 15-3). Acredita-se que a insuflação do balão de dilatação durante um longo período pode causar também lesão por compressão das células musculares mediais, podendo diminuir a retração elástica da média e da adventícia. Estudos de artérias coronárias de corações humanos em autópsia nos quais foram realizadas angioplastias no período pós-morte,⁴ estudos experimentais de angioplastia transluminal em artérias coronárias de cães normais, ⁶⁴ estudos experimentais em modelos de aterosclerose em coelhos ¹⁵ e estudos de espécimes anatomopatológicos após a angioplastia bem-sucedida de artérias humanas femoral e coronária ^16,84 reforçam esse conceito (Fig. 15-4).

O mecanismo de angioplastia bem-sucedida explica a irregularidade da luz geralmente observada angiograficamente em áreas de angioplastia bem-sucedida .^6,13,45 O material de contraste angiográfico pode passar pelas fissuras da placa aterosclerótica sendo responsável pela aparência regular da coluna de contraste (ver Fig. 15-5). Apesar da lesão da placa ateromatosa produzida pela angioplastia, exceto em raros casos, ^14,74 não foi demonstrada embolização de material ateromatoso nem isso constituiu problema clínico.

Não é conhecido o processo de cicatrização apos ACTP bem-sucedida. A dissolução do material ateromatoso pode ser responsável pelo aparecimento mais normal e liso do vaso observado em angiografias realizadas seis semanas ou mais após a ACTP bem-sucedida. Deve ser lembrado que a lesão da íntima pode, em alguns casos, de fato, acelerar o processo ateromatoso. ⁷¹ A angioplastia rompe o endotélio vascular, ocorrendo rapidamente deposição de plaquetas sobre o tecido conjuntivo subendotelial exposto. ⁶⁴ A deposição de plaquetas pode levar a áreas focais de elevadas concentrações de fator do crescimento derivado da plaqueta, que, em alguns casos, pode levar à hiperplasia das células da média. Isto pode contribuir para a recorrência da estenose em alguns pacientes, decorridos seis meses de ACTP bem-sucedida. Esta reestenose ocorre em 20 a 30% dos pacientes após procedimento bem-sucedido. ^25,34

Seleção dos Pacientes para ACTP

A ACTP ainda é somente parte do tratamento da doença coronária. As indicações em pacientes considerados para a ACTP (Quadro 15-1) são a angina de peito devida à estenose coronária que não pode ser facilmente controlada pela terapêutica clínica, a intolerância à terapêutica clínica ou a presença de isquemia severa decorrente da estenose coronária. A avaliação não-invasiva dos pacientes antes e após a ACTP, utilizando o teste ergométrico, a cintilografia de exercício com tálio ou a cintilografia da reserva sangüínea com exercício, é útil tanto na avaliação dos pacientes para a ACTP quanto ara comparação com os resultados prévios à ACTP. ^7,59

O paciente ideal para a ACTP apresenta estenose arterial coronária proximal, isolada, não-calcificada e concêntrica, bem como estreitamento maior do que 50% no diâmetro transverso. A escolha somente daqueles pacientes portadores de doença coronária que preencham esses critérios melhora as chances de sucesso, apesar de ser raro o paciente que preencha todos os critérios. A estenose coronária não deve ser maior do que 5 a 10 mm, devendo ter preferivelmente menos de 5 mm de comprimento. A maioria dos cateteres de dilatação apresenta segmentos balonados de apenas 20 ou 25 mm de comprimento, e o balão de dilatação deve ser maior do que a lesão. Lesões mais longas são de difícil dilatação com sucesso. Uma lesão excêntrica pode ser difícil de ultrapassar com o fio-guia ou com o cateter de dilatação. Mesmo se isto for obtido, a dilatação de uma lesão excêntrica pode afetar o lado relativamente normal da artéria e deixar a placa aterosclerótica inalterada. ⁵⁸ A calcificação da estenose coronária não é contra-indicação à angioplastia. Novos materiais para o balão podem suportar pressões de insuflação de 10 atmosferas ou mais, o que permite a dilatação de lesões calcificadas sem temor pela ruptura. do balão. Elevadas pressões de insuflação de até 10 ou 11 atmosferas quase sempre permitem a total expansão do balão e a dilatação da lesão. Mesmo se ocorrer ruptura do balão de dilatação, isto não parece produzir sérios problemas clínicos. ⁷⁸

As estenoses com aparência angiográfica muito estreita podem permitir a passagem com facilidade do cateter de dilatação. Ao contrário, estenoses que parecem suficientemente amplas para permitir a introdução com facilidade do cateter podem apresentar irregularidades luminais ou ser suficientemente excêntricas para causar dificuldades. Se um cateter-padrão de dilatação não pode atravessar com facilidade a estenose, freqüentemente podem ser utilizados cateteres menores, de pequeno perfil, com menos de 1 mm em diâmetro. Desta forma, estenoses muito cerradas, freqüentemente precisam ser dilatadas inicialmente utilizando cateter dilatador pequeno, de baixo perfil, e posteriormente cateter balonado maior, introduzido por meio do fio-guia.

Na seleção de um paciente para a ACTP o médico deve ponderar os benefícios do procedimento e a possibilidade de sucesso contra o fisco de reestenose, a oclusão súbita e a necessidade de cirurgia de revascularização de emergência. ^2.62.82 Os pacientes com sintomatologia mínima não devem ser submetidos a ACTP a menos que (1) a estenose coronária comprometa grande área do miocárdio; (2) ocorra isquemia "silenciosa"; (3) o teste ergométrico seja fortemente positivo e/ou a disfunção ventricular esquerda seja evidenciada pela captação pulmonar de tálio durante a cintilografia com tálio. Em geral, os pacientes devem ser escolhidos utilizando os mesmos critérios empregados para os

candidatos à cirurgia de revascularização arterial coronária principalmente porque alguma complicação na ACTP geralmente indica cirurgia coronária imediata. Exemplos de pacientes que apresentam elevado risco à ACTP são aqueles portadores de estenoses múltiplas, com segmentos longos, ⁵⁸ mais de três lesões seqüenciais em uma única artéria coronária, estenose no tronco da coronária esquerda, ⁷⁹ ou estenose de vaso que irrigue a maioria do miocárdio viável remanescente após infarto do miocárdio. Exemplo desta última situação é o paciente portador de oclusão total prévia da coronária direita que apresente pequeno infarto posterior do miocárdio, colaterais da artéria descendente anterior esquerda, e estenose cerrada da artéria coronária descendente anterior. Certamente, os pacientes portadores de doença vascular isolada, única, univascular são bons candidatos à ACTP. Os pacientes portadores de doença bivascular podem ser bons candidatos se ambas as estenoses forem relativamente isoladas. ACTP dupla pode ser facilmente realizada em procedimento único. Se o paciente apresentar três ou mais artérias coronárias comprometidas, ainda está sob pesquisa se ele deve ser submetido a ACTP ou a cirurgia de revascularização arterial coronária. Acredito que seja incomum doença trivascular suficientemente isolada em todos os vasos para ser tratada somente por ACTP. Alguns pacientes podem ser candidatos, mas devem ser escolhidos individualmente. Pacientes portadores de oclusão coronária total recente, ^18,29,48,49 presença de angina de peito estável, ^34.35,61infarto do miocárdio recente ou agudo ^36,72 ou cirurgia de revascularização arterial coronária prévia ^17,61 podem caracterizar candidatos a ACTP. A angioplastia dos enxertos de revascularização arterial coronária ou de artérias mamárias internas pode ser utilizada para evitar a repetição da cirurgia se a lesão for isolada (preferivelmente em enxertos de revascularização arterial coronária com menos de cinco anos). O elevado risco de tromboembolismo em pacientes portadores de enxertos antigos ¹⁷ que apresentam doença aterosclerófica degenerativa difusa, com extensão maior do que 1 cm, contra-indica a angioplastia da estenose do enxerto. Entretanto, o vaso nativo previamente revascularizado pode ser adequado para a ACTP10 (Quadro 15-2).

Resultados Clínicos

A maioria dos estudos iniciais relatava taxa primaria de sucesso entre 60 e 80%.^53,54 A taxa de reestenose, determinada pelo retorno dos sintomas após um ano de acompanhamento, estava entre 20 e 30%, apesar de as séries com acompanhamento angiográfico demonstrarem taxas de reestenose mais elevadas. Noventa por cento dos pacientes cuja ACTP fora bem-sucedida apresentavam melhoras tanto no estado sintomático quanto no funcional. A maioria apresentava melhora de pelo menos uma classe na classificação da New York Heart Association. O teste ergométrico também demonstrava melhora na capacidade média de trabalho. ^55,56

Registro do National Heart, Lung and Blood Institute para a ACTP

Dados Demográficos

O National Heart, Lung and Blood Institute (NHLBI) patrocinou registro voluntário de todos os pacientes submetidos a ACTP de 1979 a 1982. A maioria dos pacientes (72,5%) apresentava doença coronária univascular, 25%, doença multivascular, e 2,5%, estenose do tronco de coronária esquerda. A maioria dos pacientes (92%) possuía função ventricular esquerda normal. A maior parte dos pacientes foi submetida a ACTP da artéria coronária descendente anterior esquerda (62%); 26%, da coronária direita; 7%, da artéria circunflexa; 4%, de enxerto de revascularização; e 1 %, de estenose do tronco da artéria coronária esquerda.

Resultados

O sucesso angiográfico da ACTP foi definido, nos registros do NHLBI, como melhora maior do que 20% do diâmetro da luz à angiografia. Utilizando esta definição, o sucesso inicial foi obtido em 67% dos pacientes. No geral, as estenoses foram reduzidas em 52% após ACTP bem-sucedida. A incapacidade de atravessar a estenose com o cateter de dilatação foi a causa mais comum de falhas; outras razões foram: a incapacidade de atingir a lesão devido a alguma curva fechada da artéria coronária proximal à estenose e a incapacidade de dilatar a estenose atravessada pelo cateter de dilatação.

Os pacientes admitidos nos registros do NHLBI representam uma média da experiência em muitos centros médicos. Foi claramente demonstrada uma curva de aprendizado da ACTP. ⁵²Nos próprios registros do NHLBI, o sucesso inicial aumentou de 60% no primeiro ano para mais de 80% no último ano do registro. Melhor tecnologia na produção dos cateteres-guia, cateteres de dilatação de menor calibre, fios-guia flexíveis, e melhora do material dos balões contribuíram para a melhora da taxa de sucesso durante os últimos anos. Atualmente, a taxa primária de sucesso em mãos experientes é de 90% ou mais.

Como os dados dos registros do NHLBI sobre a ACTP representam as curvas de aprendizado de muitas instituições que incluem muitos dos pacientes da experiência inicial com a ACTP, esses foram reabertos em 1985 para reavaliar os resultados da ACTP no período de um ano. Estes resultados estão sumarizados no Quadro 15-2. Os dados demográficos dos pacientes foram levemente diferentes daqueles dos registros iniciais pelo fato de ter havido mais pacientes portadores de doença multivascular submetidos a ACTP, e de maior número deles ser portador de angina de peito instável ou infarto agudo do miocárdio. A taxa de sucesso melhorou em comparação com as taxas de registros originais no NHLBI sobre a ACTP, e as complicações diminuíram. Entretanto, a incidência de cirurgia arterial coronária de emergência e de infarto do miocárdio permaneceu idêntica.

Complicações

As principais complicações da ACTP são a morte, o infarto do miocárdio não-fatal ou a necessidade de cirurgia de revascularização arterial coronária devida à oclusão da artéria coronária ou dor torácica remitente indicativa de isquermia miocárdica progressiva. Essas complicações ocorreram em 9,4% de todas as tentativas nos registros originais do NHLBI. A mortalidade global diretamente atribuível à ACTP foi de 0,6% (Quadro 15-3). Não é surpreendente que a maior taxa de mortalidade foi encontrada em pacientes portadores da doença do tronco da artéria coronária esquerda (3,8%).31 A cirurgia de revascularização arterial coronária prévia também constituiu risco aumentado de mortalidade. Entretanto, outros estudos de pacientes submetidos à ACTP após a cirurgia de revascularização arterial coronária não demonstraram aumento do risco. ^8,17 É mais difícil realizar cirurgia de revascularização arterial coronária de emergência se o paciente já submetido a cirurgia arterial coronária prévia apresenta complicação de maior porte.

A cirurgia arterial coronária de emergência foi necessária em 6,6% dos pacientes nos registros originais da NHLBI. Nos registros mais atuais e em estudos mais recentes ^{24,26, 27,30} a incidência de cirurgia de revascularização arterial coronária de emergência é inferior a 5%. As indicações para a cirurgia coronária incluem a dissecção coronária, a oclusão coronária e a angina de peito. Nos pacientes submetidos a cirurgia de revascularização arterial coronária de emergência, a incidência de infarto do miocárdio (não-fatal) foi elevada (41%).²⁷ A insuficiência coronária e o infarto do miocárdio não-fatal podem ser reduzidos pela imediata colocação de bomba de contrapulsação intra-aórtica no laboratório de cateterismo cardíaco e o posicionamento de cateter de perfusão multiperfurado na artéria coronária afetada antes que o paciente seja transportado para a sala de cirurgia. ^2,62 Estas manobras podem estabilizar um paciente com isquemia em evolução após oclusão arterial coronária. Esta estabilização permite o transporte para a sala de cirurgia de forma mais tranqüila e operação com menor risco. Grande parte das artérias coronárias que ocluíram agudamente após a ACTP pode ser reaberta no laboratório de cateterismo. Se o fio-guia original ainda estiver em posição na área ocluída, a simples reintrodução do cateter de dilatação na lesão e a repetição das dilatações podem obter bom resultado. Se necessário, o fio-guia pode ser introduzido para ultrapassar a lesão aguda, e o vaso, redilatado. Se todos os esforços para manter a permeabilidade dos vasos forem inúteis, deve ser colocado, pela oclusão, cateter com múltiplas perfurações proximais e distais, o que permite a passagem de sangue pela área ocluída até a artéria coronária distal enquanto o paciente é transportado para a sala de cirurgia. O desenvolvimento das armações arteriais ⁷⁷ também pode auxiliar a evitar a cirurgia de emergência em muitos dos pacientes que apresentam dissecção coronária com oclusão aguda durante a ACTP.

É importante salientar o fato de que os eventos coronários, tais como a angina prolongada, o infarto do miocárdio, e o espasmo coronário, apresentam relação inversa com a experiência do operador. Entretanto, a oclusão coronária ou a dissecção coronária não diminuem com o aumento da experiência do operador. A ACTP causa fragmentação da placa ateromatosa. ¹⁶ Desta forma, em um pequeno número de pacientes ocorre oclusão trombótica imediata ou dissecção coronária (ou ambas). A análise das múltiplas variáveis dos dados dos registros do NHLBI demonstra que existe elevada incidência de complicações em pacientes do sexo feminino, em lesões com estenose maior do que 90% , nas tentativas de dilatação da artéria coronária direita, em portadores de angina instável e em pacientes com idade superior a 60 anos.

Como uma lesão focal na placa aterosclerótica é parte do mecanismo da maioria das angioplastias bem-sucedidas, a dissecção coronária somente pode ser definida como complicação quando estiver associada a obstrução da luz ou estreitamento coronário. Apesar do esgarçamento ou da dissecção da íntima terem sido relatados em 13% dos pacientes nos registros do NHLBI, a dissecção coronária resultando em complicação da ACTP ocorreu somente em um terço desses pacientes.

A dissecção coronária ocorre mais freqüentemente em mulheres, em pacientes submetidos a ACTP da artéria coronária direita, e em portadores de doença multivascular, de lesões excêntricas ou de lesões ateroscleróticas difusas. ^30,54

Utilização Expandida da ACTP

Conforme já foi afirmado, os pacientes mais indicados para a ACTP são aqueles portadores de estenoses arteriais coronárias univasculares. Entretanto, a utilização da ACTP em muitas outras situações nas quais a isquemia coronária é causada por doença aterosclerótica expandiu enormemente sua aplicação (Quadro 15-4).

Doença Multivascular

Muitos dos pacientes portadores de doença coronária multivascular não são bons candidatos à ACTP. A ACTP é contra-indicada em pacientes que apresentam longos segmentos de oclusão coronária ou longos segmentos de estreitamento aterosclerótico difuso. A ACTP pode apresentar risco elevado CM pacientes portadores de doença aterosclerótica complexa nos quais existem múltiplas estenoses na vasculatura coronária ou longos segmentos de estreitamento que excedam a 2 cm. As ACTPs múltiplas no mesmo paciente acarretam risco progressivamente mais elevado de complicações e de cirurgia de revascularização arterial coronária de emergência. Entretanto, se as taxas de complicações forem mais relacionadas ao paciente do que à lesão, a incidência pode não ser diretamente proporcional ao número de lesões , submetidas a ACTP. De forma similar, as taxas de reestenose que acompanham a ACTP multivascular também devem ser parcialmente cumulativas. Se os fatores que levam a reestenose forem mais relacionados ao paciente do que à lesão, as taxas de reestenose podem ser menores do que aquelas esperadas nas ACTPs múltiplas. Os fatores relacionados ao paciente e responsáveis pela reestenose ainda não foram identificados. Se existirem, sua identificação e modificação serão parte importante no tratamento da doença arterial coronária pela ACTP.⁶³

Como os pacientes portadores de doença bi ou trivascular são freqüentemente considerados para a ACTP devido ao desejo de evitar a cirurgia, é importante considerar se é melhor tentar a ACTP somente nas lesões mais estenóticas (lesão causal) ou realizar a ACTP de todas as estenoses. Como a taxa de reestenose após a ACTP em pacientes portadores de doença multivascular é de pelo menos 25% (e provavelmente mais elevada) e como a cirurgia de revascularização arterial coronária é altamente eficaz e apresenta baixo risco de mortalidade (menor do que 1 %) nos pacientes portadores de doença multivascular de função ventricular esquerda normal, é prematuro considerar a ACTP como tratamento de escolha para a maior parte dos pacientes portadores de doença multivascular. Os resultados dos estudos que irão mostrar se as taxas de reestenose são aceitáveis e se o acompanhamento a longo prazo dos pacientes submetidos a ACTP multivascular são mais favoráveis em comparação à cirurgia de revascularização arterial coronária são aguardados com interesse. Até lá, não existem recomendações rígidas acerca da utilização da ACTP na doença multivascular.

Artérias Coronárias Totalmente Ocluídas

A ACTP pode ser bem-sucedida em alguns pacientes portadores de oclusão arterial coronária total. À taxa global de sucesso pode ser de aproximadamente 75%. Se a angina de peito estiver associada à oclusão coronária, é geralmente devida à circulação coronária inadequada para o miocárdio viável, originalmente suprido pelo vaso ocluído e atualmente pelos vasos colaterais de algum vaso mais distante. Como o vaso principal que serve a este miocárdio viável já está ocluído e existe a presença de fluxo colateral, a ACTP pode ser realizada com mínimo de risco de precipitar isquemia ou necessitar de cirurgia de revascularização coronária. O principal risco é a perfuração do vaso. Inicialmente é introduzido fio-guia de ponta flexível na artéria ocluída, sendo cuidadosamente colocado no vaso permeável distal. A dissecção da íntima e a reoclusão não são maiores nos pacientes portadores de oclusão total do que naqueles portadores de oclusão subtotal. ^18,29,47,49 É interessante observar que a embolização distal, a perfuração coronária e o infarto do miocárdio são infreqüentes, mas a taxa de reestenose é mais elevada do que aquela observada após a ACTP convencional (40 a 50%). A ACTP em pacientes portadores de oclusão coronária total é mais provavelmente bem-sucedida se o paciente apresentar a oclusão por período menor do que três a quatro meses, e a tentativa de reabertura do vaso pela ACTP não está indicada para oclusões existentes há mais de seis meses.

Estenoses de Enxertos de Revascularização Arterial Coronária

Os enxertos de revascularização com veias safenas. apresentam taxa de oclusão de aproximadamente 5 a 10% no primeiro ano após a cirurgia, e de 2 a 3% por ano a partir de então. ¹⁹ Desta forma, aproximadamente 60% dos enxertos de revascularização mantêm-se abertos entre 10 e 12 anos após a cirurgia. Os enxertos freqüentemente são estreitados por valvas venosas cicatrizadas ou por aterosclerose, que leva à maior deposição de plaquetas e finalmente à oclusão. Em alguns casos, a ACTP pode ser utilizada como alternativa à repetição da cirurgia e revascularização arterial coronária. Nos registros do NHLBI, a melhora angiográfica dos enxertos de revascularização estenosados após a angioplastia ocorreu em 60% dos pacientes. Estudos mais recentes demonstraram taxa inicial de sucesso de 78 a 85%.^10,17,23 Como os enxertos de revascularização não apresentam colaterais nos quais a ponta do cateter de dilatação possa ser introduzida, e como as estenoses geralmente são mais facilmente atravessadas pelo cateter de dilatação, a taxa de sucesso é elevada. A taxa de complicação é baixa (2,5% de cirurgia de revascularização arterial coronária de emergência). Entretanto, a taxa de reestenose é elevada. A angioplastia dos locais de anastomose do enxerto com a aorta e de estenose na porção proximal do enxerto está associada a taxas de reestenose de 50% ou mais. A angioplastia das estenoses nas porções mais distais dos enxertos de revascularização e nos locais de anastomose do enxerto com a artéria coronária apresenta taxa de reestenose similar àquela da ACTP dos vasos nativos. Os preditores do sucesso em uma série ²³ foram alta relação balonete/enxerto, enxerto de menor diâmetro e lesões de curta extensão. O único preditor de complicações foi a doença difusa do enxerto. Os enxertos de revascularização coronária com mais de cinco anos podem desenvolver placas ateroscleróticas degenerativas, compostas de material aterosclerótico friável. A introdução do cateter de dilatação e a angioplastia da lesão friável difusa podem causar embolização periférica de restos ateroscleróticos. Desta forma, geralmente, as placas que apresentam contorno angiográfico longo e irregular, evidências de trombos sobrepostos, e estão presentes nos enxertos de revascularização há mais de cinco anos devem ser enfocadas com grande cautela 20 . As estenoses focais dos enxertos de revascularização coronária lisas e isoladas, que não possuam defeitos irregulares associados a trombos, e situadas em enxertos feitos há menos de cinco anos podem ser tratadas por angioplastia com probabilidade elevada de sucesso.

ACTP em Pacientes Submetidos a Cirurgia de Revascularização Coronária com Estenose dos Vasos Nativos ou Novas Estenoses em Vasos Não-Operados (Não- Revascularizados)

A técnica da ACTP de artérias coronárias que não foram previamente revascularizadas não é diferente da técnica-padrão de ACTP. A taxa de sucesso pode ser de 90%, e a taxa de complicações, menor do que cinco por cento. É importante documentar que a angina de peito é devida à isquemia das regiões miocárdicas supridas pelo vaso considerado para a dilatação. A cintilografia com tálio é útil para este propósito. Este procedimento irá evitar a realização da ACTP e depois constatar que a angina de peito persiste porque a isquemia é devida a estenose de outro vaso.

Na maior série relatada de pacientes deste grupo, a taxa de sucesso foi mais baixa nas artérias coronárias direita e diagonal (68% e 67%, , respectivamente) e mais elevada na artéria descendente anterior esquerda (96%). O diâmetro médio da estenose melhorou em 50%, e o gradiente de pressão através da estenose caiu de 50 para 12 mmHg. ^9,12,33 A taxa de reestenose neste grupo de pacientes deve ser a mesma que aquela da ACTP da artéria coronária nativa - 25 a 35%, dependendo da artéria envolvida.

Se ocorrer oclusão do enxerto de revascularização coronária, a estenose no vaso previamente revascularizado pode ser acessível a ACTP. A taxa de sucesso da ACTP é de aproximadamente 88% nesses pacientes, mas não é tão elevada quanto a taxa em pacientes sem cirurgia de revascularização prévia. Esta menor taxa de sucesso é devida a considerações anatômicas. Em pacientes submetidos a revascularização, a ACTP é freqüentemente tentada em segmentos arteriais tortuosos ou distais. O local da anastomose do enxerto de revascularização também pode angular a artéria coronária, tornando difícil a passagem do cateter de dilatação, diminuindo desta forma a taxa de sucesso primário.

Pacientes Portadores de Angina de Peito Instável

Os pacientes portadores de angina de peito instável podem ser tratados com sucesso pela ACTP. Não são observadas diferenças na mortalidade e na taxa de infarto miocárdio entre os pacientes portadores de angina instável tratada pela cirurgia de revascularização arterial coronária e aqueles tratados pela ACTP.^35,61,86 A comparação dos pacientes portadores de angina instável tratados pela ACTP com aqueles pacientes portadores de angina estável tratados de forma similar demonstra que a mortalidade combinada e a taxa de infarto do miocárdio após 18 meses são baixas em ambos os grupos (10,8% e 9,5%, respectivamente).^61,67 Tecnicamente, a ACTP em pacientes portadores de angina de peito instável não é diferente daquela em paciente portadores de angina estável. Entretanto, foi demonstrado que a angina instável pode estar associada a trombos de plaquetas nas áreas de estenose aterosclerótica. A presença do trombo fresco pode aumentar o risco de embolização, oclusão ou possível reestenose. Entretanto, a incidência de sucesso angiográfico e clínico é similar àquela de pacientes portadores de angina estável. Entretanto, a recorrência da angina pode ser menos freqüente nos pacientes tratados com sucesso pela ACTP do que naqueles tratados com cirurgia de revascularização arterial coronária. Assim como nos pacientes portadores de angina estável e ACTP bem-sucedida, a ACTP em pacientes portadores de insuficiência coronária instável produz normalização das respostas hemodinâmica e miocárdica ao estresse. É importante destacar que devem ser atingidos critérios anatômicos adequados para a ACTP nos pacientes portadores de angina instável antes que eles sejam considerados candidatos a este procedimento.

Angina Variante

Alguns pacientes portadores de angina variante apresentam artérias coronárias normais e espasmo coronário intermitente causando isquemia miocárdica. A ACTP está contra-indicada nestes pacientes e pode na realidade provocar espasmo coronário por irritação direta do vaso. Entretanto, muitos pacientes portadores de angina variante apresentam doença coronária obstrutiva subjacente associada e de graus variáveis. ^5.57.16 Aumento no tônus vasomotor coronário na presença de placa aterosclerótica parcialmente obstrutiva pode causar obstrução reversível ao nível da estenose. A ACTP pode ser utilizada nesses pacientes. Entretanto, apesar de a taxa de sucesso angiográfico ser elevada (80%), a melhora sintomática é baixa (25%).²⁸ Ocorre elevada incidência de reestenose. Desta forma, a utilidade da ACTP na angina variante é limitada àqueles pacientes portadores de lesões obstrutivas maiores do que 50% do diâmetro arterial coronário.

ACTP e Infarto Agudo do Miocárdio Associado a Tratamento Trombolítico

Cerca de um quarto ou mais dos pacientes não apresenta restauração do fluxo coronário após o tratamento trombolítico do infarto agudo do miocárdio. Mesmo com o restabelecimento do fluxo pode ocorrer a reoclusão. A ACTP pode ser bem-sucedida na abertura de vasos totalmente ocluídos em cerca de 70% dos casos de insucesso do tratamento trombolítico. ⁵⁰ Entretanto, a incidência de reoclusão abrupta é elevada, e a extensão da lesão miocárdica pode não ser alterada significativamente. A taxa de eventos isquêmicos recorrentes em pacientes submetidos com sucesso ao tratamento trombolítico, mas que apresentam estenose residual de 90% ou mais, é elevada (76%). ^36,50 Se a estenose residual após a trombólise com sucesso é menor do que 90%, apenas 14% dos pacientes apresentam eventos isquêmicos recorrentes. Se a ACTP é realizada na estenose tecidual severa após o tratamento trombolítico bem-sucedido, somente 6% dos pacientes apresentam eventos isquêmicos recorrentes. ³⁶ Entretanto, a reestenose ou a oclusão tardia ocorrem em elevada percentagem dos pacientes submetidos a ACTP com sucesso (45%). Desta forma, a estratégia a ser utilizada a respeito da ACTP em combinação com o tratamento trombolítico deve ser avaliar inicialmente o resultado da trombólise. Se o vaso permanecer ocluído, a ACTP pode ser utilizada para abri-lo imediatamente.

Se a trombólise é bem-sucedida, deve ser realizada a repetição da angiografia em uma a duas semanas. Se a estenose tecidual do vaso coronário que supre a área do infarto do miocárdio for maior do que 75 a 80%, a ACTP deve ser realizada neste momento. Se a estenose residual for de 70% ou menos, a ACTP não deve ser utilizada, porque a trombólise e a reparação endógenas em curso da placa hemorrágica podem aumentar ainda mais o tamanho da luz residual durante as semanas seguintes. Se a ACTP for utilizada após o tratamento trombolítico, aumenta a possibilidade de estabilidade clínica intra-hospitalar, mas a reestenose tardia é comum, podendo ser necessária a repetição da ACTP.

ACTP Utilizada Isoladamente em Pacientes Portadores de Infarto Agudo do Miocárdio

A ACTP pode ser utilizada para reestabelecer o fluxo sangüíneo a alguma área lesada por infarto agudo do miocárdio, reabrindo o vaso totalmente ocluído. Apesar de as áreas de- oclusão subtotal e total poderem ser abertas com sucesso, raramente é observada embolização. Entretanto, esta pode ocorrer se a oclusão vascular estiver associada a determinada quantidade de trombos. O cateterismo cardíaco realizado 10 dias após ACTP bem-sucedida em pacientes portadores de infarto agudo do miocárdio demonstra melhora da função ventricular esquerda em 81% dos pacientes. A fração de ejeção após a ACTP melhorou de 41% para 59% em uma das séries. ⁷² Entretanto, ocorreu taxa de reoclusão de 10% nesta série. Mais de 80% dos pacientes encontraram-se estáveis quando da alta hospitalar.

Apesar de a ACTP ser o enfoque inicial preferido para artéria ocluída porque pode abrir rapidamente esta artéria, a logística de realização da ACTP em pacientes portadores de infarto agudo do miocárdio e complexa. De forma a recuperar parte do miocárdio, a ACTP deve ser bem-sucedida entre quatro e seis horas após o início dos sintomas, de preferência mais precocemente. O transporte dos pacientes para o hospital e a imediata disponibilidade de espaço no laboratório de cateterismo e de pessoal para a realização de ACTP como terapêutica isolada para o infarto do miocárdio tornam impossível a utilização disseminada da ACTP. O tratamento trombolítico intravenoso é mais vantajoso, porque o trombo é a causa primária da oclusão em cerca de 80% dos pacientes portadores do infarto do miocárdio e porque pode ser administrado rapidamente em praticamente todos os pacientes. Entretanto, se o tratamento trombolítico não for bem-sucedido ou for contra-indicado, a ACTP pode ser a alternativa preferível.

Avaliação da ACTP Bem-Sucedida

Os objetivos mais desejáveis após a ACTP são: a melhora do padrão angiográfico da artéria coronária e a melhora da classe funcional do paciente. É importante a documentação objetiva da eficácia da ACTP na melhora do fluxo coronário. O teste ergométrico a cintilografia com tálio após teste orgométrico e a cintilografia miocárdica após exercício melhoram logo em seguida a ACTP bem-sucedida. ^43,59,65,70 A cintilografia de esforço com tálio é mais freqüentemente utilizada em nossa instituição. A presença de defeito na captação de tálio nos pacientes submetidos a ACTP bem-sucedida é altamente indicativa de reestenose .^65,75,80 Cerca de metade dos pacientes que tiverem ACTP bem-sucedida ainda apresenta resultados anormais na cineangiografia com radionuclídeos (52%), presumivelmente porque a ACTP não elimina a estenose, mas somente melhora moderadamente o fluxo sangüíneo. Testes sensíveis, tais como a cintilografia com radionuclídeos após os exercícios, podem continuar a demonstrar anormalidades na função ventricular esquerda com estresse.

Elevada porcentagem (84%) dos pacientes submetidos na ACTP com sucesso retorna ao trabalho após o procedimento. ⁴⁷ Este número não difere daquele de pacientes submetidos a cirurgia de revascularização arterial coronária, apesar de a extensão de tempo até que o paciente retorne ao trabalho ser significativamente menor (7 dias versus 73 dias).

Acompanhamento a Longo Prazo

O maior grupo de pacientes com acompanhamento a longo prazo após a ACTP é aquele dos registros do NHLBI. Este grupo de 1.397 pacientes foi acompanhado pelo menos um ano após a ACTP bem-sucedida. A duração do acompanhamento foi de um ano em 906 pacientes, dois anos em 349 pacientes, três anos em 108 pacientes e quatro anos em 34 pacientes. Sessenta e dois por cento de todos os pacientes estavam assintomáticos, e 74% foram tratados somente pela ACTP inicial (Quadro 15-5). Uma segunda ACTP foi necessária em 11,4% dos pacientes. Desta forma, globalmente, 85% dos pacientes foram tratados somente pela ACTP e não necessitaram de cirurgia de revascularização coronária. ^54,61 Alguns pacientes nos quais se desenvolveu estenose recorrente (12,9%) escolheram a cirurgia de revascularização coronária em lugar de repetir a ACTP. A taxa de mortalidade após a ACTP em pacientes portadores de doença univascular foi menor do que um por cento ao ano. Em pacientes portadores de doença multivascular, a taxa de mortalidade foi de três por cento ao ano. A doença multivascular e a doença do tronco da artéria coronária esquerda foram os melhores preditores da morte cardíaca tardia. As mortes cardíacas tardias ocorrem com a mesma freqüência, tendo os pacientes sido submetidos a cirurgia de revascularização arterial coronária subseqüente após a ACTP malsucedida durante a mesma hospitalização ou em hospitalização subseqüente. Entretanto, a taxa de mortalidade foi mais elevada quando a ACTP não foi bem-sucedida e não foi realizada cirurgia de revascularização arterial coronária, deixando o paciente sem melhora do fluxo sangüíneo coronário por qualquer um dos tratamentos. Aparentemente, se a ACTP alivia os sintomas durante um ano, o prognóstico da permanência assintomática é bom. Aos dois, três e quatro anos após a ACTP bem-sucedida, os pacientes dos registros do NHLBI, que não apresentaram recorrência após um ano, também não apresentaram aumento da taxa de recorrência. Este fato indica que o vaso dilatado provavelmente permanece aberto se a reestenose não ocorre dentro de um ano. O acompanhamento de cinco anos realizado na Suíça confirma este efeito durador da ACTP.^40,44 Se os sintomas recorrem mais de um ano após a ACTP bem-sucedida, mais provavelmente eles são devidos ao desenvolvimento de estenoses ateroscleróticas em outros vasos do que da reestenose do local da ACTP original. ⁶⁹

Reestenose após ACTP Bem-Sucedida

A reestenose, definida como a ocorrência de angina de peito para qual foram realizadas procedimentos adicionais de revascularização (seja a repetição da ACTP ou a cirurgia de revascularização coronária), ocorreu em 24% dos pacientes do registro do NHLBI que apresentaram sucesso inicial com a ACTP. A recorrência pareceu mais freqüente nas primeiras seis semanas a um ano após a ACTP bem-sucedida. Reestenose também pode ser definida pelos achados angiográficos de (1) perda de mais de 50% da melhora angiográfica produzida pela ACTP inicialmente bem-sucedida ou (2) piora de mais de 30% do diâmetro luminal em relação ao tamanho da luz imediatamente após a ACTP.

Nos registros no NHLBI, 33% dos pacientes apresentaram reestenose angiográfica utilizando a primeira definição, e 30% dos pacientes apresentaram reestenose utilizando a segunda definição. A reestenose definida por sintomas clínicos é menos comum do que a reestenose à angiografia. A reestenose ocorre mais comumente em homens, em estenoses de enxertos de revascularização e em pacientes que se apresentavam inicialmente na classe III ou IV da NYHA. O principal preditor da reestenose é a persistência de grande gradiente de pressão medido por meio da estenose coronária apos a ACTP.¹ Se o gradiente medido pela estenose coronária antes da ACTP for maior do que 40 mmHg e o gradiente de pressão final medido imediatamente após a ACTP for maior do que 20 mmHg, a incidência de reestenose é elevada. Têm sido utilizados diversos esquemas de tratamento clínico para minimizar a reestenose. Têm sido utilizados os antagonistas de cálcio, o tratamento com o warfarin, e o tratamento antiplaquetário. A aspirina, utilizada após a ACTP, parece ser mais útil do que o warfarin, mas, por outro lado, não foram encontradas medicações específicas que diminuam a taxa de reestenose .^22,34,64,81 A utilização de óleo de peixe após a ACTP é teoricamente promissora, estando atualmente em pesquisa.

Apesar de a taxa global de reestenose após a ACTP ser de 25 a 35%, pode ser mais elevada em alguns pacientes. ⁸² Uma segunda ACTP pode ser utilizada para tratar a reestenose. Pacientes submetidos a segunda ACTP apresentam elevada taxa de sucesso (maior do que 85%) e baixa taxa de complicação (1,5% de infarto do miocárdio; 2% de cirurgia de revascularização coronária de emergência).

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