| Quadro 4-4 Causas de desconforto: seu
reconhecimento, domínio e prevenção |
| Causa |
Reconhecimento |
Domínio |
Como evitar |
| Relacionada com a superfície interna |
| Pérolas de acrílico ou bordas cortantes na superfície de
adaptação da prótese |
Exame minucioso da superfície interna na busca de irregularidades
que possam ser sentidas pela palpação ou reconhecidas através do roçamento de fibras
de algodão sobre as superfícies acrílicas (fig04-90). |
Use material evidenciador sobre a área localizada na prótese e
acomode a mesma na região a ser "apagada" (fig04-91).
Como alternativa, coloque material evidenciador sobre área ulcerada ou eritematosa e
"recolha" o material da área, que pode então ser aliviada (fig04-92). |
Um bom desempenho da prótese inclui um exame atento dela antes da
sua instalação.
Um bom relacionamento entre dentista e laboratório.
extensão e espessura do alívio. |
| Base da prótese não aliviada nas regiões socavadas. |
Procure áreas socavadas e/ou eritematosas ou ulceradas ao lado das
cristas.
O paciente geralmente reclama de dor quando as próteses são inseridas e/ou removidas. |
Da mesma maneira anterior para ajustar a prótese. Deve tomar
cuidado ao avaliar o contorno do rebordo/tuberosida com tecido deslocável, uma vez que
uma redução exagerada base da prótese implicaria a diminuição da retenção. |
Da mesma maneira que no caso anterior. Examine os modelos de
trabalho e instrua o técnico para eliminar socavações indesejáveis ou,
alternativamente, utilize adequadamente socavações selecionadas onde esteja presente
tecido com mobilidade. |
Áreas de pressão resultantes de:
• Falta de moldagem
• Dano ao modelo de trabalho
• Empenamento da base da prótese durante o processamento
• Imersão em água muito quente |
Observe a superfície interna da prótese e certifique-se de que
está de acordo com forma e contorno do rebordo. Verifique se a prótese não balança
quando assentada |
Use material evidenciador a fim de localizar áreas de pressão e de
alívio da prótese.
Caso sejam severas, refaça. |
Exame minucioso da área de suporte da prótese e uso de uma
técnica apropriada de moldagem (ver Capítulo
5).
Instruções claras e precisas ao laboratório quanto à localização e à quantidade de
alívio. Utilizar técnica de processamento adequado.
Dar instruções claras ao paciente quanto aos cuidados com a prótese (ver Capítulo
8). |
| Falta de ou alívio inadequado de áreas sujeitas a diferentes
compressões/deslocamentos, p. ex., torus, crista em lâmina, concentrações ósseas por
vestibular ou lateral dos rebordos, espículas ósseas exfoleantes, raízes retidas,
rebordos com mucosa atrófica incapaz de tolerar uma carga maior ou nervo mentoniano
superficial. Isso pode ser subseqüente à cirurgia pré-protética ou à escultura
exagerada do selado posterior no modelo de trabalho. Também a falta de alívio do freio
ou inserções musculares ou de músculo, p. ex., prótese inferior sobrestendida
vestibularmente e músculo masseter contraído. Pode surgir também como resultado de
alívio insuficiente, p. ex., raiz de zigoma ou, menos comumente, espinha nasal anterior. |
Examine a área de suporte da prótese cuidadosamente e avalie o
deslocamento da mucosa sobre os alvéolos, vertentes vestibulares, palato etc. Apalpe as
cristas com um dedo e registre qualquer área isquemiada ou desconforto do paciente
durante esse exercício (fig04-93).
Compare os contornos da prótese aos contornos da boca. |
Use um material evidenciador para localizar e então alivie prótese
na maioria dos casos citados, exceto no caso de:
• Raízes retidas considerar extração.
• Torus - faça uma moldagem da porção interna da prótese reembase com resina
resiliente (ver Capítulo 7). Ver abaixo
Tome cuidado ao prescrever resina resiliente para pacientes com nervo mentoniano
superficial - a não ser que se prescreva um alívio apropriado, um tampão de forramento
pode agrava problema. |
Esse problema pode ser evitado e tratado através de:
• Um exame cuidadoso, que inclui o uso de radiografias apropriadas, quando indicado.
• Uso de uma técnica apropriada de moldagem (ver Capítulo 5).
• Esclareça o técnico quanto à localização, |
| Relacionada com a superfície interna |
| Sobrextensão do flange lingual - colisão com a linha milohióidea |
A prótese levanta quando a língua protrui, ulcera a mucosa que
reveste a crista milo-hióidea, provocando dor durante a deglutição. |
Usar material evidenciador para identificar a posição e a
extensão do excesso de contorno e aliviar apropriadamente. Certifique-se de que qualquer
acrílico desgastado seja bem polido antes da reinserção. |
Examine cuidadosamente a fim de identificar a extensão do sulco
lingual posterior e use a técnica de moldagem apropriada (ver Capítulo 5).
Instruir claramente o técnico do laboratório no que diz respeito à manutenção da
forma determinada da prótese. |
| Dor generalizada atribuída à utilização insuficiente da área de
suporte da prótese (ASP) ou como resultado do excesso de ajuste da área periférica ou
da superfície interna da prótese |
Relacionar o tamanho da base da prótese com a ASP. A falta de
atenção pode ser tanto nas faces vestibular/lingual da prótese como na distal, uma vez
que as próteses comumente não se estendem adequadamente sobre a papila
retromolar. |
Estender a prótese a fim de que cubra uma ASP ideal. Isso pode ser
feito através de diagnóstico, com um material auxiliar, ou com um material transitório,
como resina de butilmetacrilato.
Caso a área disponível seja pequena, reduzir a carga aplicada sobre os tecidos,
reduzindo o tamanho (em largura e comprimento) da mesa oclusal. |
Avaliar cuidadosamente os tecidos que apóiam a base da prótese e a
técnica de moldagem.
Além disso, assegure-se de que o laboratório está instruído para preservar a
extensão periférica proposta.
Considerar a redução da mesa oclusal. |
Sobrextensão periférica devida a:
•Falta de alívio de freios ou de inserções musculares.
•Pinçamento de tecidos moles entre a base da prótese e papila retromolar e/ou a
tuberosidade. |
Examine a prótese na boca e observe a relação entre a base da
prótese e os tecidos adjacentes, ambos em repouso, durante movimentos funcionais
similares e durante a articulação.
Procure por extensão e espessura excessivas das próteses. |
Usar material evidenciador para identificar a posição e a
extensão do excesso de contorno e aliviar adequadamente. Assegurese de que o acrílico
desgastado seja polido novamente. |
Usar uma técnica de moldagem e instruir de uma maneira clara o
laboratório.
Certifique-se de que as bases seguem a extensão durante as fases de registro e de prova.
Isso eliminará problemas potenciais. |
| Selado posterior muito profundo - paciente reclama de dor de
garganta/dificuldade em deglutir. |
Examinar os tecidos na área do selado posterior - este pode estar
avermelhado ou ulcerado (especialmente na fenda pterigoa mular), raramente pode estar como
uma bolha cheia de sangue.
Em casos raros, pode-se observar uma machucadura extra-oral (fig04-94, 95). |
Aliviar adequadamente. Pode exigir a remoção do selado posterior
atual e a adição de um material substituto, como a godiva verde. Devolver a prótese
para o laboratório para adição permanente de um novo selado posterior. |
Avaliar cuidadosamente a forma anatômica e a consistência física
na junção entre palato duro e palato mole.
Usar uma técnica de moldagem eficiente, mais uma escultura apropriada de um sulco para o
selado posterior, sobre o modelo de trabalho.
Em casos de dúvida, um selado posteror duplo pode ser incorporado para garantir que a
retenção não seja comprometida caso o dique posterior seja aliviado ou removido. |
| Caso a oclusão esteja aceitável e as bases das próteses estejam
bem adaptadas e livres de qualquer dano, provavelmente os problemas estão relacionados
com suporte, p. ex., mucosa atrófica/rebordo cortante, cuja resultante do excesso de
forças repousa sobre a mucosa (fig04-96). |
Se a dor se manifestar na ausência de patologia óbvia, apalpe o
rebordo - caso a dor se manifeste, existem problemas associa- dos com os tecidos de
suporte da prótese. |
Alivie a base da prótese após a identificação das áreas de
pressão com material, evidenciador. Em algum casos, p. ex., rebordos com tecido flácido,
técnicas "especiais" de moldagem podem ser necessárias (ver Capítulo 5).
Reduza a carga aplicada sobre os tecidos, diminuindo o tamanho da mesa oclusal.
Um embasamento resiliente pode ser cogitado, mas tais forramentos não são uma
alternativa para técnicas apropriadas de moldagem e podem propiciar infecções por
cândida, em, por exemplo, pacientes com xerostomia. |
Exame clínico e técnicas de moldagem apropriadas.
Instruções adequadas ao técnico no que diz respeito à colocação do alívio e à
extensão da ase da prótese.
Educar o paciente em relação à prótese e à higiene oral (ver Capítulo 8). |
| Relacionada com superfícies polidas |
A dor que se apresenta na região posterior da prótese superior
geralmente está associada com movimentos de abertura.
Causa: borda muito espessa que força o processo coronóide. |
Através dos sintomas relatados, ou seja, dor na abertura ou ao
bocejar, além da remoção característica do material evidenciador usado (fig04-97). |
O tratamento é feito através da descoberta da área lesada na
periferia da prótese, aliviando onde for necessário e polindo novamente. |
Determinar a largura funcional do sulco em relação à posição do
processo coronóide antes da moldagem final. Colocar o dedo pelo lado vestibular da
região posterior da maxila e pedir para o paciente abrir a boca - observe o espaço
disponível para a borda (fig04-98). |
| Relacionada com as superfícies oclusais |
Dor ao comer na presença de desequilíbrio oclusal. Isso pode
incluir:
• Prematuridade anterior.
• Prematuridade posterior.
• Travamento inicial.
• Falta de uma articulação balanceada. |
Conferir se a área de suporte é aceitável e então examinar
cuidadosamente os balanços oclusais em PCP. Posicionar os dedos indicadores nas bordas
vestibulares da prótese inferior, enquanto os polegares ficam abaixo do mento (como para
a técnica de registro) e pedir para o paciente fechar lentamente em PCR. Observar o
escorregamento para a PIC (posição de intercuspidação). Em seguida, conferir a
articulação balanceada em protrusão, assim como em excursões laterais direita e
esquerda devem existir contatos em balanceio (ver Capítulo 6). |
Ajustar a oclusão através de desgaste seletivo (com brocas
acrílicas ou de carburundum) no consultório, ou no laboratório após a tomada de um
novo registro. Caso o erro seja grave, remontar, usando arco facial e novos registros
interoclusais. (ver Capítulo 6). |
Através de técnicas de registro seguras e reavaliação na fase de
prova.
Bom apoio técnico.
Split cast techniques para remontar após a abertura do modelo permite desgastes
para eliminar erros de processamento. A ser executado antes de ser enviado.
Uma articulação balanceada é desejável para todas as próteses completas,
especialmente para os pacientes Classe 2 Divisão 1.
Nos casos dos pacientes que nunca tenham usado uma prótese inferior satisfatoriamente ou
que são incapazes de pro mover uma oclusão reprodutível, considerar pivôs oclusais (ver
Capítulo 6). |
| Dor/ulceração lingual na crista anterior inferior. Caso não
exista uma sobrextensão da base da prótese ou uma exostose não aliviada, procure um
deslizamento protrusivo de PCR para PIC |
Estabilize a prótese inferior com os dedos indicadores e peça para
o paciente fechar gentilmente. Quando o paciente está de perfil, pode-se ver um
deslizamento para PIC (ver Capítulo 6). |
Marcar as inclinações deflectivas dos dentes posteriores com papel
de articulação; estas serão as vertentes voltadas para mesial das cúspides
vestibulares superiores e vertentes voltadas para distal das cúspides vestibulares
inferiores. Caso o deslizamento seja maior do que a metade da largura da cúspide,
registre e tente novamente. |
Cuidado com a fase de registro. Como opção para as técnicas
convencionais, métodos do traçado do arco gótico tendem a oferecer resultados mais
consistentes.
Conferir na fase da instalação e registrar novamente, com auxilio de um arco facial,
onde é a PCR mais adequada, assim como os registros protrusivos. |
| Dor e/ou ulceração na face vestibular do rebordo inferior qur não
está submetido a bordas cortantes ou pérolas de acrílico: a causa é uma
sobre-saliência incisal insuficiente, provocando um travamento incisal e uma trepidação
entre as próteses. Algumas vezes isso pode estar associado com dor em torno da papila
incisiva conforme a prótese superior balance. |
Examinar o tipo de relacionamento entre os incisivos superiores e
inferiores quando o paciente escorrega de PCR para protrusiva; caso o ângulo da guia
incisal seja muito grande, os incisivos inferiores excursionarão sobre os superiores,
causando a movimentação ou o deslocamento da prótese inferior e/ou superior. |
Reduzir o trespasse vertical através da remoção do excess
vestíbulo-incisal dos incisivos inferiores ou da porção palatino incisal dos incisivos
superiores. Caso a aparência fique comprometida, pode ser necessário remontar os
incisivos (ver Capítulo 6). |
Determinar cuidadosamente o suporte para o lábio superior e
determinar funcionalmente as posições incisais dos dentes supe riores e inferiores em
ambas as fases de registro e de prova. |
Dimensão vertical excessiva - a dor em geral é descrita como
estando na região periférica das próteses, na profundidade do sulco. Pode ser
desconforto ou dor em músculos afetados da mastigação, p.ex., masseter e fibras
posteriores do temporal
A dor tende a tornar-se mais intensa com o decorrer dd dia (''à noitinha eu tenho que
tirá-las!").
Pode ser atribuída à síndrome da boca em queimação. |
Os sintomas em geral são patagnomônicos. Histórias freqüentes de
"linhas de seda" ou de úlceras nas paredes vestibulares com repetidos ajustes.
Ocorre um círculo vicioso entre queixas e ajustes. |
Caso o excesso seja menor do que 1,5 mm, desgaste a fim de promover
o espaço funcional livre.
Se maior do que 1,5 mm, faça o registro e remonte na nova dimensão vertical de oclusão (ver
Capítulo 6).
Refazer pode ser a solução mais razoável quando os níveis incisais superior e inferior
requererem alteração. |
Fazer uso de testes funcionais, p.ex., fala, durante o registro e as
sessões da prova.
Promover um espaço funcional livre condizente com idade e capacidade funcional do
paciente. |
| Relacionada com as superfícies oclusais |
| Mordida de bochecha/lábio devido à sobre-saliência insuficiente (fig04-99). |
Examinar minuciosamente a sobre-saliência bucal/ incisal quando as
próteses estiverem em oclusão em PCP.
Relacionar os achados com sobre-saliência correspondente, assim como com lábios,
bochechas e próteses em função. |
Contra a mordida na bochecha, arredondar adequadamente as
cúspides bucais ou remontá-las, a fim de promover um trespasse vestibular aceitável. O
problema também pode manifestar-se em pacientes com bochechas flácidas, p.ex., após
algum tipo de paralisia.
Quanto aos lábios, marque a "linha da excursão" nos incisivos inferiores e
desgaste, a fim de obter um ângulo da guia incisal mais apropriado (ver Capítulo 6). |
Garantir trespasse vestibularlincisal suficiente no momento da prova
através da verificação da presença de uma articulação balanceada em protrusão,
assim como em excursões laterais direita e esquerda. Pode ser necessário aumentar o
suporte para boche chas em alguns pacientes, para garantir a colocação do dente em
harmonia com a função dos lábios e das bochechas. |
| Mordedura de língua - dentes colocados geralmente por lingual do
rebordo inferior. |
Coloque uma espátula para cera sobre a superfície interna prótese
na região do rebordo. A fossa central dos dentes posteriores inferiores deve repousar
sobre a lâmina da faca (fig04-100).
Alternativamente, remova a prótese e observe o rebordo do paciente; insira e remova a
prótese várias vezes, a fim de estabelecer a posição da fossa central em relação ao
rebordo.
Observar se os dentes estão posicionados lingualmente (ver também fig04-64, 65). |
Remova as cúspides linguais inferiores - caso seja grave,
remonte-as.
. |
Assegure-se de que os dentes estão montados adequadamente na
ocasião da prova - siga as diretrizes dadas em "Reconhecimento".
Nos casos de língua grande, considerar a possibilidade de uma mordida cruzada posterior,
além de dentes posteriores estreitos. |
| Relacionada a causas diversas |
| Oclusão aceitável, e as próteses, embora satisfatórias, se
movimentam durante a função, uma vez que que não se adequam ao espaço disponível para
elas e/ou controle neuromuscular deficiente. Tais movimentos dão origem à dor. |
Examine a oclusão e observe então as próteses enquanto o paciente
fala ou simula mastigação.
Para outras formas de ajuda ao reconhecimento. |
. Se possível, dê um novo contorno às
próteses, a fim de auxiliar o controle neuromuscular e adequar o espaço para a prótese.
Pode ser necessário remontar os dentes ou refazer as próteses |
Planejar próteses para obter um controle
neuromuscular ideal, assim como adequá-las ao espaço disponível para a prótese.
Um bom relacionamento com o laboratório, a fim de garantir que as observações clínicas
para as novas próteses sejam seguidas. |
| Síndrome da boca em queimação. |
História precisa - diagnóstico por exclusão. |
| Úlceras herpéticas (causadas por Herpes simplex ou H. zoster). |
Pela história e distribuição das lesões. |
Pode ser necessária uma ajuda nutricional/multivitamínica,
tratamento e talvez terapia antidepressiva |
Diagnóstico precoce!
História cuidadosa a exames essenciais, além de um planejamento de tratamento adequado
seguido da execução do mesmo. |
| Deficiência de vitamina B12/folato |
Língua vermelha em carne viva (fig04-46).
Pode apresentar sintomas neurológicos, incluindo glossodinia.
Investigação hematológica. |
Prescrição de medicação adequada (p. ex., aciclovir); além de
instruções a respeito de higiene oral.
Consultar um médico para uma terapia apropriada. |
Problemático, mas algumas vítimas deveriam ser alertadas sobre a
necessidade de tomar uma medicação preventiva (p. ex., aciclovir) no caso de serem
expostas a forte luz solar durante horas.
Nem sempre possível, mas deveria ser eliminada no momento do exame inicial. |
| Relacionada a causas diversas |
| Xerostomia |
Alguns pacientes reclamam de boca seca, outros não. Olhar na boca -
freqüentemente se vê a mucosa seca com aspecto da pedra arredondada, usada para
pavimentação de ruas, e "bolhas" de saliva sobre as superfícies polidas da(s)
prótese(s).
Os paciente podem estar fazendo uso de alguma /várias drogas, que podem reduzir o fluxo
salivar. |
Para pacientes com algum fluxo de saliva, é bom prescrever
pastilhas cítricas livres de açúcar.
Para aqueles pacientes com escassez de saliva, pode-se considerar o uso de saliva
artificial. Observar que alguns substitutos da saliva são de origem suína e, por isso,
são discriminados em certos grupos religiosos.
Em alguns casos, os médicos podem alterar prescrições para incluir drogas com efeitos
menos xerostômicos. |
Depende do caso. |
| Náusea. |
Conferir a estabilidade da prótese superior e corrigir as
extensões periféricas para mais e para menos, por área, no que se refere à folga.
Certifique-se de que a oclusão esteja balanceada em PCP.
Outros pacientes toleram um extensivo exame digital do palato duro, assim como da união
entre palatos duro e mole embora não tolerem moldeiras vazias.
Conferir a posição dos dentes posteriores na prótese superior em relação ao dorso da
língua, além da espessura do palato e das bordas linguais (inferiores). |
Certifique-se de que a prótese está adequadamente estendida
perifericamente e de que não existem fatores oclusais capazes de desestabilizá-la.
Se a prótese for satisfatória, confira a extensão do selado posterior. Ele pode
precisar ser aumentado - usar godiva verde em bastão e acrescentar resina acrílica
leve/fria conforme a necessidade. |
Técnicas dessensibilizantes, placas para treinar (fig04-101).
Em caso de ânsia de vômito, induzida pela presença da moldeira vazia na boca, uma
assessoria psicológica pode ser apropriada. Considerar o uso de técnicas de
fortalecimento do ego em alguns casos, p. ex., náusea após a obtenção das moldagens. |
| Articulação(ções) temporomandibular(es) e/ou músculos
envolvidos com a mastigação (apenas uma breve explanção aqui incluída). |
Palpação, avaliação direta ou indireta da função. |
Tratar com adequação.
Pode incluir ajustes oclusais e/ou pivôs oclusais (ver Capítulo 6). |
Exame cuidadoso e técnicas de registro.
Avaliar na fase da prova. |
| Hábitos parafuncionais, incluindo movimentação da língua. |
Pode ser difícil detectar - examinar as superfícies oclusais
quanto a padrões/facetas de desgaste não usuais e observar com cuidado a boca do
paciente enquanto ele/ela fala. |
Problemático; pode variar de um ajuste a pivôs oclusais até a
remontagem de dentes. |
Identificar espaço potencial da prótese e usar adequadamente
esquema ou pivôs oclusais (ver Capítulos 5 e
6). |
| Alergia, acrílico mal polido, monômero residual |
Raro. Diagnóstico com auxilio do teste do esparadrapo. Determinar a
quantidade de monômero contida na prótese. |
Se o problema for excesso de monômero, realinhar através do ciclo
térmico de polimerização, mas cuidado com empenamento da prótese. Um reembasamento
pode ser mais eficiente |
Fazer a prótese em policarbonato ou em outra resina que não seja
polimetil metacrilato. |
| Estomatite por prótese. |
Geralmente indolor e freqüentemente assintomática. Vista através
de exame e pode estar acompanhada de queilite angular. Em geral tem elemento funcional
(prótese mal adaptada) além de infecção oportunista por cândida. |
Condicionador de tecido e instruções quanto à higiene oral e da
prótese (THD/THO). Recomendar a escovação da prótese além da imersão em solução de
hipoclorito. Pode ser necessária uma terapia antifúngica. |
Exame cuidadoso e preparo da boca; depois disso, boa THD/THO e
acompanhamento regular como parte dos cuidados após instalação da prótese.
Se existir queilite angular, a combinação de agentes antifúngicos e antibacterianos, p.
ex., miconazole, geralmente é prescrita. |
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