a para posologia pediátrica e doses em insuficiência renal ver discussões em capítulos individuais.
^b Usualmente. utiliza-se tobramicina ou gentamicina na dose de 2 mg/kg/dose durante 12-24 horas e, depois, 1,5 mg/kg/dose (ver Cap. 8 pua detalhes). Se for conhecida a resistência à gentamicina ou à tobramicina ou se ela for altamente provável, usa-se a amicacina na dose de 15 mg/kg/dia, em doses divididas a cada 8 horas. De modo ideal, os níveis séricos do aminoglisídio devem ser monitorados (ver Cap. 8). O azeotronam (ver Cap. 7) pode ser substituído sempre que for desejável evitar um aminoglicosidio.
^c Embora a ceftazidima seja tio útil na terapia do paciente leucopênico febril estável sem foco de infecção (ver p. 152), como o imipenem (ver p. 199), não recomendamos sem uso como monoterapia no paciente aparentemente séptico ou bacteriêmico
^d Embora as bactérias gram-positivas estejam crescendo nesta situação elas ameaçam menos a vida do que as bacteriemias por gram-negativos, e a antibioticoterapia pode ser modificada após o conhecimento dos resultados das culturas e de sensibilidade. Por isso. não se usa vâncomicina rotineiramente, de modo empírico (ver Cap. 15). Se o paciente com um a linha de infusão central apresenta, após avaliação clínica, infecção possível ou provável relacionada à linha de infusão, pode-se adicionar a vancomicina, dependendo dasculturas.
^e Nos pacientes com função renal normal, a dose inicial usual de vancomicina é de 1 g EV (infusão lenta durante 2 horas) a cada 12 horas. Ver Cap. 15 para detalhes de dosagens da vancomicina e pp. 320-321 para doses em insuficiência renal. Ver também discussão, no Cap. 15, da atividade antiestafilocócica da vancomicina.
^f Este é uni regime vigoroso. A associação penicilina-aminoglicosídio visa aos estreptococos, inclusive aos enterococos. A cefazolina proporciona atividade contra S. aureus e evita o uso de duas penicilinas (p. ex., penicilina e oxacilina). A dose baixa de gentamicina é de 1 mg/kg/dose. Ver Cap. 8. No paciente alérgico à penicilina, pode-se usar vancomicina com baixa dose de gentamicina a fim de obter-se atividade contra estreptococos, inclusive enterococos e também S. aureus. O papel de monoterapia com ampicilina-sulbactam não está claro nesta situação.
^g A vancomicina é usada empiricamente para assegurar boa atividade contra estafilococos coagulase-positivos. Em casos conhecidos ou altamente suspeitos de endocardite em válvulas protéticas por S. epidermidis, freqüentemente se adiciona a rifampicina (300 mg VO a cada 8 horas). Ver Cap. 17, p. 343.
^h Nesta situação usa-se- gentamicina em doses baixas, 1 mg/kg/dose, para ajudar a alcançar sinergia.
ⁱ Se há preocupação quanto à existência de Pseudomonas sp. numa infecção por cateter de linha profunda ou de Hickman (p. ex., infecção de túnel), a ticarcilina (3 g a cada 4 horas) ou a piperacilina (3 g a cada 4 horas ou 4 g a cada 6 horas) pode ser adicionada ao aminoglicosídio a fim de se proporcionar sinergia. Pode-se também usar a vancomicina enquanto espetam os resultados das culturas.
^j Caso se suspeite de enterococos (p. ex., septicemia relacionada à região Intra-abdominal ou urossepticemia, na qual um Gram pode demonstrar cocos gram-positivos), somente certos antibióticos são ativos contra eles. As cefalosporinas ou as associações cefalosporina-aminoglicosídio ou penicilina antiestreptocócica-aminoglicosídio não constituem a terapia ideal contra enterococos A ampicilina ou a ampicitina-sulbactam e a piperacilina são ativas contra a maioria dos enterococos e, em associação com um aminoglicosídio especialmente a gentamicina), consegue-se sinergia. 0 imipenem é ativo contra a maioria dos enterococos A vancomicina isolada ou em associação com um aminoglicosídio é eficaz e pode ser usada em pacientes alérgicos à penicilina. Na ausência de risco elevado de enterococos muitos clínicos não sentem necessidade de fazer cobertura contra enterococos em infecções intra-abdominais. No paciente em estado crítico, tendemos a fazer cobertura contra enterococos enquanto esperamos os resultados das cultura.
^k Uma associação de ampicilina-aminoglícosídio é indicada para enterococos (estreptococos do grupo D). 0 papel desse agente na septicemia intra-abdominal é debatido e variável, mas no paciente em estado crítico asseguramos cobertura contra enterococos Se o paciente é alérgico à penicilina, pode-se usar vancomicina com um aminoglicosídio e o metronidazol.
^L apresentação e o exantema da síndrome de choque tóxico parecem similares à meningococcemia. Como de início a síndrome de choque tóxico necessita de terapia de apoio, primariamente, enquanto se aguardam os resultados das culturas, é fundamental que se trate o paciente contra a meningococcemia que ameaça a vida, quando o diagnóstico diferencial é difícil.
^M A cefazolina isolada protege contra S. aureus, S. pneunioniae e contra muitos gram-negativos contraídos na comunidade, e pode freqüentemente ser uma escolha razoável para paciente que se encontra em estado crítico.
^N As associações piperacilina (ticarcilína)-aminoglícosídio proporcionam sinergia contra bactérias gram-negativas, inclusive P. aeruginosa. A cefazofina proporciona atividade contra estafilococos sensíveis à meticilina e permite que se use unia cefalosporina cm lugar de unia penicilina antiestafilocócica. Além disso, o aminoglicosídio a ser escolhido depende dos dados hospitalares de sensibilidade (ver Cap. 8 e nota b). 0 aztreonam pode ser substituído pelo aminoglícosídio. Como o imipenem isolado não é adequado para bacteriemia por Pseudomonas, ele não deve ser usado corno monoterapia.
^O Como muitos patógenos gram-negativos contraídos cm hospital (p. ex., Enterobacter sp.. P. aeruginosa, Citrobacter sp.) podem ser resistentes às cefalosporinas de terceira geração, à ampicilina-sulbactam e à ticarcilina-clavulanato, a monoterapia com esses agentes para septicemia hospitalar não é aconselhada. A ceftazidima tem atividade inadequada contra estafilococos; a ceftriaxona ou a cefotaxima tem atividade aceitável contra estafilococos resistentes à meticilina enquanto se aguardam os resultados das culturais. A ceftazidima pode ser usada corno alternativa i piperacilina no paciente que tem alergia retardada à penicilina.
^P Se os estafilococos resistentes à meticilina constituem patógenos significativos no hospital, a vancomicina é o fármaco de escolha.
^Q Pode-se usar um regime alternativo de ampicilina e uma cefalosporina de terceira geração (p. ex., cefotaxima), mas o rápido aparecimento de raças resistentes às oefalosporinas. Especialmente Enterobactercloacae e Serratia sp., pode ocorrer. Por isso, não se recomenda o, uso rotineiro de cefalosporina em unidades de recém-nascidos, no tratamento empírico de infecção. (Committee on Infectious Diseases, American Academy of Pediatries, Report of the Committee of infectious Disease ["Red Book"] [22nd ed.]. Elk Grove Village, IL, 199 1. p. 200.)
^R Se os estafilococos sensíveis à meticilina constituem uma causa comum de infecções institucionais, deve-se usar uma penicilina semi-simética (p. ex., meticilina) como um terceiro fármaco, enquanto se aguardam os resultados das culturas. Se os estafilococos resistentes à meticilina são causa comum de infecções institucionais, podem-se usar a vancomicina e uma cefalosporina de terceira geração (p. ex., cefotaxima), enquanto se aguardam os resultados de sensibilidade, ou a vancomicina e uni aminoglicosídio Ver Apêndice b para doses.
Fontes: Adaptado de M.A. Foltzer e R.E. Reese. Bacteriemia and Sepsis. In R.E. Reese. e R.F. Bens (eds.), A Practical Approach to Infectious Disease (3 ed.). Boston Little, Brown, 1991: e Medical Letter. The choice of antibacterial drugs. Med. Lett. Drugs Ther. 34:49. 1992.