Chave: TMP-SMZ = timetoprim-sulfametoxazol; DPOC = doença pulmonar obstrutiva criânica; MV = virus da imunodeficiência humana.
Nota: O número indica a eficácia do regime inicial na situação em que a pneumonia é causada pelo tipo de patógeno listado na coluna à esquerda: 1 = droga de escolha; 2 = eficaz, mas não escolhida devido à toxicidade, ao custo ou ao espectro amplo desnecessário; 3 = eficaz somente em alguns casos; 4 = ineficaz
^a A maioria dos pacientes adultos com pneumonia deve ser hospitalizada. Este quadro sugere terapia empírica. Assim que as culturas do esputo estiverem disponíveis a antibioticoterapia pode e deve ser modificada de acordo com os resultados das culturas. O uso desnecessário de antibióticos de largo espectro pode aumentar o risco de resistência de patógenos que colonizam o paciente durante certo tempo ou aumentar a resistência de patógenos em determinado hospital durante certo tempo. Nos pacientes em estado = usam-se comumente os antibióticos de amplo espectro.
^b Com base em colocações de Gram altamente sugestivas de uni esputo bem obtido. A expressão "outros com a colaboração de Gram- implica microrganismos gram-negativos, mistura de gram -positivos com gram-negativos ou gram-negativos com forma cocobacilar.
^c Durante a estação de influenza (conhecida ou suspeitada). a possibilidade de Staphylococcus aureus produtores de penicilinase deve ser tratada com oxacilina ou nafcilina Alguns clínicos preferem uma cefalosporina (p. ex., cefuroxima) para pneumonia pós-influenza.
^d Em pacientes com história de reação alérgica retardada à penicilina. pode-se aplicar uma cefalosporina de primeira geração (p. ex., cefazolina). A eritromicina é outra opção.
^e No paciente moderadamente grave, sem predisposição à DPOC. freqüentemente uma cefalosporina de primeira geração é um agente inicial razoável. No paciente com DPOC eem Gram sugestivo de Haemophilus influenzae a cefuroxima ou uma cefalosporina de terceira geração é comumente usada, dependendo dos resultados da culturas.
^f A resistência do H. influenzae à ampicilina varia cm diferentes instituições e áreas geográficas, mas usualmente se situa na faixa de 10-35%. Em áreas conhecidas de elevada
resistência à ampicilina ou em paciente moderadamente ou muito doente com DPOC, a possibilidade de H. influenzae resistente deve ser considerada no seu Internamento, e
freqüentemente se usa cefuroxima ou uma cefalosporina de terceira geração. (Outras alternativas incluem TMP-SMZ e cloranfenicol.)
^g Um grupo etário atípico de pneumonia bacteriana (p. ex., paciente jovem saudável com menos de 45 anos de idade) e esputo reduzido; paciente com possível infecção por Legionella ou Mycoplasma; ou um paciente com culturas bacterianas negativas e esfregaços de esputo negativos para micobactérias e que não respondem aos antibióticos.
^h A tetraciclina é ativa contra Mycoplasma pneumoniae (psitacose, febre Q), mas não contra Legionella sp., enquanto a eritromicina é ativa contra M. pneumoniae e contra Legionella sp. Para pacientes com efeitos colaterais gastrointestinais pela eritromicina oral ou EV, a claritromicina oral pode ser unia alternativa. (Ver Cap. 13.) Ver texto sobre os fármacos individuais.
^I Se a coloração de Gram é altamente sugestiva de estafilococos. seria razoável o uso de uma penicilina semi-sintética (p. ex., oxacilina) ou de uma cefalosporina de primeira geração (p. ex., cefazolina) se, na coloração de Gram, não se observam gram-negativos. Em um paciente com doença moderada a grave e uni Gram altamente sugestivo de Streptococcus pneunioniae, a penicilina isolada pode ser razoável.
^j Se provável a infecção por Pseudontonase se o paciente se encontra moderada a gravemente enfermoé indicada a associação de piperacilina com um aminoglicosídio. No paciente, em estado crítico. pode ser razoável o uso de três antibióticos até que se obtenham os resultados das culturas (p. ex., cefazofina, piperacilina e um aminoglicosídio). Se o paciente apresenta alergia retardada i penicilina, a ceftazidima pode ser associada com um aminoglicosídio para proporcionar sinergia contra P. aeruginosa. Se o pacientet em uma pneumonia muito precoce. branda. pode ser razoável o uso de ceftazidima isolada, como monoterapia (ver Cap. 6).
^k O TMP-SMZ é o agente de escolha para pneumonia causada por Pneumocystis carinii, mas também seria ativo contra a maioria das raças de S. pneumoniae. H. influenza, S. aureus e bacilos gram-negativos contraídos na comunidade.
^L Deve-se fazer rotineiramente o exame de esputo, com coloração e cultura, nesses pacientes, a fim de afastar a tuberculose; o isolamento é recomendado até que se tenha
excluido doença por microbactérias.
Fonte: Modificado de R-L Penn e R-F. Betts. Lower Respiratory Tract Infections. In R.F. Reese e R.F. Bens (eds.). A Practical Approach to Infectious Diseases (3 ed.). Boston
Little, brown, 1991. Pp. 212-213.