Capítulo 14 - Revascularização Miocárdica no Tratamento das Coronariopatias

Cary W. Akins e
W. Gerald Austen

A doença cardiovascular de origem arteriosclerótica é a principal causa-mortis em nossa sociedade; quase 990.000 óbitos ocorridos em 1983 (quase 50% da mortalidade total) foram decorrentes de coronariopatias, seja como causa primária, seja como causa secundária da morte.¹⁹ Analisando-se o problema de outro ângulo, aproximadamente 1 milhão e meio de pessoas sofrem ataques cardíacos anualmente nos EUA, e pelo menos um terço destes indivíduos evoluirá para o êxito letal num período de um mês.

Embora as abordagens cirúrgicas para muitas lesões cardíacas congênitas tenham sido desenvolvidas no final da década de 50 e no início da de 60, e as cirurgias de troca valvar cardíaca terem se tomado realidade no princípio dos anos 60, a abordagem direta efetiva para a coronariopatia teve de esperar até o desenvolvimento das técnicas de cineangiocoronariografia seletiva por Sones e Shirey, no início da década de 60.³⁵⁸ O enxerto aortocoronário de veia safena foi inicialmente reportado por Favaloro em 1969,¹³² com outros relatos vindo a seguir. Desde então, este procedimento se tomou uma das cirurgias mais comumente realizadas nos EUA. Embora não se disponha dos números exatos, uma estimativa de 1985 relatava que cerca de 190.000 procedimentos de implantação de enxertos coronários haviam sido realizados anualmente neste país,¹⁹ enquanto que, atualmente, este número se aproxima dos 230.000 anuais. Antes do desenvolvimento da cirurgia de enxerto aortocoronário, uma variedade de outras cirurgias havia sido tentada em pacientes portadores de coronariopatias, todas elas se mostrando ineficazes para a maioria destes pacientes: simpatectomia cirúrgica (antes de 1920), tentativas de se criar um suprimento sangüíneo colateral, submetendo-se o epicárdio e o pericárdio a técnicas de abrasão (década de 30), colocação de pedículos vascularizados sobre a superfície do coração, na esperança de se desenvolverem vasos sangüíneos colaterais (década de 40), perfusão retrógrada através das veias coronárias (dedada de 50), e implantação da artéria mamária interna no interior do miocárdio (início da década de 60).

Indicação para a Realização do Enxerto Aortocoronário

As indicações para a realização de uma cirurgia de enxerto aortocoronário podem ser grosseiramente agrupadas numa categoria que visa um alívio sintomático e em outra voltada para a melhoria do prognóstico. As indicações seguintes para a realização da cirurgia, à exceção da angina de peito refratária à terapêutica clínica, objetivam principalmente a aumentar a longevidade do paciente, entendendo-se que o alívio sintomático representa pressupostamente um importante benefício adjuvante na grande maioria dos pacientes.

Angina de Peito Refratária à Terapêutica Clínica

A indicação mais amplamente aceita para a realização de uma cirurgia de enxerto coronário é a angina de peito grave, que não experimenta alívio sintomático com a terapêutica clínico-farmacológica máxima e que está associada a uma coronariopatia passível de ser enxertada cirurgicamente (a terapêutica clínica para a angina de peito encontra-se discutida no Cap. 11). A definição do que vem a ser uma angina clinicamente intratável é complicada pela variabilidade na freqüência e intensidade de angina que os diferentes pacientes podem tolerar. O que pode ser considerado como um quadro anginoso apenas moderadamente limitante para um determinado paciente, pode ser totalmente inaceitável para outro, freqüentemente em decorrência das mudanças significativas que a angina impõe no estilo de vida dos pacientes.

Uma dificuldade na avaliação do efeito da revascularização miocárdica no alívio da angina está na natureza subjetiva deste sintoma. Apesar de a angina de peito ser um marcador razoavelmente específico da isquemia miocárdica, a sensibilidade do quadro anginoso, como um marcador da coronariopatia, é provavelmente muito baixa. Considerada esta limitação, os resultados produzidos pelas cirurgias de enxerto, em termos de alívio sintomático, já se encontram bastante bem estabelecidos: cerca de 90 a 95% dos pacientes se tornam assintomáticos imediatamente após a cirurgia, e outros 5 a 8% melhoram notavelmente.^142,146 Numa pesquisa envolvendo 1.000 pacientes consecutivos, que foram submetidos a procedimentos de revascularização miocárdica eletiva, em nossa instituição⁷, numa média de acompanhamento de até 30 meses, 70,9% dos pacientes se encontravam assintomáticos, e 99,9% dos sobreviventes ou se apresentavam assintomáticos ou haviam experimentado uma melhora sintomática, em relação às suas condições prévias à cirurgia.

Com poucas exceções, a maioria das pesquisas mostrou que o alívio da angina se correlaciona com a permeabilidade do enxerto implantado e com a plenitude da revascularização. Sheldon e colaboradores³⁵⁴ relataram que 87% de seus 741 pacientes submetidos à revascularização completa encontravam-se assintomáticos, que 56% daqueles submetidos a uma revascularização parcial apresentavam-se, também, assintomáticos e que 42% dos pacientes sem quaisquer enxertos pérvios estavam isentos de sintomatologia. Bartel et al.³⁴ reportaram que todos os pacientes que experimentaram alívio da angina e melhorias funcionais ao teste de esforço apresentavam um ou mais enxertos pérvios, enquanto que apenas 65% dos pacientes com um teste de esforço pós-operatório positivo eram portadores de um ou mais enxertos pérvios.

Em decorrência da natureza subjetiva da angina, do efeito placebo potencial da cirurgia e da possibilidade de que o alívio da angina possa estar relacionado a um infarto perioperatório, diversos autores buscaram critérios mais objetivos de melhoria do que simplesmente o alívio do quadro anginoso. O método mais amplamente empregado tem sido a realização de um teste de esforço.^121,175,254 A melhora pós-operatória da capacidade de suportar esforços foi demonstrada em muitos estudos. Carey et al.⁷⁵ reportaram uma incidência de 90% de melhoria sintomática e uma taxa de 88% de negatividade aos testes de esforços realizados no pós-operatório. Hossack e associados,¹⁸⁸ num estudo da resposta hemodinâmica ao exercício, após a implantação de um enxerto coronário, demonstraram que a revascularização completa gerava uma melhoria no consumo de oxigênio, um incremento no índice cardíaco e uma maximização do produto freqüência-pressão, além de uma redução na pressão da artéria pulmonar. Rankin e colaboradores³¹⁷ reportaram a demonstração angiográfica de melhoria das anormalidades regionais da mobilidade da parede, após uma revascularização que tenha logrado êxito. Finalmente, embora Tchervenkov e colegas³⁷³ tenham reportado um incremento do desempenho ventricular ao repouso, tal como avaliado pela cintilografia da reserva sangüínea, após a cirurgia coronária, Austin e associados²⁶ não detectaram qualquer melhora deste desempenho ao repouso, mas conseguiram demonstrar uma melhora da função ventricular aos esforços, através de cintilografias seriadas.

Em função da progressão da doença nos vasos não enxertados, nas artérias coronárias distais às anastomoses e da oclusão dos enxertos, a percentagem dos pacientes que se mantêm menos sintomáticos após a cirurgia vai se reduzindo gradualmente com o decorrer do tempo. Kouchoukos e colaboradores²¹⁷ demonstraram que isto realmente ocorre; bons resultados foram reportados em 82% dos pacientes aos seis e 18 meses após a cirurgia, em 76% aos 13 a 24 meses após a cirurgia e em 69% aos 24 a 43 meses que se seguiram ao procedimento cirúrgico. Os dados colhidos da década de 70 sugerem que 65 a 85% dos pacientes que inicialmente obtêm alívio da angina permanecem livres deste quadro após cinco anos da operação.^72,74 Loop, e associados²³⁷ reportaram que a percentagem dos pacientes isentos de hospitalizações e da volta à classe sintomática funcional III ou IV, segundo a New York Heart Association, aos 10 anos da cirurgia, foi de 81,2% para pacientes que receberam implantes de artéria mamária interna aos vasos da parede anterior, comparada aos 80,3% para pacientes que receberam apenas implantes de veia safena.

Outro fator que afeta o alívio sintomático da angina no pós-operatório é o grau de lesão ventricular esquerda existente antes do procedimento cirúrgico. Em sua pesquisa, envolvendo pacientes no pós-operatório, Alderman et al.¹⁵ encontraram que apenas 60% dos pacientes que haviam apresentado infartos prévios permaneciam assintomáticos, enquanto que 83% daqueles sem qualquer história anterior de infarto encontravam-se isentos de sintomas.

Angina de Peito Estável

Embora o enxerto aortocoronário ofereça uma melhoria evidente da angina de peito na maioria dos pacientes submetidos a esta cirurgia, o impacto do procedimento operatório sobre a sobrevida dos pacientes, em alguns subgrupos, ainda não foi estabelecido. Nenhuma outra indicação para a realização de cirurgia de implantação de enxertos coronários tem gerado tanta controvérsia quanto a questão de como se tratar os pacientes portadores de coronariopatia associada a um quadro de angina estável, se através da terapêutica clínica ou se por cirurgia. Utilizando-se a divisão das coronariopatias em subgrupos, tais como doença em um único vaso, em dois vasos e em três vasos, é senso comum, e nós concordamos corri isto, que os pacientes portadores de um quadro de angina estável e que apresentem lesão significativa da artéria coronária esquerda principal sejam considerados definitivamente candidatos à cirurgia, assim como também aqueles portadores de doença em três vasos. Embora haja pouca controvérsia sobre estas categorias, ainda não se chegou a um consenso nos quadros de doença em um ou dois vasos. Nós acreditamos que os pacientes que apresentam doença em dois vasos e cujo miocárdio se encontre ameaçado em uma porção significativa do mesmo, particularmente se um dos vasos comprometidos for a porção proximal da artéria descendente anterior esquerda, são melhor tratados através da terapêutica cirúrgica do que clinicamente. Dentre aqueles pacientes com coronariopatia de acometimento de um único vaso, apenas o subgrupo de pacientes que apresenta uma estenose grave da porção proximal da artéria descendente anterior esquerda parece experimentar uma sobrevida a longo prazo melhor com o tratamento cirúrgico. Não existem quaisquer evidências de que a cirurgia para a doença isolada da artéria coronária direita ou da artéria circunflexa produza uma melhoria na sobrevida, em comparação à terapêutica clínica.

Considerando-se o rápido desenvolvimento da angioplatia coronária transluminal percutânea, atualmente, é raro solicitar que os cirurgiões cardíacos executem uma revascularização cirúrgica, em pacientes portadores de doença em um único vaso. Até o momento, não se dispõem de quaisquer estudos razoáveis que comparem os resultados a longo prazo da angioplastia coronária transluminal percutânea com aqueles da cirurgia de revascularização miocárdica, numa dada população de pacientes portadores de coronariopatia. Para maiores informações acerca da angioplastia coronária transluminal percutânea, ver o Cap. 15.

Uma das principais dificuldades encontradas na avaliação dos primeiros relatos dos resultados cirúrgicos obtidos em pacientes portadores de um quadro de angina estável é a falta de um grupo controle aleatorizado de pacientes para ser analisado concorrentemente. O estudo clínico histórico controlado, ao qual a terapêutica cirúrgica foi freqüentemente comparada, foi reportado por Reeves e colegas³¹⁹ em 1974; nesta série, a mortalidade anual para pacientes portadores de angina com doença de um único vaso foi 2%, com doença em dois vasos esta taxa chegou aos 7% e, quando da presença de três vasos acometidos, a mortalidade registrada foi de 11%. Winterscheid e colegas⁴⁰⁷ reportaram taxas anuais de mortalidade de 2,3 e 5,8%, respectivamente, para pacientes portadores de doença em um, dois e três vasos, tratados cirurgicamente, em meados da década de 70. Vismara e colaboradores³⁹⁷ compararam 114 pacientes tratados clinicamente, portadores de doença comprometendo dois ou mais vasos, com 172 pacientes submetidos à cirurgia de enxerto coronário. Os dois grupos foram combinados de forma apropriada, em termos de capacidade funcional, função de ventrículo esquerdo, fatores de risco, infartos prévios do miocárdio e nas proporções de doença em dois ou três vasos. Nos 39 meses de acompanhamento, 14% dos pacientes tratados clinicamente e 8% daqueles submetidos ao tratamento cirúrgico evoluíram para o êxito letal, em decorrência de insuficiência cardíaca ou de outras causas não-cardíacas. Além disto, 24% dos pacientes pertencentes ao grupo tratado clinicamente morreram subitamente, em comparação aos 6% de morte súbita registrados entre pacientes tratados cirurgicamente.

Três grandes estudos prospectivos aleatorizados analisando as terapêuticas clínica e cirúrgica para pacientes com um quadro de angina estável, foram reportados, a saber, o Veterans Administration Randomized Study, o European Coronary Surgery Study e o Coronary Artery Surgery Study. O relato preliminar do Veterans Administration Randomized Study, em 1977, comparou 310 pacientes com angina estável, tratados clinicamente, com 286 pacientes tratados cirurgicamente.²⁸⁷ (Os pacientes com doença arterial coronária esquerda principal foram excluídos do relato inicial, uma vez que se descobriu, inicialmente, neste estudo, que os pacientes portadores de doença neste vaso, que eram tratados cirurgicamente, apresentavam uma sobrevida significativamente melhorada.) Num acompanhamento feito 21 meses depois, não se observou qualquer diferença significativa entre os dois grupos. Não obstante, a taxa de mortalidade de 5,6% até o 301 dia de cirurgia foi claramente superior àquela registrada na maioria dos demais centros cirúrgicos, e a percentagem de 69% de permeabilidade para os enxertos implantados, após um ano de procedimento, mostrou-se consideravelmente mais baixa do que a relatada pela maioria dos outros centros. Além disso, 17% dos pacientes inicialmente incluídos no grupo de terapêutica clínica foram transferidos para o de terapêutica cirúrgica. Esta mudança foi presumida como não capaz de haver interferido nos resultados do estudo. Empregando os dados clínicos do Veterans Administration Study, Flemma e associados¹³⁷ reportaram uma serie cirúrgica concorrente que demonstrou uma melhoria significativa da sobrevida cirúrgica dos pacientes, entre aqueles portadores de doença em dois ou três vasos, mas nenhuma diferença quando de doença em um único vaso. Um dos hospitais pertencentes ao Veterans Administration, que abandonou o estudo, relatou uma comparação aleatorizada entre a terapêutica clínica e a cirúrgica, que demonstrava uma melhoria na sobrevida com a cirurgia, entre pacientes portadores de doença em três vasos associada a um quadro de angina estável.⁷⁶ Quando os pacientes integrantes do grupo clínico e cirúrgico do estudo inicial foram avaliados após seis anos,³⁷⁰ observou-se uma melhoria significativa na sobrevida dos pacientes cirúrgicos com doença em três vasos, em comparação aos pacientes, nas mesmas condições, tratados clinicamente, quando os resultados de três hospitais, apresentando uma taxa de mortalidade operatória agregada de 23%, foram excluídos da avaliação.

Mais recentemente, no 11º ano de acompanhamento do estudo,³⁷⁵ a taxa de mortalidade em sete anos, para todos os pacientes tratados clinicamente foi de 30%, e de 23% entre aqueles submetidos ao tratamento cirúrgico. Porém, em 11 anos, os índices de mortalidade registrados foram de 43 e 42% para os pacientes tratados clínica e cirurgicamente, de modo respectivo. Nos pacientes que não apresentavam doença na artéria coronária esquerda principal, a taxa de mortalidade para o grupo de pacientes tratados clinicamente, aos sete anos de acompanhamento, foi de 28%, em comparação aos 23% registrados para o grupo tratado cirurgicamente, no mesmo período. Aos 11 anos de acompanhamento, os índices de mortalidade para ambos os grupos foram idênticos em 42%. Observou-se uma redução significativa na mortalidade para o grupo tratado cirurgicamente, tanto aos sete, quanto aos 11 anos, entre pacientes de alto risco, que, embora não fossem portadores de doença da artéria coronária esquerda principal, apresentavam múltiplos fatores clínicos e/ou angiográficos de risco. Apesar de se haver registrado uma melhoria na sobrevida tardia, aos sete anos de acompanhamento, entre pacientes tratados através de cirurgia, portadores de doença em três vasos, e que apresentavam uma redução da função de ventrículo esquerdo, em comparação aos pacientes que receberam tratamento clínico, no acompanhamento feito aos 11 anos, não se observou qualquer diferença entre estes dois grupos. Em termos de alívio sintomático do quadro anginoso, segundo o estudo da Veterans Administration,¹⁸⁹ após um ano, 78% dos pacientes tratados através de intervenção cirúrgica encontravam-se virtualmente assintomáticos, em relação aos 38% registrados entre aqueles submetidos à terapêutica clínica. Após cinco anos, 64% dos pacientes pertencentes ao grupo cirúrgico permaneciam livres de sintomas, em comparação com os 39% obtidos entre aqueles pertencentes ao grupo que recebeu tratamento clínico.

As críticas aos resultados cirúrgicos obtidos no estudo da Veterans Administration têm sido comuns, em decorrência da taxa de mortalidade cirúrgica relativamente elevada e dos baixos índices de permeabilidade dos enxertos implantados. Em termos comparativos e, também, como uma tentativa de se encontrar um substrato comum de dos resultados em diferentes grupos, Kirklin et al.²¹⁴ compararam os grupos de tratamento no estudo feito pela Veterans Administration às tabelas da expectativa de vida projetada para a população geral, como um todo. Eles observaram que, após quatro anos de tratamento, um grupo daqueles indivíduos tratados clinicamente, no estudo da Veterans Administration, apresentava uma sobrevida que era 21% inferior àquela registrada para a população-controle, enquanto que todos os pacientes tratados cirurgicamente em sua instituição apresentavam uma sobrevida apenas 4% inferior à da população global.

O European Coronary Surgery Study para as terapêuticas clínica e cirúrgica da angina estável avaliou 768 pacientes do sexo masculino, com menos de 65 anos de idade, portadores de angina de peito e apresentando obstrução significativa em duas ou mais artérias coronárias, além de uma fração ejeção ventricular esquerda de pelo menos 0,50.¹²⁷ Aproximadamente 7% de ambos os grupos (clínico e cirúrgico) apresentavam coronariopatia significativa da artéria coronária esquerda principal. Dentre os 373 pacientes pertencentes ao grupo de terapêutica clínica, 50 necessitaram de cirurgia, em função da existência de sintomas inaceitáveis durante 24 meses de acompanhamento, mas ainda assim foram incluídos no subgrupo clínico, para a finalidade de análise. No subgrupo cirúrgico, contendo 395 pacientes, 26 destes não foram submetidos ao procedimento por várias razões, mas ainda assim foram mantidos aí para acompanhamento a longo prazo. As taxas de mortalidade operatória de 3,6% para o estudo como um todo e de 1,5% para o último terço do mesmo foram melhores do que aquelas registradas no estudo da Veterans Administration. As taxas de permeabilidade: dos enxertos implantados foram de 90%, nos primeiros nove meses, e de 77%, entre o nono e o 18º mês. Na revisão feita após dois anos, registrou-se 29 óbitos (7,8%) no grupo de terapêutica clínica e 21 óbitos (5,3%) no grupo submetido à intervenção cirúrgica, diferença esta que não foi estatisticamente significativa. A sobrevida para os pacientes de ambos os subgrupos, que apresentavam doença em dois vasos, também não se mostrou estatisticamente significativa. Porém, para aqueles pacientes com doença envolvendo três vasos, a sobrevida entre os 188 pacientes submetidos ao tratamento clínico foi de 89,9%, enquanto que entre os 219 pacientes do grupo cirúrgico, nestas circunstâncias, esta taxa foi de 95,9%, ou seja, uma diferença estatisticamente significativa. Ao final de dois anos, 80% dos pacientes cirúrgicos continuavam experimentando uma melhora marcante da angina, contra os apenas 47% registrados entre os pacientes submetidos ao tratamento clínico; uma porção considerável dos pacientes incluídos no grupo clínico, que apresentou melhorias do quadro anginoso, era proveniente daqueles 50 pacientes pertencentes a este grupo que foram submetidos à revascularização miocárdica.

Após cinco anos de acompanhamento neste estudo,¹²⁹ os pacientes cirúrgicos, em comparação aos clínicos, apresentavam uma melhoria significativa da angina ou se encontravam assintomáticos, necessitando de doses menores de betabloqueadores e de nitratos. Além disto, a sobrevida para a totalidade do grupo cirúrgico e para aqueles pacientes apresentando doença em três vasos, que foram tratados cirurgicamente, mostrava-se nitidamente melhor do que aquela observada entre os pacientes do subgrupo clínico.

O acompanhamento do European Coronary Surgery Study, após oito anos,¹²⁸ revelou uma melhoria estatisticamente significativa da sobrevida para os pacientes cirúrgicos portadores de doença de três vasos, em relação àqueles tratados clinicamente, ou seja, 91,8 versus 76,7%; para aqueles com doença significativa acometendo a porção proximal da descendente anterior esquerda, 87,8 versus 78,7%; depressão isquêmica do segmento ST ao teste ergométrico, 89,6 versus 76,5 %, e para os grupos cirúrgicos e clínicos como um todo, 88,6 versus 79,9%. A sobrevida registrada entre os pacientes cirúrgicos portadores de doença da artéria coronária esquerda principal também foi melhor do que aquela observada entre os pacientes clínicos, 81,7 versus 63,6%, porém, o pequeno número de pacientes nestas condições impediu que esta diferença pudesse ser considerada estatisticamente significativa. Apenas os pacientes portadores de doença de dois vasos, que não envolvia a artéria descendente anterior esquerda, apresentaram uma sobrevida semelhante com ambos os tipos de tratamento.

Mais recentemente, o Coronary Artery Surgery Study (CASS) investigou um pequeno, porém, bem definido subgrupo de pacientes com Coronariopatia, angina crônica estável e sintomas leves.⁷⁷ Os pacientes portadores de um quadro anginoso moderado ou grave (Canadian Heart Association - classes III ou IV), angina instável e/ou de uma obstrução significativa da artéria coronária esquerda principal foram excluídos. Dos 390 pacientes referidos para o tratamento cirúrgico, dois faleceram antes da operação (6,9% dos óbitos deste grupo) e 41 inicialmente recusaram a hipótese cirúrgica. Um total de 357 pacientes (91,5%) do grupo cirúrgico foram realmente submetidos à intervenção. Dos 390 pacientes referidos para o tratamento clínico, 100 (25,6%) sofreram uma cirurgia de enxerto coronário, na maioria dos casos, em decorrência de uma exacerbação da sintomatologia. Apenas 280 destes pacientes foram realmente acompanhados durante um período completo de cinco anos. As taxas de trocas de grupos para estes pacientes inicialmente inscritos no tratamento clínico, apresentando doença de um, dois e três vasos foram respectivamente de 10, 21 e 38%. Apenas 290 (74,4%) dos pacientes do grupo de tratamento clínico foram realmente submetidos a uma terapia não-cirúrgica durante a duração do estudo.

No estudo inteiro, como um todo, após um período médio de acompanhamento de seis anos, foram registrados 26 óbitos entre os pacientes pertencentes ao grupo cirúrgico (6,7%) e 34 (8,7%) entre aqueles referidos para o tratamento clínico. A sobrevida atuarial em cinco anos para os pacientes inscritos no subgrupo cirúrgico foi de 95%, comparada com os 92% para os pacientes incluídos no subgrupo clínico. Em pacientes com doença em um, dois ou três vasos, as taxas de mortalidade em cinco anos, entre aqueles tratados cirurgicamente foram de 4,4% e 8%, comparadas com os 7,6% e 11%, respectivamente, registrados; entre aqueles tratados clinicamente. Os pacientes que apresentavam uma fração de ejeção de VE inferior a 0,50 e que foram submetidos à intervenção cirúrgica apresentaram uma mortalidade em cinco anos equivalente a 7%, comparada com a taxa de 17%, registrada para aqueles submetidos à terapêutica clínica. Não obstante, tais diferenças não alcançaram um índice estatisticamente significativo. Além disto, não houve diferenças estatisticamente significativas na sobrevida entre os grupos clínico e cirúrgico. Após um período médio de acompanhamento de oito anos,²¹²a sobrevida registrada era de 87% para o subgrupo cirúrgico e de 84% para o clínico. Para aqueles pacientes portadores de doença que acomete três vasos, associada a uma fração de ejeção ventricular diminuída, a sobrevida foi de 88% entre aqueles tratados através de cirurgia e de 65% entre aqueles submetidos ao tratamento clínico, ou seja, uma diferença estatisticamente significativa.

Numa série de 1.000 pacientes consecutivos, submetidos à revascularização miocárdica isolada não-emergencial, em nossa instituição,⁷ 122 satisfizeram os critérios de admissão para o Coronary Artery Surgery Study. Para este subgrupo de 122 pacientes, não se registrou qualquer mortalidade cirúrgica ou desenvolvimento de infarto no período perioperatório. A sobrevida atuarial em cinco anos foi de 97,5%, em comparação dos 92% para o grupo clínico do CASS e os 95% para o grupo cirúrgico.

Outros determinados subgrupos de pacientes com um quadro de angina estável parecem estar sob um risco mais elevado para a ocorrência de um evento cardíaco, quando da não intervenção cirúrgica. As características clínicas, associadas ao quadro de angina estável, que identificam os subgrupos de alto risco incluem os pacientes com deterioração da sintomatologia, embora ainda não preencham critérios para a classificação, como angina instável, pacientes apresentando intensa irritabilidade ventricular durante o episódio isquêmico e os pacientes apresentando uma função ventricular precária. Para aqueles pacientes com angina estável que, ao teste de esforço , desenvolvem angina aos exercícios de baixo nível, além de queda da pressão sangüínea durante o esforço, dilatação ventricular esquerda, cintilografia. com tálio-201 revelando aumento da captação pulmonar ou isquemia difusa ampla, alterações eletrocardiográficas marcantes e difusas, que persistem durante o período de recuperação, ou uma irritabilidade ventricular significativa com isquemia, o risco a longo prazo parece estar aumentado, independentemente do número de vasos coronários doentes.

Apesar de os pacientes com angina estável, associada a uma doença significativa da artéria coronária esquerda principal ou um comprometimento de três vasos, pareçam apresentar uma sobrevida mais longa, quando tratados cirurgicamente, ao invés de com tratamento clínico, ainda não se definiu claramente se esta maior longevidade com o tratamento cirúrgico ocorreria também, em se tratando de coronariopatias de um único vaso ou de dois vasos. A taxa de mortalidade reportada anualmente para pacientes tratados clinicamente, apresentando doença da descendente anterior esquerda, varia entre 4 e 5%,^1,319 o que compreende o grosso da mortalidade para pacientes com doença de um único vaso. A segurança da cirurgia para a coronariopatia isolada de descendente anterior esquerda encontra-se bem ilustrada no relato de Lyde et al.²⁴⁵ Neste relato, não ocorreu sequer um óbito cirúrgico, entre 200 pacientes consecutivos que receberam enxertos para a artéria coronária descendente anterior esquerda. Também Tyras e colaboradores³⁸³ reportaram que, entre 184 pacientes submetidos ao implante de enxertos únicos, não ocorreram óbitos cirúrgicos e que a taxa de infarto no período perioperatório foi de 2,2%. De fato, após um período médio de acompanhamento de oito anos, no European Coronary Surgery Study,¹²⁸ 28 observou-se uma sobrevida significativamente melhorada para aqueles pacientes que apresentavam doença significativa em porção proximal da descendente anterior esquerda e que foram tratados cirurgicamente, em comparação com aqueles tratados clinicamente, ou seja, 87,8 versus 78,7%, respectivamente. Uma parte do apoio para o conceito geral de que a doença da descendente anterior esquerda representa o grupo mais significativo dentre as coronariopatias que acometem um único vaso surgiu a partir do trabalho de Kumpuris e associados,²²¹ que encontraram que, dos pacientes portadores de estenose isolada da porção proximal da descendente anterior esquerda ou da artéria coronária direita, apenas aqueles pacientes com lesões muito proximais da artéria descendente anterior esquerda demonstraram um desempenho global de ventrículo esquerdo diminuído aos esforços. Nós tendemos bastante no sentido de recomendar a realização da intervenção cirúrgica em pacientes sintomáticos, apresentando lesões graves da porção proximal da descendente anterior esquerda, particularmente se esta estenose for proximal ao primeiro ramo septal perfurante e à primeira artéria diagonal de grande calibre. Mais recentemente, a maioria destes pacientes tem sido tratada através da angioplastia coronária transluminal percutânea, apesar de ainda não se dispor dos resultados a longo prazo deste tratamento em particular, em comparação com aqueles obtidos com a intervenção cirúrgica.

Angina de Peito Instável

A comparação entre o tratamento clínico e o cirúrgico para pacientes com angina instável não pode ser analisada, sem que antes definamos de modo consistente o termo angina instável, também conhecida como síndrome coronária intermediária, angina pré-infarto e angina em crescendo. O quadro de angina instável geralmente se apresenta sob forma de uma angina de instalação recente e rapidamente progressiva, como uma aceleração de uma angina previamente estável que passa a se manifestar aos mínimos esforços ou ao repouso, ou através de uma crise de dor aguda prolongada, sem que se registre evolução para infarto. Todavia, uma definição baseada unicamente nos sintomas clínicos não é adequada, uma vez que 10 a 15% dos pacientes que apresentam um diagnóstico clínico de angina instável revelam-se portadores de artérias coronárias essencialmente normais à coronariografia.¹⁷ A apresentação clínica de um quadro de angina instável geralmente se faz acompanhar por alterações eletrocardiográficas transitórias, como a alteração do segmento ST tipo depressão, ou, ocasionalmente, elevação, associada a alterações da onda T. Quando a isquemia é documentada a partir das anormalidades eletrocardiográficas, torna-se necessária a instituição urgente de terapia clínica agressiva. Quando não se consegue documentar eletrocardiograficamente tais alterações isquêmicas, no momento da dor, a cintilografia com tálio 201, durante um teste de esforço em nível submáximo, realizado de modo cuidadoso, pode se mostrar bastante útil na demonstração da isquemia.³¹⁰

O tratamento clínico agressivo para a isquemia mostrou-se efetivo no controle inicial da maioria dos pacientes com angina instável. Se o esquema terapêutico clínico padronizado, composto de repouso, nitratos, betabloqueadores e antagonistas dos canais de cálcio, fracassar em controlar o quadro isquêmico, passa a haver indicação para a administração de nitroglicerina endovenosa, associada a uma monitorização hemodinâmica apropriada. Se esta terapêutica adicional também fracassar, pode ser necessária a inserção em caráter urgente de um balão de contrapulsação intra-aórtico. Todos os pacientes que apresentam angina instável, em quem se tenha documentado isquemia miocárdica, ou que sejam candidatos em potencial à cirurgia, devem ser submetidos ao cateterismo cardíaco e à cineangiocoronariografia seletiva, preferivelmente à época da internação inicial. Numerosos estudos demonstraram que as taxas de morbidade e de mortalidade, relacionadas à realização da coronariografia, em pacientes portadores de angina instável, não são maiores do que aquelas registradas em pacientes com um quadro crônico de angina estável.^192,290 A angiografia precoce pode se revelar bastante útil na orientação quanto às decisões terapêuticas na maioria dos pacientes; por exemplo, num estudo de caratér nacional sobre a angina instável,²⁹⁰ encontrou-se que oito a 10% dos pacientes com angina instável apresentavam lesões significativas da artéria coronária esquerda principal, ou seja, uma indicação clara para cirurgia, outros 10% eram portadores de coronariopatias inoperáveis e 10% adicionais ou mostraram coronárias normais ou eram portadores de coronariopatias insignificantes.

Embora o espasmo da artéria coronária possa ser uma causa de angina instável em alguns pacientes,⁵⁴ os estudos patológicos realizados em nossa instituição⁷⁸ e em outros centros mostraram a presença de uma elevada incidência de hemorragia recente da placa, em pacientes que manifestavam um quadro de angina de peito instável. O achado adicional de um trombo sobrejacente, associado a uma hemorragia da placa aterosclerótica, promoveu a atual investigação do tratamento trombolítico como forma inicial de conduta em pacientes com angina instável ainda não foi totalmente definido para este subgrupo de pacientes, estas formas de tratamento não estão incluídas no fluxograma, porém, as mesmas encontram-se discutidas no Caps. 11 e 15.

A conduta quanto ao tratamento subseqüente de pacientes com angina instável depende da sua evolução hospitalar e da anatomia arterial coronária conforme demonstrada pela angiografia. A Fig. 14-1⁹ mostra um fluxograma terapêutico com uma abordagem ao tratamento de tais pacientes com angina instável. Como o papel do tratamento trombolítico e da angioplastia coronária transluminal percutânea ainda não foi totalmente definido para este subgrupo de pacientes, estas formas de tratamento não estão incluídas no fluxograma, porém, as mesmas encontram-se discutidas nos Capítulos 11 e 15.

A continuação da terapêutica clínica está indicada para os pacientes cuja dor seja bem controlada através do tratamento clínico e cuja lesão patológica significativa se encontre confinada às artérias coronárias direita ou circunflexa, isoladamente, ou que, apesar de apresentarem lesão em dois vasos, não exista unia ameaça maior para uma porção importante do miocárdio. Além disto, devem ser mantidos sob terapêutica clínica aqueles cuja coronariografia revele uma lesão inoperável, ou que apresentem outras condições clínicas, tais como insuficiência ventricular esquerda grave, idade avançada, ou outras graves afecções médicas que impossibilitem a realização de uma cirurgia de enxerto coronário com um risco razoável.

A revascularização miocárdica está indicada na hospitalização inicial, ou logo após em pacientes cujas angiografias demonstrem lesão operável significativa colocando em risco uma porção miocárdica importante, ou que (1) sejam portadores de angina refratária ao tratamento clínico, (2) apresentem alterações isquêmicas comprovadas ao exame eletrocardiográfico e/ou à cintilografia miocárdica, mesmo que sua dor seja passível de controle através da terapêutica fármaco-clínica; naqueles cuja coronariografia demonstre uma lesão significativa da coronária esquerda principal, ou doença em três vasos, e, provavelmente, aqueles com lesão de único vaso, porém representada por uma estenose proximal de alto grau, situada na descendente anterior esquerda, ou (3) que requeiram a colocação de um balão de contrapulsação intra-aórtica para o controle de sua isquemia.

O momento ideal para a realização da cirurgia depende de muitos fatores. Geralmente, nós intervimos cirurgicamente, em caráter de urgência, em pacientes que apresentam balão de contrapulsação intra-aórtico posicionado e lesão acessível cirurgicamente, e naqueles pacientes refratários à terapêutica clínica, em quem não se conseguiu passar o balão intra-aórtico. Cirurgias com caráter menos urgente, porém realizadas ainda na primeira internação, são recomendadas para os pacientes com coronariopatia da artéria coronária esquerda principal, ou para aqueles que apresentem doença em três vasos, ou menos, mas capaz de colocar uma porção significativa do miocárdio em perigo, e para aqueles cujas condições domésticas afastem a possibilidade de controle clínico cuidadoso, até que se possa realizar a cirurgia eletivamente. A cirurgia semi-eletiva é reservada para os pacientes que obtêm um bom controle clínico de sua isquemia associado a lesões moderadamente graves. Embora alguns grupos tenham optado pela terapêutica clínica continuada, para os pacientes cujos sintomas estejam sob controle, uma decisão terapêutica totalmente baseada na sintomatologia pode ser errônea. Num estudo realizado por Harper e associados,¹⁸¹ que avaliou 577 pacientes chegados a nossa instituição, quando de seu primeiro infarto, apenas 42% de 179 pacientes com uma história prévia de angina relataram uma alteração no padrão anginoso antes da ocorrência do infarto. De fato, no estudo nacional sobre angina instável, o único fator preditivo que se correlacionou com a necessidade subseqüente de cirurgia foi a extensão anatômica da doença, e não a evolução clínica do paciente.²⁹⁰

Para se extrair os melhores resultados da revascularização, é imperativo se envidar todos os esforços possíveis para se levar o paciente à cirurgia, num estado de não-isquemia. Golding e colaboradores¹⁶⁰ reportaram que, embora as cirurgias de revascularização, realizadas em caráter emergencial, em 100 pacientes consecutivos, sem que se tivesse dispensado qualquer atenção especial à reversão da isquemia, antes da cirurgia, não tivessem redundado em qualquer óbito, o índice de ocorrência de infarto perioperatório foi de 18%. O emprego agressivo de nitroglicerina EV e a inserção do balão de contrapulsação intra-aórtica, quando indicados, melhorou a sobrevida e baixou o índice de infarto perioperatório em nossa instituição. Em nosso recente relato,⁸ envolvendo 105 pacientes consecutivos com angina instável pré e pós-infarto que necessitaram de intervenção cirúrgica para a revascularização miocárdica,⁸⁸ dos quais apresentavam um balão intra-aórtico posicionado à época do procedimento, não registramos qualquer mortalidade cirúrgica e a taxa de ocorrência de infarto no perioperatório foi de um 1%. Nós acreditamos que o balão de contrapulsação intra-aórtica desempenha um papel bem definido, embora obviamente não-universal, na reversão do quadro isquêmico e na estabilização pré-cirúrgica destes pacientes.

Historicamente, os resultados iniciais obtidos com a terapêutica clínica para pacientes com angina instável foram precários. Num estudo envolvendo pacientes portadores de angina instável, tratados clinicamente, na era pré-betabloqueadores adrenérgicos e pré-antagonistas dos canais de cálcio, Gazes e associados¹⁵⁴ identificaram um subgrupo de pacientes de alto risco, que apresentavam dores recorrentes durante a hospitalização, associadas a alterações isquêmicas persistentes do segmento ST. Este grupo de pacientes tratados com terapia clínica apresentou uma taxa de mortalidade em um ano de 43% e uma sobrevida em cinco anos de apenas 25%. Os resultados mais recentes numa série de pacientes com angina instável, tratados clinicamente, desde 1975^{47,190,230,290,299} demonstraram taxas de mortalidade hospitalar que variaram entre dois e 21% (média de 4%) e taxas de infarto durante a internação que foram dos 2% aos 20% (média de 6%).

De forma semelhante, séries reportadas desde 1975, envolvendo pacientes tratados cirurgicamente,^{4,60,92,126,160,190,202,222,290,298,348,353,412} demonstraram índices de mortalidade cirúrgica que variaram entre 0,9% (média de 4%) e índices de ocorrência de infarto no período perioperatório que oscilaram entre 3% e 18% (média de 11%).

Apesar de se poder comparar estes resultados clínicos e cirúrgicos, esta comparação obviamente não é válida para fins de conclusões terapêuticas. Diversos estudos não aleatorizados compararam as terapias clínica e cirúrgica, mas o único estudo prospectivo, não aleatorizado, foi o feito por Hultgren et al.,¹⁹⁰ comparando a terapêutica clínica em 124 pacientes portadores de angina instável com a terapêutica cirúrgica em 104 pacientes que apresentavam o mesmo quadro. Os dois grupos eram bastante semelhantes, em termos de características demográficas, apresentação clínica e achados de cateterismo. A mortalidade cirúrgica registrada foi de 2% e a incidência de infarto operatório foi de 13%, no grupo cirúrgico. Para os pacientes submetidos ao tratamento clínico, 2% faleceram durante os primeiros 30 dias de internação hospitalar e 7% desenvolveram um infarto do miocárdio. Entretanto, a sobrevida a longo prazo mostrou-se melhor, significativamente, em termos estatísticos, para os pacientes tratados cirurgicamente.

O único estudo prospectivo, aleatorizado, de tamanho razoável, envolvendo as terapêuticas clínica e cirúrgica para a angina de peito instável, é aquele realizado pela National Cooperative Study Group,²⁹⁰ que comparou os resultados obtidos em 141 pacientes tratados cirurgicamente com aqueles de 147 pacientes tratados clinicamente. Uma das maiores qualidades acerca dos resultados obtidos nestes estudos diz respeito ao critério rígido de seleção dos pacientes. Apesar de este estudo requerer a existência de alterações eletrocardiográficas documentadas de isquemia durante os episódios de dor, ele eliminou os pacientes portadores de doença envolvendo a artéria coronária esquerda principal, os pacientes com história positiva de infarto do miocárdio nos três meses anteriores e aqueles apresentando precariedade de função ventricular - ou seja, três dos fatores de risco mais passíveis de influenciar a sobrevida, em pacientes portadores de coronariopatias. Neste estudo, após um período médio de acompanhamento de 24 meses, as taxas de mortalidade entre os dois grupos pareciam ser equivalentes, com uma incidência mais elevada de angina entre aqueles tratados clinicamente. Não obstante, durante os primeiros 30 meses de estudo, 33% dos pacientes tratados clinicamente desenvolveram sintomas recorrentes graves o suficiente para fazer com que eles fossem transferidos do grupo de terapêutica clínica para o de terapêutica cirúrgica. Este grupo grande de pacientes transferidos foi mantido no subgrupo clínico, para fins de análise.

Os resultados a longo prazo da terapêutica cirúrgica para os pacientes portadores de angina instável apoiaram a continuidade dos procedimentos de implantação de enxertos coronários no tratamento desta síndrome. Cobanoglu e associados,⁹⁰ ao compararem a sobrevida a longo prazo em pacientes que receberam implantes cirúrgicos de enxertos coronários para a angina instável versus aqueles que o receberam, mas que apresentavam um quadro de angina crônica, registraram que a taxa de sobrevida em oito anos para aqueles com angina instável era de 89%, contra os 79% observados entre aqueles operados para angina estável crônica. A precariedade da função ventricular esquerda não afetou a sobrevida a longo prazo em pacientes portadores de angina instável, nesta série. McCormick e colaboradores²⁶⁵ observaram que a mortalidade cirúrgica em pacientes tratados cirurgicamente estava relacionada à presença de idade avançada, ao estado da função ventricular esquerda e à presença de doença da coronária esquerda principal.

Embora os resultados obtidos a curto prazo, em termos de mortalidade hospitalar e ocorrência de infarto, aparentemente tenham sido razoavelmente comparáveis entre aqueles tratados clinicamente e aqueles tratados cirurgicamente, para os subgrupos com angina instável de menor risco, os resultados a longo prazo relatados para as séries de terapêutica clínica e cirúrgica parecem indicar que a terapêutica clínica continuada na maioria dos pacientes deste grupo implicou num risco substancial para a ocorrência de um evento cardíaco significativo, e que este risco poderia ser reduzido através da revascularização cirúrgica realizada com sucesso. Conseqüentemente, para a maioria dos pacientes que apresentam angina instável, associada a uma coronariopatia suficientemente grave, a questão não é se o paciente deve ser operado, mas, sim, quando o paciente deve ser operado. Num estudo, observou-se que os maiores custos cumulativos do tratamento incorriam naquele subgrupo de pacientes inicialmente tratados clinicamente e que depois tiveram de ser transferidos para o grupo de tratamento cirúrgico. ²²⁰

Angina Variante de Prinzmetal

Em 1959, Prinzmetal³¹¹ descreveu uma forma variante de angina de peito em 35 pacientes nos quais a dor geralmente ocorria em repouso, raramente era precipitada pelos esforços ou emoções e era caracterizada, ao eletrocardiograma (ECG), pela elevação do segmento ST, ao invés de pela depressão do mesmo. Esta forma variante de angina está ocasionalmente associada a graves arritmias cardíacas, geralmente de origem ventricular. A angina de Prinzmetal encontra-se historicamente relacionada a um prognóstico ruim e a um tratamento cirúrgico de menor êxito, presumivelmente, em decorrência da isquemia poder estar relacionada ao espasmo coronário. Recentemente, obteve-se uma melhoria no controle sintomático através do emprego. de nitratos de ação prolongada e de agentes bloqueadores dos canais de cálcio. Atualmente, nós recomendamos cirurgia apenas para aqueles pacientes que apresentam estenose fixa. Nós também não acrescentamos ao tratamento medidas ancilares tais como o desnervamento ou a simpatectomia.^88,169 Pasternak et al. ,³⁰³ em nossa instituição, relataram 54 casos de pacientes com angina de repouso e elevação documentada do segmento ST, dos quais 34 (63%) apresentavam um quadro típico de angina relacionada aos esforços. Deste grupo, 56% apresentavam estenose fixa grave e 24% moderadamente grave. Os procedimentos de enxertos realizados nestes pacientes portadores de lesões fixas, cuja intensidade variava de intermediária a grave, estiveram associados a uma taxa de mortalidade de 2,9%, quando os pacientes não desenvolviam choque cardiogênico no período pré-operatório. Setenta e três por cento dos pacientes que sobreviveram à intervenção cirúrgica experimentaram uma melhoria marcante de seu quadro anginoso.

No estudo de caráter nacional sobre a angina instável,²⁹¹ 79 (27%) dentre 288 pacientes apresentavam elevação do segmento ST, ao invés de depressão do mesmo, associada a lesão coronária fixa em um ou mais vasos. A mortalidade hospitalar e as taxas de infarto para os 42 pacientes tratados clinicamente foram de 4,8 e 12%, enquanto que para os 37 pacientes tratados cirurgicamente estas taxas foram de 5,4 e 14%, respectivamente. Durante os 42 meses do estudo, 45% dos pacientes inicialmente referidos para o tratamento clínico necessitaram ser submetidos a cirurgias para a colocação de enxertos coronários, em decorrência de uma angina intratável clinicamente. Assim, em função dos resultados obtidos a cirurgia para pacientes com angina de Prinzmetal não terem sido tão bons quanto aqueles registrados em pacientes portadores de lesão orgânica fixa, o procedimento cirúrgico geralmente só se encontra recomendado para aqueles pacientes com angina de Prinzmetal que apresentam também lesões orgânicas fixas e que sejam intratáveis à terapêutica clínica. Após a cirurgia, os pacientes devem ser mantidos sob algum esquema vasodilatador com nitratos e/ou com bloqueadores dos canais de cálcio. Apesar de os pacientes que não apresentam aterosclerose obstrutiva fixa não terem de evoluir necessariamente de forma benigna, a cirurgia de revascularização coronária não parece oferecer qualquer melhora significativa para a sobrevida ou para o alívio sintomático dos mesmos.

Estenose da Artéria Coronária Esquerda Principal

Existe uma concordância praticamente unânime quanto ao fato de que os pacientes apresentando lesão grave de coronária esquerda principal devam ser submetidos à revascularização coronária. A taxa de mortalidade durante a terapêutica clínica, após um ano de realização da angiográfia coronária, é estimada entre 22 e 44% e, três anos após este exame, este índice estimativo sobe para níveis situados entre 40 e 50%.^91,233,372 Registrou-se um prognóstico particularmente ruim, quando da associação com a hipertrofia ventricular esquerda, retardos da condução ou com doença coronária acometendo múltiplos vasos.²³³ Dentre os pacientes apresentando estenose da artéria coronária esquerda principal, observa-se o envolvimento de outras coronárias em 80% dos casos.¹¹⁸ Foram relatadas baixas taxas de mortalidade perioperatória e uma melhoria na sobrevida a longo prazo, após a cirurgia, por muitas instituições.^196,211,264 McConahay e colaboradores²⁶⁴ relataram uma taxa de mortalidade operatória de apenas 1,4%, em 148 pacientes consecutivos apresentando doença da coronária esquerda principal, com uma mortalidade anual subseqüente de 3,3%. Killen e colegas²¹¹ relataram um índice de mortalidade de 1,5% com uma sobrevida atuarial em cinco anos de 88,8%, o que equivale ao índice ara a população geral dos EUA. Jeffrey e associados¹⁹⁶ relataram uma taxa de mortalidade operatória de 1,6% para a revascularização isolada, em 183 pacientes consecutivos apresentando estenose da artéria coronária esquerda principal. Finalmente, numa série envolvendo a colocação de 1.000 enxertos coronários, em caráter não-emergencial, em nossa instituição,⁷ 205 pacientes apresentavam estenose significativa da artéria coronária esquerda principal. Em nossa série, registramos apenas um óbito hospitalar, uma taxa de mortalidade de . 0,5%. O Veterans Administration Cooperative Randomized Study, realizado no início da década de 70, demonstrou uma melhoria significativa na sobrevida, associada ao tratamento cirúrgico da estenose da artéria coronária esquerda, comparativamente aos resultados obtidos ao tratamento clínico.³⁷¹

Apesar de, no passado, alguns grupos cirúrgicos acreditarem que a mera presença de uma estenose na coronária esquerda principal serviria como indicação para a inserção pre-operatória de um balão de contrapulsação intra-aórtica, nós e outros colegas observamos que a maioria dos pacientes com esta lesão pode ser manejada com segurança durante o período anestésico, a partir da monitorização da pressão pulmonar capilar em cunha, da pressão arterial média através da artéria radial e da monitorização eletrocardiográfica. Assim sendo, pode-se aliviar farmacologicamente: a sobrecarga ventricular esquerda e se manter a pressão de perfusão coronária ao primeiro sinal de isquemia. De fato, num acompanhamento a longo prazo de aproximadamente 25.000 procedimentos para a implantação de enxertos arteriais coronários, Cosgrove e colegas¹⁰² conseguiram demonstrar que, no início dos anos 80, a estenose da artéria coronária esquerda não mais representava um fator de aumento do risco cirúrgico.

A estenose do óstio da coronária esquerda principal pode-se desenvolver em conseqüência da perfusão arterial coronária durante a cirurgia de troca valvar.¹⁸² Midell et al.²⁷³ reportaram uma incidência de 3,5% para esta lesão, em 117 pacientes, após o procedimento de troca da valva aórtica. Todos os quatro pacientes desenvolveram angina num período pós-operatório de seis meses, sendo que dois destes quatro sobreviveram à colocação de enxertos coronários.

Alguns médicos têm enfatizado consideravelmente o conceito de "equivalente principal esquerdo". Nas nossas mentes, este princípio não apenas se compara às lesões combinadas proximais das artérias descendente anterior esquerda e circunflexa, mas também implica numa situação de lesão coronária, na qual a oclusão de um vaso ameaçaria uma porção tão importante do miocárdio quanto a lesão da coronária esquerda principal o faria.¹⁹³ Como um exemplo disto, tem-se um paciente que apresenta oclusão da coronária direita, na ausência de um quadro de infarto inferior, e cuja porção distal desta artéria é reconstituída a partir de vasos colaterais provenientes de uma descendente anterior esquerda que também apresenta uma estenose. A oclusão da descendente arterial esquerda, neste caso, não apenas ameaçaria os segmentos septal e anterior do miocárdio, como também a parede inferior.

Insuficiência Cardíaca

A insuficiência cardíaca congestiva, por si só, foi considerada uma contra-indicação relativa à cirurgia para a implantação de enxertos arteriais coronários, durante muitos anos, em decorrência dos relatos iniciais de taxas de mortalidade situadas entre 15 e 35% em pacientes apresentando frações de ejeção ruins.^286.359 (O papel da cirurgia para a colocação de enxertos aortocoronários, em pacientes apresentando insuficiência cardíaca encontra-se discutido no Cap. 13.) Quando da avaliação de pacientes portadores de insuficiência cardíaca congestiva, para a cirurgia de revascularização coronária, nunca é demais se enfatizar a importância de se determinar pré-operatoriamente a presença de isquemia miocárdica significativa reversível. Em decorrência da incapacidade da angiografia ventricular esquerda de fazer o diagnóstico diferencial entre fibrose do ventrículo esquerdo e discinesia ou acinesia de segmentos ventriculares, em função da isquemia, as técnicas cintilográficas para o miocárdio têm sido utilizadas para aumentar a precisão diagnóstica do eletrocardiograma aos esforços, na detecção de uma isquemia reversível. A presença de uma angina associada torna a cirurgia uma opção terapêutica de apelo maior ainda. Mesmo na ausência de um quadro anginoso, a demonstração de isquemia reversível a partir da cintilografia miocárdica aos esforços pode auxiliar na seleção dos pacientes que se beneficiariam com a revascularização, apesar da presença de uma disfunção ventricular esquerda significativa.¹² Na verdade, Philips et al.,³⁰⁷ de nossa instituição, não registraram qualquer mortalidade operatória, e a taxa de sobrevida atuarial por eles reportadas, após quatro anos, foi de 82% para 25 pacientes tratados cirurgicamente e que apresentavam uma fração de ejeção de menos de 0,30, cujas intervenções haviam sido realizadas entre 1974 e 1976. Faulkner e colegas¹³¹ compararam 70 pacientes tratados clinicamente com 46 pacientes submetidos ao procedimento cirúrgico, todos com uma fração de ejeção inferior a 0,30 (média 0,20). A taxa de mortalidade operatória para o grupo cirúrgico foi de 4,3%, com índices de sobrevida atuariais em dois anos de 47% para aqueles que receberam a terapêutica clínica, contra 83% para aqueles tratados cirurgicamente. Mais recentemente, Tyras e colegas³⁸² reportaram um estudo envolvendo 107 pacientes com frações de ejeção menores do que 0,40, que foram operados na época da utilização de soluções cardioplégicas para a preservação do miocárdio. O índice de mortalidade cirúrgica entre estes pacientes foi de 3,7%, sendo que se registrou uma sobrevida de 88,8% para este grupo em cinco anos.

Cosgrove e colegas,¹⁰² numa avaliação a longo prazo de uma população de 25.000 pacientes submetidos a revascularizações miocárdicas primárias, demonstraram que o fator de risco persistente de maior importância para a mortalidade operatória é a insuficiência cardíaca congestiva. Hochberg et al.¹⁸⁶ observaram, conforme já se poderia esperar, que as sobrevidas hospitalar e tardia estão diretamente relacionadas ao grau de redução da fração de ejeção ventricular esquerda, registrando-se os piores resultados em pacientes com frações de ejeção menores do que 0,20. Existem poucas dúvidas sobre o papel da insuficiência ventricular esquerda grave como um fator de aumento do risco cirúrgico e certamente também como um fator significativo para a previsão da mortalidade a longo prazo, em pacientes operados.

Pacientes Assintomáticos

Tem se tornado cada vez mais comum o encaminhamento de pacientes minimamente sintomáticos ou mesmo assintomáticos à cineangiografia coronária, em função de uma isquemia significativa demonstrada num teste ergométrico de rotina. Os achados de coronariopatias significativas neste grupo de pacientes representa um dilema terapêutico difícil. Esta categoria de pacientes enfatiza a precária sensibilidade associada ao emprego dos critérios sintomáticos de angina de peito como ponto central para todos os pacientes portadores de coronariopatia. As dimensões deste grupo de pacientes assintomáticos, apresentando doença coronária significativa foram estimadas de modo a incluir cinco por cento dos indivíduos norte-americanos pertencentes ao sexo masculino e que estejam na meia idade.⁹⁴

Embora Thurer et al.³⁷⁶ e Wynne e associados⁴¹¹ tenham reportado bons resultados a curto prazo com o procedimento cirúrgico para a colocação de enxertos coronários em pacientes assintomáticos, Grondin e colaboradores¹⁶⁵ sugerem que os benefícios a longo prazo obtidos com a cirurgia são pequenos sobre a terapêutica clínica. Para pacientes verdadeiramente assintomáticos não se deve poupar esforços no sentido de se provar a existência de isquemia significativa, antes de se recomendar o procedimento cirúrgico de revascularização. Embora nós ainda não tenhamos atingido um ponto onde a patologia coronária por si só (à exceção da estenose da coronária esquerda principal e, talvez, da doença em três vasos, associada à função ventricular esquerda comprometida) represente uma indicação suficiente para a cirurgia, o achado de uma isquemia silenciosa significativa ao teste de esforço nos faz adotar uma postura ainda mais agressiva, no sentido de recomendarmos o tratamento cirúrgico. Dentre estes achados, estão incluídos uma irritabilidade ventricular intensa durante a isquemia aos esforços, alterações isquêmicas significativas aos pequenos esforços, queda da pressão sangüínea com os exercícios, dilatação ventricular esquerda ou aumento da captação pulmonar de tálio, alterações eletrocardiográficas difusas que persistem durante o período de recuperação e/ou a presença de grandes áreas de isquemia miocárdica, tal como o documentado pelo padrão de redistribuição à cintilografia pelo tálio.

Tyras e colegas³⁸¹ avaliaram 477 pacientes assintomáticos ou apresentando um quadro muito discreto de angina, dentre os quais 284 foram submetidos a procedimentos para a revascularização miocárdica e 163 foram inicialmente tratados com terapêutica clínica. A sobrevida em três anos para os pacientes portadores de doença em múltiplos vasos foi de 98,6% para os pacientes tratados cirurgicamente e de 91,5% para aqueles tratados clinicamente, observando-se um alívio completo do quadro anginoso em 74,6 e 44,3%, respectivamente. Embora este estudo inclua alguns pacientes discretamente sintomáticos, nós acreditamos que os pacientes assintomáticos, em quem se consegue demonstrar a existência de uma porção significativa de miocárdio sob risco, associada a um mecanismo de sintomatologia anginosa de alerta comprometido, apesar da terapêutica clínica, devem ser considerados .para a revascularização.

Complicações do Infarto do Miocárdio

Infarto, Miocárdico de Evolução Aguda

Falando-se em termos gerais, um quadro de infarto agudo do miocárdio é geralmente considerado uma contra-indicação à realização de uma revascularização cirúrgica do miocárdio. Entretanto, o tratamento cirúrgico deste problema vem se tornando mais comum, independentemente dos sintomas associados. DeWood et al.¹¹⁹ reportaram uma percentagem de 3,8% de mortalidade perioperatória em 291 pacientes submetidos a intervenções cirúrgicas emergenciais para a revascularização coronária, dentro de um período de menos de seis horas do início de um quadro de infarto transmural. Phillips e associados³⁰⁸ realizaram cirurgias de emergência para a implantação de enxertos coronários em 75 pacientes com uma taxa de mortalidade cirúrgica de 1,3%.

Uma combinação de resultados clínicos e experimentais reportada por Bolooki e colaboradores⁵² mostrou que a área de infarto é possivelmente reduzida, caso se consiga realizar uma revascularização coronária num período de quatro horas da instalação do infarto; todavia, a área revascularizada freqüentemente continua surgindo como uma região discinética angiograficamente e o eletrocardiograma permanece anormal. Esta ausência de comprovação da salvação verdadeira do miocárdio foi confirmada por outros autores. Além disso, o momento ideal de qualquer intervenção cirúrgica é critico, já que existem relatos de ocorrência ocasional de infartos hemorrágicos, como uma complicação de uma cirurgia para implantação de enxertos coronários realizados logo, embora não imediatamente, após um infarto.^69,279

Desta forma, no passado, nós, assim como outros, pensávamos que a revascularização de emergência deveria ser limitada aos pacientes que não respondessem à terapêutica clínica, após a instalação de um quadro agudo de infarto do miocárdio, e que desenvolvessem deterioração hemodinâmica com disfunção ventricular esquerda crescente, evidência de isquemia persistente ou extensão da área de infarto, ou irritabilidade ventricular refratária.²⁸² Considerando-se que a evolução de isquemia para infarto é um fenômeno dependente do fator tempo,⁴¹⁰ quanto mais prontamente se obtiver a reperfusão após a oclusão da artéria, maiores serão as chances do paciente sobreviver, sem desenvolver um infarto do miocárdio significativo. Assim sendo, mais recentemente, nós e a maioria dos demais centros, seguindo o exemplo de Rentrop et al.,³²⁰ em 1979, direcionamos nossa atenção para o restabelecimento do fluxo coronário anterógrado, através da terapia trombolítica, como o primeiro passo no tratamento de infarto miocárdico de evolução aguda.^{95,271,378,394} o estabelecimento precoce do fluxo coronário anterógrado, associado a uma incidência relativamente alta de êxito, foi possível a partir das atuais técnicas de terapia trombolítica intracoronária e endovenosa. A questão sobre que outra terapia estes pacientes necessitam e quando a mesma deve ser instituída permanece sendo objeto de intensa investigação. Uma discussão mais completa acerca da terapia trombolítica pode ser encontrada no Cap. 12.

A terapia trombolítica, ou com estreptoquinase, ou com o fator ativador do plasminogênio tissular, mostrou-se capaz de estabelecer a reperfusão em 70 a 90% das artérias ocluídas durante as fases agudas do infarto do miocárdio.^95,351 O cirurgião cardíaco pode ser requisitado para o tratamento de pacientes submetidos à terapêutica trombolítica em uma de duas situações. Primeiro, quando a terapia trombolítica fracassa em reabrir a artéria ocluída e o cirurgião é requisitado a operar em bases urgentes, durante a evolução aguda do infarto do miocárdio. Segundo, o cirurgião pode ser solicitado a intervir no tratamento do paciente após a trombólise ter obtido sucesso no restabelecimento de uma parte do fluxo coronário. Porém, a permanência da lesão coronária residual ou produz sintomas isquêmicos recorrentes ou ameaça uma porção significativa do miocárdio recuperado distalmente à obstrução.

Freqüentemente, a angioplastia coronária transluminal percutânea também é utilizada ou durante o cateterismo inicial para a trombólise, ou logo após a mesma. O acompanhamento de nossos pacientes submetidos à angioplastia coronária transluminal percutânea associada à terapêutica trombolítica, demonstrou uma taxa de reestenose ou de reoclusão subseqüentes, de 45%,¹⁵⁶ ocorrendo num curto prazo após o procedimento.

Seguindo-se a uma trombólise fracassada, nós geralmente só realizamos a revascularização miocárdica em pacientes apresentando complicações ativas de um infarto do miocárdio, que nos levaria a operá-los, mesmo se a terapia trombolítica não tivesse sido tentada, a saber, angina persistente, evidência de permanência de isquemia ao eletrocardiograma ou isquemia aguda grave, localizada numa área do miocárdio situada distante daquela do infarto agudo. Nós geralmente não procedemos a revascularização num quadro de evolução aguda de infarto do miocárdio por si só, a menos que esta intervenção possa ser realizada num período de até quatro horas da instalação da dor referida pelo paciente.

Quando a reperfusão tiver sido obtida através da terapia trombolítica, as indicações que nós utilizamos como orientação para a realização de um procedimento invasivo são ditadas ou pela sintomatologia do paciente, ou pela gravidade da estenose residual, mesmo na ausência de sintomas agudos. Se o paciente desenvolver uma reoclusão precoce, ou apresentar dores recorrentes, anormalidades isquêmicas recorrentes ao eletrocardiograma, ou disfunção miocárdica episódica, então a cirurgia ou a angioplastia deverão ser habitualmente realizadas nas fases precoces após a terapia trombolítica.

Quando a trombólise obtém sucesso em preservar o miocárdio isquêmico e a estenose residual for superior a 70 a 80%, nossos dados sugerem que existe uma incidência significativa de reoclusão tardia, levando a um quadro recorrente de isquemia e de infarto do miocárdio, a menos que se faça alguma coisa mecanicamente ou que se implante enxertos coronários.¹⁵⁸ Embora, no momento, não se disponha de nenhum meio ao certo de se definir com precisão a percentagem de miocárdio recuperada na fase aguda do infarto, após o êxito da trombólise, nós optamos por observar uma combinação de fatores que nos permitirá uma decisão quanto à revascularização. Alguns dos fatores que podem indicar a recuperação miocárdica e a necessidade de revascularização incluem (1) resolução precoce dos sintomas anginosos do paciente com a revascularização, (2) estabilização eletrocardiográfica com a reperfusão, (3) elevação de mínima a moderada das enzimas cardíacas, principalmente da fração miocárdica da creatinoquinase, quando uma grande área de miocárdio estiver ameaçada pela oclusão, (4) uni pequeno infarto confirmado pela cintilografia com anticorpos marcados, na vigência de uma grande área ameaçada, (5) cintilografias subseqüentes com tálio, demonstrando uma isquemia peri-infarto significativa e (6) recuperação das anormalidades cinéticas da parede, na fase pós-trombolítica, tal como determinado, quer através da repetição de ventriculografia, ecocardiografia ou da cintilografia da reserva sangüínea cardíaca.

O momento ideal para a realização da reperfusão cirúrgica após a terapêutica trombolítica é determinado por múltiplos fatores. A revascularização, urgente encontra-se indicada, caso o paciente desenvolva isquemia recorrente, a despeito de um tratamento clínico máximo, incluindo-se aí a inserção do balão de contrapulsação intra-aórtico. Para um paciente que apresente sintomas facilmente controláveis através da cirurgia, ou cujas lesões sejam indicativas para a realização da mesma, na ausência de sintomatologia, este procedimento pode ser retardado por um tempo que varia desde alguns dias até várias semanas, dependendo das condições gerais do paciente, da gravidade da lesão, das dimensões da área miocárdica ameaçada e do tamanho da região originalmente infartada.

Recentemente pôde-se dispor dos resultados. obtidos com o procedimento cirúrgico precoce, seguindo-se à terapia trombolítica, reportados por diversas instituições. O Quadro 14-1 contém um resumo de cada uma das séries relatadas, que envolviam pelo menos 20 pacientes submetidos à revascularização cirúrgica durante a internação inicial ou num período de duas semanas após a terapia trombolítica. A taxa de mortalidade registrada para os 452 pacientes destas séries foi de 4,4%.

Entre junho de 1979 e julho de 1986, 233 pacientes receberam terapêutica trombolítica para infarto agudo do miocárdio em nossa instituição: 121 foram tratados com estreptoquinase e 112 receberam o fator ativador do plasminogênio tissular. Durante a internação inicial, 42 (18,0%) destes pacientes necessitaram ser submetidos à intervenção cirúrgica para revascularização, 25 dos quais, sob a ação do balão de contrapulsação intra-aórtica. Ocorreram dois óbitos hospitalares, para uma taxa de mortalidade de 4,8%.

Atualmente, nossos pacientes que se apresentam com menos de quatro horas após a instalação de um quadro de infarto transmural, são considerados para o tratamento com o fator ativador do plasminogênio tissular. Naqueles pacientes em quem não se obtém a reperfusão, ou que experimentam reoclusão precoce, a angioplastia coronária transluminal percutânea pode ser considerada uma opção terapêutica. Os pacientes que conseguem a revascularização, mas que desenvolvem isquemia recorrente são considerados candidatos à cirurgia de revascularização, coronária precoce. Todos os demais pacientes devem ser submetidos a um teste ergométrico de baixo nível de esforço cerca de uma semana após o infarto. Se este teste se mostrar positivo, a cirurgia precoce para a implantação de enxerto deve ser considerada. Se o teste ergométrico se mostrar negativo, um teste completo deve ser realizado novamente, em associação à cintilografia com tálio, após seis a oito semanas. Se este novo teste for positivo, a terapia subseqüente é determinada pela extensão da coronariopatia e do miocárdio ameaçado. Nós recomendamos a intervenção cirúrgica para revascularização naqueles pacientes apresentando estenose da coronária esquerda principal, ou doença que acomete três vasos e, também, habitualmente para os pacientes com doença em um ou dois vasos (geralmente doença da DAE), que apresentam uma área considerável do miocárdio sob risco. A angioplastia coronária transluminal percutânea pode ser empregada para a doença de um ou dois vasos, caso a lesão coronária o permita, embora incidência de reestenose, quando a angioplastia for aplicada às lesões coronárias instáveis, possa ser maior do que aquela registrada para placas estáveis.

Isquemia Recorrente ou Ameaça de Extensão da Área de Infarto

A angina de peito instável, o infarto subendocárdico e a isquemia miocárdica recorrente, seguindo-se a um infarto miocárdico transmural, devem ser todos classificados como eventos isquêmicos de evolução natural incompleta, que requerem avaliação clínica cuidadosa e tratamento agressivo. Os pacientes que desenvolvem isquemia após um infarto agudo ou que sofreram um infarto subendocárdico podem apresentar um prognóstico pior, caso sejam tratados clinicamente.^194,251 A isquemia recorrente, que acompanha um quadro de infarto transmural, geralmente se apresenta num período de sete a 10 dias após o mesmo. Num estudo envolvendo 70 pacientes que desenvolveram um quadro precoce de angina pós-infarto, Schuster e Bulkley³⁴⁹ registraram uma taxa de mortalidade de 72% naqueles indivíduos que manifestaram isquemia a distância da área infartada, em comparação com os 33% observados para aqueles pacientes que desenvolveram isquemia situada na área infartada. De forma semelhante, Hutter e colegas¹⁹⁴ reportaram que, embora a mortalidade precoce para os quadros de infarto transmural seja maior do que aquela registrada para os infartos subendocárdicos, a taxa de sobrevida a longo prazo para os pacientes apresentando esta última condição é pior, em relação aos eventos miocárdicos agudos subseqüentes.

A terapia clínica inicial para pacientes portadores de angina pós-infarto é bastante semelhante àquela aplicada aos que se apresentam com angina de peito instável. Os pacientes que desenvolvem este quadro devem ser considerados candidatos à revascularização precoce, na dependência dos resultados da cineangiocoronariografia. Numa série antiga, organizada em nossa instituição, Levine et al.²²⁹ relataram 80 casos de pacientes que desenvolveram isquemia continuada após um infarto agudo do miocárdio e que foram submetidos à revascularização. Destes, 55 (69%) manifestaram, isquemia menos de 10 dias após a instalação do quadro de infarto. Setenta e dois por cento precisaram que o balão intra-aórtico fosse inserido; estes pacientes se mostraram refratários ao tratamento clínico de sua isquemia, necessitando que a intervenção cirúrgica fosse realizada em condições de semi-urgência. A taxa de mortalidade para esta série estudada na metade dos anos 70 foi de 9%.

Diversos grupos relataram resultados mais recentes para os procedimentos cirúrgicos na angina pos-infarto, com taxas de mortalidade variando de 0 a 16%.^{38,64,150,187,200,356} A mortalidade hospitalar média para a revascularização procedida em caráter de emergência entre todos os 484 pacientes destas séries foi de 8,1%. Finalmente, numa série mais recente estudada em nossa instituição,⁸ abrangendo 61 pacientes portadores de angina pós-infarto, dentre os 53 (87%) que precisaram da inserção do balão de contrapulsação intra-aórtica, em função de refratariedade ao tratamento clínico, não se registrou qualquer mortalidade hospitalar.

Na investigação feita para a identificação de fatores potencialmente capazes de incrementar os riscos associados à cirurgia para a angina pós-infarto, Hochberg e colaboradores¹⁸⁷ descobriram que o fator preditivo mais significativo para um resultado ruim era a presença de uma fração de ejeção ventricular esquerda deprimida. Tais achados foram confirmados por Breyer e associados.⁶⁴

Choque Cardiogênico

Apesar dos recentes avanços na terapêutica clínica da insuficiência ventricular esquerda, a taxa de mortalidade para o choque cardiogênico, definido estritamente como secundário a um infarto agudo do miocárdio, permanece próxima dos 95%.³⁴⁶ Nestes pacientes habitualmente ocorre uma perda de 40% ou mais do miocárdio do ventrículo esquerdo. A terapia agressiva com a instalação precoce de assistência circulatória mecânica, realização de angiocoronariografia de urgência e revascularização de emergência, com base nos achados angiográficos apropriados, permitiu se conseguir a sobrevivência de aproximadamente 50% destes pacientes.²⁸³ Os esforços continuam sendo direcionados à melhoria dos meios que permitam a identificação destes subgrupos de pacientes que se beneficiarão da revascularização. Uma descrição mais detalhada acerca do tratamento do choque cardiogênico pode ser encontrada nos Caps. 2 e 4.

Insuficiência Mitral Aguda

Quando ocorre o desenvolvimento de insuficiência mitral, em decorrência da ruptura dos músculos papilares, acompanhando um quadro de infarto agudo do miocárdio, a deterioração geralmente se processa rapidamente, com uma taxa de mortalidade alcançando 75% nas primeiras 24 horas e quase 90% em duas semanas.²⁸⁴ Atualmente, nós advogamos a inserção imediata do balão intra-aórtico em quaisquer pacientes que se apresentem instáveis, a realização de uma avaliação hemodinâmica e angiográfica urgente, além de cirurgia, com base nos achados do cateterismo e da angiografia. Apesar do fato de ainda não se ter comprovado o valor da revascularização realizada no mesmo tempo cirúrgico da troca ou reconstrução da valva mitral, nós implantamos enxertos coronários para todos os vasos doentes localizados fora da área de distribuição do infarto. Os recentes resultados obtidos em nossa instituição indicam uma taxa de sobrevida operatória de aproximadamente 60 a 70% para estes pacientes, associada a uma boa paliação, a longo prazo. Técnicas mais atuais de reconstrução da valva mitral foram aplicadas em pacientes selecionados, apresentando este problema, mas ainda não se dispõe dos resultados a longo prazo. Uma discussão mais completa deste tópico pode ser encontrada no Capítulo 13.

Defeito Septal Ventricular Pós-infarto

A ruptura do septo interventricular acompanha os quadros de infarto agudo do miocárdio, em aproximadamente 0,5 a 1,0%, representando a causa-mortis em cerca de 2% dos infartos.¹⁴⁸ Aproximadamente 50% dos pacientes apresentando esta complicação evoluem para o êxito letal na primeira semana e apenas 12% sobrevivem dois meses. Apesar de os resultados da cirurgia serem melhores, desde que o paciente receba o suporte clínico inicial, de forma que a intervenção cirúrgica possa ser procedida posteriormente, de modo eletivo, registra-se atualmente uma melhoria na sobrevida destes pacientes com o fechamento precoce deste defeito.^114,215 Nos pacientes que se apresentam com um quadro agudo de descompensação hemodinâmica, nós defendemos a inserção precoce do balão de contrapulsação intra-aórtica, visando à estabilização do paciente, juntamente com avaliações hemodinâmicas e angiográficas de urgência que devem ser prontamente seguidas de cirurgia. No passado, os resultados obtidos à cirurgia eram muito melhores, quando de defeitos situados na porção anterior e apical do septo, comparativamente àqueles localizados na porção ínfero-posterior do mesmo. Não obstante, a melhoria na abordagem cirúrgica ara este último problema, introduzida por Daggett,¹¹⁶ tem oferecido notáveis avanços nos resultados do procedimento para fechamento dos defeitos ínfero-posteriores. A utilidade da realização de revascularização miocárdica em conjunção com o fechamento do defeito septal ainda não foi definitivamente comprovada, porém, a maioria dos cirurgiões acredita nos benefícios associados à implantação de enxertos para as artérias significativamente comprometidas que estejam situadas fora da zona de distribuição do infarto. Atualmente, os resultados obtidos em nossa instituição indicam uma taxa de sobrevida operatória de aproximadamente 70%, associada a uma boa paliação a longo prazo. Uma revisão completa sobre este tópico é encontrada no Capítulo 13.

Aneurisma Ventricular

Dentre aqueles pacientes que sobrevivem a um quadro de infarto agudo do miocárdio, aproximadamente 10 a 15% desenvolvem aneurismas de ventrículo esquerdo,²⁸⁴ embora a incidência desta complicação pareça estar diminuindo. As indicações de cirurgia num paciente portador de aneurisma ventricular crônico estão associadas às seguintes complicações: angina de peito, insuficiência cardíaca congestiva, arritmias ventriculares e embolia sistêmica, apesar da anticoagulação. A importância dos sintomas associados como uma indicação de cirurgia em pacientes com aneurismas de ventrículo esquerdo foi delineada por Grondin e associados,¹⁷³ que acompanharam 40 pacientes portadores de aneurismas saculares do ventrículo esquerdo que foram tratados clinicamente. Embora a taxa de sobrevida após 10 anos, para aqueles que se apresentavam sintomáticos ao diagnóstico inicial, tenha sido de apenas 46,3%, a taxa de sobrevida para os pacientes assintomáticos foi de 90%.

A ressecção do aneurisma ventricular esquerdo, associada ou não à cirurgia de revascularização miocárdica, apresentou uma taxa de mortalidade cirúrgica variando entre 3 e M, segundos os relatos de séries recentes ^{,32,59,70,108,180,198,289,292,295,297,328,333,400} com uma média de 11,2% para os 1.979 pacientes citados nestas séries. Cosgrove e associados⁸⁹ e Najafi et al.²⁸⁹ demonstraram de forma clara o impacto adverso da revascularização incompleta sobre a mortalidade operatória e a sobrevida a longo prazo. Numerosos relatos também sugeriram que os pacientes em quem a indicação cirúrgica foi a presença de insuficiência cardíaca apresentaram uma taxa de sobrevida pior do que aqueles para quem a indicação cirúrgica foi a presença de uma angina de peito.

Num estudo realizado em nossa própria instituição,¹³ envolvendo 100 pacientes que foram submetidos a ressecções de aneurismas ventriculares esquerdos, dos quais 97 associados a revascularizações coronárias, a taxa de mortalidade cirúrgica encontrada foi de 2%. A sobrevida a longo prazo mostrou-se significativamente melhor para pacientes que apresentavam aneurismas de parede anterior, em quem as artérias descendente anterior esquerda e/ou diagonal foram enxertadas à época da aneurismectomia, do que para aqueles que sofreram apenas a ressecção aneurismática. Embora somente as arritmias ventriculares concomitantes tivessem representado um fator preditivo para os , óbitos precoces, a presença de frações de ejeção de VE reduzidas e de arritmias ventriculares associadas foram preditivas para a mortalidade de ocorrência tardia. A sobrevida atuarial em 73 meses de acompanhamento foi de 77%. Uma discussão mais completa acerca da ressecção dos aneurismas ventriculares esquerdos pode ser encontrada no Capítulo 13.

Irritabilidade Ventricular Refratária

A irritabilidade ventricular é uma complicação aguda freqüente do infarto do miocárdio que pode persistir e representar uma grave ameaça ara a ocorrência de morte súbita. Ricks e colegas³²⁵ descreveram os casos de 21 pacientes apresentando graves arritmias e coronariopatia que foram submetidos à revascularização coronária; 15 destes pacientes também tiveram alguma porção do miocárdio ressecada. A taxa de mortalidade associada à cirurgia realizada no período de um mês do infarto foi de 80%, mas registrou-se um índice de apenas 20%, quando a intervenção cirúrgica pôde ser adiada por pelo menos um mês. Também se observou um melhor índice de sobrevida, quando o músculo necrosado foi ressecado. Mundth e colaboradores,²⁸⁵ de nossa instituição, reportaram uma sobre-vida melhorada num contexto agudo, quando da utilização do balão de contrapulsação intra-aórtica no período pré-operatório. Mais recentemente, após a iniciativa de Harken et al.,¹⁸⁰ muitos grupos se mostraram capazes de conseguir uma melhoria considerável nos resultados em pacientes com irritabilidade refratária, a partir do emprego do mapeamento eletrofisiológico pré-operatório do ventrículo esquerdo, objetivando estabelecer o local de origem da arritmia ventricular; este método é combinado com a ressecção subendocárdica orientada pelo mapeamento na sala de cirurgia. O procedimento requer uma habilidade considerável por parte do eletrofisiologista. Moran e colegas²⁸⁰ realizaram ressecções endocárdicas alongadas sob a orientação eletrofisiológica em 55 pacientes, registrando uma taxa de mortalidade de 10,9%. Dentre os sobreviventes, 92% ficaram livres de arritmias ventriculares. A ventriculotomia endocárdica circular combinada à ressecção endocárdica ou à criocirurgia endocárdica foi utilizada por Cox e colaboradores¹⁰⁵ em 10 pacientes, observando-se três óbitos subseqüentes. Além disto, Ostermeyer e associados³⁰⁰ empregaram o método da ressecção orientada pela eletrofisiologia em 31 pacientes, registrando um óbito. No acompanhamento, observou-se que 77% dos pacientes se encontravam livres de arritmias ventriculares. De forma semelhante, Brodman et al.⁶⁵ reportaram 22 casos de pacientes que foram submetidos a cirurgias orientadas pelos estudos eletrofisiológicos para a correção de arritmias ventriculares recorrentes. Neste estudo, os autores registraram um índice de mortalidade de 14% e uma taxa de controle das arritmias em 86%. Nestas séries, a grande maioria dos pacientes apresentava irritabilidade ventricular crônica e nenhum sinal de infarto do miocárdio.

Atualmente, nós realizamos procedimentos de revascularização miocárdica isolada para pacientes apresentando graves arritmias ventriculares, cuja irritabilidade parece estar diretamente relacionada à angina ou a outras evidências de isquemia e em quem não há sinais da presença de uma área de discinesia ventricular esquerda. A revascularização miocárdica, combinada à ressecção aneurismática e à ressecção às cegas do endocárdio, pode ser empregada em pacientes em quem o mapeamento do foco irritativo não foi possível de ser feito. A implantação de um desfibrilador cardíaco automático interno pode ser considerada para aqueles que não apresentam fibrose ventricular, função ventricular precária ou mapeamento inadequado. Para a maioria dos pacientes, nós defendemos a ressecção subendocárdica orientada pela eletrofisiologia, juntamente com a realização da aneurismectomia com a revascularização coronária das artérias que apresentam lesão significativa e que irrigam músculo viável. A utilização pos-operatória de agentes antiarrítmicos deve ser orientada pelo exame eletrofisiológico pós-cirúrgico.¹⁵²

Geralmente, o tratamento cirúrgico das arritmias ventriculares é realizado após o período de convalescença de um infarto agudo do miocárdio. Raramente, pode-se ser forçado a intervir cirurgicamente num momento precoce após um infarto agudo. O mapeamento das arritmias em vigência de uma condição aguda é geralmente difícil de ser feito, mas, quando logra êxito, a ressecção cirúrgica associada à revascularização miocárdica poderá estar indicada. Para maiores informações acerca da terapêutica para a irritabilidade ventricular, os leitores deverão se referir ao Capítulo 7.

Fracasso da Angioplastia Coronária Transluminal Percutânea

Desde o primeiro relato a respeito da angioplastia coronária transluminal percutânea feito em 1978 por Grüntzig,¹⁷⁴ a utilização deste procedimento vem crescendo rapidamente. Os fracassos iniciais na execução desta técnica, que resultam em isquemia significativa, podem requerer a intervenção cirúrgica. A incidência de cirurgias de emergências associadas à angioplastia coronária transluminal encontra-se na faixa de 4 a 7%.⁵⁰ Embora se tenha inicialmente acreditado que a angioplastia coronária transluminal percutânea melhorava a estenose arterial por comprimir a placa para dentro da parede do vaso, atualmente já se sabe que o mecanismo mais comum seria a desintegração da placa e uma freqüente dissecção arterial localizada.^49,51 A obtenção de êxito se baseia na remodelação arterial, de modo a se conseguir uma melhoria da luz do vaso. (Para maiores informações acerca da angioplastia coronária transluminal percutânea, ver Cap. 15)

Em decorrência da necessidade ocasional de se proceder uma intervenção cirúrgica em caráter de urgência, é mandatória a existência de facilidades para a execução de cirurgias cardíacas em quaisquer. instituições que realizem a angioplastia coronária transluminal percutânea. O número de pacientes submetidos a este procedimento, que acabam tendo de ser operados numa base emergencial, tende a se reduzir, à medida que a experiência do cardiologista responsável pela realização da técnica aumenta.⁵⁰ Nossa experiência com a cirurgia emergencial, secundária ao fracasso da angioplastia, no Massachusetts General Hospital, evidenciou a necessidade da intervenção operatória em 26 (4,7%) dos 551 pacientes submetidos à angioplastia percutânea.

As indicações atuais para a realização de uma revascularização miocárdica de emergência, após o fracasso da angioplastia coronária transluminal percutânea, estão relacionadas mais importantemente às condições gerais do paciente do que ao aspecto da artéria coronária em si. Quando a angioplastia acaba por provocar a oclusão do vaso, não necessariamente os pacientes têm de ser levados à sala de operações, se contarem com circulação colateral suficiente para a porção distal do vaso ocluído, de forma a impedir a recorrência da isquemia ou do infarto. Atualmente, nós consideramos a intervenção cirúrgica urgencial para aqueles pacientes que apresentam angina prolongada, alterações eletrocardiográficas persistentes de isquemia, hipotensão, choque cardiogênico, parada cardíaca ou arritmias ventriculares graves e recorrentes. Os resultados da cirurgia de emergência num contexto de fracasso da angioplastia percutânea foram reportados por diversas instituições. Um resumo destes relatos pode ser encontrado no Quadro 14-2, que demonstra que a necessidade de intervenção cirúrgica de emergência cm 8.809 pacientes submetidos à angioplastia foi de 5,3%, com uma mortalidade operatória para estes pacientes revascularizados cirurgicamente de 5,6% e uma taxa de infarto no período perioperatório de 34,6%. Os dados para o arquivo do National Heart, Lung and Blood Institute Percutaneous Transluminal Coronary Angioplasty¹⁰⁴ revelaram uma incidência de cirurgia de emergência de 6,6% para os 3.079 pacientes deste arquivo, com uma taxa de ocorrência de infarto perioperatório de 41,1% e uma mortalidade de 6,4%.

Em nossa própria série de 551 pacientes submetidos à angioplastias, entre agosto de 1979 e maio de 1986, 26 (4,7%) tiveram de ser operados, tal como já foi previamente observado; não se registrou qualquer mortalidade cirúrgica e a taxa de infarto perioperatório foi de 15,4%.

Nós reportamos⁵ que os fatores que favorecem os baixos índices de mortalidade e de infarto para as cirurgias de urgência neste contexto incluem (1) o emprego de vias de monitorização pressórica durante a realização da angioplastia, (2) notificação imediata ao cirurgião da lesão arterial, (3) manipulação mecânica ou trombolítica adicional mínima da artéria lesada, (4) instituição precoce do balão de contrapulsação, intraaórtico e (5) pouco retardo na intervenção cirúrgica. Nós temos uma forte crença de que a instalação da contrapulsação intra-aórtica através de balão é mais benéfica na estabilização de pacientes que se apresentam agudamente isquêmicos. Sua utilidade na limitação das complicações desta cirurgia foi verificada por outros autores.

Anomalias Coronárias Congênitas

Existem cinco tipos da anomalias das artérias coronárias que podem requerer intervenção cirúrgica: origem anômala da artéria coronária esquerda a partir da artéria pulmonar, origem anômala da artéria coronária direita a partir da artéria pulmonar, artéria coronária intramural esquerda aberrante, aneurismas coronários e fístulas coronárias. Uma discussão completa sobre as anomalias congênitas coronárias pode ser encontrada no Capítulo 17.

De longe, a lesão congênita mais freqüentemente descrita, que é tratada cirurgicamente, é a origem anômala da coronária esquerda a partir da artéria pulmonar.^{86,122,260,393,401} Apesar de a abordagem mais comum para esta lesão em adultos ser a divisão da origem e a implantação de enxertos de veia safena autógena, outros métodos já foram descritos para crianças, incluindo-se aí a simples ligação. da artéria coronária esquerda, a utilização da veia safena da mãe como fonte de enxertos para revascularização na criança e a anastomose da artéria subclávia com a coronária esquerda. Ocasionalmente, a transecção da artéria anômala com reimplantação primária para dentro da artéria aorta é tecnicamente possível. Os resultados habituais em adultos que recebem enxertos de veia safena têm sido excelentes, mas o tratamento de recém-nascidos e de crianças representa um problema difícil, em decorrência do pequeno tamanho das estruturas vasculares envolvidas, tal como discutido no Capítulo 17.

Pensou-se que a origem anômala da artéria coronária direita a partir da artéria pulmonar fosse uma lesão mais benigna, porém, Bregman et al.⁶³ descreveram o caso da implantação de enxerto de veia safena numa mulher de 25 anos que foi ressuscitada de uma parada cardíaca. Numa revisão da experiência cumulativa com esta lesão, Lerberg e colaboradores²²⁸ advogaram a realização de cirurgia, quando da identificação desta lesão.

Também potencialmente letal é a origem aberrante da artéria coronária esquerda anteriormente e com trajeto intramural sobre a aorta, continuando-se no sulco situado entre esta última e a artéria pulmonar. Sacks e colegas³³⁴ descreveram um caso de realização com êxito de enxerto para esta lesão, após a ressuscitação de um jovem de 20 anos de idade, pertencente ao sexo masculino, que subitamente desenvolveu um quadro de parada cardíaca enquanto corria. Liberthson et al.²³¹ sugeriram que indivíduos jovens que apresentam origem aberrante da artéria coronária esquerda possam ser propensos a episódios de morte súbita, mas para os pacientes mais idosos apresentando esta lesão, a implantação profilática de enxerto não estaria garantida.

Um aneurisma de artéria coronária tanto pode ser uma lesão congênita quanto adquirida. Dentre as causas adquiridas, têm-se a aterosclerose, a poliarterite nodosa e a síndrome linfonodal mucocutânea. De acordo com Alford e colaboradores,¹⁶ que descreveram 38 pacientes com estas lesões, são comuns os episódios de infarto do miocárdio prévio secundário a formação de trombos e à embolia. O reparo desta lesão, segundo estes autores, seria melhor realizado a partir da implantação de um enxerto, estendendo-se da aorta até a artéria coronária, num ponto além do aneurisma. Todos os pacientes que receberam anastomose numa parte da parede aneurismática desenvolveram infarto operatório. A história natural dos aneurismas coronários não está bem definida e, portanto, não consideraríamos a mera presença de um aneurisma numa pequena artéria coronária, na ausência de outras coronariopatias, uma indicação de cirurgia.

Finalmente, as fístulas coronárias são ocasionalmente observadas à coronariografia. A maioria destas lesões é identificada em pacientes jovens, assintomáticos. Numa série de 58 pacientes tratados para fístulas das artérias coronárias, Urrutia e associados³⁸⁷ não reportaram óbitos para o fechamento cirúrgico isolado da fístula coronária. Estes autores documentaram em seus pacientes que as fístulas podem provocar isquemia miocárdica secundária ao roubo da artéria coronária.

Coronariopatias em Pacientes Portadores de Outra Doença Cirúrgica

Valvopatias

Antigamente, a coronariopatia não tratada cirurgicamente era considerada um importante fator de contribuição para a mortalidade cirúrgica e para a redução da sobrevida a longo prazo de pacientes submetidos à correção de valvopatias. Dessa forma, a maioria dos centros de cirurgia cardíaca recomenda a realização de coronariografia em todos os pacientes cateterizados para a avaliação de suas valvopatias, caso estes tenham mais do que 35 anos, apresentem sintomas de angina de peito ou alterações isquêmicas ao eletrocardiograma.

O Quadro 14-3 resume os resultados das séries recentes combinando troca de valva aórtica com revascularização miocárdica, mostrando taxas de mortalidade cirúrgica que variaram de 3 a 9% com uma média de 6,1% para as séries citadas. A maioria das séries observou que a sobrevida tardia era melhor, quando a lesão da valva aórtica era a estenose aórtica isolada ou a estenose combinada à insuficiência aórtica, em comparação com a insuficiência aórtica isolada. Conforme o esperado, a sobrevida estaria mais em função da valvopatia e das condições da função ventricular subjacente do que da coronariopatia associada.

O Quadro 14-4 relata os resultados das séries recentes envolvendo os procedimentos combinados de troca ou correção da valva mitral doente e a revascularização miocárdica; as taxas de mortalidade nestas séries oscilaram entre 3 e 22% (com uma média de 11,2% para as séries citadas). A maioria das séries cirúrgicas revelou um melhor índice de sobrevida durante a internação hospitalar entre estes pacientes, quando a lesão mitral era secundária à coronariopatia.^25,113,252 Alguns autores recomendam que a correção valvar mitral seja procedida, sempre que a condição de apresentação for uma insuficiência mitral de origem não-reumática.²⁰⁵ Radford et al.³¹³ registraram que a sobrevida a longo prazo dos pacientes submetidos à troca de valva mitral secundária a coronariopatias era de 73% em quatro anos, caso a fração de ejeção pré-operatória fosse superior a 0,35; esta mesma sobrevida baixava para o nível de 38%, se a fração de ejeção fosse inferior a 0,35. Quando os procedimentos de troca valvar mitral e revascularização miocárdica são combinados à ressecção de um aneurisma ventricular esquerdo, o prognóstico a longo prazo é ruim, registrando-se uma taxa de sobrevida de apenas 25% em quatro anos.

Embora não existam muitas séries envolvendo um grande número de pacientes, em quem as trocas valvares múltiplas tenham sido combinadas no procedimento de revascularização miocárdica, a taxa de mortalidade da nossa própria instituição para 33 pacientes submetidos à revascularização miocárdica combinada à troca das valvas aórtica e mitral foi de 12,1 %.6 Geha e colaboradores¹⁵⁵ não reportaram qualquer mortalidade cirúrgica em 13 pacientes submetidos a estes procedimentos.

Doença Cerebrovascular

Embora o risco de complicações neurológicas, em pacientes apresentando lesão cerebrovascular extracraniana comprovada e que precisem ser submetidos à revascularização miocárdica, ainda não esteja bem definido, Gardner e associados¹⁵³ observaram que, embora o risco de mortalidade decorrente da intervenção cirúrgica para a implantação de enxertos coronários tenha declinado entre 1974 e 1983, a taxa de acidentes vasculares encefálicos (AVE) subiu de 0,6% para 2,4%. Os fatores de risco associados ao desenvolvimento de AVE foram idade avançada, doença cerebrovascular preexistente, aterosclerose da aorta ascendente, prolongamento do tempo de implantação do enxerto cardiopulmonar e hipotensão perioperatória grave.

A combinação de coronariopatia grave com doença cerebrovascular extracraniana significativa coloca o cirurgião num difícil dilema terapêutico, uma vez que a abordagem primária da coronariopatia aumenta o risco de ocorrência de AVE; por outro lado, se a opção for pela correção primária da estenose carotídea, o risco de infarto do miocárdio também aumenta. Este problema levou muitos grupos cirúrgicos a considerar a realização simultânea das duas operações.

Num estudo prospectivo de 874 pacientes consecutivos encaminhados para cirurgia de revascularização coronária, Mehigan e colaboradores²⁷⁰ constataram que cerca de 6% tinham acentuada patologia vascular cerebral extracraniana. Eles descreveram uma abordagem planejada aos pacientes com patologia coronária e carotídea combinada que demanda classificação dos pacientes em subgrupos de alto e baixo riscos em termos de corionariopatia. Os pacientes portadores de angina instável e de estenose da coronária esquerda principal eram operados para as duas condições simultaneamente, enquanto que aqueles portadores de angina estável eram estagiados, de modo que suas lesões carotídeas pudessem ser corrigidas primeiro. Seguindo-se aos procedimentos de endarterectomia carotídea, vários pacientes que foram escalados para ser submetidos à correção cirúrgica em estágios desenvolveram condições de instabilidade cardíaca que exigiram a realização emergencial da revascularização miocárdica.

Um número cada vez maior de centros de cirurgia cardíaca começou a reportar os resultados das cirurgias coronarias e carotídeas combinadas. Bernhard et al.⁴⁵ foram os primeiros a descrever a abordagem simultânea em 16 pacientes, não registrando qualquer óbito. Rice e associados³²³ não reportaram qualquer mortalidade, porém registraram uma ocorrência de problemas neurológicos em 54 pacientes submetidos a procedimentos combinados. Cosgrove et al.⁹⁸ reportaram uma taxa de mortalidade de 5,4% e de déficits neurológicos permanentes de 4,5% associados ao tratamento cirúrgico sincronizado para a coronariopatia e para a doença carotídea em 331 pacientes, enquanto os riscos de mortalidade e de ocorrência de AVE nos pacientes submetidos apenas à revascularização miocárdica foram de 1% para cada complicação. Jones e associados¹⁹⁹ sugeriram que o procedimento combinado devesse ser utilizado em pacientes assintomáticos que apresentassem doença carotídea bilateral. Segundo estes autores, os procedimentos em estágios deveriam ser empregados para as lesões carotídeas sintomáticas e em pacientes portadores de angina estável, a revascularização miocárdica isoladamente deveria ser utilizada para os pacientes portadores de lesões carotídeas assintomáticas, naqueles com doença carotídea de leve a moderada e em pacientes apresentando angina instável associada a um acidente vascular encefálico antigo. Na sua série envolvendo 132 pacientes submetidos a procedimentos combinados, a taxa de mortalidade foi de três por cento e a incidência de déficits neurológicos permanentes foi de 1,6%.

Apesar da controvérsia considerável existente sobre as indicações para a realização de cirurgia coronária e carotídea combinada, nossa política atual, em pacientes apresentando coronariopatia significativa e grave estenose carotídea, seria a de realizar correções em estágios apenas em pacientes que apresentam isquemia miocárdica facilmente controlável e lesões coronárias de baixo risco. As correções simultâneas são procedidas em todos os demais pacientes apresentando grave estenose carotídea, particularmente naqueles com angina instável, doença da coronária esquerda principal e doença de três vasos, assim como também naqueles em quem a correção carotídea e a estenose da artéria inominada exigem a exposição cirúrgica do arco aórtico, a partir de uma esternotomia mediana. Nossa abordagem algo agressiva para este problema é em parte devida à incidência de AVE associada aos procedimentos de enxertos coronários, em pacientes sabidantente portadores de doença carotídea ainda não corrigida. Numa série envolvendo 1.000 pacientes submetidos à revascularização eletiva em nossa instituição,⁷ a incidência de déficits neurológicos transitórios e permanentes foi de 2,5%, ou seja, maior do que a incidência combinada de mortalidade cirúrgica (0,4%) e de infarto do miocárdio perioperatório (1,8%).

Doenças Vasculares Periféricas e Outras Doenças Cirúrgicas em Geral

A coexistência de coronariopatia grave e de doença vascular periférica foi bem documentada por Tomatis et al.³⁷⁹ Estes autores realizaram coronariografias em 100 pacientes consecutivos admitidos para a avaliação de doença vascular periférica sintomática. Destes 100 pacientes, 50% apresentavam doença concomitante em pelo menos uma artéria coronária. Young e Couch ⁴¹⁵ reportaram os resultados de ressecção eletiva e da implantação de enxertos no tratamento dos aneurismas da aorta abdominal realizadas em 123 pacientes: sete pacientes (6%) evoluíram para o êxito letal, todos em decorrência de infartos do miocárdio e todos eles pertencentes a um subgrupo de 59 pacientes sabidamente portadores de coronariopatias, o que deu a este subgrupo uma taxa de mortalidade de 12%. Mais recentemente, Hertzer e colaboradores¹⁸³ investigaram a incidência de coronariopatias em 1.000 pacientes consecutivos apresentando doença vascular periférica. Dos 554 pacientes com suspeitas clínicas de coronariopatia (angina de peito , história de um infarto do miocárdio ou eletrocardiograma anormal), 78% apresentavam uma estenose de 70% em uma ou mais artérias coronarianas e 44% eram portadores de coronariopatias graves o suficiente para indicar a angioplastia ou a revascularização cirúrgica. Dentre os 446 pacientes que não apresentavam evidências clínicas de doença coronária, 37% revelaram estenose de 70% em um ou mais vasos e 15% eram portadores de doença grave o suficiente para o encaminhamento à angioplastia ou à revascularização cirúrgica.

A incidência de infarto miocárdico no período perioperatório, em procedimentos cirúrgicos não-cardíacos é reconhecidamente passível de ser aumentada com a idade e a presença de uma história de infarto prévio. Foster e colegas¹⁴⁰ reportaram o risco de cirurgias não-cardíacas em 1.600 pacientes portadores de doença coronária definida segundo a experiência do Coronary Artery Surgery Study Registry. O risco cirúrgico para os pacientes que não apresentavam coronariopatia foi de 0,5%; para aqueles submetidos com êxito a cirurgias de revascularização miocárdica, antes do procedimento cirúrgico não-cardíaco, o risco registrado foi de 0,9%; e para os pacientes portadores de coronariopatias submetidos aos procedimentos cirúrgicos não-cardíacos antes da revascularização miocárdica, o risco foi de 2,4%, ou seja, uma diferença estatisticamente significativa.

Existem os relatos de duas séries estudadas, mostrando uma taxa de sobrevida excelente para os pacientes submetidos a grandes cirurgias, após a realização da revascularização cirúrgica do miocárdio. McCollum e colegas²⁶³ reportaram 60 casos destes pacientes, submetidos a 77 cirurgias subseqüentes, sem que qualquer óbito tivesse sido registrado. Crawford et al.¹⁰⁷ reportaram 494 operações não-coronárias extensas, em 369 pacientes sobreviventes de procedimentos para a revascularização miocárdica, com uma taxa de mortalidade total de 1,1%.

A necessidade de se realizar uma cirurgia não-cardíaca extensa em pacientes sabidamente portadores de doença coronária deve ser considerada como uma indicação para a realização de um teste de esforço, seguida de coronariografia, para os pacientes apresentando uma angina significativa ou um teste de esforço marcantemente positivo. A cintilografia com dipiridamol marcado com tálio pode ser muito útil na identificação de uma isquemia miocárdica. em pacientes que não possam tolerar os esforços.⁵⁶ Para aqueles pacientes que apresentam uma porção significativa de miocárdio sob fisco, a cirurgia para a implantação de enxertos aortocoronários deve ser considerada antes da realização da cirurgia não-cardíaca.

Contra-indicações Relativas à Realização de Enxerto

Função Ventricular Precária

Uma função de VE gravemente comprometida (fração de ejeção ventricular esquerda de menos de 0,30, por exemplo) deve ser considerada uma contra-indicação relativa à revascularização miocárdica. O possível efeito de uma função ventricular ruim sobre os resultados cirúrgicos da revascularização miocárdica foi apreciado nos primórdios deste procedimento cirúrgico, quando os índices de mortalidade perioperatória variavam de 15 a 33%, segundo os relatos.^286,359 Oldham e associados²⁹⁶ reportaram uma taxa de mortalidade de 55% para a implantação de enxertos em pacientes com uma fração de ejeção de menos de 0,25, e Lea e colaboradores²²⁷ relataram uma taxa de mortalidade de 78% para pacientes semelhantes.

Com os notáveis avanços obtidos na conduta pré e pós-operatória, nas técnicas de anestesia e de preservação do miocárdio, o risco cirúrgico para os pacientes que apresentam uma função ventricular ruim e que são submetidos a uma cirurgia de revascularização vem caindo progressivamente. Hochberg e colegas¹⁸⁶ estudaram uma série abrangendo 466 pacientes, submetidos à implantação de enxertos coronários, que apresentavam uma fração de ejeção de menos de 40%; a taxa de mortalidade para os pacientes com frações de ejeção situadas entre 0,20 e 0,39 foi de 11%, em comparação aos 37% registrados; para os pacientes com frações de ejeção oscilando entre 0,10 e 0,19. Além disto, os pacientes com piores frações de ejeções apresentaram a menor taxa de sobrevida a longo prazo. Kay et al.²⁰⁶ registraram uma taxa de mortalidade de apenas 12% para os pacientes apresentando frações de ejeção de menos de 0,20. Tyras e associados³⁸² reportaram os resultados cirúrgicos em 107 pacientes com frações de ejeção inferiores a 0,40 e que foram submetidos à cardioplegia para a preservação do miocárdio; estes pacientes foram submetidos à revascularização miocárdica, com uma taxa de mortalidade hospitalar de 3,7%. Finalmente, Cosgrove e colaboradores,¹⁰² ao reportar os fatores de propensão à mortalidade cirúrgica, em aproximadamente 25.000 pacientes submetidos à revascularização miocárdica primária isolada, encontraram que, até 1980, não havia qualquer diferença estatisticamente significativa na mortalidade entre pacientes que apresentavam uma função ventricular esquerda gravemente comprometida e todos os demais pacientes.

O fator mais importante na seleção de pacientes que apresentam grave comprometimento da função ventricular esquerda para a realização de revascularização miocárdica seria a presença de uma isquemia miocárdica demonstrável, manifestada quer através da angina de peito, ou, menos freqüentemente, em pacientes sem sintomas anginosos, como uma cintilografia radioisotópica positiva, feita com dipiridamol marcado com tálio, durante os testes de esforço. Nós demonstramos que a ausência de angina de peito não elimina em absoluto um paciente portador de grave disfunção ventricular esquerda como candidato em potencial para a cirurgia¹² No entanto, a melhora da função ventricular só poderá ser antecipada quando for possível se demonstrar uma isquemia reversível como a provável causa da disfunção segmentar da parede ventricular esquerda. Os resultados obtidos à cirurgia nestes pacientes serão melhores, se o principal sintoma referido pelos mesmos estiver relacionado à angina e não à insuficiência cardíaca congestiva, tal como o discutido no Capítulo 13.

Infarto Miocárdico Recente

Para a maioria dos pacientes estáveis que sofrem um infarto não-complicado do miocárdio, a realização da revascularização coronária precoce, de modo eletivo, encontra-se contra-indicada. Uma definição inicial para este problema foi apresentada por Dawson e colegas,¹¹⁷ que avaliaram 1.700 pacientes submetidos à cirurgia para a implantação cirúrgica de enxertos coronários no início dos anos 70. A estatística encontrada por estes autores revelou que os pacientes sem qualquer história prévia de infarto miocárdico apresentavam uma taxa de mortalidade de 4% e para aqueles com história positiva para um infarto antigo esta taxa de mortalidade chegava aos 7%. Se os pacientes eram operados num período de dois meses do infarto, a taxa de mortalidade subia para 15%; o fator importante parecia ser o intervalo de tempo decorrido entre o infarto e a cirurgia. Aqueles operados num período de sete dias do infarto apresentaram uma taxa de mortalidade de 38%; os que eram operados de oito a 30 dias após o infarto registraram uma taxa de mortalidade de 16%; e aqueles operados num período de mais de 30 dias após o quadro de IM revelaram uma taxa de mortalidade de 6%. Subseqüentemente, Nunley et al.²⁹⁴ reportaram a realização de cirurgia para a implantação de enxertos coronários, num período de até duas semanas após o infarto, com uma taxa de mortalidade de 5%. Por sua vez, Jones e colaboradores²⁰¹ não registraram óbitos entre os 116 pacientes submetidos à revascularização miocárdica, num período de 30 dias decorridos após um infarto. Numa série envolvendo 47 dos nossos próprios pacientes, que precisaram ser submetidos a intervenções cirúrgicas de emergência para revascularização coronária dentro de um período de uma semana de um infarto do miocárdio, foi registrado apenas um óbito durante a internação.⁸

Resultados semelhantes foram reportados por Madigan e colegas,²⁵⁰ em pacientes apresentando infartos subendocárdicos. Dos 28 pacientes submetidos à revascularização miocárdica num período de até três meses após um infarto subendocárdico, apenas um evoluiu para o êxito letal e 11% desenvolveram infartos perioperatórios. Tal como mencionado previamente neste capítulo, nós encaramos o infarto subendocárdico como um evento isquêmico incompleto e, portanto, tratamos estes pacientes de maneira semelhante ao tratamento que dispensamos aos pacientes com angina instável. A recrudescência dos sintomas isquêmicos, seguindo-se a um infarto, pode-se fazer considerar a hipótese de cirurgia para estes pacientes, tal como já foi previamente descrito, compreendendo-se que o risco cirúrgico desta operação, num contexto de necessidade, será algo maior. Atualmente, nós preferimos a abordagem que emprega o teste ergométrico em níveis mais baixos de esforços após a ocorrência de um infarto subendocárdico, visando à identificação daqueles pacientes com isquemia mantida, que estejam sob um maior risco para o desenvolvimento de eventos subseqüentes, merecendo, portanto, um tratamento mais agressivo.

Idade Avançada

Apesar de a idade avançada, por si só, não representar uma contra-indicação à revascularização miocárdica, na maioria das séries, a idade média dos pacientes submetidos à revascularização cirúrgica foi de 55 anos. Recentemente, a porcentagem de indivíduos idosos submetidos à revascularização vem aumentando na maior parte das séries cirúrgicas. Embora possa parecer questionável se invocar a questão do prolongamento da vida como um indicador para a intervenção cirúrgica em pacientes com mais de 70 anos, é importante se recordar que, em 1981, nos EUA, os indivíduos pertencentes ao sexo feminino e de cor branca apresentavam uma expectativa de vida de mais 15,1 anos e que os homens brancos, a esta época, contavam com mais 11,5 anos de sobrevida.³⁸⁶ Assim sendo, muitas das indicações para a realização da cirurgia para a implantação de enxertos coronários descritas anteriormente também se aplicam aos pacientes mais idosos: por exemplo, angina intratável clinicamente, angina significativa associada à doença em três vasos, doença da artéria coronária esquerda principal e coronariopatia associada a lesões mecânicas sintomáticas operáveis. Uma avaliação cuidadosa do estilo de vida do paciente e das expectativas existentes para após o procedimento cirúrgico são aspectos importantes a serem considerados na avaliação pré-operatória dos pacientes idosos.

Numerosas séries demonstraram a eficácia da revascularização miocárdica em pacientes geriátricos, porem, a taxa de mortalidade perioperatória nestes pacientes é consideravelmente mais elevada do que para pacientes mais jovens. Meyer et al.²⁷² reportaram um estudo envolvendo 95 pacientes com mais de 70 anos de idade e que foram submetidos à revascularização cirúrgica do miocárdio, 28 dos quais também tiveram lesões cardíacas adicionais corrigidas simultaneamente. A taxa global de mortalidade foi de 22%, sendo que os autores registraram apenas 5% de mortalidade nos últimos seis meses deste estudo. Berry e associados⁴⁶ reportaram uma taxa de mortalidade cirúrgica de 3%, em pacientes com mais de 70 anos, submetidos à implantação cirúrgica de enxertos coronários. Finalmente, Ennabli e colegas¹²⁵ observaram uma taxa de mortalidade operatória de 7%, uma taxa de infarto perioperatório de 5%, uma taxa de ocorrência de AVE de cinco por cento e um índice de infecção da ferida cirúrgica esternal de 6%, em 100 pacientes com mais de 70 anos.

Num grupo de pacientes idosos estudados em nossa instituição entre 1971 e 1979, a taxa de mortalidade para o procedimento cirúrgico de implantação de enxertos coronários isolados foi de 6%, para os portadores de angina estável.¹⁸⁵ Atualmente, em nossa instituição, os pacientes com mais de 70 anos de idade correspondem a aproximadamente 15 a 18% de nossa população submetida à revascularização miocárdica. Numa série englobando 1.000 pacientes que foram submetidos à implantação cirúrgica não emergencial de enxertos coronários em nossa instituição⁷, os 98 pacientes com idade superior a 70 anos apresentaram uma mortalidade perioperatória de 2%, comparada com os 0,2% registrados para os demais 902 pacientes com menos de 70 anos.

Aterosclerose Coronária Difusa

McNamara e associados²⁶⁹ mostraram, em estudos de necropsia, que 30% dos corações que apresentam lesões proximais proeminentes também apresentam lesões distais graves. Os pacientes apresentando doença distal grave quase sempre apresentam doença proximal significativa.

Os resultados da revascularização coronária ainda não foram bem definidos para os pacientes apresentando coronariopatia distal difusa grave. Embora alguns cirurgiões realizem uma endarterectomia em tais casos, a maioria implanta os enxertos padrões e/ou criam anastomoses mais distalmente em vasos de menor calibre. Nós, como muitos outros, acreditamos que a doença grave difusa, comprometendo múltiplas artérias coronárias, pode ser encarada como uma contra-indicação relativa à revascularização eletiva; não obstante, a criação de múltiplas anastomoses seqüenciais para as artérias mais gravemente comprometidas e de anastomoses mais distais para os vasos de menor calibre geralmente têm produzido excelentes resultados. Nós, ocasionalmente, utilizamos a endarterectomia, particularmente para as porções distais da coronária direita.

Ainda não se encontra bem estabelecido se os pacientes diabéticos apresentam doença mais difusa do que os não-diabéticos, porém, eles parecem apresentar acometimento aterosclerótico num maior número de artérias. Salomon e colaboradores,³⁵⁵ investigando o impacto do diabetes melito sobre os resultados de cirurgia para a revascularização miocárdica, observaram que os pacientes diabéticos apresentam uma maior taxa de mortalidade cirúrgica e de ocorrência de infarto no período perioperatório: Além disto, tais pacientes também revelam uma maior incidência de infecção da ferida esternal, de insuficiência renal aguda e de acidentes vasculares encefálicos do que aqueles nãodiabéticos.

Avaliação Pré-operatória e Preparo do Paciente

Fatores que Influenciam a Seleção dos Pacientes

Nós acreditamos que uma arteriografia realizada nos seis meses precedentes é necessária para se delinear uma avaliação pré-operatória adequada. Os vasos que surgem com um calibre menor do que 1 mm, provavelmente não são passíveis de serem enxertados, mas é necessário se reconhecer que através da angiografia pode ser difícil se julgar o tamanho dos segmentos distais dos vasos ocluídos capazes de preencher a circulação colateral.

Quando da decisão sobre a terapêutica cirúrgica ou clínica para um paciente em particular, o médico deve se certificar de que a experiência publicada sobre a qual ele baseia seu julgamento é representativa dos resultados dos tratamentos clínico e cirúrgico obtidos em sua própria instituição. Além disto, cada paciente deve ser visto como um indivíduo e a aplicação das estatísticas populacionais para pacientes individuais deve ser feita de maneira bastante cuidadosa. Nós acreditamos que cada paciente precisa compreender os riscos e os benefícios associados à revascularização cirúrgica e estar de acordo em aceitar os primeiros.

Situações Anatômicas Especiais

Apesar de alguns cirurgiões haverem enxertado o primeiro ramo perfurante da descendente anterior esquerda, quando o enxerto isolado deste última não era capaz de perfundir um ramo perfurante calibroso comprometido,³⁶⁷ a maioria dos cirurgiões evita procurar esta artéria profundamente localizada no interior do septo. O enxerto da artéria circunflexa, ao nível do sulco atrioventricular, freqüentemente representa um procedimento extremamente difícil; conseqüentemente, os enxertos da artéria circunflexa são geralmente realizados em direção aos ramos marginais.

Ocasionalmente, desenvolve-se uma disfunção ventricular direita significativa após um procedimento de revascularização ventricular esquerda que tenha logrado êxito. Embora alguns cirurgiões encarem este problema como uma questão de preservação inadequada do miocárdio, nós nos preocupamos diante da possibilidade de que este problema surja em função de uma revascularização incompleta. Assim sendo, nós começamos a prestar mais atenção aos ramos marginais comprometidos da artéria coronária direita que fornecem a principal parte do suprimento sangüíneo para o ventrículo direito. Cada vez mais, nós temos enxertado estes vasos, além dos principais ramos que suprem o ventrículo esquerdo. Na verdade, numa série de 1.000 pacientes submetidos a cirurgias não-emergenciais,⁷ um ou mais ramos marginais para o ventrículo direito, provenientes da artéria coronária direita, foram enxertados em 29% dos pacientes. Esta abordagem não redundou em praticamente nenhum quadro de disfunção ventricular direita após a cirurgia de enxerto.

Apesar de nós geralmente considerarmos significativas as lesões coronárias que produzem uma redução de 50 % ou mais do diâmetro do vaso (75 % de redução da área ao corte transversal), os estudos de Karayannacos et al.²⁰⁴ e de Feldman e associados¹³³ claramente demonstram que o potencial isquêmico envolvido numa obstrução está relacionado não apenas à redução no diâmetro da luz do vaso , pela lesão, mas também à extensão e à ocorrência de múltiplas estenoses seqüenciais.

Grondin e associados¹⁷² relataram diversos casos de pacientes em quem a grave obstrução da artéria coronária descendente anterior esquerda foi causada pela presença de pontes fibróticas miocárdicas, que comprimiam a artéria durante a sístole. Nestes pacientes, a isquemia se desenvolveu rapidamente. As pontes fibróticas miocárdicas foram aliviadas através de procedimentos de miotomia supra-arterial, obtendo-se o alívio da angina em todos os pacientes. Este problema de formação de pontes de fibrose miocárdica encontra-se discutido mais detalhadamente no Capítulo 11.

É necessário ter grande cuidado com a realização de angiografia para a definição clara da irrigação sangüínea para todas as áreas funcionais do miocárdio, tal como o revelado pela ventriculografia esquerda. Este fator é crucial, quando da visualização do segmento distal de uma artéria descendente anterior esquerda ocluída, na vigência de uma contratilidade preservada da parede anterior. Freqüentemente, a colateralização para este segmento é fornecida pelos ramos do cone arterial formado a partir da artéria coronária direita.

Nós também dispensamos atenção especial àquelas artérias que fornecem suprimento sangüíneo específico para o sistema de condução atrioventricular, a saber, o primeiro ramo septal perfurante da descendente anterior esquerda e a artéria nodal atrioventricular, que geralmente é ramo da artéria coronária direita, após a origem da descendente posterior. Quando for possível, deve-se tentar enxertar os segmentos arteriais que fornecem fluxo sangüíneo para estes vasos.

Medicações no Período Pré-operatório Imediato

A cessação abrupta do bloqueio betaadrenérgico no período pré-operatório, particularmente no paciente que requer uma grande dose destes agentes para o controle da dor, deve ser evitada, uma vez que isto pode provocar um fenômeno de rebote e o risco de ocorrência de um infarto agudo do miocárdio.^14,277 A redução pré -operatória das doses dos agentes betabloqueadores é, na maioria das vezes, desnecessária. Os pacientes que são betabloqueados para obter o controle da angina até o momento da cirurgia toleram o procedimento tão bem quanto aqueles em que se procede a redução gradativa das doses desta medicação pré-operatoriamente.

O emprego cada vez maior dos antagonistas dos canais de cálcio trouxe alguns novos problemas para o cirurgião e para o anestesiologista, no sentido da conduta hemodinâmica a ser tomada durante o período perioperatório. Nós continuamos a tratar os pacientes que necessitam destes agentes para o controle da dor, assim como o fazemos com os betabloqueadores, ou seja, as doses necessárias para manter os pacientes numa condição não-isquêmica são mantidas até o momento da cirurgia.

A menos que sejam necessárias para o controle de uma resposta ventricular rápida a uma fibrilação atrial ou a outra arritmia supraventricular, as preparações digitálicas devem ser interrompidas no pré-operatório. A digoxina é cessada dois dias antes da operação e as preparações de ação prolongada devem ser interrompidas antes disto. Estas medidas visam reduzir o risco de irritabilidade ventricular pós-operatória induzida pelo digital.³⁵⁰ A terapia diurética crônica pode depletar as reservas de potássio, mesmo que os pacientes apresentem concentrações séricas normais deste elemento.⁹⁷ A interrupção dos diuréticos no período pré-operatório, mantendo-se a suplementação de potássio, é útil para se evitar as arritmias que comumente se desenvolvem em conseqüência de um desequilíbrio eletrolítico no período pós-operatório.

Os antibióticos são rotineiramente administrados, como profilaxia para os pacientes, antes da realização de cirurgia para a implantação de enxertos aortocoronários. Nós recomendamos o emprego de uma cefalosporina no pré-operatório, perioperatório (caso o procedimento dure mais do que quatro horas) e durante as 48 horas subseqüentes. Hillis e associados¹⁸⁴ demonstraram que um curso de dois dias de antibióticos profiláticos geralmente é suficiente para os pacientes que serão submetidos a uma cirurgia de revascularização miocárdica. Para aqueles pacientes alérgicos às cefalosporinas, ou em quem se suspeita de hipersensibilidade cruzada penicilina-cefalosporina, a vancomicina geralmente passa a ser o antibiótico de escolha.

Emprego do Balão de Contrapulsação Intra-aórtica no Período Pré-operatório

Apesar da eficácia da contrapulsação intra-aórtica na melhoria da função ventricular esquerda de pacientes apresentando um quadro de choque cardiogênico e na reversão de um isquemia grave, a taxa de complicações associadas ao emprego deste método, embora pequena, proíbe sua utilização indiscriminada. Apesar de no passado alguns centros terem advogado instituição do balão de contrapulsação intraaórtica antes da indução anestésica, em pacientes portadores de lesão grave da artéria coronária esquerda principal, a maioria dos pacientes pode atualmente ser anestesiada de forma segura, a partir do emprego da monitorização hemodinâmica através da inserção de cateteres de artéria pulmonar em combinação com a nitroglicerina endovenosa e outros vasodilatadores parenterais, substituindo a necessidade de utilização pré-operatória do balão de contrapulsação intra-aórtica, exceto em algumas situações clínicas selecionadas. Nossos princípios gerais para a inserção deste dispositivo em pacientes portadores de grave estenose de artéria coronária esquerda incluem os episódios de isquemia grave, apesar da terapêutica clínica máxima, arritmias ventriculares graves ou evidências de insuficiência ventricular esquerda grave.¹¹

O emprego pré-operatório do balão intra-aórtico num choque cardiogênico induzido por um quadro de infarto agudo do miocárdio, na insuficiência mitral, na ruptura do septo ventricular ou na vigência de um quadro de irritabilidade ventricular intratável clinicamente, mostrou-se ser de valor considerável. Sua utilidade em pacientes portadores de angina instável também já foi demonstrada, porém, nós reservamos esta técnica para aqueles pacientes em quem a terapia intensiva com agentes betaadrenérgicos, nitratos, antagonistas dos canais de cálcio e nitroglicerina endovenosa tenha falhado em controlar a isquemia. Golding et al.¹⁶⁰ observaram que a sobrevida hospitalar era melhorada naqueles pacientes portadores de isquemia refratária à terapêutica clínica que recebiam a inserção do balão intra-aórtico precocemente no curso de sua evolução hospitalar. Tal como mencionado anteriormente neste capítulo, nós também registramos a utilidade da contrapulsação intra-aórtica no contexto das complicações isquêmicas; associadas ao fracasso da angioplastia coronária transluminal percutânea e em pacientes apresentando isquemia mantida ou recorrente após a terapia trombolítica.

A inserção percutânea do balão intra-aórtico tornou a aplicação desta técnica mais fácil e mais rápida em pacientes gravemente enfermos. Não obstante, parece haver uma incidência mais elevada de complicações vasculares periféricas, quando da instalação percutânea destes balões, em comparação com a inserção realizada através de cirurgia.

Técnicas Cirúrgicas

Descrição das Técnicas Operatórias

Existem provavelmente tantas variações nas técnicas cirúrgicas quanto cirurgiões aptos a realizarem operações de enxerto aortocoronário, porém, algumas generalizações podem ser feitas. Miller e associados²⁷⁶ publicaram um compêndio das várias técnicas cirúrgicas utilizadas em 1980 por 677 cirurgiões cardíacos nos EUA, que realizaram 93.000 cirurgias de revascularização miocárdica. Alguns cirurgiões vêm defendendo a realização ocasional do enxerto aortocoronário^24,380 sem que se utilize a circulação extracorpórea cardiopulmonar. Porém, a vasta maioria tem empregado a circulação extracorpórea. Apenas uma vez ou outra, na presença de condições anatômicas ideais, nós acreditamos que a implantação de enxertos deve ser procedida, quando o suporte da bomba for passível de ser instituído. O retorno arterial é quase que universalmente direcionado para o interior da aorta ascendente, e a maioria dos cirurgiões emprega uma única cânula para a drenagem venosa, sem fazer a derivação de rotina do ventrículo esquerdo. A cardioplegia através de agentes a baixa temperatura se tornou a técnica de escolha (empregada por 91% dos cirurgiões) para a preservação do miocárdio. A implantação seqüencial de enxertos é um método amplamente utilizado e mais de 80% dos cirurgiões realizam todas as anastomoses distais durante um único período de cardioplegia.

Os argumentos defendendo a realização de rotina da derivação do ventrículo esquerdo foram bem colocados por Buckberg,⁶⁷ que acredita que a redução da pressão de perfusão coronária pode ser resultante da elevação da pressão de enchimento ventricular esquerdo, incorrendo assim num evento isquêmico. Nós cremos que a derivação também proporcione um auxilio adicional no período pós-isquêmico inicial, quando o coração cardioplégico, perfundido e conservando sua capacidade de batimentos, encontra-se na fase de recuperação. Nós procedemos de rotina à derivação do ventrículo esquerdo, experimentando dificuldades mínimas na utilização desta técnica.

Existe uma diversidade considerável de opiniões quanto a se dever proceder a anastomose aortocoronária proximal antes ou após a realização de todas as anastomoses distais. Algumas evidências experimentais favorecem a realização das anastomoses coronárias proximais primeiramente.^{115,331,392,403} Alguns cirurgiões alternam as anastomoses distais e proximais, até que todos os enxertos tenham sido implantados. O procedimento habitual em nossa instituição direciona-se à realização das anastomoses proximais primeiramente, antes da implantação do enxerto. Nós acreditamos no benefício de se completar a implantação de todos os enxertos à medida que o coração se recupera da isquemia.

A cirurgia é realizada com o auxílio de aparelhos de magnificação óptica, que permitem a melhor visualização de cada sutura individualmente - fator crucial, quando da manipulação de vasos que podem ter apenas 1 mm de diâmetro interno. Geralmente, nós preferimos os fios de monofilamento de polipropileno para as suturas das anastomoses distais. O número de suturas varia de acordo com cada cirurgião. Parece que existem vantagens em se fazer pelo menos uma e, por vezes, mais suturas não contínuas a cada final de anastomose.⁴¹⁶ Não obstante, a realização cuidadosa das técnicas de sutura, com a aproximação das camadas íntimas das duas porções anastomosadas, é mais importante do que o tipo ou número de pontos interrompidos dados.

Existem vários métodos disponíveis para a avaliação da patência dos enxertos implantados à época da operação. Nossos métodos incluem o teste das anastomoses imediatamente antes que o último ponto tenha sido dado, medindo-se o fluxo no enxerto implantado através de um aparelho de medição eletromagnética de fluxo. Em nossa experiência, um fluxômetro é de bastante utilidade. Ocasionalmente reexploramos a anastomose, caso o fluxo seja menor do que esperamos, ou seja tão pequeno para que haja pouca chance de permeabilidade a longo prazo. Vários trabalhos têm indicado que a patência ou permeabilidade a longo prazo guarda correlação com o fluxo dentro do enxerto no momento da cirurgia.²⁵⁵ Vários cirurgiões usam angiografia no campo operatório,³¹⁴ mas não temos experiência com essa técnica.

Recentemente, o emprego do cateter balonado para o procedimento da angioplastia transluminal perioperatória tem sido reportado em várias séries, mas a taxa de complicações relativamente alta associada a esta técnica ainda não justifica a aplicação indiscriminada da mesma.^278,330,401

Escolhas dos Condutores de Enxerto

A variedade de materiais que tem sido empregada no procedimento de implantação de enxertos coronários atesta o fato de que ainda não existe uma conduta perfeita. Os condutos de enxerto ideais devem apresentar as seguintes características: fácil disponibilidade em quantidade, baixo custo, fácil manipulação cirúrgica, flexibilidade, ausência de trombogenicidade, resistência a infecções e patência adequada por um longo período. Presentemente, as principais escolhas de condutos nos EUA recaem sobre a veia safena autóloga e sobre a artéria mamária interna.

As taxas de permeabilidade reportadas para os enxertos de veia safena variam entre 85% e 96% em um ano.^{30,73,135,142,145,166,413} A oclusão no primeiro ano é basicamente causada pela trombose.³⁶ A oclusão tardia ocorre em taxas de 2 a 4% ao ano e parece ser causada, em grande parte, pela proliferação fibrosa da camada íntima, que pode evoluir para o comprometimento aterosclerótico do enxerto ou para a aterosclerose progressiva da circulação nativa.^167,179,225 As taxas mais elevadas de patência associadas aos enxertos de safena são aquelas registradas para os enxertos da artéria coronária descendente anterior esquerda. Algumas das vantagens da veia safena são sua acessibilidade, seu comprimento adequado, a facilidade oferecida à realização de suturas, calibre adequado mesmo para os vasos coronários mais calibrosos, expansibilidade e durabilidade relativamente boa.

Especialmente em função da sua elevada taxa de oclusão a longo prazo, a veia safena não pode ser considerada como conduto ideal, e muitos cirurgiões preferem a artéria mamária interna como fonte para os enxertos. As vantagens associadas à artéria mamária interna são que não é necessária a realização de anastomoses proximais; menor disparidade de tamanho entre a artéria coronária e o enxerto implantado; a possibilidade de se evitar feridas cirúrgicas de membro inferior potencialmente incômodas; melhor índice de patência a longo prazo, em comparação às veias safenas ,^239,374 COM taxas de patência de até 99% em um ano.^30,244,316

A controvérsia sobre os méritos relativos dos enxertos de artéria mamária interna versus aqueles provenientes da veia safena permanece não resolvida, graças, em grande parte, à ausência de estudos clínicos aleatorizados prospectivos. Não obstante, existem poucas dúvidas no sentido de que a permeabilidade a longo prazo associada à artéria mamária interna apresenta índices significativamente melhores do que os associados à veia safena. Entretanto, por sua vez, os defensores dos implantes de veia safena apontam a necessidade de se desprezar uma determinada percentagem de artérias mamárias internas, em decorrência do calibre inadequado ou do fluxo precário das mesmas no momento da cirurgia. Além disto, os proponentes da veia safena fazem referência à inabilidade de a artéria mamária alcançar todos os ramos do sistema coronário com facilidade, à incidência ocasional de aterosclerose na origem desta artéria, ao nível de sua saída da artéria subclávia, aos fluxos sangüíneos mais baixos medidos no pós-operatório, quando do emprego da artéria mamária, e à maior incidência de estenose anastomótica, oclusão distal e redução luminal difusa relacionadas à artéria mamária interna, em comparação aos enxertos de veia safena.^23,166,179 No entanto, à luz dos recentes estudos, estas críticas começaram a se fragilizar, em decorrência de uma patência a longo prazo obtida com a artéria mamária interna, em relação à veia safena. O estudo de Loop et al.²³⁷ demonstrou estatisticamente que o uso do implante de artéria mamária interna à artéria coronária descendente anterior esquerda, comparada com o emprego de enxertos de veia safena, é capaz de melhorar a sobrevida em 10 anos e de reduzir a incidência de outros eventos cardíacos, embora as duas populações de pacientes analisadas tenham sido bastante dísparas e o estudo realizado não tenha sido nem aleatorizado e nem prospectivo.

Claro está que é necessário o emprego de uma técnica de dissecção torácica mais extensa, quando se propõe o emprego da artéria mamária interna. Culliford e associados¹¹¹ encontraram que a incidência de infecções esternais foi de 1%, quando do emprego de veias safenas, 2%, quando a artéria mamária interna esquerda era utilizada e de 9% quando ambas as artérias mamárias eram empregadas. Embora alguns centros cirúrgicos não tenham reportado qualquer aumento na incidência de complicações envolvendo a ferida cirúrgica esternal, quando da utilização da artéria mamária interna, nossa experiência mostra um aumento no risco para o desenvolvimento das mesmas, quando do uso desta artéria.

No passado, tinha-se uma preocupação considerável com a incapacidade da artéria mamária de, em determinadas situações, fornecer um fluxo sangüíneo coronário adequado, quando de situações de demanda miocárdica aumentada. Flemma e colaboradores¹³⁸ anastomosaram um enxerto de veia safena e a artéria mamária interna a mesma coronária descendente anterior esquerda, observando que o fluxo pelo implante de safena era muito mais responsivo ao leito vascular que perfundia e muito mais capaz de satisfazer às demandas miocárdicas aumentadas. Assim sendo, a patência anatômica de um enxerto não significa necessariamente que o fluxo sangüíneo pelo enxerto seja fisiologicamente adequado. Num estudo comparativo interessante, envolvendo enxerto de artéria mamária interna e de veia safena, Berger et al.⁴⁴ realizaram uma cintilografia de estresse com tálio de quatro a seis semanas após a cirurgia, em 130 pacientes que haviam recebido 143 implantes de artéria mamária e 237 de veia safena. Estes autores documentaram a ocorrência de isquemia em 26 (18,2%) áreas que receberam enxertos de artéria mamária e em 18 (7,6%) áreas submetidas ao implante de enxertos de veia safena. A isquemia anterior foi observada em 22% das áreas implantadas com enxertos de mamária interna e em 5% das áreas implantadas com enxertos de veia safena. Alguns defensores dos implantes de mamária interna sugeriram que o enxerto deste vaso poderia aumentar de calibre com o tempo e, conseqüentemente, melhorar o fluxo através do mesmo.²³⁷ Nós temos tido a oportunidade de observar episódios ocasionais de isquemia continuada numa zona miocárdica distal a um enxerto de artéria mamária interna patente, particularmente logo após a revascularização.

Apesar de os méritos relativos da veia safena e da artéria mamária interna não terem ainda sido totalmente esclarecidos, nós, como a maioria dos demais cirurgiões, estamos começando a empregar um número cada vez maior de enxertos de artéria mamária, especialmente quando de enxerto da artéria coronária descendente anterior esquerda. Atualmente nós implantamos estes enxertos em aproximadamente 85% de todos os procedimentos de revascularização e em 95% dos procedimentos de revascularização miocárdica eletiva. O emprego de enxertos das artérias mamárias internas bilaterais, advogado por vários grupos de cirurgia,^{30,71,151,243} demonstrou apresentar um bom índice de patência a longo prazo. Entretanto, existe uma incidência mais elevada de infecções da ferida cirúrgica esternal. Existem algumas evidências de que artéria mamária interna direita não apresenta a mesma taxa excelente de permeabilidade obtida quando da utilização da artéria mamária interna esquerda.³⁰

Existem alternativas para a implantação de vários enxertos venosos paralelos em pacientes apresentando doença de múltiplos vasos. Com o objetivo de limitar o número de anastomoses proximais, que podem ser de importância considerável, caso o paciente apresente uma aorta friável, a veia safena pode ser utilizada num padrão de Y invertido. Marco e colaboradores²⁵⁷ reportaram que 77% dos enxertos em Y continuavam patentes após um ano. Outra variante para a implantação de enxertos de veia safena seria o enxerto em espiral (anastomose seqüenciais de uma veia a diversas artérias coronárias ou a diversos pontos da mesma coronária). Os enxertos em espiral têm-se tomado cada vez mais populares e, de acordo com nossa experiência, aproximadamente 75% dos pacientes receberão pelo menos um. As taxas de patência reportadas têm variado de 80 a 90% em um ano.35,48,83,168,352 Os enxertos em espiral circular com uma veia para todos os vasos doentes também têm apresentado bons índices de patência a curto prazo, chegando a aproximadamente 90%.^89,171

Os enxertos livres de artéria radial não são atualmente recomendados por causa das baixas taxas de patência.^87,112,135 Os enxertos livres de artéria mamária (utilizando um segmento de artéria mamária interna como um enxerto de veia com anastomoses aórticas proximais e com uma anastomose coronária distal) estão sendo empregados em freqüência cada vez maior em algumas instituições. Não obstante, Loop e colaboradores²³⁶ reportaram com uso de angiografia uma taxa de patência de 77%, num período de 18 meses após a operação.

Quando as artérias mamárias ou a veia safena não são acessíveis, as opções se tornam algo limitadas. Uma experiência breve com enxertos alogênicos congelados de veia safena foi reportada.³⁷⁷ Sauvage et al.³³⁹ utilizaram Dacron, porém a experiência com este material é muito pequena para que se possa tirar quaisquer conclusões até este momento. Mais recentemente, reportou-se uma experiência limitada com enxertos à base de politetrafluoretileno, porém, as taxas de patência estão longe de serem tão boas quanto aquelas registradas com enxerto de veia safena ou artéria mamária.³²⁸ Finalmente, Stoney e colegas³⁶⁶ reportaram um índice de patência em dois anos, para os enxertos aortocoronários feitos com implantes de veias do braço, de apenas 57%.

Endarterectomia

Em alguns pacientes, encontra-se presente uma doença de tal forma difusa que a realização técnica das anastomoses dos enxertos toma-se extremamente difícil e o escoamento virtualmente inexistente. Tais vasos são freqüentemente reconhecíveis pré-cirurgicamente a partir de uma arteriografia. Se todas as artérias do paciente se apresentarem difusamente comprometidas, a cirurgia pode ser deferida. Se a doença difusa distal envolver um ou dois vasos de maior calibre e os outros apresentarem uma patência distal mais preservada, a decisão deve girar em torno ou de uma revascularização incompleta, enxerto para um vaso de pequeno calibre situado distalmente, ou de uma endarterectomia. O entusiasmo inicial envolvendo este último procedimento foi subseqüentemente obscurecido pelos baixos índices de patência reportados, pelos altos índices de infartos perioperatórios e por uma irritabilidade atrial aumentada, quando a endarterectomia foi aplicada à artéria coronária direita.^302,389 Cheanvechai et al.⁸² empregaram o método de endarterectomia coronária manual, combinada ao enxerto em 330 pacientes. A taxa de mortalidade perioperatoria foi de 1,3%, a taxa de infarto perioperatório foi de 4,8% e a- taxa de patência em 13 meses foi de 76%. Quereshi e associados³¹² reportaram o uso da endarterectomia para o sistema coronário esquerdo em 278 pacientes com uma mortalidade operatória de 4%, uma taxa de infarto perioperatório de 12% e uma taxa de patência de 75% em 40 meses. Livesay e colaboradores²³⁴ reportaram o emprego da endarterectomia em 369 pacientes (12,4% da população por eles enxertada) e encontraram uma mortalidade 30 dias associada ao enxerto isoladamente de 2,6 versus 4,4% para a endarterectomia coronária. A mortalidade inicial foi aumentada significativamente pela endarterectomia na artéria coronária descendente anterior esquerda. A incidência de ocorrência de infarto no período perioperatório para o enxerto isoladamente foi de 2,6 versus 5,4% para os pacientes ao procedimento de enxerto mais endarterectomia. Não obstante, a análise atuarial em cinco anos revelou pouca diferença na sobrevida a longo prazo, na ausência de sintomas anginosos e na taxa de pacientes que não necessitaram ser reoperados.

Atualmente, nós realizamos a endarterectomia coronária em aproximadamente 2% dos pacientes enxertados e, embora nós raramente planejemos realizar endarterectomias pré-operatoriamente, nós não nos opomos ao emprego desta técnica, caso a situação o exija, particularmente na distribuição da artéria coronária direita.

Revascularização Indireta

A revascularização venosa coronária tem sido investigada ao longo dos anos, como um meio de oferecer sangue oxigenado ao miocárdio, num padrão retrógrado,^37,42,256 mas nós não acreditamos que os resultados obtidos corri esta técnica justifiquem a aplicação clínica da mesma, no momento atual. Embora basicamente este método apresente uma importância unicamente histórica no tratamento das coronariopatias, a operação de Vineberg para a implantação da artéria mamária interna³⁹⁶ foi recentemente reportada por Baird e colaboradores,²⁷ utilizando uma técnica cirúrgica algo diferente.

Preservação do Miocárdio

Para a preservação do miocárdio durante um procedimento de revascularização coronária, a maioria dos cirurgiões atualmente utiliza alguma forma de cardioplegia hipotermica potássio-induzida.²⁷⁶

Ellis e associados¹²³ reportaram que a incidência de lesão miocárdica acompanhando uma fibrilação ventricular induzida é de 46%, comparada com os 23%, caso se empregue a parada isquêmica. Griepp e colegas 162 demonstraram que ocorriam mais óbitos e infartos perioperatórios quando o coração era fibrilado, derivado e clampeado de forma intermitente do que quando da utilização do clampeamento aórtico cruzado e da hipotermia local. Schachner et al.³⁴¹ compararam três métodos de parada do funcionamento cardíaco: fibrilação ventricular em hipotermia moderada; clampeamento aórtico e hipotermia local profunda; e clampeamento aórtico, resfriamento local e cardioplegia por potássio. Seus achados sugerem que o fator de importância primária seria a temperatura cardíaca no perioperatório, uma vez que o segundo método se mostrou melhor do que qualquer dos outros dois. No entanto, os achados de Adappa e associados³ reforçam a importância da cardioplegia mais até do que aqueles de Schachner et al.³⁴¹ Comparou-se duas séries consecutivas envolvendo 100 pacientes cada; numa das séries, foi empregada a hipotermia sistêmica e o clampeamento aórtico intermitente e na outra foi utilizada a cardioplegia com potássio. Os pacientes em quem cardioplegia foi empregada apresentavam tempos de perfusão mais curtos, menor incidência de infarto penoperatório e menor incidência de arritmias no período pós-operatório. Mais recentemente, o emprego da cardioplegia com sangue oxigenado vem ganhando adesões cada vez maiores. Fremes e colaboradores¹⁴⁴ demonstraram que a cardioplegia com sangue oxigenado é mais benéfica do que a cardioplegia com cristalóides. Achados semelhantes foram reportados por outros autores.^124,355,369

Embora diversos estudos tenham sugerido que o fluxo pulsátil na derivação cardiopulmonar, mais do que o fluxo contínuo, possa estar associado a frações de ejeção de VE maiores no período pós-operatório e a uma menor incidência de infarto no período perioperatório,^62,249,342 sendo que o benefício adicional desta técnica aos métodos de cardioplegia ainda não foi comprovado. Sua utilidade, quando o coração é fibrilado, já foi claramente demonstrada.

A maioria dos cirurgiões de nossa instituição emprega atualmente a técnica da cardioplegia com sangue oxigenado para a preservação do tecido miocárdico, durante a revascularização miocárdica; não obstante, resultados igualmente bons foram conseguidos através da técnica da fibrilação ventricular hipotérmica, utilizada com a derivação ventricular esquerda, manutenção da pressão de perfusão entre 80 e 100 mmHg e evitando-se o clampeamento aórtico cruzado. Na verdade, os resultados de um dos autores com esta técnica para a revascularização miocárdica eletiva,⁷ para a revascularização miocárdica de emergência⁸ e para a ressecção do aneurisma ventricular esquerdo, associado ou não à revascularização miocárdica concomitante¹³ são no mínimo comparáveis àquelas reportadas para quaisquer outras técnicas de preservação miocárdica.

Plenitude da Revascularização

A maior parte dos relatos tem documentado que o alívio do quadro anginoso com a revascularização miocárdica se correlaciona diretamente com a plenitude da revascularização. Cukingnam et al.¹¹⁰ encontraram que 87% dos pacientes submetidos à revascularização completa que apresentavam todos os enxertos pérvios mostravam-se assintomáticos, enquanto que apenas 42% dos pacientes submetidos à revascularização incompleta, com todos os enxertos patentes, encontravam-se livres de sintomas anginosos. Achados semelhantes foram reportados por Sheldon e associados³⁵⁴ e por Bartel e colaboradores.³⁴ Num estudo de revisão abrangendo 11 anos de experiência com, a revascularização coronária na Cleveland Clinic, Loop et al.²³⁵ registraram que a revascularização completa produzira uma melhor taxa de sobrevida em cinco anos, em relação à revascularização incompleta. Numa investigação sobre as tendências da revascularização primária do miocárdio, Cosgrove e colegas¹⁰² também demonstraram que a revascularização incompleta permanece sendo importante fator de aumento do risco cirúrgico. Finalmente, Lavee e colaboradores²²⁴ reportaram que a revascularização completa do miocárdio estava associada a uma menor taxa de mortalidade operatória, a menores taxas de infarto perioperatório, a-uma sobrevida a longo prazo melhorada e a um maior índice de assintomatologia.

A tendência no sentido de se implantar um maior número de enxertos por pacientes mostrou-se evidente na maioria das séries. Na nossa população de pacientes, o número de anastomoses distais por pacientes, durante os últimos 10 anos subiu de aproximadamente três enxertos por pacientes, em meados da década de 1970, para aproximadamente 4,5 enxertos por paciente, na atualidade. A maioria de nossos pacientes recebeu quatro ou mais anastomoses distais e até nove segmentos arteriais foram implantados num único paciente.

Conduta Pós-Operatória

Período Imediatamente Após a Derivação Cardiopulmonar

A abordagem direcionada. aos problemas fisiológicos que surgem na sala de cirurgia depois da suspensão da circulação extracorpórea não é substancialmente diferente daquela que se adota, quando estes problemas ocorrem nos períodos pré e pós-operatório. As arritmias são tratadas da maneira usual, enfatizando-se, particularmente, a colocação de um marcapasso de sobre estimulação, preferivelmente com um cronotropismo atrial ou atrioventricular. Os quadros de baixo débito são tratados como o descrito subseqüentemente, após o cirurgião ter se assegurado que a operação foi tecnicamente satisfatória.

O desenvolvimento de uma insuficiência ventricular esquerda imediatamente após a suspensão da circulação extracorpórea, que não responde à colocação do marcapasso, ao ajuste do volume intravascular ou à intervenção farmacológica (agentes inotrópicos, vasodilatadores ou vasoconstritores, dependendo das circunstâncias) é melhor tratada pela instituição de um balão de contrapulsação intra-aórtica. Nós acreditamos que não se deve esperar passivamente por muito tempo, antes de se decidir pela inserção do mesmo; vários estudos recentes e nosso próprio trabalho demonstraram uma sobrevida de 65 a 85% naqueles pacientes tratados desta forma, sendo que, dentre aqueles que sobreviveram, a maioria apresenta uma capacidade funcional excelente.^159,161,340 Assim como ocorre com a maior parte dos demais centros cirúrgicos, a necessidade por nós observada da instituição do balão intra-aórtico na sala de operações vem caindo dramaticamente durante os últimos 10 anos, a partir da melhoria das técnicas de preservação miocárdica, das cirúrgicas e da conduta anestésica.

Emprego de Antiarrítmicos

Nós administramos agentes antiarrítmicos rotineiramente aos pacientes em período pós-operatório da implantação de enxertos aortocoronários. Nossa conduta atual, no que diz respeito à administração de antiarrítmicos, inclui a instituição de uma infusão profilática de lidocaína na sala de operação, após suspensão da circulação extracorpórea. Seguindo-se a isto, inicia-se a administração de procainamida oral no primeiro dia de pós-operatório, ao mesmo tempo em que se interrompe a lidocaína. A dose de procainamida é gradualmente retirada até o quarto ou quinto dia de pós-operatório, caso a ectopia ventricular não esteja presente. Visando à prevenção das taquicardias supraventriculares, ou, pelo menos, a redução da elevada taxa de ocorrência de fibrilação atrial, a digoxina e os agentes betabloqueadores são habitualmente instituídos. As taquiarritmias de rebote, que surgem comumente após a interrupção pré-operatória da terapêutica betabloqueadora, são melhor tratadas a partir da reintrodução destes agentes em baixas doses.

A utilidade das preparações digitálicas no período pós-operatório foi demonstrada por Johnson e associados,¹⁹⁷ que reportaram 120 casos de pacientes escolhidos ao acaso para pertencer ao grupo de controle e ao grupo recebendo digitálicos (todos os pacientes apresentavam ritmo sinusal normal no período pré-operatório e não eram portadores de insuficiência cardíaca). Dentre os pacientes pertencentes ao grupo de controle, 26 desenvolveram arritmias, enquanto que apenas seis por cento dos pacientes que estavam recebendo digital desenvolveram arritmias. A digoxina é geralmente introduzida num período de 24 horas do início do período pós-operatório, sendo geralmente mantida durante cerca de dois meses. Resultados semelhantes foram reportados com a instituição dos agentes betabloqueadores, quer em associação, quer em substituição à digoxina.^109,332

Conduta nos Quadros de Baixo Débito

Uma das complicações mais comuns, seguindo-se a revascularização miocárdica, é a instalação de um quadro de baixo débito. O tratamento desta condição encontra-se discutido no Cap. 2.

Tratamento da Hipertensão

A hipertensão ocorre logo após a implantação de um enxerto aortocoronário em cerca de um terço dos pacientes.

O Emprego de Anticoagulantes

Considerando-se que uma maior parte da taxa de cinco a 15% de oclusão precoce dos implantes de veia safena parece ser decorrente da trombose de enxerto,^255.262 muitos cirurgiões e cardiologistas administram anticoagulantes aos pacientes submetidos à realização de revascularização miocárdica no período pós-operatório. Num estudo prospectivo aleatorizado sobre a anticoagulação em pacientes que receberam enxertos aortocoronários venosos, McEnany et al.²⁶⁶ administraram aspirina a 47 pacientes, warfarin a 56 e placebo a 52. A patência dos implantes foi de 84% naqueles pacientes tratados com warfarin, de 80% naqueles tomando aspirina e de 72% naqueles recebendo placebo. As diferenças entre o grupo tomando warfarin e o grupo recebendo placebo foram estatisticamente significativas, porém o mesmo não ocorreu entre aquele grupo tratado com aspirina, em relação ao que recebeu placebo. Ainda assim, muitos cirurgiões e cardiologistas não se sentem à vontade com o emprego rotineiro de um anticoagulante tão potente quanto o warfarin, em decorrência das complicações hemorrágicas potenciais. Assim, cada vez mais se tem dispensado atenção à utilização de medicações antiplaquetárias. Chesebro e colaboradores⁸⁴ reportaram que a combinação de aspirina e dipiridamol oferece uma maior taxa de patência a longo prazo do que a aspirina isoladamente; o dipiridamol foi introduzido no período pré-operatório. Rajah e associados³¹⁵ compararam a taxa de patência dos implantes num período de seis meses em pacientes que receberam a combinação aspirina-dipiridamol versus aqueles que não a receberam.

Estes autores encontraram índices de patência de 91,6 e 74,6%, respectivamente. Todos os pacientes neste estudo receberam warfarin durante três meses. Atualmente, nós começamos a administrar o dipiridamol no pré-operatório imediato dos pacientes submetidos à revascularização miocárdica, numa dose de 75 mg, três vezes ao dia. No pós-operatório, esta dose é continuada e 600 a 900 mg de aspirina são acrescentados diariamente. Estas drogas devem ser mantidas indefinidamente. A anticoagulação com warfarin é reservada para os pacientes submetidos a endarterectomias, para aqueles que apresentam um fluxo baixo através dos implantes ou outras indicações clínicas.

Resultados Precoces da Revascularização Miocárdica

Mortalidade Cirúrgica

Atualmente, na maior parte dos centros cirúrgicos, a taxa de mortalidade perioperatória para a cirurgia de revascularização miocárdica é inferior a 2% e, em muitos centros, pode ser até mais baixa do que 1%.^{214,235,274,304,316,384,409} Numa série estudada em nossa instituição,⁷ envolvendo 1.000 pacientes consecutivos, submetidos à cirurgia para a implantação de enxertos aortocoronários, em bases não emergenciais, a taxa de mortalidade durante a internação hospitalar foi de 0,4%. Os índices de mortalidade foram caindo, à medida que a experiência cirúrgica foi aumentando.⁷⁹

Outros fatores, como os discutidos anteriormente neste capítulo, podem desempenhar um papel importante na determinação da taxa de mortalidade operatória, tais como a precariedade da função ventricular, a ocorrência de um infarto miocárdico recente, procedimentos cirúrgicos combinados e a idade do paciente. No entanto, Miller et al.,²⁷⁴ através de uma análise multivariada, observaram que os únicos fatores relacionados a uma taxa de mortalidade aumentada eram a natureza emergencial do procedimento, a doença da coronária esquerda principal, a insuficiência cardíaca congestiva, a hipertensão e a insuficiência mitral. Ao analisarem as tendências mais atuais, em termos de mortalidade operatória para a revascularização primária, Cosgrove e associados¹⁰² concluíram, a partir de análises logísticas de regressão, que os únicos fatores que atualmente influenciam de modo adverso a mortalidade cirúrgica são a presença de uma insuficiência cardíaca congestiva, o sexo feminino, eletrocardiograma anormal e uma revascularização incompleta. Ainda não se tem certeza se o sexo feminino contribuiria ou não para a mortalidade cirúrgica. Em nossa série de 1.000 pacientes,⁷ os indivíduos do sexo feminino apresentaram uma maior taxa de mortalidade operatória, uma maior taxa de ocorrência de infarto perioperatório e um alívio sintomático precário; por outro lado, no entanto, na série do CASS, os resultados segundo os sexos foram neutralizados pelo fator dimensões corporais.²⁸⁸

Alguns relatos demonstram taxas de mortalidade cirúrgica diferentes para as doenças de acometimento de um, dois e três vasos.^{232,354,365,404} Todavia, não existe qualquer indicação de que o número de enxertos implantados em pacientes apresentando coronariopatia extensa afete negativamente a taxa de mortalidade. Na verdade, já foi claramente demonstrado que a revascularização completa reduz a mortalidade operatória e as taxas de infarto no período perioperatório, representando assim um fator muito mais importante do que o número de enxertos implantados.^{34,102,224,235}

Infarto Miocárdico Perioperatório

Nos primeiros anos que se seguiram ao início da realização de procedimentos de revascularização miocárdica, vários investigadores sugeriram que o alívio do quadro anginoso após esta intervenção seria decorrente do desenvolvimento de um infarto miocárdico no período perioperatório. Por exemplo, Benchimol e associados⁴⁰ reportaram os casos de 32 pacientes que experimentaram alívio total ou parcial da angina, dentre os quais 20 apresentavam oclusão de um implante, 12 apresentavam oclusão de todos os implantes e sete haviam desenvolvido infartos do miocárdio. Contudo, as taxas de ocorrência deste último quadro caíram rapidamente, devido à melhoria das técnicas operatórias, sem que, todavia, houvesse se registrado uma redução do alívio sintomático correspondente. Deste modo, esta hipótese parece ser infundada.

A avaliação dos efeitos do infarto miocárdico perioperatório é difícil de ser feita, em função da existência de uma variedade de métodos utilizados para se definir e diagnosticar um infarto do miocárdio. Na década de 70, a incidência deste último evento variou entre dois e 15%, nas diferentes séries reportadas, que empregaram as alterações eletrocardiográficas e enzimáticas como bases para o diagnóstico.^{216,304,326,402} Quando as técnicas de imagenologia miocárdica foram introduzidas, em meados da década de 70, as taxas relatadas oscilavam entre 15 e 30%.^216,309,326 Os fatores seguintes foram propostos como capazes de aumentar a probabilidade de ocorrência de infarto perioperatório: quadro anginoso intenso no período pré-operatório, um grande número de implantes ou de vasos enxertados, longa duração do procedimento da derivação cardiopulmonar, retirada do propranolol no período pré-operatório, comprometimento da artéria coronária esquerda principal, revascularização incompleta e endarterectomia.^{18,39,139,149,223} Através da utilização de análise multivariada, Miller et al.²⁷⁴ descobriram que os únicos fatores associados à taxa de 2,8% de ocorrência de infarto perioperatório por eles encontrada foram a doença da artéria coronária esquerda principal, a idade do paciente, a presença de um quadro de infarto agudo no período pré-operatório e a técnica de preservação miocárdica empregada. Recentemente, o infarto perioperatório tem sido cada vez mais identificado nas reoperações por embolia provocada por restos ateromatosos, na presença de enxertos ateroscleróticos; de veia safena.²⁰⁹

A taxa de mortalidade perioperatória para aqueles pacientes que desenvolvem infarto do miocárdio no momento da revascularização tem variado entre 10 e 15% entre os diferentes relatos, observando-se uma maior incidência de insuficiência cardíaca entre aqueles pacientes que sobrevivem.^{203,223,347,364} Embora a taxa de ocorrência de morte súbita, de infarto do miocárdio e de angina seja questionavelmente mais elevada durante o acompanhamento a longo prazo, em pacientes que inicialmente sobrevivem a um infarto miocárdico no período perioperatório, Schaff e associados,³⁴³ ao reportarem uma série de 9.777 pacientes, com um índice de ocorrência de infarto perioperatório de 5,7%, registraram uma sobrevida atuarial em cinco anos de 90%, para aqueles pacientes que não haviam desenvolvido o infarto e de 69% para aqueles que o haviam feito. Val e colegas³⁹⁰ relataram que a taxa de pacientes livres de eventos cardíacos, após um período de dois anos da intervenção cirúrgica para revascularização miocárdica, foi de 51%, para os pacientes que haviam desenvolvido um quadro de infarto miocárdico perioperatório, em comparação com os 96% registrados por estes autores entre aqueles que não o haviam desenvolvido.

Atualmente, em nossa instituição, nós definimos um quadro de infarto no período perioperatório pela surgimento de (1) novas ondas Q ao eletrocardiografia ou (2) pela elevação da fração miocárdica (MB) da creatinoquinase a um nível superior a 70 UI, em associação ao aparecimento de um novo bloqueio de ramo ao exame eletrocardiográfico, a alterações persistentes do segmento ST no período pós-operatório, instabilidade hemodinâmica ou ao surgimento de um quadro recente de irritabilidade ventricular. Numa série envolvendo 1.000 pacientes consecutivos de nossa instituição,⁷ que foram submetidos à revascularização miocárdica não-emergencial, durante a parada do funcionamento cardíaco pela hipotermia fibrilatória, a taxa de ocorrência de infarto perioperatório foi de 1,8%, 0,8% associado ao surgimento de novas ondas Q e um por cento associado a elevações enzimáticas. O emprego isolado do aumento dos níveis enzimáticos como um meio diagnóstico de infarto pode ser enganador, particularmente em pacientes que foram submetidos a dissecções torácicas extensas para garantir o melhor acesso à artéria mamária a ser utilizada na revascularização, o que pode produzir níveis elevados de enzimas musculares, no período pós-operatório.

Alívio do Quadro Anginoso

Quando a revascularização miocárdica consegue ser obtida a partir da realização de enxertos aortocoronários, aproximadamente 90% dos pacientes experimentarão um alívio completo de sua angina e outros 5 a 8% apresentaram uma melhoria significativa logo após o procedimento cirúrgico.¹⁴² Na nossa revisão de 1.000 pacientes, durante um período de acompanhamento médio de 30,5 meses , 79% encontravam se assintomáticos e 99,9% ou se achavam assintomáticos ou haviam obtido uma melhora, em comparação às suas condições pré-operatórias. Em função da natureza subjetiva da angina como sintoma, não é de se surpreender que a ocorrência de evidências objetivas de redução da isquemia através de exames não-invasivos sejam algo menos freqüentes do que o alívio anginoso, conforme já foi discutido previamente neste capítulo.

Diferenças de Resultados de Acordo com o Sexo dos Pacientes

A maioria dos centros cirúrgicos reportou que as mulheres representam uma percentagem relativamente pequena de pacientes a serem submetidos à revascularização miocárdica; os números variam entre 10 e 20%, embora mais recentemente estas estatísticas parecem vir aumentando. Hall e colaboradores¹⁷⁸ reportaram uma taxa de mortalidade após a cirurgia de enxerto de 13% para indivíduos do sexo feminino, em comparação com os 6% registrados ara aqueles do sexo masculino. Bolooki e associados⁵³ também registraram que as mulheres apresentavam uma taxa de mortalidade perioperatória mais elevada do que os homens (oito versus dois por cento), assim como também um maior índice de ocorrência de infarto no período perioperatório, piores resultados no que concerne ao alívio sintomatológico e uma menor taxa de patência dos implantes a curto prazo. Faro et al.¹³⁰ descobriram uma diferença significativa entre as taxas de mortalidade registradas para pacientes do sexo feminino e para pacientes do sexo masculino, 6,6% versus 3,2%, respectivamente. Esta taxa de mortalidade registrada para mulheres foi baseada nos achados entre aquelas com mais de 70 anos de idade, cujo índice de mortalidade chegou a 28,6%. Na série de 1.000 pacientes de nossa instituição,⁷ as mulheres representaram apenas 15% da população de pacientes. Nesta série, as mulheres foram submetidas à cirurgia com uma idade significativamente mais avançada que os homens, apresentaram uma incidência importantemente mais elevada de angina instável e uma classificação média, de acordo com a New York Heart Association, de maior gravidade, sendo que um número maior de indivíduos do sexo feminino pertencia à classe funcional IV desta classificação. As mulheres receberam 3,6 enxertos por paciente, em comparação com os 4,1 por paciente, recebidos pelos homens. Nesta série, as mulheres apresentavam uma taxa de mortalidade precoce mais elevada, um maior índice de ocorrência de infarto perioperatório, uma sobrevida atuarial em cinco anos mais baixa, bem como um alívio sintomático mais precário.

Na série CASS,¹³⁴ os 6.258 homens apresentaram uma mortalidade reportada de 1,9%, sendo que, para as 1.153 mulheres, este índice chegou a 4,5%. Entretanto, investigações mais profundas deste estudo revelaram que o efeito exercido pelo gênero poderia ser neutralizado, quando as taxas de mortalidade eram corrigidas segundo as dimensões corporais.²⁸⁸ Ainda não está esclarecido se este fato indica a necessidade de outros estudos. Além dos problemas envolvendo as diferenças de dimensões, outros possíveis fatores responsáveis pelas diferenças observadas entre os sexos poderiam ser a idade mais avançada das mulheres, quando submetidas à cirurgia, e o maior grau de isquemia, tal como o confirmado pelo nosso estudo. Podem haver diferenças nas próprias artérias coronárias, nos condutos utilizados para ultrapassar as lesões e nos mecanismos hemostáticos, secundariamente às diferenças hormonais.

Efeitos sobre a Função Ventricular

Numerosos estudos demonstraram que a revascularização miocárdica que logra êxito pode melhorar a mobilidade segmentar da parede ventricular esquerda, sendo que esta melhoria pode estar correlacionada ao implemento hemodinâmico.^{22,33,80,163,337,362} Hosack e colaboradores¹⁸⁸ estudaram 70 casos de cirurgia de enxerto coronário empregando a avaliação hemodinâmica no pré e no pós-operatório, encontrando que a revascularização completa permitiu uma melhoria no consumo de oxigênio, um melhor índice cardíaco e uma maximização da taxa de produto pressórico. Ritchie et al.³²⁷ demonstraram uma melhoria miocárdica dos segmentos da parede ventricular esquerda enxertados, à cintilografia com tálio-201, enquanto que novas alterações ou piora das antigas foram encontradas em áreas, onde os enxertos mostravam-se ocluídos, ou nas áreas incompletamente revascularizadas. Chesebro e colaboradores⁸⁵ demonstraram achados semelhantes à cintilografia da reserva sangüínea. Austin e colaboradores²⁶ relataram uma melhoria da função aos esforços, através deste mesmo exame, enquanto Tchervenkov et al.³⁷³ reportaram um incremento no desempenho ventricular ao repouso, após a cirurgia de revascularização coronária, tal como também aferido pela cintilografia da reserva sangüínea. Finalmente, Rankin e associados,³¹⁷ num estudo utilizando angiografias repetidas, demonstraram uma melhoria significativa na mobilidade regional da parede, num número considerável de pacientes que foram operados para a angina de peito instável ou estável. Pode-se encontrar uma discussão detalhada do efeito da revascularização miocárdica sobre a função ventricular esquerda nos Caps. 4 e 13.

Efeitos sobre a Circulação Colateral

O desenvolvimento da circulação colateral pode limitar a perda de tecido miocárdico, que, de outra forma, ocorreria num paciente portador de coronariopatia. A circulação colateral geralmente se desenvolve na proporção da gravidade da doença coronária. Um estudo realizado por Valle et al.³⁹¹ mostrou que os vasos que apresentavam de 50 a 70% de estenose estavam associados a uma taxa de 18% de formação de colaterais, sendo que todos os vasos com obstrução completa apresentavam circulação colateral. O grau de colateralização também aumentava com a gravidade da doença; 71% dos vasos que se encontravam totalmente ocluídos contavam com uma notável circulação colateral. No pós-operatório, as colaterais tendem a desaparecer, caso os enxertos implantados estejam patentes, voltando a se desenvolver se os mesmos se mostrarem ocluídos. Estes achados foram corroborados pelos registrados por McLaughlin et al.,²⁶⁸ que encontraram que os enxertos pérvios estavam associados a uma incidência de 87% de desaparecimento da circulação colateral e que os implantes ocluídos apresentavam uma incidência de 76% de preservação da circulação colateral previamente formada ou de surgimento de uma nova. Os estudos realizados por Cohn et al.⁹³ e por Berger et al.⁴³ demonstraram que as colaterais não incrementam, a função ventricular esquerda de repouso, porém, servem como indicador de doença coronária grave.

Além disto, os estudos realizados por estes autores sugerem que os vasos colaterais nem sempre protegem contra a hipoperfusão induzida pelos esforços ou alteram a redistribuição de um radioisótopo. Assim sendo, a presença ou a ausência de circulação colateral por si só exerce pouco impacto sobre a nossa decisão, no que se refere à revascularização cirúrgica do miocárdio.

Complicações

Pericardite Pós-operatória

A causa da pericardite que se desenvolve no período pós-operatório não está bem definida. Nós encontramos que aproximadamente 25% dos nossos pacientes apresentam algum grau de pleuropericardite no período pós-cirúrgico, que se apresenta através de um atrito pleuropericárdico entre a primeira e terceira semanas do pós-operatório. Alguns autores acreditam que esta pericardite pós-cirúrgica estaria associada a uma maior probabilidade de oclusão do enxerto.^208,388 O tratamento habitualmente empregado por nós para a pericardite pós-operatória baseia-se num breve tratamento com indometacina ou, ocasionalmente, metilprednisolona.

Infecção e Sangramento

Além das diversas e raras complicações técnicas singulares do procedimento cirúrgico de revascularização miocárdica, tais como o desenvolvimento de um aneurisma torácico ao nível do local da anastomose aórtica, aneurismas dos implantes de veia safena e enxerto não intencional das veias coronárias ao invés das artérias,^{41,55,213,322,395} esta cirurgia encontra-se sujeita às complicações que são comuns a todos os procedimentos cirúrgicos, dos quais a infecção e os sangramentos merecem algum comentário.

Embora a infecção grave de ferida cirúrgica seja uma complicação incomum da cirurgia de revascularização miocárdica, ela pode representar uma condição letal. A incidência de infecção da ferida, reportada numa série recente, varia entre um e 15%.^248,368 Em nosso relato, envolvendo 1.000 procedimentos de implantação de enxerto, em caráter não-emergencial,⁷ a incidência de infecção na ferida cirúrgica da perna foi de 4,8% e a incidência de infecção na ferida cirúrgica esternal atingiu 0,5%. Em nossa experiência, o recente emprego mais freqüente da artéria mamária interna como fonte para os enxertos provocou, infelizmente, uma incidência algo mais elevada de problemas com a ferida esternal. Outras instituições documentaram achados semelhantes, particularmente, quando ambas as artérias mamárias internas são utilizadas.¹¹¹

A hemorragia pós-operatória representa uma complicação potencial de qualquer cirurgia, porém, é mais freqüente com a revascularização miocárdica por duas razões: é necessária a heparinização durante a derivação cardiopulmonar e a ocorrência do consumo dos fatores de coagulação que acompanha o emprego da circulação extracorpórea. Uma grave seqüela do sangramento no período pós-operatório seria o tamponamento cardíaco, resultante da presença de sangue concentrado no mediastino. A eliminação completa da possibilidade de ocorrência de hemorragia mediastinal como uma complicação do período pós-operatório é, talvez, impossível, mas a taxa de reexploração cirúrgica por sangramento, numa cirurgia de enxerto coronário, realizada eletivamente, deve ser provavelmente inferior a três por cento, quando se dispensa atenção cuidadosa aos detalhes técnicos. Nos nossos pacientes submetidos a uma revascularização, em caráter não-emergencial,⁷ a reexploração por sangramento foi necessária em 2,2%. Uma segunda cirurgia para implantação de enxertos coronários apresenta, freqüentemente, uma taxa de complicações hemorrágicas maior do que a primeira.¹⁹⁵ A pericardite constritiva, seguindo-se a uma intervenção cirúrgica pare revascularização coronária, e registrada ocasionalmente, possivelmente como uma seqüela tardia da não drenagem do sangue mediastinal.⁶⁶

Assim como a maioria dos demais centros de cirurgia cardíaca, nós estamos cada vez mais preocupados com a questão da utilização de hemoderivados na cirurgia de revascularização coronária^103,344 Nós temos empregado de forma crescente tanto a doação de sangue autológo pré-operatoriamente, quanto a reinfusão do sangue extravasado para o mediastino. Atualmente, aproximadamente 60 a 70% de nossos pacientes são capazes de suportar a realização eletiva de uma revascularização miocárdica, sem que seja necessária a utilização de quaisquer produtos hemoderivados. Um relato recente sobre o emprego de acetato de desmopressina (DDAVP) na cirurgia valvar³³⁶ fez com que vários centros passassem a explorar sua aplicação nas cirurgias para implantação de enxertos coronários. Apesar de nossa experiência limitada com o emprego deste agente, até agora nós registramos um número pequeno de efeitos colaterais e, pelo menos, evidências subjetivas de uma função plaquetária melhorada.

Resultados Tardios da Revascularização Miocárdica

Sobrevida a Longo Prazo

Demonstrou-se que a longevidade dos pacientes que sobrevivem a uma cirurgia para a implantação de enxertos aortocoronários tem sido excelente. Loop e colaboradores,²³⁵ em seu relato analisando os primeiros 11 anos de cirurgia de revascularização miocárdica na Cleveland Clinic, mostraram que a taxa de sobrevida atuarial em cinco anos era de 92%. Este índice é quase idêntico àquele encontrado, após quatro anos da cirurgia, por Fowler e colaboradores¹⁴² para 106 pacientes. Cameron et al.⁷² e Lawrie e associados²²⁶ reportaram uma sobrevida a longo prazo para seus pacientes equivalente àquela registrada para a população norte-americana como um todo. Em nossa série englobando 1.000 pacientes,⁷ a sobrevida atuarial em cinco anos foi de 91,6%, ou seja, idêntica àquela encontrada para um grupo populacional pareado, retirado da população geral.

Num estudo recente, que examinava os determinantes de 10 anos de sobrevida, após um procedimento de revascularização miocárdica primária, Cosgrove e associados¹⁰⁰ reportaram uma taxa de sobrevida atuarial em cinco anos de 93,2% e uma taxa de sobrevida atuarial em 10 anos de 79,3%. As taxas de sobrevida em 10 anos, para as doenças de um, dois e três vasos, e para a doença que compromete a artéria coronária esquerda principal foram as seguintes, respectivamente: 88,6, 83,0, 74,9 e 70,9%. Os índices de sobrevida atuarial para os pacientes apresentando uma função de VE normal, levemente comprometida, moderadamente comprometida e gravemente comprometida foram de 84,1, 76,5, 65,8 e 53,6%, respectivamente. Os pacientes que receberam implantes de artéria mamária interna apresentam uma taxa de sobrevida em 10 anos de 85,6%, em comparação aos 76,2% registrados para aqueles que recebem apenas implantes de veia. Os pacientes submetidos a uma revascularização completa apresentaram uma taxa de sobrevida em 10 anos de 82,5%, enquanto que aqueles submetidos a uma revascularização incompleta apresentaram uma sobrevida de 75,2% para o mesmo período, Os fatores de risco mais importantes que afetaram a sobrevida a longo prazo foram, em ordem decrescente de significado, a idade avançada, o comprometimento da função de ventrículo esquerdo, a ausência de enxertos de artéria mamária interna, o tabagismo, um eletrocardiograma anormal, doença de três vasos ou da coronária esquerda principal, uma pressão diastólica final de VE acima de 24 mmHg, a hipertensão, a era cirúrgica, níveis de colesterol acima de 300 mg, a revascularização incompleta e a doença em dois vasos.

Infarto do Miocárdio

Um estudo de acompanhamento a longo prazo385 de pacientes que foram submetidos à revascularização miocárdica mostrou uma taxa cumulativa de ocorrência de infarto do miocárdio de 14%, ao longo de 43 meses, composta por uma taxa de infarto no período perioperatório de 8,5% e por outra de infarto ocorrendo subseqüentemente de 5,5%. Achados semelhantes foram reportados por Loop e associados,²³⁵ embora estes autores tivessem observado que a taxa de ocorrência de infartos; silenciosos pudesse ser apreciavelmente mais elevada. No acompanhamento de cinco anos de de 1.000 pacientes operados eletivamente em nossa instituição,⁷ a taxa linearizada para infartos não-fatais do miocárdio foi de 0,4% por paciente, por ano, sendo que 97,7% dos pacientes se encontravam livres deste quadro aos cinco anos de acompanhamento. Num período de seguimento de 10 anos, que comparava pacientes que haviam recebido somente enxertos de artéria mamária interna para a coronária descendente anterior esquerda, ou enxertos combinados de artéria mamária interna com um ou mais enxertos de veia safena, com aqueles pacientes que receberam apenas enxertos de veia safena, Loop e colaboradores²³⁷ registraram que 86% dos pacientes pertencentes ao grupo que recebera enxertos de artéria mamária interna estavam livres de infartos do miocárdio de instalação tardia, em comparação com o índice de 82,5% dos pacientes que receberam enxertos de safena.

Recorrência da Angina

Em virtude da pequena, porém, significativa taxa de oclusão do enxerto, da progressão da doença em vasos não enxertados e em vasos situados distalmente às anastomoses, a percentagem de pacientes que se apresentam melhores sintomaticamente, após a revascularização miocárdica, vai declinando gradualmente ao longo dos anos. Kouchoukos et al.²¹⁷ reportaram um bom alívio do quadro anginoso em 82% dos pacientes, num período de seis a 18 meses decorridos da cirurgia, em 76% dos pacientes, num período de 13 a 24 meses, e em 69% dos pacientes, num período de 24 a 43 meses. Campeau e colaboradores⁷⁴ encontraram que cerca de 70% dos 260 pacientes por eles analisados experimentaram uma melhoria marcante da angina em UM ano, porém, apenas 42% continuavam mantendo esta melhora, após sete anos da operação. A redução progressiva da percentagem de pacientes apresentando melhoria sintomática do quadro anginoso nestas séries foi amplamente atribuída ao avanço da doença nos vasos não enxertados. Numa série envolvendo 106 pacientes consecutivos, Fowler et al.¹⁴² reportaram que, após um ano da intervenção cirúrgica, 99% dos pacientes encontravam-se assintomáticos ou experimentavam uma melhoria notável, enquanto que após três ou quatro anos, 94% permaneciam nestas mesmas condições. Cameron e associados⁷² registraram que o índice de queda da percentagem de pacientes apresentando alívio anginoso era de aproximadamente 3,5% para cada ano, durante um período de acompanhamento de sete anos.

Num estudo de acompanhamento de 10 anos, comparando pacientes que receberam somente enxertos de veia safena com aqueles que receberam implantes de artéria mamária interna, associados ou não aos implantes de veia safena, Loop e colaboradores²³⁷ encontraram que 81,2% dos pacientes pertencentes ao grupo da artéria mamária interna permaneciam livres de novas internações para angina ou do retorno às classes funcionais III e IV, em comparação com os 80,3% encontrados para os pacientes pertencentes ao grupo dos enxertos de veia safena, ou seja, uma diferença insignificante.

Oclusão dos Enxertos

Apesar das situações ocasionais de alivio anginoso em pacientes cujos enxertos se apresentam ocluídos, a patência dos implantes é, obviamente, de importância primária na obtenção do resultado desejado. A probabilidade de oclusão dos enxertos de veia safena e de artéria mamária interna já foi discutida anteriormente neste capítulo, porém, sem grandes detalhes. Os implantes de veia safena geralmente apresentam um índice de permeabilidade de cerca de 90 a 95% em um ano, com uma taxa de oclusão variando entre 2 e 4% por ano.^{136,145,167,179,225} O índice de patência para os implantes de mamária interna em um ano variou entre 95 e 99%, segundo os diferentes relatos, com uma taxa subseqüente de oclusão de aproximadamente 1 a 2% a cada ano.^30,240,316 Num estudo comparativo entre os implantes de artéria mamária interna e de veia safena, num período de 12 anos, Barner e colegas³⁰ relataram que a taxa de permeabilidade em um ano para os enxertos de artéria mamária interna foi de 95,7%, comparado com os 93,4% para aqueles de veia safena; esta mesma taxa de patência após cinco anos caía para 87,9%, em comparação com os 74% encontrados para os implantes de safena; a taxa de permeabilidade após 10 anos foi de 83 versus 41%. Quando estes autores compararam os índices de patência entre os enxertos de artéria mamária interna esquerda, contra os enxertos de artéria mamária direita, os primeiros mostravam uma taxa de patência de 96,4% em um ano, versus a percentagem de 92,8% para os segundos, no mesmo período. Após cinco anos, estas taxas caíam para 88,1% para a mamária interna esquerda contra 86,6% para a interna direita. Galbur et al.¹⁵¹ reportaram patências de 92%, após quatro anos e meio, para os enxertos de mamária interna esquerda contra 87% para os de interna direita, no mesmo período.

A patência dos enxertos de veia safena está relacionada ao fluxo medido pelo enxerto no momento da cirurgia. Por exemplo, Walker et al.³⁹⁸ encontraram que os enxertos desta veia que apresentavam um fluxo superior a 40 ml/min estavam relacionados a um índice de patência de 67%, após dois anos do procedimento. Por outro lado, aqueles enxertos com um fluxo de menos de 20 ml/min apresentavam uma percentagem de patência de 50%, três meses depois. Campeau e associados⁷³ e Kreulen e colaboradores²¹⁹ reportaram resultados semelhantes. Diversos outros fatores foram implicados como causas da oclusão do enxerto. Steele et al.³⁶¹ observaram uma redução do tempo de sobre-vida plaquetária, em pacientes com enxertos ocluídos e Zajtchuk e associados⁴¹⁷ reportaram que o sangue dos pacientes portadores de enxertos ocluídos mostrava-se hipercoagulável. A técnica cirúrgica ruim, particularmente a tração do enxerto, foi sugerida como uma causa de oclusão precoce do conduto,^170,389 assim como também a pericardite pós-operatória.^208.388

A oclusão precoce dos enxertos de veia safena parece ser secundária à trombose na maioria dos casos. Por outro lado, a oclusão tardia parece resultar primariamente da hiperplasia fibrosa da camada íntima.^36,225 Esta última condição pode progredir para a hialinização e se estender para a camada média do vaso,^{28,29,68,164,191} levando ao desenvolvimento eventual de aterosclerose. Cheanvechai e associados⁸¹ encontraram que a taxa de patência tardia não era decorrente da qualidade da veia utilizada para o enxerto. A hiperplasia fibrosa da camada íntima também pode comprometer os enxertos de artéria mamária, embora isto ocorra mais quando este vaso é empregado com implante do que como conduto.²⁸¹

A patência a longo prazo dos enxertos de veia safena em Y foi de 77% em um ano.^57,251 Registrou-se que os enxertos de veia safena preservados a baixas temperaturas (congelados) permaneceram patentes em seis de oito casos estudados, na única série disponível para análise até hoje.³⁷⁷ O emprego dos enxertos de artéria radial livre foi deixado de lado porque estava associado a uma taxa de patência de apenas 35 a 50%, num período de um ano.^112,135 Loop e colaboradores reportaram uma taxa de patência de enxertos de artéria mamária interna de 77%, num período de 18 meses.²³⁶

Os enxertos implantados seqüencialmente (em espiral) foram estudados por diversos grupos, numa tentativa de limitar o número de anastomoses proximais. Cheanvechai et al.⁸³ reportaram uma taxa de 84% de probabilidade de que duas anastomoses permaneçam pérvias após um ano de sua criação e de 89% de que esta patência seja mantida, quando de uma anastomose. Sewell e associados³⁵² reportaram uma taxa de patência precoce de 98% para as anastomoses látero-laterais e de 88% para as anastomoses distais, após três meses. Grondin et al.¹⁷¹ relataram um número limitado de casos, nos quais as taxas de patência eram de 95% logo após a cirurgia, quando um segmento de veia era utilizado para enxertar todos os vasos doentes.

Progressão da Aterosclerose

Ao contrário do estudo de necropsia de Spray e Roberts,³⁶⁰ que reportaram uma progressão da doença nos primeiros 2 cm distais à anastomose em 44% dos 20 pacientes por eles estudados, a maior parte dos autores não tem encontrado uma incidência elevada de progressão da aterosclerose distalmente à inserção do enxerto. McLaughlin et al.²⁶⁷ registraram uma incidência de 8% de progressão da doença distalmente à anastomose, após 36 meses da cirurgia; uma taxa de progressão semelhante (4 a 6% ao ano) foi observada por Guthaner e colaboradores,¹⁷⁶ num período médio de acompanhamento de 76 meses. Frick e associados¹⁴⁷ encontraram progressão aterosclerótica distal em apenas 2% dos casos.

A incidência de progressão da doença aterosclerótica proximalmente à anastomose varia entre 24 a 56% nos primeiros vários anos decorridos da revascularização. Malinow e colaboradores²⁵³ encontraram que a incidência de progressão proximal da aterosclerose era de 48%, caso o enxerto não estivesse ocluído, contra 26%, quando da oclusão. Nos vasos não enxertados, a taxa de progressão da doença variou entre três e 20%.

Apesar de nem todos os fatores de risco para doença coronária terem se mostrado capazes de influenciar a taxa de progressão da mesma em vasos enxertados ou em vasos não enxertados, a maioria dos médicos acredita que uma alteração positiva dos fatores de risco conhecidos, especialmente a redução dos níveis séricos de colesterol e abstenção do tabagismo, pode ser de algum auxilio para o paciente, em termos de se manter a patência a longo prazo.

Efeitos sobre a Capacidade de Trabalho

Tem-se dispensado atenção considerável à questão da efetividade econômica da revascularização miocárdica, particularmente no que diz respeito à capacidade de trabalho pós-operatório dos pacientes que receberam enxertos coronários. Barnes et al^.31 reportaram que 27% de seus pacientes não estavam trabalhando no período pré-operatório, e que apenas metade deste contingente retornou ao trabalho após a cirurgia. Dos 62% de pacientes empregados em horário integral, antes da cirurgia, apenas dois terços retornaram aos seus empregos no mesmo esquema. Anderson e colegas²⁰ reportaram que apenas 9% dos seus pacientes não estavam trabalhando no pré-operatório. Quatro anos após terem sido submetidos à revascularização, 90% dos pacientes que estavam com menos de 55 anos de idade à época de sua cirurgia encontravam-se empregados, enquanto que apenas 68% dos pacientes com idades compreendidas entre 55 e 59 anos, quando da operação, o estavam. Esta taxa caía ainda mais quando se analisava o grupo com mais de 60 anos no momento do procedimento. Dentre estes, apenas 44% encontravam-se empregados. Dentre aqueles pacientes que se encontravam desempregados no período pré-operatório, apenas 22% tornaram a trabalhar. Os autores acreditam que a principal razão que fez com que os pacientes não retornassem ao trabalho, numa categoria etária apropriada, estava relacionada à presença de uma angina de peito residual. Num estudo de cinco anos realizado no Reino Unido, envolvendo 100 pacientes do sexo masculino, com idades compreendidas entre 30 e 60 anos, Guvendik e colaboradores¹⁷⁷ reportaram uma taxa de pacientes empregados de 90%, no primeiro ano após o procedimento, sendo que a mesma caindo gradualmente para 73% aos cinco anos de acompanhamento. Liddle et al.²³² reportaram uma taxa de emprego após a cirurgia de 85%, entre seus pacientes enxertados, o que representa um aumento significativo, em comparação à taxa de 46% reportada antes da cirurgia. Não obstante, seus pacientes apresentaram uma incidência extremamente elevada de incapacidade funcional no período pré-operatório. Dentre aqueles com menos de 65 anos que estavam trabalhando no período pré-operatório, 97% retornaram ao trabalho, e dentre aqueles com mais de 65 anos, 18% estavam trabalhando. De acordo com o estudo destes autores, o fator determinante mais significativo da capacidade de trabalho no período pós-operatório foi a idade do paciente no momento da cirurgia, sendo que a incapacidade funcional registrada pré-operatoriamente atuou negativamente sobre as chances de retorno ao trabalho. Numa série de 500 pacientes enxertados em nossa instituição,¹⁰ 94% dos indivíduos de sexo masculino que estavam trabalhando no período pré-operatório retornaram ao trabalho no pós-operatório. Entretanto, dentre aqueles que não estavam trabalhando no período pré-operatório, apenas 5,4% voltaram ao trabalho. Daqueles pacientes com mais de 65 anos, 21,6% voltaram a trabalhar após a cirurgia. Neste estudo, o elemento preditor mais importante de retorno ao trabalho no período pós-operatório foi a capacidade de trabalho do paciente no período pré-operatório.

Apesar de a maioria das séries citadas reportar uma percentagem de reemprego, seguindo-se à revascularização miocárdica, as taxas registradas são inferiores às desejadas, sendo que a razão pela qual muitos pacientes não retornaram aos seus empregos não foram suas condições de saúde, mas sim os níveis atrativos de remuneração de determinados programas de invalidez e a insegurança dos empregadores em contratar pessoas sabidamente portadoras de cardiopatias.

Reoperação para Revascularização

Indicações para a Reoperação

Considerando-se que a patência a longo prazo dos condutos de enxerto se reduz apreciavelmente com o tempo, especialmente quando se compara os resultados obtidos entre aqueles feitos a partir da veia safena com aqueles originários da artéria mamária interna, e levando-se em conta que a doença aterosclerótica pode continuar a progredir nos vasos enxertados e naqueles não enxertados, uma porção mensurável de pacientes submetidos à revascularização miocárdica pode desenvolver isquemia recorrente, tornando-se, então, candidatos à repetição da cirurgia. A reoperação encontra-se indicada para os pacientes com doença passível de ser enxertada, que apresentam angina instável, para aqueles com angina refratária à terapêutica clínica e para aqueles cuja mortalidade previsível relacionada à doença seja elevada, tais como para aqueles pacientes portadores de estenose da coronária esquerda principal. O quadro de angina estável bem controlada, após o fracasso da tentativa inicial de revascularização em pacientes com doença de um ou dois vasos, raramente representa uma indicação para operação.

Cosgrove e colegas,101 em seu estudo sobre os determinantes para a reoperação e para uma sobrevida livre da mesma, reportaram que a percentagem cumulativa de reoperação era de 2,7% em cinco anos, 11,4% em 10 anos e 17,3% aos 12 anos. Os fatores de risco que atuaram como determinantes significativos de reoperação, em ordem decrescente de importância, foram juventude do paciente, ausência de enxertos de artéria mamária interna, revascularização incompleta, classe funcional III ou IV, de acordo com a New York Heart Association, e a doença de comprometimento de um ou mais vasos. Num estudo semelhante, Fox e associados¹⁴³ encontraram que os fatores preditores mais importantes para a reoperação foram os níveis elevados de triglicerídios, seguidos pela juventude do paciente e pela revascularização incompleta.

Resultados da Reoperação

Os primeiros relatos sobre os procedimentos de reoperação mostraram uma mortalidade perioperatória de aproximadamente 15%. Porém, as séries mais recentes revelam taxas de mortalidade que variam entre 2 e 5%. Numa série de 1.000 pacientes submetidos a reoperação para revascularização miocárdica, Loop e associados²³⁸ observaram que a taxa de mortalidade foi caindo progressivamente de 4,8%, no início da década de 70, para 2% no início da década de 80. Também a taxa de infarto do miocárdio no período perioperatório caiu de 7,6 para 5,2%, no mesmo período. Considerando-se este mesmo período temporal, o intervalo de tempo entre a operação inicial e a reoperação saiu de 43 para 77 meses, sendo que as indicações para reoperação foram cada vez mais devidas à oclusão do enxerto, em comparação com a aterosclerose coronariana, em vasos não enxertados. Em uma série, a sobrevida dependeu da extensão da doença, do desempenho ventricular esquerdo e da possibilidade de se executar uma revascularização completa. Schaff e colegas,³⁴⁵ numa série de 106 pacientes submetidos a reoperação, reportaram uma taxa de mortalidade operatória de 2,8% e uma sobrevida atuarial em cinco anos de 94%, dentre os sobreviventes ao período de internação; no entanto, apenas 28% dos pacientes que sobreviviam a este período permaneciam isentos de angina de peito recorrente, de uma terceira cirurgia coronária ou do óbito, após cinco anos de acompanhamento. Num relato da experiência registrada pelos arquivos do CASS, Foster et al.¹⁴¹ observaram que dos 9.365 pacientes submetidos a uma revascularização inicial, 283 (três por cento) tomaram a ser reoperados num intervalo médio de 39 meses. A taxa de mortalidade para a reoperação foi de 5,3%, comparada àquela de 3,1% registrada para o procedimento inicial. A análise de seus dados revela que os pacientes que mais freqüentemente tiveram de ser submetidos a um segundo procedimento pertenciam ao sexo feminino, eram mais jovens, ou eram aqueles que apresentavam doença coronária de menor gravidade e melhor função ventricular e aqueles que tiveram um menor número de vasos enxertados à primeira cirurgia.

Perspectivas

O aumento dramático do número de operações de revascularização miocárdica durante a década de 70, uma situação quase sem paralelo na história da cirurgia americana, gradualmente atingiu um platô na década de 80, provavelmente em função do aumento rápido da utilização da angioplastia coronária transluminal percutânea e do impacto de determinados estudos aleatorizados sobre os padrões de encaminhamento para este procedimento adotados pelos médicos. A elevação nas taxas de realização de cirurgias de revascularização continuou sendo acompanhada por uma melhoria nos resultados destes procedimentos, com índice de mortalidade hospitalar para este procedimento, realizado de forma eletiva, em pacientes com boa função ventricular, caindo de 5 a 7% no início dos anos 70, para índices de menos de 1 % registrados atualmente na maioria dos centros cirúrgicos. Concomitantemente, observou-se uma redução marcante na incidência de infarto miocárdico no período perioperatório e, também, um aumento gradual no número de enxertos implantados por paciente, na taxa de revascularização completa, na patência do enxerto e no alívio sintomático obtido. Estas melhorias, são, obviamente, secundárias a muitos fatores, incluindo-se aí uma melhoria da avaliação pré-operatória, um refinamento dos métodos anestésicos, às técnicas cirúrgicas padronizadas, a uma melhor preservação miocárdica, a uma revascularização mais completa e à melhoria nos cuidados pós-operatórios.

Embora se tenha registrado um processo no tratamento cirúrgico das coronariopatias, a partir da revascularização miocárdica, também se observou um avanço no tratamento clínico, devido ao surgimento de uma maior variedade de agentes farmacológicos disponíveis, apesar de ainda não se contar com muitos estudos que verifiquem tal progresso. Desta forma, os médicos que estejam tentando decidir sobre o tratamento mais correto para seus pacientes portadores de coronariopatias defrontam-se cada vez mais com o dilema envolvido na aplicação dos resultados dos estudos que utilizam métodos antigos de tratamento e que estão potencialmente ultrapassados, em relação aos resultados obtidos na atualidade. Uma deficiência importante neste sentido é a ausência de estudos aleatorizados prospectivos, comparando a cirurgia coronária com a angioplastia coronária transluminal percutânea, embora vários estudos com este objetivo estejam em curso.

Maiores investigações no campo da cirurgia coronária devem se direcionar à obtenção continuada de melhorias nas técnicas de preservação miocárdica, ao desenvolvimento de condutos artificiais de enxertos que dupliquem ou melhorem os resultados obtidos com os enxertos de safena e de mamária interna e à determinação da eficácia a longo prazo da angioplastia coronária transluminal percutânea e seu lugar dentro de nosso arsenal invasivo, do impacto dos novos métodos de tratamento clínico sobre o alívio sintomático e sobre a sobrevida do paciente, do papel da cirurgia em associação à terapêutica trombolítica para o infarto agudo do miocárdio, do emprego do coração artificial e do transplante cardíaco no tratamento das coronariopatias terminais, além de dever se voltar para o refinamento das técnicas de revascularização miocárdica primarias e reoperatórias.

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