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Peter M. Yurchak O propósito deste capítulo é considerar a seguinte questão, corriqueira e ocasionalmente causadora de perplexidade "Doença ou estado normal?" -, isto é, analisar o indivíduo cujos sintomas, achados ou ambos sejam devidos a causas não-cardíacas e que poderia vir a ser confundido com um paciente portador de doença cardíaca.10,119 Tais sintomas ou achados poderiam refletir em estado de doença de origem não-cardíaca ou uma variante normal bem conhecida. Na verdade, eles poderiam ficar completamente inexplicados na ausência de uma patologia demonstrável. A consciência da importância de se reconhecer um coração normal como tal e de identificar fenômenos que mimetizem a doença cardíaca é tão antiga quanto a própria disciplina de cardiologia. Em 1924, dois renomados cardiologistas ingleses chamaram atenção para este fato independentemente. Parkinson enfatizou, em comunicação à Associação Médica do Canadá, falsos sintomas e sinais e fontes de dificuldade na decisão sobre a presença ou ausência de doença cardíaca.132 Seguindo a mesma linha, Coombs observou a possibilidade de arritmias e sopros inocentes serem confundidos com a evidência de doença cardíaca. De acordo com suas palavras: "Sobre o homem que recebeu a notícia de que seu coração era doente paira uma sombra escura, uma sombra muito mais fácil de ser evocada do que afastada. Assim sendo, parece claro que um diagnóstico de doença cardíaca não seja feito leviana ou inadvertidamente".34 O falecido Paul Dudley White, escreveu este trecho na terceira edição do seu livro sobre doença cardíaca, em 1944: A faixa de abrangência do coração normal continua sendo atualmente, na fisiologia cardiovascular, um dos problemas mais difíceis de serem avaliados com precisão e no diagnóstico de doença cardiovascular, sendo um dos assuntos mais importantes, embora ainda negligenciado. É assustador o fato de se encontrar muito pouca coisa escrita sobre este assunto em trabalhos da área médica, seja por autores antigos ou modernos... Nos capítulos que se seguem, discutirei, nos mínimos detalhes, os sintomas e sinais da doença cardíaca, porém é da maior importância que se saiba que alguns sintomas e até sinais podem existir na faixa de abrangência do coração normal, quando a examinarmos na clínica. A extensão desta faixa é uma fonte freqüente de erro e confusão. Pode haver sintomas em um coração sadio. Excitação, esforço, café, tabaco, uma refeição abundante e, especialmente, qualquer um destes fatores em combinação podem causar uma palpitação desagradável, um batimento forçado do coração, que poderá ou não ser mais rápido do que o normal. 176 Nos 44 anos decorridos desde esta publicação, pouco progresso tem sido alcançado no sentido de elucidar o limite entre um estado variante normal e um estágio inicial de doença. 90,153,158 Em um paciente isolado, apenas o tempo poderá responder a essa questão. A dúvida sobre o estado variante normal versus o estágio inicial da doença cardíaca apresenta-se mais comumente em quatro etapas. Inicialmente, os sintomas (dor torácica, dispnéia e palpitações) originam a suspeita de doença cardíaca neles próprios. Alguns poderão ou não encontrar evidências no exame físico que fortaleçam essa suspeita. Em segundo lugar, um sopro cardíaco é ouvido em um exame casual. Em terceiro lugar, um ECG, feito rotineiramente ou como parte da avaliação de alguns dos sintomas mencionados, mostra um certo desvio do normal. Como quarto passo, uma radiografia de tórax, feita pelos mesmos dois motivos citados, acusa um achado incomum. A História Os três sintomas que mais comumente despertam a possibilidade de doença cardíaca são dor torácica, dispnéia e palpitações. A típica angina de peito, descrita por Heberden, será discutida no Capítulo 11. A dor torácica não-cardíaca pode assumir vários padrões atípicos, e a dor claramente decorrente de isquemia miocárdica pode apresentar algumas características igualmente atípicas (ver Cap. 11). A dispnéia de origem cardíaca, devida à hipertensão atrial esquerda, deve ser distinta da dispnéia causada por doença pulmonar e originada pela "consciência pesada da respiração", que ocorre na neurose cardíaca. Alguns indivíduos descrevem a dor subesternal de angina de peito como "respiração difícil", porém um questionamento objetivo revela que o que está acontecendo realmente é uma sensação de opressão ou de sufocamento. Perguntar ao paciente se ela ou ele respira sonora e convulsivamente ajudará a identificar a verdadeira dispnéia. Tanto a dispnéia cardíaca quanto a pulmonar são agravadas pelo esforço. A dispneia da doença cardíaca, ao contrário da dispnéia pulmonar, também é agravada pela posição de decúbito dorsal (ortopnéia). Este fato é explicado pelo acúmulo de sangue em porções baixas dos pulmões, abaixando a capacidade vital para perto de 300 ml. A dificuldade subjetiva em respirar, descrita por um paciente com neurose cardíaca, é sempre desproporcional à quantidade de esforço físico que a induz. O médico pode facilmente avaliar uma dispnéia aparentemente descompensada caminhando um pouco com o paciente. Os testes de função pulmonar se encontram normais em pacientes com neurose cardíaca .26 Indivíduos sujeitos à hiperventilação aguda ou crônica também podem se queixar de dispnéia, que aparece associada à "sensação de cabeça leve". ao embaçamento da visão e à dor nas extremidades.172 Tais indivíduos podem ser observados enquanto respiram rápida e superficialmente. A reprodução dos sintomas do paciente. quando colocado em situação voluntária de respiração forçada, conclui o diagnóstico. Paul Dudley White diz o seguinte sobre a dispnéia: Todos os tipos de anormalidades respiratórias - rápida, lenta difícil ou irregular (como na respiração de Cheyne-Stokes) podem ocorrer na presença de um coração normal. De fato, a dispnéia decorrente de doença cardíaca é muito pouco freqüente. A respiração audível, em particular, sugere um coração normal, pois é mais comum em jovens nervosos sem doença cardíaca e é particularmente característica de astenia neurocirculatória. Um conselho importante: se o coração estiver bem enquadrado nos limites normais de tamanho de um estudo minucioso, a dispnéia não deverá ser considerada como decorrente de doença cardíaca.176 O paciente com neurose cardíaca apresenta tanto dispnéia quanto dor torácica como características marcantes na constelação de sintomas. Caracteristicamente, os sintomas se manifestam com um mínimo de atividade, e a respiração audível (conforme mencionada) é um achado objetivo marcante. A dor é tipicamente precordial e não subesternal, aguda e, ocasionalmente, agravada pela respiração e pelo movimento do tronco.26 Uma forma particularmente comum de dor torácica não-cardíaca é uma dor aguda e penetrante, ocorrendo geralmente do lado esquerdo do tórax, ocasionalmente em jovens, sendo também agravada pela respiração, podendo se apresentar momentaneamente bastante severa e, em seguida, ir embora. Costuma estar associada a uma hipersensibilidade localizada na parede torácica. A asma induzida por esforços parece com um confundido fenômeno que pode ser ocasionalmente confundido com dispnéia cardíaca. Isso costuma ser observado em indivíduos com uma história de asma (remota ou atual) ou diátese alérgica.118 Uma outra manifestação que também pode ser confundida com a dispnéia ou com a ortopnéia é a respiração de Cheyne-Stokes. Este aumento e diminuição periódicos na amplitude da respiração podem ocorrer apenas durante a noite, enquanto o paciente estiver dormindo. Um questionamento minucioso ao cônjuge do paciente poderá responder se a sua "falta de ar" ocorre de forma cíclica, com períodos de apnéia. Na verdade, a observação da falta de ar poderá ser mais bem feita por um espectador do que pelo próprio paciente. A respiração de Cheyne-Stokes geralmente reflete doença cérebro-vascular, embora alguns indivíduos com baixo débito cardíaco possam apresentá-la (ver Cap. 4). A palpitação representa o terceiro elo da "tríade cardíaca" a ser considerado. Stedman define as palpitações como "pulsação forçada do coração, perceptível ao paciente, geralmente acompanhada de um aumento na sua freqüência, com ou sem irregularidade no ritmo ".157 O batimento é regular ou irregular? E o seu ritmo é rápido, normal ou lento? Um batimento forçado regular em ritmo normal ou levemente acelerado geralmente reflete um aumento na consciência do funcionamento cardíaco normal. ocasionalmente percebido quando o indivíduo está calmamente sentado ou deitado. Também poderá refletir ansiedade e estar relacionado com uma forma de vida estressante, o que pode ser constatado através de um questionário minucioso. A contagem do pulso radial do paciente no momento da manifestação do sintoma poderá ser reveladora. Um ritmo irregular. subjetivamente percebido e confirmado na percepção do pulso, sugere batimentos prematuros ou pequenos surtos de arritmia como base. Uma bradicardia marcante (menos do que 50 bpm) poderá refletir um bloqueio atrioventricular intermitente de alto grau ou uma disfunção do nódulo sinusal. O médico deve manter em mente que o bigeminismo ventricular pode produzir uma bradicardia periférica. Os batimentos prematuros não permitem a abertura das valvas semilunares devido ao preenchimento ventricular inadequado. O paciente poderá não perceber o batimento precoce e, dessa forma, a base da bradicardia periférica permaneceria mascarada. Se a palpitação durar normalmente o necessário para que o paciente procure cuidados médicos, um ECG poderá documentar o mecanismo em um espaço de tempo curto. Se ocorrerem palpitações freqüentes, porém de curta duração, o melhor caminho será um monitoramento ambulatorial do ECG.105 Por outro lado, palpitações infreqüentes e de curta duração são mais bem acompanhadas através da transmissão transtelefônica do ritmo cardíaco.150 É surpreendente que ocasionalmente pacientes com arritmias, acompanhados por monitoramento ambulatorial do ECG. sejam bastante indiferentes à sua presença. Controversamente, muitos pacientes com palpitações mostram. no monitoramento do ECG, que possuem ritmo sinusal estável durante os sintomas. De posse destes dados esclarecedores, o médico estará melhor capacitado para controlar o caso. A síndrome da hiperventilação é uma causa comum de palpitação acompanhada por "sensação de cabeça leve", tontura, claustrofobia e ansiedade.1 Quando um paciente se queixa desses sintomas, costuma ser de grande ajuda incentivar uma hiperventilação voluntária durante o exame. Os sintomas exatos são muito freqüentemente reproduzidos. A fadiga em um paciente com doença cardíaca é geralmente devida a um baixo débito cardíaco (ver Cap. 4). É típico de pacientes com fadiga oriunda de baixo débito cardíaco se sentirem melhor após descansar e, em seguida, logo se cansarem novamente quando se tornarem ativos. A depressão é certamente uma causa mais comum de fadiga do que o baixo débito cardíaco, estando caracteristicamente presente durante todo o tempo. O paciente acorda com ela pela manhã e melhora um pouco com uma cochilada durante o dia. Outros fatores concomitantes da depressão. humor alterado, insônia, sensibilidade excessiva e retardo psicomotor, podem também se manifestar. Antes de recorrer à ajuda psiquiátrica, caso a doença cardíaca seja excluída como causa da fadiga, é essencial se considerarem causas orgânicas, além da doença cardíaca e causas inorgânicas, tais como privação do. sono ou preocupação com um problema de vida temporário. Achados Auscultatórios Sopros Inocentes Sopros inocentes são um achado comum em crianças aparentemente normais; sabe-se que o sopro se manifesta em 60% da população em idade escolar.54 A freqüência poderá ser até maior, considerando-se as condições corretas de exame.23 A Fig. 1-1 mostra o sopro inocente comumente encontrado, juntamente com as lesões que devem ser dele diferenciadas.27,28,84 Todos os registros são sistólicos, de acordo com o tempo, exceto o frêmito venoso. A configuração gráfica destes sopros é a mesma dos chamados sopros de ejeção.97 O sopro inocente é explicado pela combinação de uma circulação ativa e de uma parede torácica fina, característica das crianças, quando comparada à dos adultos. A maior parte dos sopros inocentes diminui de intensidade e desaparece conforme a criança passa da adolescência para a idade adulta. O Quadro 1-1 mostra a porcentagem de sopros que persistem na vida adulta após períodos variáveis de acompanhamento.96,108,173 O sopro de ejeção pulmonar e o sopro cardiorrespiratório são os tipos mais comuns encontrados nos indivíduos adultos. A maioria destes sopros inocentes provavelmente passa despercebida em indivíduos adultos ou não merece comentários dos examinadores. Com o auxilio de uma aparelhagem de registro sensível, um sopro sistólico inocente é detectável em 100% de indivíduos .73 Poucas vezes estes sopros podem ser ouvidos em indivíduos que estejam na quarta ou na quinta década da vida. Em indivíduos mais velhos, alterações escleróticas nas membranas das valvas aórticas contribuem para sopros sistólicos normalmente sem significado clínico.134 A disponibilidade da ecocardiografia torna o médico capaz de diferenciar estes sopros inocentes de formas brandas de cardiomiopatias hipertróficas obstrutivas ou não-obstrutivas ou de prolapso da membrana mitral com achados auscultatórios atípicos. 18,55,81 A ausência de outras anormalidades é um ponto positivo para a interpretação do sopro sistólico brando como benigno. Sopros sistólicos inocentes quase sempre se originam do lado direito do coração, conforme pode ser determinado por fonocardiografia intracardíaca. 175 Entretanto, um pesquisador descreveu sopros sistólicos inocentes de origem aórtica, opinião sustentada por achados fonocardiográficos intracardíacos. 174 Em geral, um sopro sistólico que tem origem na base do coração, em direção ao lado direito do esterno e é transmitido para o pescoço, possui uma base estrutural orgânica, como está mostrado no trabalho de Barlow e Pocock .7 Apenas um dos 21 indivíduos que apresentaram sopro sistólico basal neste estudo não apresentou evidências sugestivas ou definidas de doença cardíaca juntamente com o sopro. Metade do grupo apresentava valva aórtica bicúspide de origem congênita. Atualmente, o melhor método para se estabelecer a presença de uma valva aórtica bicúspide é a ecocardiografia bidimensional.16 Esta técnica, quando não limitada por obesidade extrema ou outros obstáculos técnicos, demonstrará a presença de apenas dois folhetos e também ajudará na avaliação do grau de restrição do movimento dos folhetos. Se uma valva bicúspide for encontrada. aconselham-se, então, um acompanhamento minucioso e uma profilaxia com antibióticos contra a endocardite bacteriana. Conforme foi mencionado, um sopro sistólico em um paciente mais idoso poderá refletir alterações escleróticas devidas à idade nos folhetos da valva aórtica, sem que isto implique obstrução ao fluxo. 135 Bruns e Van der Hauwaert observaram uma incidência elevada de sopros de ejeção sistólica com o aumento da idade entre 300 pacientes examinados na enfermaria de um hospital geral.20 Uma porcentagem de indivíduos - o número é desconhecido progride para o desenvolvimento de calcificação nos folhetos escleróticos e de estenose aórtica significativa. 39.136 O Quadro 1-2 enumera pontos diferenciais para estas duas condições. Os sintomas poderão progredir traiçoeiramente, e o médico, acostumado a escutar o sopro no exame rotineiro durante anos, poderá ser iludido em não considerá-lo importante. Um sopro de ejeção sistólica em um indivíduo em torno de 50 anos deve constituir indicação para um acompanhamento minucioso de longa duração. Um estudo hemodinâmico deveria ser realizado quando do aparecimento de sintomas sugestivos de obstrução significativa. O ruído arterial supraclavicular (RASC) inocente é muito comum em crianças e adolescentes. 57,156 Este achado em um adulto de meia-idade ou de idade mais avançada deve ser diferenciado do ruído da doença arterial oclusiva. Estudos não-invasivos, tais como o ultra-som de Doppler e a fonoangiografia, são de grande ajuda no estabelecimento da distinção.91.92 Arkless encontrou RASC inocentes em 7,2% dos 1.000 soldados do exército na faixa normal de idade.3 O ruído aumentou com a expiração em 43 dos 45 indivíduos e não se alterou ou diminuiu durante a inspiração em 42 dos 45 indivíduos. A elevação do braço ipsilateral diminui a intensidade em cerca de um terço. Hammond e Eisinger estudaram 1.000 indivíduos, de 2 a 94 anos, aparentemente não portadores de doença neurológica e de doença cardíaca valvar. A incidência de RASC mudou de 87% dos indivíduos com menos de cinco anos de idade para 12% daqueles com 60 anos ou mais.78 Fowler observou RASC em 44% dos estudantes de medicina e de enfermagem com idades entre 16 e 28 anos.57 Braun encontrou RASC em 14% de indivíduos, com idades entre 10 e 19 anos, considerando 4.296 pacientes de consultório examinados consecutivamente.17 Nelson e Hall chamaram a atenção para o uso da hiperextensão voluntária dos ombros como uma forma de distinguir RASC inocentes e patológicos.124 Esta manobra diminui a intensidade do RASC inocente sem interromper o pulso radial. A importância do RASC, além de apontar a possibilidade de doença oclusiva arterial, reside no fato de que ruídos altos podem ser transmitidos para a base do coração do mesmo lado do tórax e traz à lembrança a estenose aórtica ou pulmonar. A observação do ruído máximo acima da clavícula permite a distinção. Costuma-se considerar os sopros de tempo sistólico como inocentes e os sopros diastólicos como patológicos. Entretanto, observações de sopros diastólicos na ausência de doença cardíaca (após cuidadosa e rigorosa avaliação) sugerem que alguns sopros diastólicos podem, na verdade, ser inocentes.2,103 Estes têm tido a sua origem observada no trato do fluxo ventricular esquerdo e exibem duas configurações na fonocardiografia: forma de diamante no início da diástole, decrescendo logo após a segunda bulha cardíaca. Estudos angiográficos do tronco aórtico excluíram a presença de regurgitação aórtica. Especula-se que estes sopros representem enchimentos rápidos que ocorrem no inicio da diástole em indivíduos com circulação ativa.103 Um sopro contínuo normalmente indica a presença de uma fístula arteriovenosa ou de um ducto arterial pérvio.114 Podem ser encontrados dois tipos de sopro contínuo inocente. O frêmito venoso, um sopro contínuo de baixa freqüência audível sobre as veias jugulares do pescoço, é muito comum em crianças e foi registrado em 25% de adultos jovens.56,87 O frêmito é intensificado quando se vira a cabeça para o lado oposto ao que está sendo examinado e abolido com uma pressão sobre a veia jugular ipsilateral ou através da manobra de Valsalva. Ele desaparece quase que invariavelmente quando o paciente se deita, particularmente se a cabeça estiver colocada em uma posição levemente pendente. Quando for forte o suficiente para ser transmitido para a região infraclavicular, ele poderá ser confundido com o sopro contínuo de um ducto arterial pérvio. Frêmitos venosos muito intensos poderão estar associados a uma vibração palpável.21 Um outro sopro inocente contínuo é o sopro mamário da gravidez.134 Este é produzido pela vascularidade aumentada das mamas durante a gravidez. Alguns sopros mamários são unicamente sistólicos. Um novo exame logo após a amamentação mostrará a descontinuidade e o desaparecimento do achado. Algumas vezes é possível se distinguir com exatidão entre um sopro inocente que persiste na vida adulta e a presença de um defeito vascular congênito ou adquirido. Se a ecocardiografia excluir a presença de uma forma branda de cardiomiopatia hipertrófica ou de prolapso do folheto mitral e o som de ejeção estiver ausente (traduzindo uma improvável valva aórtica bicúspide congênita), então o achado deverá ser considerado como inocente. A melhor forma de agir será dizer ao paciente que as evidências não despertam preocupação, mas a melhor conduta é acompanhá-lo a intervalos de um a dois anos. Comportamento Variante da Segunda Bulha Cardíaca A avaliação do desdobramento da segunda bulha (B2) é um indício útil para a presença ou ausência de doença cardíaca.98 Normalmente, ruídos de fechamento aórtico e pulmonar são ouvidos distintamente na inspiração, porém se juntam na expiração.29,37 A segunda bulha é melhor avaliada nas posições deitada e ereta durante a respiração normal. Em seguida, pede-se ao paciente que execute a manobra de Valsalva e procede-se à ausculta durante a manobra e imediatamente após. A persistência do desdobramento de B2 durante a expiração, não abolida pela manobra de Valsalva, costuma ser anormal. Ele é mais freqüentemente causado por bloqueio de ramo direito ou estenose pulmonar branda a moderada. A persistência do desdobramento poderá ser conseqüência de defeito septal atrial ou do débito ventricular direito fixo geralmente associado à insuficiência ventricular direita. O desdobramento paradoxical é quase que invariavelmente associado a alguma anormalidade cardíaca, como o bloqueio de ramo esquerdo ou a disfunção ventricular esquerda.98 Também se deve enfatizar o fato de que o desdobramento de B2 poderá ser bastante alterada pela posição corporal. A persistência do desdobramento, um indício de defeito septal atrial, poderá ser observada em alguns indivíduos examinados na posição supina ou sentada.98 O desdobramento se normaliza quando uma posição corporal alternativa é assumida.19,106 A base deste fenômeno é desconhecida. Deformidades Esqueléticas E Suspeita De Doença Cardíaca "Pectus Excavatum" Indivíduos com deformidades da parede torácica costumam ser indicados para a avaliação cardíaca, devido à observação de um sopro cardíaco. Os dois melhores exemplos conhecidos destas deformidades são o "pectus excavatum" e a "síndrome das costas retas" (SCR). O "pectus excavatum" é uma depressão de grau variável da extremidade inferior do esterno, devido a uma malformação.93 Esta deformidade esquelética poderá não apresentar conseqüências quando presente em grau brando. No caso de uma deformidade mais marcante, o coração poderá ser comprimido entre o esterno e a coluna vertebral ou deslocado para o hemitórax esquerdo. A compressão das câmaras cardíacas e a torção das artérias de grosso calibre ocasionam um fluxo turbulento de sangue ejetado e, conseqüentemente, um sopro. Uma outra explicação diz que o sopro do fluxo normal que se origina no lado direito do coração e na artéria pulmonar, normalmente inaudível na parede torácica, torna-se audível porque o local de origem do som e o estetoscópio se encontram mais próximos. Indivíduos com "pectus excavatum" normalmente são assintomáticos. Entretanto, alguns pacientes apresentam palpitações, dispnéia, debilidade e dor torácica atípica, reforçando a suspeita de que apresentem doença cardíaca.12,100,139 O exame do paciente com "pectus excavatum", além da descoberta óbvia da deformidade esquelética (Fig. 1-2), poderá revelar um impulso cardíaco facilmente palpável, devido ao deslocamento do coração para o lado esquerdo. Um sopro de ejeção sistólico de grau de intensidade de 1 a 4 poderá se tornar audível.50 Poderá ser sentido um frémito, mesmo na ausência de doença cardíaca estrutural. 143 Sopros diastólicos não têm sido registrados. O ECG poderá mostrar um padrão rSr' nas derivações precordiais direitas, de acordo com o bloqueio de ramo direito.63 A inversão das ondas T nas derivações precordiais tem sido observada em indivíduos que não apresentavam sinais clínicos de doença coronária .45,48 A voltagem da onda R da derivação precordial poderá ser baixa (Fig. 1-3) e foram registrados dois casos de infarto do miocárdio anterior. 133.149 Uma chapa póstero-anterior comum do tórax poderá mostrar um deslocamento do coração para a esquerda, com um embaçamento do seu bordo direito e uma configuração levemente globular. A depressão esternal é claramente observada na projeção lateral (Fig. 1-4).50 Vários registros clínicos antigos de "pectus excavatum" enfatizavam o relacionamento dos sintomas (de origem presumivelmente cardíaca) com a deformidade; pensava-se que o alívio do sintoma resultaria da correção cirúrgica da deformidade. 12.100.139 A avaliação cardíaca destes pacientes era limitada ao exame físico, ao ECG e à radiografia de tórax. O primeiro angiocardiograma foi registrado por volta de 1950, e o primeiro cateterismo cardíaco, em 1951.44,139 Antes deste período, não havia sido registrada nenhuma evidência objetiva de acometimento cardíaco. Estudos angiocardiográficos confirmavam o acometimento do coração e dos vasos, porém estudos hemodinâmicos posteriores mostraram resultados normais na grande maioria dos casos estudados .64,86,139,143 Portanto, o sopro foi considerado inocente, independentemente do seu exato mecanismo. O paradoxo de antigos relatos isolados de melhora sintomática após a cirurgia, à luz dos estudos hemodinâmicos posteriores, permaneceu inexplicado durante um certo tempo. O quebra-cabeças pode ter sido resolvido através da observação de que a hemodinâmica pode ser normal na posição supina e anormal quando o indivíduo estiver sentado.9,11 Três indivíduos apresentaram melhora nestes distúrbios após a cirurgia.9 Parece que a posição supina diminui a compressão sobre o coração. Deve-se mencionar que vários pesquisadores sustentaram durante muito tempo a idéia de que a deformidade raramente seria responsável pelo acometimento cardíaco, que a correção cirúrgica seria desnecessária e que os sintomas eram normalmente devidos à doença pulmonar ou à ansiedade. 50,112,162,167 A avaliação cardíaca pode ser justificada no paciente sintomático, porém à luz dos estudos hemodinâmicos anteriormente mencionados. Alguns indivíduos com "pectus excavatum" apresentam doença cardíaca congênita associada. Também não deve esquecer o fato de que alguns pacientes que apresentam a deformidade sofrem da síndrome de Marfan, podendo ser afetados pelo envolvimento cardiovascular da doença (ver Cap. 21). Os estudos deverão incluir a ecocardiografia, a fim de eliminar a cardiomiopatia hipertrófica ou a síndrome de prolapso da valva mitral como causadoras do sopro sistólico e o cateterismo de ambos os lados do coração. Os pacientes que apresentarem estudos hemodinâmicos e ecocardiográficos normais poderão ter a certeza sobre a natureza benigna dos seus sintomas. Aqueles cujas anormalidades forem constatadas deverão ser encaminhados para a correção cirúrgica. A "Síndrome das Costas Retas" A outra deformidade da parede torácica associada com achados que possam sugerir a presença de doença cardíaca é a chamada "síndrome das costas retas" (SCR)140 Esta deformidade esquelética consiste na perda da cifose suave normal da coluna torácica superior, apresentando um achatamento e um afundamento. Dessa forma, a dimensão ântero-posterior do tórax é estreitada posteriormente e não anteriormente, como acontece no "pectus excavatum". A dimensão ântero-posterior estreitada desloca o coração para o lado esquerdo, causando a impressão de ter ocorrido um alargamento cardíaco em uma radiografia póstero-anterior de tórax. Um sopro sistólico e, ocasionalmente, um impulso cardíaco facilmente percebido aparecem associados a esse deslocamento. O impulso apical mimetiza a presença de um verdadeiro alargamento da câmara. O sopro tem sido atribuído à compressão do coração e das grandes artérias, acarretando um fluxo sangüíneo turbulento. Esta explicação é sustentada por achados angiocardiográficos em alguns casos. 40,113 Uma outra explicação para o sopro é a proximidade da porção do estetoscópio, que fica próxima ao tórax, da fonte do som, devido ao deslocamento anterior do coração e dos grandes vasos. Um terceiro mecanismo possível seria a fixação anterior incomum, de origem congênita, do pericárdio no diafragma, como parte de um distúrbio durante o desenvolvimento. A síndrome foi inicialmente descrita por Rawlings em 1960, 140tendo sido registrados, desde então, menos de 100 casos .40,67,94,99,113,148 151 A causa da deformidade torácica é desconhecida. Ela não é perceptível em crianças, porém se torna evidente na adolescência e no início da vida adulta .67 É igualmente encontrada em homens e mulheres. A maior parte dos indivíduos é assintomática, embora alguns apresentem dispnéia, palpitação ou dor torácica. A realização de uma inspeção poderá revelar uma deformidade esquelética evidente (Fig. 1-5). O sopro é variavelmente descrito, como ocorrido no início ou no final da sístole, holossistólico ou de ejeção. A faixa de intensidade oscila entre 1 e 4 em uma escala de 6 graus .102 Os frémitos ocorrem apenas raramente. 148,15 Sopros ocorridos no início da diástole foram observados em três indivíduos, porém não foi excluída a regurgitação valvar semilunar associada, através de estudos subseqüentes. 99.149.151 O desdobramento de B2 se encontra normal ou aumentado, comportando-se normalmente durante a respiração .40 A ECG costuma ser normal, porém poderá mostrar um padrão rSr' nas derivações precordiais direitas e anormalidades inespecíficas na onda T, nas derivações precordiais, como acontece nos achados eletrocardiográficos do "pectus excavatum".40 A radiografia de tórax em projeção póstero-anterior poderá mostrar um deslocamento do coração para o lado esquerdo, dando à silhueta cardíaca uma aparência de panqueca globular. Esta é devida ao estreitamento da dimensão torácica ântero-posterior, que se torna evidente apenas em projeção lateral (Fig. 1-6). De Leon e colaboradores analisaram a proporção dos diâmetros transtorácicos, ântero- posterior e lateral, nos seus 24 pacientes e os compararam com os dados correspondentes de 100 indivíduos normais.40 O diâmetro ântero-posterior vai do bordo anterior da oitava vértebra torácica à parte posterior do esterno. O diâmetro lateral foi medido ao nível do diafragma. O Quadro 1-3 mostra uma comparação entre pacientes e indivíduos normais. Embora todos os pacientes tenham apresentado relações inferiores à média normal, apenas 39% ficaram fora dos dois desvios-padrões estabelecidos. Assim, dependendo do rigor da definição, muitos pacientes incluídos nos estudos apresentaram relações dentro da faixa normal. Pelo menos três pesquisadores observaram que o deslocamento lateral do coração pode ocorrer sem um estreitamento significativo do diâmetro-posterior.40,67,151 Não é conhecido o número de indivíduos que apresenta o diâmetro ântero-posterior anormalmente estreitado sem apresentar a ocorrência de sopro e, portanto, escapando ao atendimento médico. A incidência da SCR em 54 pacientes com sopro sistólico inocente foi de 8%.67 Achados radiográficos característicos da SCR podem coexistir com o "pectus excavatum" e com a escoliose. 67,113,151 Um diâmetro ântero-posterior estreito pode ocorrer em indivíduos com cardiopatia congênita ou com cardiopatia reumática .67 A sua presença não prejudica o diagnóstico clínico destas lesões. Na verdade, a validade de se designar a SCR como uma síndrome foi discutida por dois pesquisadores. 141,161 Tavel acha que a associação é casual. 161 Sopros inocentes em pacientes com deformidades da parede torácica foram mencionados por McKusick há cerca de 30 anos." 115 Estudos hemodinâmicos costumam mostrar resultados normais.40,67,49,113,148,151 Foram avaliados pequenos gradientes de pressão sistólica no fluxo ventricular esquerdo em alguns indivíduos que possam ter apresentado estenose valvar pulmonar branda ou dilatação idiopática da artéria pulmonar .40,113 Alguns mostraram uma elevação leve e inexplicada da pressão diastólica final do ventrículo direito ou uma queda, seguida de um platô, da pressão diastólica ventricular direita. 40.151 Estes achados são considerados como evidências de restrição externa do preenchimento do ventrículo direito devido à deformidade torácica. Quase todos os estudos feitos se referem a cateterismo do lado direito do coração, porém não excluem lesões cardíacas do lado esquerdo. Além disso, a possível presença da síndrome do prolapso de válva mitral (SPVM) como origem do sopro continua em aberto. Nenhum estudo ecocardiográfico foi feito em qualquer um dos casos estudados. Um paciente apresentou um estalido sistólico e batimentos ventriculares prematuros, ambos de ocorrência confirmada na SPVM.151 O diagnóstico diferencial oscila entre o defeito septal atrial, a estenose branda da valva pulmonar ou aórtica e a SPVM.40 Foi observado um aumento no número de casos de deformidade da parede torácica em indivíduos com cardiopatia congênita ou SPVM (ver Cap. 21).4,62,142,155 Atualmente, o diagnóstico reside na exclusão da SPVM e em um estudo de cateterismo cardíaco completo, já que a deformidade torácica pode coexistir com a cardiopatia congênita ou reumática. Nenhum tratamento é indicado para indivíduos com SCR confirmada. Síndrome do Coração do Atleta Com a prevalência crescente de exercícios regulares como parte de um bem-estar geral e cardiovascular, será encontrado um número crescente de indivíduos com características da chamada síndrome do coração do atleta (SCA). Esta síndrome consiste em um sopro sistólico, uma freqüência de pulso baixa, várias arritmias e distúrbios de condução cardíaca, elevação dos segmentos ST e aumento do tamanho do coração nos raios X. Essa constelação de achados ocorre em atletas condicionados, nos quais nunca se esperaria encontrar doença cardíaca. O médico geralmente deverá decidir se o grau da alteração eletrocardiográfica pode ser explicado adequadamente pelo grau de atividade física. Alterações observadas nas ondas ST e T de um corredor de maratona podem ter um significado menor do que alterações equivalentes em um indivíduo que pratique atividades físicas duas ou três vezes por semana. O interesse neste fenômeno vem aumentando desde a sua primeira descrição. 30,35,36.38.43.107 Os achados físicos refletem as respostas fisiológicas e anatômicas ao condicionamento físico regular. Entre eles, pode-se encontrar um pulso de repouso lento, provavelmente decorrente de vagotonia e um aumento compensatório no volume de batimento. 58.77 O sopro sistólico é causado por um fluxo de volume aumentado através das valvas semilunares. A vagotonia também pode explicar os distúrbios de condução atrioventriculares, principalmente o bloqueio atrioventricular de primeiro grau e do tipo Wenckebach de segundo grau. 131,178 A bradicardia sinusal encontrada na SCA pode chegar a até 35 bpm.24 O ECG vem recebendo, através dos anos, considerável atenção em atletas condicionados. 6,79,128,179 Achados eletrocardiográficos foram classificados por Hanne Paparo como (1) resultantes de vagotonia (bradicardia sinusal e intervalo P-R aumentado); (2) resultantes prováveis de alterações anatômicas, tais como evidências de hipertrofia ventricular, distúrbios de condução intraventricular e desvio de eixo direito; (3) vários distúrbios da fase de repolarização, muito pouco conhecidos atualmente e (4) alterações infreqüentes, tais como a síndrome de Wolff-Parkinson-White e um intervalo P-R curto associado a um QRS normal.79 Algumas vezes, as anormalidades dos segmentos ST e das ondas T lembram ou mimetizam exatamente aquelas observadas na isquemia ou no acometimento do miocárdio.79 Um pequeno número de indivíduos tem sido estudado através de arteriografia coronária, apresentando vasos normais. 30,38,43 Como regra geral, as alterações do segmento ST e da onda T no ECG de repouso se normalizam sob a influência de uma freqüência cardíaca aumentada ou de exercício e o teste de esforço é uma maneira útil de se evitar o erro no diagnóstico de doença arterial coronária. As anormalidades também desaparecem quando o indivíduo deixa de se exercitar regularmente e, portanto, parece refletir o estado de condicionamento físico.79 Estudos não-invasivos, principalmente ecocardiográficos, têm demonstrado hipertrofia ou dilatação ventricular, ou ambas as ocorrências em atletas condicionados.41,46,52,120,137,147,152 Os atletas que se submetem a um treinamento isotônico, ou de longa duração (corredores de longa distância ou nadadores) mostram um aumento no volume e na massa ventricular esquerda ao final da diástole e uma espessura normal da parede. Aqueles que passam por treinamento isométrico ou de esforço (lutadores ou lançadores de golfe) apresentam volume normal ao final da diástole, porém mostram a espessura da sua parede aumentada. As alterações lembram aquelas encontradas na sobrecarga de volume crônico e na sobrecarga de pressão crônica, respectivamente. Acredita-se que estas alterações fisiológicas nas dimensões ventriculares sejam benéficas e não deletérias e que regridam quando o treinamento for interrompido.46,147 Os estudos hemodinâmicos feitos nestas condições são poucos, e a maior parte deles indica função hemodinâmica normal.30,38,43 Poucos registros têm sido feitos da elevação inexplicada da pressão ao final da diástole, no ventrículo esquerdo ou em ambos. Ainda não se sabe, atualmente, se estas anormalidades refletem um acometimento ventricular conseqüente da dilatação fisiológica ou da um estado inicial de doença.107 Alguns estudos de casos individuais descrevem pacientes cujas radiografias de tórax mostram um tamanho normal do coração ou alargamento ligeiro a moderado do ventrículo esquerdo .30,38,107 Algumas vezes, um impulso apical levemente aumentado, sentido em um exame palpatório, pode representar o único sinal do alargamento .30.43 O alargamento reflete, sem dúvida, a dilatação fisiológica mencionada e foi documentado em campeões de esqui há alguns anos.89 Entre as condições que devem ser diferenciadas da SCA se encontram formas atípicas da síndrome do prolapso de válvula mitral, síndrome cardíaca hipercinética e as formas obstrutivas e não-obstrutivas da cardiomiopatia hipertrófica. .18,68,81,82,125,177 A ecocardiografia e a determinação do débito cardíaco poderão afastar as dúvidas sobre estas condições. Testes de esforço eletrocardiográficos, feitos como exame de rotina ou a fim de avaliar as anormalidades de repolarização em um ECG de repouso, poderão mostrar ocasionalmente uma resposta anormal em um atleta treinado. Nestes casos, têm sido encontradas respostas falso-positivas,154 e a cintilografia concomitante com tálio-2015,145 também poderá levar a uma interpretação errada.129 Uma arteriografia coronária poderá ser indicada para definir a questão da doença arterial coronária precoce, porém assintomática.128,160 Nos últimos anos, têm sido observadas mortes repentinas em atletas de todas as idades, aparentemente adaptados e bem treinados.72,83,109,126,127,164.165.166.168,169 As formas mais comuns de doenças cardíacas encontradas nestes casos são a doença arterial coronária em indivíduos mais velhos109,126,164,165,166.168.169 e a cardiomiopatia hipertrófica em grupos mais jovens. 109,127,166 As anormalidades da artéria coronária 31,80,121,146 e as anormalidades do sistema de condução cardíaca138,163 foram menos freqüentemente encontradas. O tema do exercício e da morte súbita tem sido muito estudadoultimamente.116,117 Não está claro, nestes casos, se foi feita nestes indivíduos uma avaliação clínica, um teste de esforço ou uma ecocardiografia antes de começar o exercício regular. É bastante prudente que se aconselhem as duas primeiras medidas citadas antes que se proceda a um programa de exercício regular em adultos com mais de 35 anos. O acompanhamento de um atleta com doença arterial coronária constatada deverá ser individualizado, a fim de que seja obtido um efeito benéfico do exercício regular. O atleta que apresentar cardiomiopatia hipertrófica deverá ser instruído a interromper o exercício e iniciar um tratamento com agentes betabloqueadores ou bloqueadores de cálcio. 25 O mérito do exercício regular em indivíduos com doença coronária continua sendo uma área controvertida. A restrição do exercício regular poderá ser desnecessária em indivíduos com boa capacidade de trabalho, e o condicionamento físico poderá, na verdade, ser benéfico.47 O atleta habitual poderá desejar continuar o exercício em um esquema de supervisão, após descobrir que a doença coronária está de fato presente. Mesmo após um minucioso estudo, pode não se esclarecer se os achados refletem uma variante fisiológica benigna ou os estágios iniciais da doença. Nesse ponto, entra em jogo uma questão de filosofia pessoal. Eu acredito que seja preferível permitir que o indivíduo continue a se exercitar, observando-se o perfil geral e procedendo-se a um acompanhamento a intervalos apropriados. Síndrome Cardíaca Hipercinética A síndrome cardíaca hipercinética (SCH) é caracterizada pela presença de um débito cardíaco elevado no repouso, na ausência das condições comumente associadas a este achado, tais como a tirotoxicose, a anemia ou unia fístula arteriovenosa.68,69,88 Os sintomas estão ausentes na maioria dos indivíduos, a menos que uma doença cardíaca estrutural também esteja presente. A descoberta de um sopro cardíaco é a razão comum para a avaliação cardíaca. Alguns poucos indivíduos se queixam de dor torácica atípica ou de dispnéia inexplicável. Pode ocorrer ansiedade, porém ela não é a causa do alto débito. Achados físicos incluem pulsos arteriais rápidos, um impulso cardíaco levemente aumentado e (universalmente) um sopro de ejeção sistólico na base do coração. A pressão sangüínea costuma ser instável, com hipertensão sistólica e uma ampla pressão de pulso. A freqüência cardíaca se encontra normal. A coloração e a temperatura da pele também estão normais e não ocorre sudorese excessiva. O ECG se apresenta anormal em 80% dos indivíduos, mostrando hipertrofia ventricular esquerda, geralmente com o chamado padrão de sobrecarga diastólica.22 A radiografia simples do tórax aparece normal em cerca de metade dos casos; nos demais, as linhas vasculares pulmonares são as que se encontram mais aumentadas. As pulsações cardíacas aumentadas podem ser vistas por fluoroscopia. Nos registros originais da SCH, o cateterismo cardíaco mostrava pressões intracardíacas normais e elevação do débito cardíaco.15,68 O índice cardíaco oscilava de 4,7 a 8,3 l/min/m2. A persistência de um alto débito cardíaco sob sedação e durante o sono natural excluía a ansiedade como base única da condição. A resistência vascular sistêmica calculada era baixa. O ritmo de ejeção sistólico, um valor derivado que reflete a velocidade do sangue ejetado, se encontrava anormalmente elevado durante o repouso e não aumentava com o exercício, o que seria normal. Foi identificado um subgrupo de pacientes com a síndrome que apresentava volume sistólico e débito cardíaco normais, juntamente com um ritmo de ejeção sistólico elevado e achados clínicos idênticos àqueles do tipo clássico de SCH. Logo em seguida ao estudo de Golin, outros autores descreveram indivíduos com uma alta freqüência de sintomas, incluindo palpitações, dor torácica não relacionada à angina e dispnéia. Além disso, a taquicardia estava presente juntamente com um débito cardíaco elevado.13,60,61,70,74 Frohlich formulou a hipótese de que a condição era devida à suscetibilidade aumentada dos receptores beta-simpáticos,60,61 hipótese esta que vem sendo discutida.14 Sem sombra de dúvida, os agentes betabloqueadores irão abolir a hiperatividade circulatória e os sintomas.13,59.170,171 A suspensão da terapia com betabloqueadores após longos intervalos acarreta a reincidência da síndrome .53,75 A causa da SCH é desconhecida. Especula-se que ocorra uma resposta aumentada às catecolaminas. Entretanto, a excreção urinária destas substâncias se apresenta consistentemente normal. Cerca de um terço da série original era composto de atletas condicionados, sugerindo uma possível relação com a síndrome cardíaca atlética. A SCH deve ser distinguida das causas comuns de sopros sistólicos de ejeção: sopros inocentes, obstrução do fluxo ventricular e algumas formas de cardiomiopatias. 18,33 O acompanhamento de 18 dos 24 pacientes originais estudados por Gorlin e seus colaboradores está disponível.69 Em geral, os achados tendem a se normalizar, com o desaparecimento do sopro cardíaco e a diminuição ou o desaparecimento de anormalidades eletrocardiográfias e da hipertensão. Poucos pacientes persistiram com hipertensão sistólica ou desenvolveram hipertensão diastólica. Apenas um indivíduo era sintomático, sendo o único a ser estudado novamente. O débito cardíaco ainda foi encontrado levemente elevado. A morte ocorreu em um paciente com estenose mitral associada. Parece que a SCH é de prognóstico benigno, a menos que ocorra em associação com a doença cardíaca estrutural. A esta altura, o tratamento é recomendado apenas para indivíduos que desenvolvem hipertensão continuada. Os agentes bloqueadores betaadrenérgicos, como foi mencionado, proporcionam alívio sintomático e, por esta razão, poderão ser indicados. Alterações Eletrocardiográficas Sugerindo Doença Cardíaca Na área da eletrocardiografia existe um número quase infinito de variantes normais e de estados de doença não-cardíacas, que são potencialmente confundidos com a presença de doença cardíaca. A prevalência de tais achados foi inicialmente realçada por estudos de militares durante a II Guerra Mundial.71,76,85,123,130,144,159 .76,85,123.130,144,159Estes eram jovens possuidores de uma saúde aparentemente excelente. Muitos haviam passado pelos rigorosos testes físicos para o pessoal da aeronáutica. Foi encontrado um grande número de anormalidades nos padrões das ondas P, QRS e T, bem como distúrbios no ritmo e na condução cardíacos. A avaliação clínica de 15% dos 122.043 aviadores das séries de Hiss e Lamb mostrou que a esmagadora maioria possuía sistemas cardiovasculares normais.85 O indivíduo que apresentou variantes eletrocardiográficas normais foi reavaliado por Rios e Ali.144 A forma mais comum de doença cardíaca sugerida pelas anormalidades eletrocardiográficas é a doença arterial coronária. Marriott chamou propriamente o fenômeno de "mimetismo coronário".110 A detecção do mimetismo é essencial para se evitar o erro no diagnóstico da doença arterial coronária, quando ela não estiver realmente presente. A implicação de um falso diagnóstico de doença arterial coronária para o bem-estar, a carreira e os planos profissionais de um paciente podem ser de grande repercussão. Evans cita o caso trágico de um homem cuja variante eletrocardiográfica normal foi interpretada como um sinal de doença arterial coronária.51 O paciente cometeu suicídio em um acesso de desespero. O tema do mimetismo coronário recebeu atenção em três revisões e em um livro sobre eletrocardiografia.66,95,110,122 Em geral, as anormalidades eletrocardiográficas que mimetizam as encontradas na doença coronária se encaixam em três categorias: ondas Q anormais, elevação dos segmentos ST, sugerindo acometimento subpericárdico e depressão do segmento ST, inversão da onda T, ou ambos, sugerindo isquemia crônica. Define-se onda Q anormal como aquela com duração de 0,04 segundo ou amplitude maior de 25% da amplitude da onda R conjunta. A onda Q é o indício do infarto do miocárdio transmural, representando a inércia elétrica do miocárdio destruído. O Quadro 1-4 relaciona as condições associadas às ondas Q anormais, na ausência de infarto do miocárdio. Generalizando, estes achados podem ser explicados (1) pela alteração da alça vetor QRS no espaço, (2) pela substituição do miocárdio por tecido de cicatrização ou material infiltrante anormal, (3) por anormalidades de despolarização e (4) pela perda transitória da atividade elétrica do miocárdio. A elevação dos segmentos ST mimetizando um acometimento do epicárdio (um indício de infarto transmural agudo) tem sido observada em uma grande variedade de condições (Quadro 1-5). Cerca de um quarto destas condições é verdadeira mímica. Em aproximadamente metade dos casos restantes, o acontecimento direto do epicárdio ou a alteração da fase de repolarização é responsável pelas alterações do segmento ST. A explicação para as alterações descritas na circulação extracorpórea e na pancreatite continua obscura. E importante que se reconheçam os padrões variantes normais ("fenômenos eletrocardiográficos"), pois eles poderão estar presentes em total ausência de doença cardíaca. As anormalidades que mais são responsáveis pela imitação coronária são as que produzem depressão dos segmentos ST, inversão das ondas T, ou ambas, sugerindo isquemia crônica do miocárdio. Uma lista parcial pode ser encontrada no Quadro 1-6. Em relação ao problema das anormalidades inesperadas no ECG, vários pontos devem ser enfatizados. Devemos manter a mente aberta desde o início para as possíveis explicações sobre os achados. Um diagnóstico prematuro de doença arterial coronária poderá induzir um estado de apreensão no paciente, que não será facilmente desanuviado por ações posteriores "corretivas". Em segundo lugar, deve-se tentar obter uma maior quantidade de informações sobre o paciente. Dessa forma, poderão ser reunidos dados para a verdadeira origem dos achados clínicos. Antes de se diagnosticar um infarto agudo, devem ser testemunhadas alterações evolutivas em traçados periódicos e em grupos apropriados de derivações. Finalmente, uma familiaridade com as diversas condições que poderão influir no diagnóstico diferencial fará com que o profissional seja capaz de dar a cada uma delas a sua correta consideração.111 Epílogo Talvez se justifique um ponto de vista acerca da abordagem que se deve ter frente a achados clínicos misteriosos e fracamente compreendidos. As pedras fundamentais de várias entidades atualmente bem conhecidas foram identificadas formalmente antes que os seus mecanismos fossem estudados. O melhor exemplo são os achados auscultatórios de prolapso da válvula mitral, atribuídos à pericardite ou a fenômenos extracardíacos, antes que Barlow e seus colaboradores8 os tivessem situados no seu devido contexto. A sintomatologia do que foi chamado de astenia neurocirculatória e que é hoje mais apropriadamente denominada de neurose cardíaca é um outro exemplo. Em geral, pode ser aproveitado ainda hoje o conselho de Paul Dudley White para que se conserve a mente aberta, se evite diagnóstico prematuro de doença cardíaca e que se acompanhe o paciente cuidadosamente. Os aspectos favoráveis e otimistas dos achados do momento devem ser enfatizados, para diminuir a ansiedade causada pelo estado de julgamento interrompido e pelos comentários anteriores de outros médicos, de que a doença cardíaca estava, sem sombra de dúvida, presente. Quando surgir a suspeita de uma lesão cardíaca estrutural e os estudos invasivos não se justificarem, devido à falta de sintomas apresentada pelo paciente, poderá ser prudente a escolha da profilaxia com antibióticos contra a endocardite bacteriana (ver Cap. 24 para recomendações mais detalhadas sobre a profilaxia com antibióticos). Assim como o advento da ecocardiografia, com a sua capacidade de diagnosticar o prolapso mitral, tomou desnecessários os estudos invasivos, podemos esperar que a tecnologia do futuro diminua a necessidade destes estudos para o diagnóstico de outras lesões. Referências 1. Alexander, S. Palpitations-benign or malignant? Cardiovasc. Med. 1:58, September 1976. 2. Argano, B., and Luisada, A. A. Innocent diastolic murmurs. Chest 59:443, 197 1. 3. Arkless, H. A. Cervical murmurs with normal hearts. Milit. Surg. 99:210, 1946. 4. Arosemana, E., Elliott, L. P., and Eliot, R. S. Chest deformity in adults with congenital heart disease. Am. J. Cardiol. 20:309, 1967. 5. Bailey, L K., Griffith, L. S. C., Rouleau, J., et al. Thallium-201 myocardial perfusion imaging at rest and during exercise: Comparative sensitivity to electrocardiography in coronary artery disease. Circulation 55:79, 1977. 6. Balady, G. J., Cadigan, J. B., and Ryan, T. J. 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